Laboratorio y su correlación clínica en la UCI

Eugenio Gutierrez Jiménez, Pedro Gutiérrez Lizardi y Kristen Peralta Herrera

Los estudios de laboratorio son una herramienta integral en Además, muchos médicos en la actualidad desconocen los
la ges ón de salud en los hospitales, par cularmente en las costos de cada estudio de laboratorio y aunque existen gran
unidades de cuidados intensivos (UCI)1 y se consideran indis- variabilidad entre ins tuciones, en general se considera que
pensables en todos los pacientes hospitalizados. Los interna- éstos corresponden de un 10 a 25%3 de la cuenta total del
dos en estas unidades cons tuyen el grupo de pacientes a los paciente internado en la unidad de cuidados intensivos, por
cuales se les realiza más pruebas de laboratorio durante su lo tanto, la ru na de monitoreo en laboratorio no se puede
estadía ya que ene numerosas anomalías de laboratorio.2 El generalizar, y debe tenerse en consideración que la toma de
aumento en la aplicación clínica de tecnología biomédica, así pruebas sin razón jus ficada debe de evitarse en el paciente
como en el uso de monitoreo electromédico y bioquímico crí co. Dado que éste es un problema vigente y que son mu-
para la determinación de parámetros fisiológicos óp mos en chas las órdenes de laboratorio ru narias en estas unidades
estas unidades han provisto de datos extensos para un mane- se han implementado protocolos para reducir este po de
jo clínico más adecuado.3 Se ha demostrado que la vigilancia solicitudes, así en un hospital de Massachuse s se logró dis-
estrecha del enfermo en estado crí co, tratando de op mizar minuir en un 37% los estudios solicitados, impactando en for-
sus variables fisiológicas dentro de rangos normales y por ma importante en los costos.6
ende conservar un estado hemodinámico respiratorio, renal, Por tal mo vo se han establecido los obje vos fundamen-
hidrometabólico, nutricional, entre otros, dentro de variables tales que implican campañas de educación, auditoria y re-
cercanas a lo normal ha logrado incrementar la sobrevida en troalimentación en los médicos creando una conciencia sobre
este po de enfermos. este problema, los cuales son:
Sin embargo, hay que considerar que el solicitar pruebas
de laboratorio de manera desmedida o de ru na hace que los 1. Reducir el uso de pruebas de laboratorio diaria o re-
pacientes graves sean some dos a un alto número de obten- gulares.
ciones de sangre, resultando en una pérdida alta de volumen 2. No transfundir a un paciente hemodinámicamente es-
sanguíneo por día, considerados por algunos autores4 alrede- table y sin sangrado con hemoglobina de 7 mg/dL.
dor del 95% de los enfermos enen niveles debajo de lo nor- 3. No u lizar nutrición parenteral en pacientes que tengan
mal al tercer día de su admisión, añadiendo así, otro factor una alimentación adecuada en los primeros 7 días de
más en su evolución ya de por si tórpida. Los estudios de la- estancia en la UCI.
boratorio son más comunes al ingreso del paciente, conside- 4. No sedar profundamente a los pacientes con ven la-
rándose que más de un tercio de las pruebas son realizadas ción mecánica sin una indicación específica y sin inten-
dentro de las primeras 24 horas.3 tos diarios para disminuir la sedación.
Se debe insis r en que la solicitud de estudios de labora- 5. No con nuar soporte de vida para pacientes con riesgo
torio debe de tener un apoyo fundamental en la historia clí- de muerte o incapacidad grave.7
nica, sobre todo en la exploración sica, ya que cuando
estas premisas no se cumplen, las pruebas enden a ser so- En este capítulo se expone una guía de estudios básicos nece-
licitadas sin criterios diagnós cos apropiados y pueden cla- sarios que requiere el enfermo en estado crí co, para lograr
sificarse como inadecuadas, cayendo en esta categoría los los obje vos antes expuestos; sin olvidar que el estado del
estudios de ru na.5 enfermo es dinámico y las determinaciones de algunos pará-

1
2 Protocolos y procedimientos en el paciente crí co

metros de laboratorio pueden requerir un seguimiento más bilidades de anormalidades con relevancia clínica y en sen -
estrecho, dependiendo de la evolución clínica del paciente. do totalmente opuesto están las pruebas terapéu cas y
A con nuación, se enlistan las sugerencias de estudios de diagnós cas con un bajo porcentaje de estudios de labora-
laboratorio y gabinete al ingreso del pacientes (cuadro 1). torio, pero con una alta probabilidad de detección de anor-
Esta lista es para aquellos sin sospecha clínica de alguna pa- malidades con relevancia clínica. Contrario a éstas, se cuenta
tología en par cular. con pruebas terapéu cas y diagnós cas las cuales se realizan
Una vez obtenida la información de laboratorio de ingreso con un bajo porcentaje de estudios y enen una alta probabi-
se tendrá que determinar, de acuerdo con la evolución clíni- lidad en la detección de anomalías con relevancia clínica. Una
ca, la frecuencia en que se deberán de tomarse, el cuadro 2 situación que con frecuencia no se toma en cuenta es la cre-
expone una lista que podrá modificarse a criterio del médico dibilidad de los resultados en las pruebas de laboratorio y
tratante. gabinete. Existen diversas causas de errores: factores asocia-
Las indicaciones para las decisiones de las pruebas de labo- dos con la adquisición de la muestra o el mal manejo de la
ratorio son clasificadas de acuerdo con las probabilidades de misma, tales como la técnica de aplicación del torniquete,
encontrar anormalidades verdaderas que requieren alguna temperatura en la que la muestra es obtenida o transporta-
intervención. Las pruebas de detección (del inglés Screening), da, uso de an coagulantes, empo transcurrido entre la
homeostá cas, búsqueda de casos, diagnós cas o terapéu - toma de muestra y el análisis, empo y velocidad de centrifu-
cas están indicadas en diferentes situaciones clínicas y con gación de la muestra, entre otros.
diferentes obje vos y en ellas se engloban 100% de las deci- Otros factores que pudieran afectar son los aparatos
siones clínicas (cuadro 3). que procesan las muestras o se realizan las pruebas de ga-
Es necesario tener una excelente información clínica del binete. Esta variable se observa si un examen de laborato-
enfermo y decidir qué pruebas son necesarias y cuáles no, rio se realiza muchas veces con la misma muestra y
teniendo en cuenta que la mayoría de éstas son para confir- condiciones similares.
mar que no existan “anormalidades asintomá cas” y sus re- Es importante tomar en cuenta que las pruebas solicitadas
sultados servirán para detectar o confirmar las causas del al ingreso del paciente en la UCI son indispensables para es-
problema clínico sintomá co. Cabe mencionar que las prue- tablecer los valores basales y posteriormente ser compara-
bas homeostá cas y de detección (screening) requieren de dos con futuros resultados. Además, antes de que sea
un número alto de estudios de laboratorio con pocas proba- establecido un diagnós co, realizar un análisis con los estu-

CUADRO 1. Sugerencias en pruebas de laboratorio y gabinete iniciales en pacientes en la UCI

Situación Pruebas sugeridas

Todos los pacientes al ingreso a la UCI 1. Biometría hemá ca completa

2. Perfil bioquímico
3. Electrólitos séricos
4. Calcio iónico, fósforo y magnesio
5. Coagulación completa TP ( empo de protrombina), TPT ( empo parcial de tromboplas na),
INR (del inglés Interna onal Normalized Ra o), plaquetas, fibrinógeno)
6. Pruebas de función hepá ca
7. Examen general de orina
8. Radiogra a de tórax
9. Electrocardiograma
10. Prueba de embarazo (mujeres en edad fér l)

Todos los paciente ven lados posterior a intubación 1. Gasometría arterial

Todos los pacientes con sepsis Pruebas de admisión más:

1. Lactato
2. Gases arteriales
3. Hemocul vo de dos si os diferentes para aerobios y anaerobios (antes de an bio coterapia)
4. EGO (examen general de orina) y urocul vo, si hay piocitos en EGO
5. Otros cul vos de acuerdo a orientación clínica
6. Saturación venosa central (dentro de las seis horas de presentación si existe hipotensión o
lactato elevado)
7 Procalcitonina

Pacientes en choque 1. Estudios de admisión más:

2. Gasometría arterial
3. Pép do natriuré co cerebral (BNP)
4. Procalcitonina en choque sép co
 Laboratorio y su correlación clínica en la UCI 3

CUADRO 2. Lista de sugerencia de estudios de laboratorio y gabinete posteriores al ingreso

Lunes y viernes 1. Biometría hemá ca completa
2. Perfil bioquímico
3. Electrolitos séricos
4. Magnesio
5. Gasometría arterial
6. Pruebas de coagulación
7. EGO (si es necesario)
8. Electrólitos urinarios, depuración de crea nina y nitrógeno en orina de 24 horas (si se considera
necesario)
9. Radiogra a de tórax diaria, sólo en pacientes con ven lación mecánica

Martes, miércoles, jueves, sábado y domingo 1. Biometría hemá ca completa

2. Química sanguínea
3. Electrólitos séricos
4. Gasometría arterial
5. Radiogra a de tórax
6. Otros de acuerdo con evolución clínica

Al ingreso y cada ocho días 1. Intradermorreacciones

Al ingreso y cada tres semanas 1. Albúmina sérica

2. Prealbúmina
3. Transferrina

De domingo para lunes y de jueves para viernes 1. Colección de orina de 24 horas para determinación de nitrógeno urinario en paciente con
nutrición
2. Depuración de crea nina y electrolitos urinarios (si es necesario)

Lunes y viernes 1. Calcio

2. Fósforo
3. Magnesio
4. Colesterol
5. Triglicéridos

dios de admisión facilitaría el reconocimiento de enfermeda- 1. Cada ins tución deberá tener sus propias polí cas con
des que en primera instancia no fueran consideradas. respecto a las pruebas de laboratorio y determinar me-
A con nuación, se enumeran las sugerencias para la u li- didas de acción donde se detecte abuso en las solicitu-
zación de laboratorios en la prác ca clínica.8 des de las mismas.

CUADRO 3. Diagrama de indicaciones de pruebas de laboratorio

Indicación para prueba de laboratorio Descripción Ejemplo(s)

Pruebas de detección (screening) Pruebas para detectar anormalidades Concentración de hemoglobina en paciente con
asintomá cas sepsis; pruebas de función hepá ca en paciente
con estatus asmá co

Pruebas homeostá cas Pruebas periódicas para ra ficar los rangos Hemoglobina diaria en pacientes sin sangrado
“normales” ac vo; pruebas de coagulación diarias en
pacientes que no reciben an coagulantes

Búsqueda de casos Pruebas para detectar anormalidades asociadas Crea nina en pacientes con choque sép co;
con alguna enfermedad documentada o fosfato en pacientes con falla respiratoria
síndrome

Pruebas diagnós cas Pruebas para confirmar o refutar el diagnós co Análisis toxicológicos en pacientes con
de enfermedad o síndrome sobredosis; sodio en paciente con delirio

Pruebas terapéu cas Pruebas para determinar respuesta a un Plaquetas en pacientes siendo tratados por
tratamiento, incluyendo eventos adversos y trombocitopenia inducida por heparina;
monitoreo de fármacos crea nina en pacientes en tratamiento con
aminoglucósidos, TPT en pacientes con heparina
intravenosa
4 Protocolos y procedimientos en el paciente crí co

2. No realizar pruebas aglu nadas en un solo grupo, sino Cloro 100 a 106 mEq/L
individualizar para cada situación clínica. Colesterol total 120 a 200 mg/dL
3. Minimizar el realizar pruebas de ru na múl ples de ma- CPK 25 a 90 U/L
nera permanente (p. ej., pruebas homeostá cas). CPK-MB menor de 10 U
4. Las pruebas de laboratorio serán solicitados como parte Crea nina 0.6 a 1.2 mg/dL
de una respuesta terapéu ca a un problema clínico, Deshidrogenasa lác ca 60 a 100 U/mL
más que una búsqueda de que los valores anormales Fosfatasa alcalina 30 a 120 U/L
sean corregidos. Se deberá enfa zar en el uso del rango Fósforo 3.0 a 4.5 mg/dL
de probabilidad (RP) para la solicitud de las pruebas de GGT 4 a 60 U/mL
laboratorio (RP = sensibilidad/[1-especificidad]), donde Glucosa 75 a 110 mg/L
un RP igual a 1, la prueba a realizar no sería informa va Lactato 0.6 a 1.8 mEq/L
ni alteraría la probabilidad de enfermedad. Lipasa 20 a 160 U/L
5. En caso de duda comunicarse en el laboratorio clínico. Magnesio 1.7 a 2.2 mg/dL
6. La inves gación es muy importante para establecer el rol Nitrogreno uréico 10 a 20 mg/dL
de las pruebas diagnós cas en la UCI, así podría definir la Potasio 3.5 a 5.0 mEq/L
correlación de los estudios de laboratorio en relación a Proteínas totales 5.5 a 8.0 g/dL
riesgos altos, a mejoría o empeoramiento del paciente. Relación albumina/globulina 2:1
Sodio 135 a 145 mEq/L
PRUEBAS DE LABORATORIO SUGERIDAS EN CASOS TGO (AST) 10 a 40 U/mL
ESPECÍFICOS EN LA UCI (CUADRO 4) TGP (ALT) 10 a 40 U/mL
Triglicéridos 35 a 160 mg/dL
Hay situaciones rela vamente frecuentes en la UCI que son Transferrina 170 a 370 mg/dL
casos clínicos que se presentan durante la evolución o deci- Troponina I < de 4 ng/mL
siones terapéu cas que ameritan determinaciones de labora- Troponina T Nega va
torio, a con nuación se proponen las siguientes pruebas,
pero será la evolución clínica la que se norme el criterio del NIVELES DE FÁRMACOS
intensivista (cuadros 5 y 6).
Digoxina
NIVELES NORMALES DE PRUEBAS DE LABORATORIO 1 (niveles terapéu cos) 0.5 ng/mL a 2.0 ng/mL
Difenilhidantoina
Química analí ca: (niveles terapéu cos) 10 a 20 μg/mL
Ácido úrico 2 a 7 mg/dL Amikacina (mul dosis) Nivel base: 5 a 10 μg/mL
Albúmina 3.5 a 5.5 g/dL Nivel pico: 15 a 30 μg/mL
Amilasa 60 a 80 U/L Vancomicina Nivel base: 5 a 10 μg/mL
Amilasa urinaria 35 U/h Nivel pico: 20 a 50 μg/mL
Bicarbonato de sodio 21 a 28 mEq/L
Bilirrubina directa 0.1 a 0.3 mg/dL EXAMEN GENERAL DE ORINA
Bilirrubina indirecta 0.2 a 0.7 mg/dL
Bilirrubina total 0.3 a 1.0 mg/dL Ph 5.5 a 6.5
Calcio 9 a 10.5 mg/L Densidad 1.005 a 1.026

CUADRO 4. Pruebas de laboratorio en pacientes con nutrición ar ficial (enteral/endovenosa)

Al ingreso y cada ocho días 1. Intradermorreacciones

Al ingreso y cada tres semanas 4. Albúmina sérica

5. Prealbúmina
6. Transferrina

De domingo para lunes y de jueves para viernes 3. Colección de orina de 24 horas para determinación de nitrógeno
urinario
4. Depuración de crea nina y electrolitos urinarios (si es necesario)

Lunes y viernes 6. Calcio

7. Fósforo
8. Magnesio
9. Colesterol
10. Triglicéridos
Laboratorio y su correlación clínica en la UCI 5

CUADRO 5. Pruebas de laboratorio en en dades clínicas específicas

Pacientes con Infarto agudo al miocardio 1. CPK, CPK-MB, TGO, DHL, troponina T o I, mioglobina, electrólitos séricos, electrocardiograma
convencional, y círculo torácico si es necesario, radiogra a de tórax cada 24 horas, perfil de lípidos a
las 24 horas de su ingreso
2. Valorar ecocardiogra a modo M y bidimensional o Doppler color, gammagra a cardiaca con
tecnecio, prueba de esfuerzo, monitoreo cardiaco de 24 h

Pacientes con ven lación mecánica 1. Gasometría arterial y venosa central o mezclada al menos una vez por turno o cada 24 h
2. Espirometría y fuerza inspiratoria por turno o cada 24 h
3. Cul vo y Gram de secreción bronquial al ingreso y en sospecha de infección
4. Radiogra a de tórax

Pacientes con cetoacidosis 1. Glucemia

2. Gasometría arterial o venosa
3. Electrólitos séricos cada 2 a 4h
4. Cetonemia y cetonuria c/4 a 6 h hasta la estabilización
5. Destrox x c/2, 4 a 6 h con infusión IV de insulina

Pacientes neurológicos 1. Estudio de líquido cefalorraquídeo

2. Tomogra a axial computarizada
3. Resonancia magné ca nuclear
4. Electroencefalograma
5. Potenciales evocados
6. Electromiogra a

Pacientes quemados 1. Cul vos y Gram del área quemada al ingreso y en forma seriada
2. Cul vo de puntos potenciales de sepsis (catéteres endovenosos, urinario, tubo orotraqueal)

Pacientes sép cos 1. Cul vo y Gram de órgano de sospecha de sepsis

2. Cul vo y Gram de puntos potenciales de sepsis
3. Hemocul vo en pico febril de dos si os diferentes
4. An biograma y concentración mínima inhibitoria
5. Procalcitonina, sedimentación globular y proteina C reac va

Determinación sérica específica de fármacos Ejemplo: digoxina, difenihidantoina, aminofilina, barbitúricos, salicilatos, an bió cos, entre otros

CPK: Crea nfosfoquinasa; CPK-MB: Fracción MB de crea nfosfoquinasa; TGO: transaminasa glutámico oxalacé ca. DHL (deshidrogenasa lác ca).

CUADRO 6. Lista de pruebas de laboratorio indicados en dis ntas situaciones clínicas dentro de la UCI
Situación clínica Pruebas de laboratorio sugeridas Intervalo sugerido interpruebas

Caída brusca de SpO2 o cambios en frecuencia respiratoria Gasometría arterial Con cada evento

Caída brusca de presión arterial o aumento de frecuencia cardiaca Gasometría, Hb o hematócrito Con cada evento

Arritmia cardiaca Gasometría arterial o venosos Con cada evento

Potasio
Magnesio

Hemorragia nueva Hemoglobina o hematócrito Con cada evento

Cuenta plaquetaria
TP/INR, TPT
Pruebas cruzadas

Pacientes en tratamiento con medicamentos nefrotóxicos Crea nina Diaria

Delirio Sodio En el momento del diagnós co

Calcio iónico
Crea nina
Glicemia
Bilirrubina
Niveles de B12
Niveles de amina
6 Protocolos y procedimientos en el paciente crí co

CUADRO 6. Lista de pruebas de laboratorio indicados en dis ntas situaciones clínicas dentro de la UCI (con nuación)
Situación clínica Pruebas de laboratorio sugeridas Intervalo sugerido interpruebas

Imposibilidad del paciente de realizar esfuerzo respiratorio efec vo Pruebas de delirio Con cada evento
Fosfato inorgánico

Paciente recibiendo resucitación con líquidos Electrólitos séricos Diario hasta terminar tratamiento

Paciente con perdida significa va de volumen, terapéu ca o Sodio Diario durante todo el evento
patológica Potasio
Magnesio
Calcio ionizado
Crea nina

Proteínas Nega vo
Glucosa Nega vo CUADRO 7. Respiratorio
Acetona Nega vo Gasometría Arterial Venosa
Hemoglobina Nega vo
pH 7.35 a 7.45 7.36 a 7.41

Sedimento urinario PaO2 75 a 100 mm Hg 35 a 45 mm Hg

Células: PaCO2 35 a 45 mm Hg 32 a 41 mm hg
Eritrocitos = 0 a 2/por campo Saturación de O2 96 a 100% 63 a 78%
Leucocitos = 0 a 3/por campo
Exceso de bases -2.2 a 2.2 mEq/L -2.2 a 2.2 mEq/L
Cilindros epiteliales = escasos
Cilindros: Bicarbonato 22-26 mEq/L 22 a 26 mEq/L
Hialinos = ocasionales
De eritrocitos, leucocitos y
Células epiteliales ninguna RESPIRATORIO (CUADRO 7)
Bacterias:
No organismos
VALORES HEMATOLÓGICOS (CUADRO 8)
Determinaciones en orina
Depuración de crea nina 75 a 125 mL/min LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO
Crea nina 15 a 25 mg/kg/día
Sodio 40 a 220 mEq/día Punción lumbar
Potasio 25 a 100 mEq/día Apariencia Agua de roca
Calcio 100 a 300 mg/día Proteínas 20 a 45 mg/dL

CUADRO 8. Biometría hemá ca completa y pruebas de coagulación

Hemoglobina H: 14 a 18 g/dL
M: 12 a 16 g/dL

Hematócrito H: 40 a 54 g/dL
M: 37 a 47 g/dL

CMHC 32 a 36 g/dL

Leucocitos totales 4 500 a 11 000

Segmentados 1 500 a 7 000 40 a 70%

Bandas 0 a 700 2 a 4%

Linfocitos 800 a 2 600 15 a 40%

Linfocitos CD4 > 400/mm3 Relación CD4:CD8 2:0

3
Linfocitos CD8 200 a 800/mm
 Laboratorio y su correlación clínica en la UCI 7

CUADRO 8. Biometría hemá ca completa y pruebas de coagulación (con nuación)

Basófilos 0 a 200 0 a 1%

Monocitos 0 a 800 0 a 3%

Plaquetas 150 000 a 400 000

Velocidad de sedimentación Globular Menores de 50 años:

H:0 a 15 mm/h
M:0 a 20 mm/h
Mayores de 50 años:
H:0 a 20 mm/h
M:0 a 30 mm/h

Tiempo de protrombina 10 a12 seg tes go Anormal arriba de 3 segundos

Tiempo de tromboplas na parcial 25 a 35 seg tes go Anormal arriba de 10 segundos

INR 0.9 a 1.15 seg

Fibrinógeno 200 a 400 mg/dL

Lisis de euglobina Ausencia de lisis en dos horas

Coombs directo Nega vo

Cloruro 116 a 122 mEq/L MARCADORES DE SEPSIS

Glucosa 50 a 80 mg/mL
(relacionar con Procalcitonina:
glucemia sérica) Niveles normales: < 0.5ng/mL
Leucocitos totales < 4 por mm3 Niveles de sepsis o choque sép co: 10.0 ng/mL
Linfocitos 60 a 70% Velocidad de sedimentación globular:
Monocitos 30 a 50% Mujeres: hasta 19 mm/hora
Neutrófilos 1 a 3% Hombres: hasta 14 mm/hora
Volumen total 100 a 160 mL Proteína C reac va:
Presión 100 a 200 mm H2O < 1.0 mg/L

PUNTOS CLAVE
● Los estudios de laboratorio e la UCI son indispensables para el diagnós co y manejo del paciente crí co
● Es sumamente importante tomar en cuenta costos, can dad de sangre extraída y riesgos, para determinar
● el po de estudios a solicitar
● Deberá discriminarse según orientación clínica la indicación de las pruebas de laboratorio
● Se determinará el panel de laboratorio para cada paciente a su ingreso y después de acuerdo a diagnós co y evolución
clínica, decidir qué otro po de estudios deben de solicitarse

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