ARTICLE IN PRESS

Rev Lab Clin. 2008;1(2):75–82

Revista del Laboratorio Clínico

www.elsevier.es/LabClin

DOCUMENTO

Uso adecuado del laboratorio clı́nico: necesidad y tendencias

Ana Garcı́a Rajaa,b,, Imma Caballé Martı́nb y Ángeles Giménez Marı́nb

a
Hospital Son Dureta. Palma de Mallorca. Baleares. España
b
Comisión de Gestión del Laboratorio Clı́nico del Comité Cientı́fico de la Sociedad Española de Bioquı́mica Clı́nica y Patologı́a
Molecular. España

Recibido el 1 de julio 2008; aceptado el 5 de julio de 2008

Introducción es imprescindible la evaluación y valoración rigurosas y

crı́ticas de las nuevas ofertas antes de que se incorporen
El aumento de la utilización de los servicios de laboratorio, a la cartera de servicios, la eliminación de técnicas
con una tasa de crecimiento anual del 6,15%, es motivo de obsoletas y de paneles fijados sin criterios clı́nicos y,
preocupación para los servicios de salud con un gasto en especial, evitar peticiones redundantes y repeticiones
sanitario cada vez mayor y unos recursos limitados Para innecesarias.
algunos el aumento de costes requiere un mayor control y
contención, si bien esta perspectiva olvida el valor que Objetivo
aporta el laboratorio clı́nico1,2. Sabemos que asimismo hay
una demanda inadecuada que genera un uso excesivo del El presente documento tiene como objetivo sentar las bases
laboratorio, lo que irı́a precisamente en la dirección de lo que significa uso adecuado del laboratorio, identificar
contraria a la creación de valor. Las solicitudes de análisis situaciones de uso inapropiado y resaltar las propuestas
innecesarios hacen que los costes aumenten sin que los actuales que parece que pueden influir más positivamente
resultados en salud mejoren, por ello las organizaciones en la adecuación del uso.
sanitarias se plantean como objetivo el uso eficiente del
laboratorio3.
También se sabe que hay una gran variabilidad en la Uso adecuado del laboratorio clı́nico: ayuda a la
utilización del laboratorio entre paı́ses, entre regiones de un decisión clı́nica
mismo paı́s y entre los mismos clı́nicos. Estas variaciones
reducen el coste-efectividad. El laboratorio clı́nico tiene como objetivo principal con-
Para adecuar la demanda a las necesidades clı́nicas y tribuir al diagnóstico, pronóstico y seguimiento de la
evitar el uso inapropiado, es imprescindible que los evolución de una enfermedad a través del análisis de
profesionales de la clı́nica y los laboratorios trabajen muestras biológicas. Debe asegurar que la información
conjuntamente4. producida satisfaga las necesidades de los usuarios médicos
En la actualidad se recomienda una mejora en la y pacientes, y es muy importante conocer la aplicación que
selección de magnitudes, que las solicitudes se realicen se va a dar a los datos analı́ticos5, y colaborar en la
guiadas por algoritmos elaborados siguiendo los criterios interpretación del informe6 para ayudar a la decisión
de la medicina basada en la evidencia (MBE). Por otra parte, clı́nica7, dando a la vez mejor uso a los recursos económicos
disponibles.
Cada vez más, gestores y profesionales del laboratorio
Autor de correspondencia. están de acuerdo en que se hace un uso excesivo, por
Correo electrónico: agarcia@hsd.es (A. Garcı́a Raja). inadecuado o innecesario, del laboratorio. Únicamente

1888-4008/$ - see front matter & 2008 AEBM, AEFA y SEQC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.labcli.2008.07.002
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deberı́a solicitarse una prueba diagnóstica (para cribado o – Los valores de predicción positivos y negativos que
diagnóstico) en los casos en que su resultado pudiera alterar dependen de la probabilidad de tener la enfermedad
el tratamiento del paciente. El clı́nico, antes de tomar una previa al examen.
decisión, establece una hipótesis diagnóstica sobre la base C. El riesgo que supone su realización o los efectos indese-
de los datos que obtiene de la exploración fı́sica y la historia ables: iatrogenia por radiación, intoxicación, etc.
clı́nica y, posteriormente, puede precisar de una prueba D. El coste de oportunidad que se puede traducir en euros.
diagnóstica que le aportará información para confirmar el
hipotético diagnóstico.
Las pruebas diagnósticas son herramientas de ayuda Acciones consideradas de uso inadecuado
a la decisión clı́nica. Su uso se dice que es ‘‘adecuado o del laboratorio
apropiado’’ si el resultado responde a la pregunta que el
clı́nico se habı́a hecho antes de su solicitud y, si al mismo En el año 1987, Fraser y Woodford9, en una excelente
tiempo, le sirve para decidir alguna acción terapéutica que revisión, ya indicaban un uso excesivo del laboratorio, con
beneficie al paciente8. una demanda muchas veces inapropiada e innecesaria. Al
Por tanto, se considera como uso inapropiado la solicitud mismo tiempo, apuntaban que las estrategias deberı́an
de magnitudes que aportan información escasa o nula para orientarse a disminuir las solicitudes inapropiadas.
la decisión clı́nica, o la omisión de otras cuyo resultado serı́a Hay múltiples factores que han influido en el aumento de
relevante para el proceso en cuestión. la producción de los laboratorios clı́nicos y el incremento
También puede considerarse como apropiada una prueba continuado de las cargas de trabajo (tablas 1 y 2).
diagnóstica, si su uso conlleva beneficios económicos sin Este crecimiento no sólo se justifica por los avances
menoscabo de los beneficios en salud para el paciente. tecnológicos que han propiciado la incorporación de nuevas
metodologı́as10, el trabajo en gran escala y el acceso fácil y
Definiciones rápido al laboratorio, sino que la demanda injustificada,

– Prueba diagnóstica. Exploración complementaria que

se realiza para comprobar la verdad o falsedad de un Tabla 1 Factores clásicos que contribuyen al aumento
diagnóstico. Una prueba diagnóstica es una herramienta de la demanda
de ayuda a la decisión clı́nica.
– Prueba analı́tica. Es la unidad de trabajo del laboratorio. Factores clı́nicos
Cada uno de los productos incluidos en los catálogos de Formación cientı́fica cada vez más avanzada de los
las especialidades del laboratorio clı́nico se considera una estudiantes de medicina
prueba analı́tica. Son necesarios varios procesos para Exceso de confianza en los resultados
poder producir el resultado final de una prueba. Adherencia rı́gida a protocolos exhaustivos
– Demanda analı́tica. Solicitud de pruebas analı́ticas. Solicitud de muchas pruebas para detectar enfermedades
Cantidad de pruebas analı́ticas que los usuarios del no sospechadas
laboratorio están dispuestos a solicitar Seguimiento del curso clı́nico con una frecuencia en las
– Adecuación de la demanda analı́tica. Proceso de control repeticiones superior a la necesaria
de la selección de las pruebas analı́ticas por parte del Repeticiones innecesarias por errores en la interpretación
clı́nico y de los profesionales del laboratorio para de los resultados diagnósticos
asegurar la máxima calidad de la atención a un paciente Factores cientı́ficos y del laboratorio
al coste más bajo posible. Equipos analı́ticos que facilitan el acceso rápido a muchas
– Tendencia. Inclinación a desplazarse un cuerpo o un magnitudes
fenómeno en cierta dirección ascendente, descendente o Retrasos en los informes de resultados
estabilizada. Desarrollo de nuevas pruebas
No eliminación de pruebas obsoletas
Criterios para la elección de una Incorporación de nuevas pruebas sin estar
prueba de laboratorio suficientemente evaluadas
Factores del hospital
Las pruebas de laboratorio son pruebas diagnósticas Disminución de la estancia media y rápido recambio de
a las que generalmente se puede acceder con facilidad y pacientes
rapidez, y con un coste unitario normalmente mucho Nuevas técnicas quirúrgicas como transplantes
menor que el de las radiológicas u otras exploraciones más Creación de unidades especiales
sofisticadas. Ampliación en el espectro de enfermedades tratables
La elección de una prueba diagnóstica se hace en
función de: Otros
Medicina defensiva
A. El fin para que se aplique: detección, confirmación o Conciencia creciente de la disponibilidad de pruebas de
exclusión y monitorización. laboratorio
B. Su capacidad para diagnosticar una determinada pato- Mayor edad de la población
logı́a, que está condicionada por: Tomada de Fraser y Woodford, 19879.
– La sensibilidad y especificidad propias de la prueba.
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Uso adecuado del laboratorio clı́nico: necesidad y tendencias 77

Sin lugar a dudas, las repeticiones constituyen un factor

Tabla 2 Factores emergentes que contribuyen al
de uso excesivo e inadecuado del laboratorio que hay que
aumento de la demanda
evitar1. Una magnitud se repite porque no se conoce el
Factores de los clı́nicos peticionarios resultado previo11–13, porque el médico no sabe que ya se ha
Mayor complejidad de la medicina moderna: las pedido o por prácticas rutinarias de petición en las que no
intervenciones médicas dependen más de las pruebas entra el razonamiento clı́nico14. Repetir la solicitud de
diagnósticas que de la habilidad clı́nica magnitudes es una práctica frecuente a todos los niveles:
Falta de patrones de actuación correcta en primaria15, en especializada16, en las transferencias de
primaria al hospital, durante la hospitalización e incluso
Factores cientı́ficos y del laboratorio cuando el estudio al ingreso demuestra ser normal. Los
La propia automatización facilita la ejecución. Interferir estudios poblacionales, que engloban toda el área e incluyen
y corregir al clı́nico supone mayor esfuerzo que responder los diferentes sectores son los apropiados para conocer
a la solicitud exactamente el grado de repetición. Las repeticiones son
Desinformación y mala praxis: incorporación de nuevas muy comunes y costosas17, Van Walraven en un estudio sobre
pruebas sin estar suficientemente evaluadas la prevalencia y cargas asociadas con la repetición de 8
Falta de formación clı́nica y semiológica: ‘‘las solicitudes magnitudes solicitadas muy frecuentemente concluye que
analı́ticas no se cuestionan’’ las repeticiones en 1 mes podı́an llegar a representar un 30%
Factores del hospital del total de la demanda.
Organización de la asistencia centrada en el usuario
Reducción del tiempo de consulta
Estrategias para mejorar el uso del
Otros laboratorio clı́nico
Aparición de nuevas patologı́as
Mayor edad de la población A lo largo de los años se han propuesto múltiples estrategias
Presión del paciente cada vez mejor informado para promover un uso racional del laboratorio18. Del amplio
abanico19, parecen ser poco rentables acciones como:
racionalizar la demanda limitando el número de pruebas
innecesaria e inadecuada ha influido enormemente en la que pueden solicitarse20; informar a los médicos de las
sobrecarga en el trabajo. cargas de trabajo o costes generados21,22; dar incentivos
Entre otras acciones, contribuyen a generar una demanda económicos a los clı́nicos23, y penalizar o compartir riegos
inadecuada: clı́nicos y laboratorio. En general en este grupo estarı́an
todas las encaminadas a concienciar a los clı́nicos de los
– Incorporar a la cartera de servicios pruebas o magnitudes costes generados en el laboratorio.
nuevas sin estar suficientemente evaluada su eficacia. En cambio el rediseño de los formularios de petición, la
– Solicitar una prueba o magnitud sin conocer sus caracter- formación continuada de los médicos y la demanda guiada
ı́sticas en cuanto a sensibilidad y especificidad. por protocolos o guı́as, han tenido una clara utilidad.
– No eliminar de la cartera de servicios pruebas o Un problema frecuente es conseguir resultados dura-
magnitudes obsoletas. deros, porque generalmente cuando cesa la intervención
– Solicitar pruebas o magnitudes con poco valor de vuelve a aumentar la demanda24.
predicción del paciente en estudio. Las estrategias multifactoriales, las que combinan varias
– Solicitar pruebas o magnitudes redundantes, que aportan intervenciones son, sin lugar a dudas, las mas exitosas25–27.
la misma información. No hay duda alguna que el tipo de formulario de petición
– Indicar pruebas complejas cuando hay otras más sencillas afecta directamente a la demanda. Añadir o quitar una
que proporcionan la misma información. magnitud o un panel tiene un efecto inmediato sobre el
– Solicitar rutinariamente agrupaciones de ciertas magni- número de solicitudes28,29, lo mismo que obligar a justificar
tudes, independientemente de la situación clı́nica del pedir ciertas magnitudes, como por ejemplo las que se
paciente. Paneles por órgano o enfermedad (función envı́an a laboratorios externos, o limitar por niveles el
hepática, renal, electrólitos). acceso a determinadas pruebas (residentes, primaria)30.
– Repeticiones rutinarias de paneles preestablecidos, Las estrategias educacionales31 han demostrado ser
aunque previamente no se hubieran detectado resultados efectivas en modificar las conductas de petición32, pero
anormales. para que sean duraderas se requiere un constante inter-
– Seguimiento del curso clı́nico de una enfermedad con una cambio de información con los clı́nicos33.
frecuencia superior a la recomendada. Otra herramienta efectiva ha sido la incorporación de
– Repeticiones por retraso en la entrega de resultados. protocolos de petición. Consiste en planes acordados,
– Repeticiones por uso de formularios preimpresos, que escritos y detallados, para una actuación médica analı́tica
facilitan la solicitud indiscriminada. que se elabora en consenso con los clı́nicos siguiendo la
– Repeticiones de una prueba o magnitud que ha demos- metodologı́a de la MBE y guı́as de práctica clı́nica (GPC).
trado resultados ligeramente anormales, a pesar de no Explicitan normas de actuación y emplean algoritmos de
tener importancia para el seguimiento del paciente. decisión34–36 con pruebas encadenadas, ayudando a decidir
– Ampliar peticiones y solicitar nuevas pruebas por de forma más efectiva y eficiente.
resultados anormales de una magnitud sin interés en el Para que los protocolos se utilicen y tengan un efecto real
seguimiento del paciente. sobre los costes deben ser sencillos, fáciles de recordar por
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los clı́nicos y fáciles de aplicar en el laboratorio, deben laboratorio. Con la evaluación sistemática de las pruebas
incluir pocas reglas o, lo que es lo mismo, desarrollarse en mejorará la atención de los pacientes, y la mejora de la
pocos pasos. Una limitación para el uso de los protocolos, es calidad de la información diagnóstica disminuirá los costes
conseguir su difusión a todos los clı́nicos, e incluso una vez sanitarios44.
que son conocidos y aceptados, aún es difı́cil conseguir La MLBE tiene 4 dimensiones principales:
cambios en los hábitos de petición; hay que crear un entorno
adecuado37 que facilite a los clı́nicos adoptar los nuevos – La situación en la que se van a aplicar las pruebas y con
modelos y desarrollar herramientas para garantizar la qué objetivo.
permanencia de su aplicación. Para conocer el grado de – La evaluación crı́tica de la mejor evidencia disponible.
cumplimiento y efectividad, los protocolos se revalúan – La implementación de la mejor práctica.
periódicamente, los resultados deben ser conocidos por los – El mantenimiento de la mejor práctica.
clı́nicos y, si es necesario, se decidirán las modificaciones
oportunas empezando de nuevo el ciclo. La ‘‘evidencia’’ que son capaces de aportar las pruebas de
Para facilitar el desarrollo de las mencionadas tareas, laboratorio se obtendrá del estudio secuencial de los
aplicación de los protocolos, revaluación y mejora, hay diferentes aspectos que se evaluarán para tomar una
soluciones informáticas, un ejemplo de ellas son los sistemas decisión45: lo primero será evaluar las caracterı́sticas
expertos38, que actúan como una interconexión inteligente metodológicas, después las diagnósticas, y luego habrá que
entre el clı́nico y el sistema de información del laboratorio, ver el impacto y beneficio clı́nico, el impacto en la
son capaces de guiar a los clı́nicos en el momento de realizar organización y el coste-efectividad (fig. 1).
una petición, y combinar la información aportada por el Por tanto, la MLBE integra en la decisión clı́nica, la mejor
clı́nico con los resultados obtenidos del laboratorio, para dar evidencia que se tiene para el uso del laboratorio con la
una interpretación especı́fica o incluso pueden generar otras experiencia clı́nica de los médicos y las necesidades y
magnitudes que se realizarán sobre la misma muestra. expectativas de los pacientes46.
Con el uso de sistemas expertos se reduce el número de Los objetivos de la MLBE serán:
determinaciones, el número de muestras recogidas, el
tiempo de respuesta y los costes39. A. Fase preanalı́tica.
Los sistemas informáticos pueden ayudar a disminuir las – Eliminar magnitudes o pruebas de escasa utilidad
repeticiones y adecuar la demanda al permitir a los clı́nicos antes de que se difunda su uso (stop starting).
consultar resultados de análisis previos40 u obtener informa- – Eliminar del catálogo magnitudes o pruebas obsoletas
ción acerca de la probabilidad de que la magnitud solicitada que no aportan beneficio alguno (start stopping).
sea anormal para un paciente concreto. También, con una – Introducir nuevas pruebas o magnitudes sólo si la
frecuencia cada vez mayor, los médicos pueden hacer las evidencia demuestra su efectividad (start starting o
peticiones directamente al laboratorio desde las estaciones stop stopping).
clı́nicas (physician order entry)41, de forma que al mismo B. Fase postanalı́tica.
tiempo que el médico visita al paciente puede hacer la – Exactitud diagnóstica. Mejorar la calidad y la rele-
petición42, consultar resultados, solicitudes previas e incluso vancia clı́nica de la información de la prueba.
el catálogo del laboratorio para obtener información acerca – Efectividad clı́nica. Mejores resultados para los
del tipo de muestra que se necesita, el rango de normalidad, pacientes.
los lı́mites de decisión, interacciones, costes, etc. En – Coste-efectividad. Reducir costes económicos.
ocasiones, incluso pueden llegar a tener alertas y avisos
que cuestionan las repeticiones basándose en los resultados De acuerdo con el comité de la MLBE (C-EBLM) de la
anteriores, diagnóstico o medicación. Federación Internacional de Quı́mica Clı́nica y Medicina de

Propuestas actuales para adecuación

de la demanda

Es imprescindible gestionar la demanda para garantizar un

uso eficiente del laboratorio. Actualmente, hay 2 factores
que parece que van a influir muy positivamente en la Decisiones
adecuación de la demanda, que son: el protagonismo cada Coste efectividad
vez mayor de la MBE que, a su vez, potenciará la función del
Impacto en la
especialista de laboratorio como consultor clı́nico, y el organización
rápido desarrollo y fácil acceso a las tecnologı́as de la Impacto clínico
información43. diagnóstico
terapéutico salud

Medicina de laboratorio basada en la evidencia Rendimiento diagnóstico

Rendimiento técnico
La medicina de laboratorio basada en la evidencia (MLBE)
combina la epidemiologı́a clı́nica, la estadı́stica y las
ciencias sociales con la bioquı́mica clásica y la molecular
para mejorar la efectividad y eficiencia de las pruebas del Figura 1 Jerarquı́a de evidencia.
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Uso adecuado del laboratorio clı́nico: necesidad y tendencias 79

Laboratorio (IFCC), cuyo objetivo fundamental es difundir la los propios pacientes) y, por otra parte, los informes
información sobre la EBLM, se considera que en el (resultados) del laboratorio pueden conducir a la aplicación
laboratorio clı́nico la evidencia se consigue a partir de la de nuevos tratamientos que a menudo son muy caros.
recogida sistemática y evaluación crı́tica de la información La solución más prometedora para mejorar el uso
proporcionada por los principales estudios de investigación, inapropiado del laboratorio pasa por potenciar la función
que han sido diseñados para responder a preguntas de ‘‘consultor clı́nico’’ del especialista de laboratorio. En la
especı́ficas referentes al diagnóstico, diagnóstico diferen- actualidad, en muchos casos, aún falta formación para
cial, cribado, monitorización y pronóstico, y proporciona actuar como verdaderos asesores clı́nicos tanto en la
una estructura que permite tomar decisiones clı́nicas de una selección de las pruebas como en la interpretación de los
manera informada. resultados.
En la web de la IFCC, en la página del C-MLBE (http:// Para que la consulta clı́nica sea realmente efectiva se
www.ifcc.org/divisions/emd/c-eblm/ceblm.asp), se puede precisa formación en fisiopatologı́a, para poder comprender
conseguir información acerca de la metodologı́a y herra- la patogénesis de la enfermedad y familiarizarse con los
mientas para practicar EBLM, y enlaces con bases de datos problemas clı́nicos, para resolver e identificar las dudas, y
que contienen información basada en la evidencia relacio- esto requiere experiencia clı́nica o formación intensa en
nada con el laboratorio. consulta del laboratorio clı́nico.
En la web de la Sociedad española de Quı́mica Clı́nica y Además, el nuevo modelo profesional necesita de un buen
Patologı́a Molecular, (SEQC), la página del grupo de trabajo desarrollo en el conocimiento cientı́fico de la especialidad,
de Guı́as de Práctica Clı́nica (http://www.seqc.es/article/ aprender a desarrollar habilidades nuevas que el modelo
archive/4/) ofrece información de la MBE, enlaces a actual de formación de las especialidades de laboratorio, sin
recursos de interés relacionados con la MBE y una selección troncalidad y excluyente no permite.
de guı́as recomendadas por las diferentes comisiones de la Las barreras para implementar el servicio de consulta de
sociedad. laboratorio incluyen resistencia por parte de los clı́nicos,
Las decisiones clı́nicas son complejas y la evidencia sólo administradores y aseguradoras. Independientemente de
es un elemento en el proceso. Los profesionales clı́nicos y de que las consultas lleguen o no a institucionalizarse, el futuro
laboratorio deben trabajar conjuntamente, y para diagnos- incluirá servicio de consulta a través de la web para asesorar
ticar sobre la base de la MBE se requiere: en la selección de pruebas y en la interpretación de
resultados51.
– Familiaridad con el problema clı́nico, incluyendo las
necesidades tanto del paciente como del personal
clı́nico. Tecnologı́as de la información: world wide
– Conocimiento de las caracterı́sticas analı́ticas y diagnós- web (www)
ticas de la prueba ası́ como de sus limitaciones.
– Considerar la repercusión clı́nica Internet y la telemática han resultado instrumentos muy
– Valorar localmente los recursos humanos, técnicos y eficaces para adecuar la demanda al facilitar la interconex-
económicos disponibles. ión entre el clı́nico y el laboratorio52. Las caracterı́sticas
intrı́nsecas de esta tecnologı́a permiten un fácil acceso a
muchos usuarios del laboratorio, sin necesidad de que el
Laboratorio enfocado a la consulta clı́nica laboratorio tenga que hacer grandes inversiones en infor-
mática, se pueden usar los ordenadores de los clientes para
Para facilitar que las solicitudes se adecuen a las necesi- acceder a los datos del laboratorio y sólo se necesita que
dades, evitar errores y contener el gasto, es necesario que estén conectados a la red del laboratorio y que dispongan
los profesionales del laboratorio tengan un papel más activo de un programa explorador. La facilidad de acceso y la
en la selección e interpretación de las pruebas, participando simplicidad de uso aseguran su amplia difusión en el
no sólo en el desarrollo e implementación de protocolos de laboratorio.
petición, y algoritmos de decisión con pruebas encadenadas, A través de la web los clı́nicos pueden acceder a los
sino que también es necesario la interpretación de los resultados de sus pacientes en cualquier lugar, sólo a los
informes47,48, como mı́nimo de los resultados más comple- últimos datos o a todo el histórico de datos y los pueden
jos. Ası́ se consigue acelerar el diagnóstico definitivo, visualizar en forma de tabla, hoja de cálculo o formato
evitando que los clı́nicos tengan que ir añadiendo solici- gráfico. La disposición ubicua de los resultados rompe la
tudes, con lo que habrá en general una mejora en la calidad dependencia del informe de resultados en papel, evita
de la atención a los pacientes, con reducción en el tiempo llamadas de teléfono al laboratorio, edición de duplicados y,
de diagnóstico, del número de pruebas solicitadas, del sobre todo, repeticiones porque al hacer la petición el
número de visitas y del coste por caso o episodio49. médico si tiene dudas puede hacer directamente consultas
Cada dı́a cobra mayor relevancia la intervención del de resultados previos.
facultativo del laboratorio en la adecuación de la deman- La web permite no sólo consultar los resultados sino
da50. Es necesario mejorar el coste-efectividad del diag- también realizar las solicitudes analı́ticas. En esta lı́nea
nóstico biológico. La demanda aumenta y las pruebas puede llegar a ser una herramienta muy útil para promover
diagnósticas son cada vez más complejas y más difı́ciles de un uso apropiado del laboratorio, garantizando la aplicación
interpretar, y muchas veces se demandan por personal no de los protocolos.
suficientemente formado (médicos en formación, consultas La web, por su facilidad de uso y distribución ubicua,
de enfermerı́a en atención primaria, solicitud por parte de puede ser útil para difundir la información que ha llevado al
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desarrollo de la guı́a, incluyendo detalles de la evidencia, estratégica de calidad que define el Plan Marco de Calidad
experiencia y criterios lógicos en los que se basa la de la Consejerı́a de Salud. Actualmente en el Sistema
estrategia. Además, a través de los exploradores se puede Sanitario Público Andaluz (www.csalud.junta-andalucia.es/
contactar con importantes repositorios de guı́as como el procesos/) hay un listado próximo a los 60 procesos, y esta
National Guidelines Clearinghouse (www.guideline.gov) y la resultando una herramienta eficaz y eficiente para la
Biblioteca Cochrane Plus (www.cochrane.org). adecuación, entre otras, de la demanda de pruebas
Disponer del catálogo del laboratorio53 en la web, con diagnósticas. Se sustenta en los siguientes elementos
aclaraciones para la interpretación de resultados, indica- fundamentales: satisfacción de los usuarios (el verdadero
ciones para solicitudes, puede ser de ayuda para la centro de la actividad es el paciente); implicación de los
constante difusión de las estrategias de petición. A través profesionales en la gestión del proceso (abordaje integral e
del catálogo también se pueden hacer hiperenlaces con la interniveles, construyendo el proceso sobre el trabajo
bibliografı́a relevante que hay acerca de esas pruebas o en equipo aunando personas de diferentes disciplinas);
magnitudes en repositorios como MEDLINE, y dar informa- garantizar la práctica clı́nica acorde al conocimiento
ción de soporte para los pasos de cualquier algoritmo (GPC y planes de cuidados estandarizados que sustente
diagnóstico que se plantee el clı́nico. cada una de las actuaciones: mejorar el qué, el cómo y el
Otra propuesta para facilitar el uso de las estrategias de cuándo se debe actuar), y por último, con el soporte de un
petición es la reestructuración de la petición electrónica, de sistema de información integrado que proporcione el
modo que se reflejen sólo los nombres de los protocolos conocimiento necesario sobre qué actividades se realizan,
dirigidos a órganos, enfermedades, sı́ntomas. para quién, en qué momento, cuál es la efectividad de esas
La web puede usarse también para avisar a los clı́nicos de actuaciones y su coste; es decir, un sistema que permita
que hay un resultado reciente para una magnitud, que esta evaluar las intervenciones para la mejora continua.
siendo pedida. La alerta puede avisar de la fecha y el La gestión integral por procesos obligatoriamente pasa
resultado, para que el clı́nico valore la necesidad de por intervenir en los grupos de trabajo multidisciplinares de
repetición. Cuando están interconectadas varias aplica- creación y revisión de los diferentes procesos, implantarlos
ciones informáticas, por ejemplo farmacia y laboratorio, en el centro, lo que obliga en nuestro caso a cambiar hábitos
también puede ser útil para enviar alertas o avisos para que y patrones de solicitud, y controlar la efectividad y costes de
se soliciten en determinados momentos pruebas necesarias las diferentes actuaciones.
para el cuidado del paciente, por ejemplo si hay tratamien-
to con cloranfenicol se debe solicitar 2 veces a la semana
hemograma y reticulocitos. Conclusiones
En resumen, la web es un medio virtual que fomenta y
promueve la cooperación entre la clı́nica y el laboratorio, y Hay un uso cada vez mayor de laboratorio, puede incluso
que promete ser un instrumento efectivo para optimizar el decirse que en ocasiones es excesivo porque la demanda es
uso del laboratorio. La web va a facilitar que se apliquen los inapropiada, con solicitudes redundantes e innecesarias que
protocolos de petición, ayudando primero a su difusión para ocasionan costes elevados que hay que frenar. Por tanto, es
asegurar que son conocidos por los clı́nicos, proporcionando necesario adecuar la demanda a las necesidades clı́nicas,
después formación para que los clı́nicos se convenzan de su y plantear como objetivo el uso eficiente del laboratorio.
uso, aportando de manera simple y sencilla cualquier tipo de Una prueba diagnóstica es una herramienta de ayuda a la
información que sea necesaria y, finalmente, para garantizar decisión clı́nica, y sólo debe solicitarse si su resultado va a
el uso, se puede modificar el diseño de la pantalla de acceso ser útil al clı́nico, y le va a permitir decidir una actuación
a la petición electrónica, intentando que sea lo mas terapéutica. Sin olvidar esta premisa, hay que desarrollar
amigable posible y que se adapte de la manera más oportuna estrategias para mejorar el uso del laboratorio. Algunas ya
a las necesidades de los clı́nicos. utilizadas que han demostrado ser efectivas a lo largo de los
años, son el rediseño de los formularios de petición, la
formación de los clı́nicos y la demanda guiada por protocolos
Gestión integral por procesos basados en la MBE y elaborados por consenso entre
profesionales de la clı́nica y el laboratorio.
La gestión integral por procesos se conforma como una Las estrategias que actualmente se presentan como más
herramienta encaminada a conseguir los objetivos de prometedoras para favorecer la adecuación de la demanda
calidad total en los problemas de salud dentro del entorno son un mayor protagonismo de la MLBE, que potenciará la
sanitario. Es decir, procura asegurar de forma rápida, ágil y función de consultor clı́nico del especialista de laboratorio,
sencilla el abordaje de los problemas de salud desde una y el uso de las nuevas tecnologı́as de la información, sobre
visión centrada en el paciente, y con la implicación de los todo internet y tecnologı́as web, que facilitarán la comuni-
profesionales que prestan los servicios, teniendo en cuenta cación del clı́nico con el laboratorio y la aplicación de los
la multiplicidad de escenarios, y el carácter secuencial de protocolos de petición.
las actuaciones, sobre todo con el fin de abordar los procesos Hay que evaluar la efectividad de los nuevos lanzamientos
asistenciales de forma integral y, por tanto, con patrones antes de incorporarlos a la rutina. El laboratorio se tiene que
homogéneos de actuación. En definitiva se trata de una integrar con la clı́nica, para lo que hay que potenciar la
estrategia de gestión clı́nica encaminada a mejorar la función de ‘‘consultor clı́nico’’ del especialista de labor-
calidad en los problemas de salud. atorio, su formación y los conocimientos en MLBE le
A principios de 2001, Andalucı́a implantó el modelo de posibilitan para hacer comentarios o aclaraciones en los
gestión por procesos asistenciales integrados54 en la lı́nea informes del laboratorio, encadenar pruebas para completar
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Uso adecuado del laboratorio clı́nico: necesidad y tendencias 81

un diagnóstico y, en general, ayudar al clı́nico en la toma de 16. Larsson A, Palmer M, Hulten G, Tryding N. Large differences in
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