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MINDFULNESS EN
PACIENTES NIVEL 3.5

TERMINALES
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PRESENTACIÓN

En este nivel vamos a ver como las técnicas mindfulness ayudan en pacientes

con enfermedades crónicas y pacientes terminales. Haremos una revisión

sobre pacientes oncológicos, con fibromialgia, deterioro cognitivo y otras

demencias.

Aunque las técnicas mindfulness no vayan a reducir los efectos de la

enfermedad, si va ayudar al paciente a tener una mejor calidad de vida.

MINDFULNESS EN PACIENTES ONCOLÓGICOS

Uno de los problemas principales del paciente oncológico es el afrontamiento

de su enfermedad, en las distintas fases y momentos de ésta. Para ayudarle a

reducir el estrés y los aspectos emocionales negativos se ha utilizado el

Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR). Este programa educativo

potencia la vivencia del momento presente al tiempo que procura una

regulación fisiológica del exceso de activación emocional.

Aunque los estudios controlados no permiten conocer la eficacia real de este

programa, así como delimitar sus componentes principales, se han obtenido

resultados positivos que aconseja considerarlo en el abordaje del paciente

oncológico. Se especula, además, sobre su consideración como programa

educativo o como intervención clínica, matizando la eficacia diferencial que

esto pueda tener en sus efectos.

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El paciente oncológico está especialmente expuesto a condiciones estresantes

asociadas al padecimiento de su enfermedad. A los problemas derivados de

dicha enfermedad, semejantes a cualquier otra, se suma el impacto emocional

de padecer un trastorno que afecta a su supervivencia y a su calidad de vida.

Es por ello que la intervención psicológica dirigida a reducir ese impacto

emocional y los efectos asociados: trastornos del sueño, fatiga, ansiedad,

depresión, etc., sea especialmente apropiada.

Para reducir el impacto emocional de la enfermedad y sus síntomas asociados

se dispone de diversos recursos psicológicos. Las técnicas de control del

estrés, la facilitación de estrategias de afrontamiento y demás recursos

específicos para el dolor, los problemas de sueño, etc. Ciertamente, el modo

en que el paciente vive su enfermedad es determinante y el ajuste de sus

recursos a su medio psicosocial aconseja una intervención individualizada para

él. Aun así resulta difícil, incluso en el análisis de cada caso concreto, elegir el

tipo de intervención más adecuado. Un recurso que ha sido admitido de

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forma generalizada para el control del estrés ha sido la reducción del nivel de

activación fisiológica: con el uso de técnicas de relajación, meditación y la

puesta en marcha de estrategias de afrontamiento de los aspectos más

problemáticos, o de mayor impacto, de la enfermedad.

Considerando aquellas intervenciones dirigidas al control (reducción) del

estrés en pacientes en contexto médico y hospitalario, cabe destacar el

denominado Reducción de Estrés mediante Mindfulness (Mindfulness-Based

Stress Reduction –MBSR) desarrollado por Kabat-Zinn y colaboradores. Se

trata de un programa de carácter educativo, no de intervención clínica, que

busca reducir el impacto emocional de la enfermedad. Este programa tiene un

formato grupal y está relativamente estructurado: 8 semanas con sesiones de 2

horas y media, con práctica personal de 45 minutos mediante audio y una

sesión intensiva adicional de 7 horas.

¿Qué diferencia el MBSR de otros programas de control del estrés? El

elemento esencial refiere al mindfulness. Se trata de potenciar que el paciente

se centre en el momento presente de forma genuina, sin huir de la situación,

aceptando lo que le corresponde experimentar en cada momento. Hay que

reconocer que esto supone un modo diferente, como planteamiento, de la

forma en que se abordan psicológicamente estos problemas. Generalmente, y

esto lo muestra paradójicamente el mismo nombre de la técnica de Kabat-

Zinn (reducción de estrés), se busca reducir (eliminar) el estrés, al ser éste

considerado como malo o negativo. Desde este punto de vista se potencia la

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aceptación de la situación presente, lo que supone una renuncia explícita a la

valoración y, en cierto sentido, la práctica de una separación entre los hechos y

su representación a través del lenguaje. Las implicaciones teóricas y prácticas

que este acercamiento tiene desde un punto de vista psicológico han sido

comentadas en otro lugar y pueden servir de referencia para atisbar su posible

utilidad, aunque sólo estudios empíricos que aborden los componentes

específicos de estas técnicas permitirán hacer la valoración adecuada de su

utilidad.

El MBSR no es el único medio para incidir en la aceptación del momento

presente y en la renuncia a la valoración (verbal). Es más, como se ha

comentado, el MBSR no es un tratamiento psicológico en sí, e, incluso tiene

más que ver con técnicas de meditación que con, por ejemplo, técnicas de

relajación o de respiración más comunes en la terapia. No obstante, el MBSR

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es el procedimiento más estudiado empíricamente y el que ha sido aplicado al

tratamiento de los pacientes oncológicos.

Se realizó un estudio exploratorio cuasiexperimental de comparación de dos

grupos equivalentes. El estudio se realizó en el Institut Oncològic del Vallès

(IOV), entidad de la provincia de Barcelona, que presta asistencia a los

pacientes oncológicos del Hospital Parc Taulí de Sabadell y del Hospital de

Terrassa que cuentan con una población de referencia de 600.000 personas.

Los pacientes de uno de los hospitales recibieron el tratamiento basado en el

programa MBSR, mientras que los del otro hospital recibieron el programa

psicoeducativo.

El estudio incluyó dos grupos de pacientes diagnosticados de cáncer, mayores

de 18 años y previa firma del consentimiento informado. Se incluyó tanto a

pacientes que estaban en tratamiento activo como a pacientes que ya lo habían

finalizado. Los criterios de exclusión considerados fueron: analfabetismo,

trastorno psíquico que impidiese la comprensión de las instrucciones e

incapacidad física.

La intervención en el grupo experimental siguió el programa MBSR tal y

como lo describen Martin Asuero y Garcia de la Banda siguiendo el modelo

de Kabat Zinn. Fue conducida por un instructor formado en el Centro

Médico de Reducción del Estrés de la Universidad de Massachusetts (EEUU)

con la colaboración de una psicooncóloga. El formato de la intervención

consistió en 10 sesiones semanales de 2,5 horas cada una. Cada sesión incluía

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la presentación de un tema, ejercicios prácticos y un debate en grupo. El

entrenamiento, a través de la práctica de ejercicios de focalización de la

atención, meditación y estiramientos tipo yoga, pretendía el desarrollo de la

conciencia plena en las actividades cotidianas. Durante el programa se explicó

cómo afrontar las emociones negativas, el estrés y el dolor asociados a la

enfermedad. Asimismo, las sesiones contemplaron un tiempo para el debate

en grupo sobre los aciertos y las dificultades que surgían al aplicar la técnica en

la vida diaria dado que tenían que practicarla durante aproximadamente 45

minutos al día, para lo que se les facilitó audios y documentación con lecturas

y ejercicios.

La intervención en el grupo control fue conducida por una psicooncóloga y

siguió un programa psicoeducativo, de manera que, en cada sesión, la

terapeuta aportaba información psicoeducativa sobre un tema en concreto

(autoestima, ansiedad, sexualidad, comunicación, estrategias de afrontamiento,

etc.), y seguidamente éste se trabajaba en base a diferentes técnicas cognitivo-

conductuales promoviendo la participación activa de todos los participantes y

el debate grupal.

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El formato de la intervención consistió en 8 sesiones semanales de 2,5 horas

cada una. Se recogieron datos basales (datos sociodemográficos, datos clínicos

de la enfermedad, tipo de cáncer, fecha del diagnóstico, estadio y extensión de

la enfermedad, tratamientos farmacológicos y terapias complementarias y/o

alternativas), y se administraron, antes de que empezase la intervención y el

día en que ésta finalizó, los siguientes cuestionarios a los sujetos de ambos

grupos:

— Cuestionario de ansiedad (STAI State- Trait Anxiety Inventory). Consta de

2 escalas, de 20 ítems cada una, que miden facetas de la ansiedad diferentes

pero relacionadas entre ellas: estado (STAI-E) y rasgo (STAI-R).

— Cuestionario de depresión (BDI II-Beck Depression Inventory). Es un

cuestionario autoaplicado de 21 ítems que evalúa un amplio espectro de sín-

tomas depresivos y ha sido validado para la población española. Los baremos

establecen que una puntuación entre 0 y 9 indica ausencia de depresión, una

puntuación entre 10 y 18, una depresión leve, una puntuación entre 19 y 29,

una depresión moderada, y una puntuación entre 30 y 63, una depresión

grave.

— Cuestionario de calidad de vida (EORTC-QLQ C-30-European Organi-

zation for Research and Treatment of Cancer). Consta de 30 ítems que

incluyen 5 áreas funcionales (física, emocional, cognitiva, social y funcional), 3

escalas de síntomas (fatiga, dolor, náuseas y vómitos), una escala global de

calidad de vida y 6 ítems sobre síntomas comunes (disnea, alteraciones del

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sueño, apetito, estreñimiento, diarrea y problemas económicos). El

cuestionario ha sido validado para la población española y en esta

investigación se utilizó únicamente la escala global de calidad de vida en la que

una mayor puntuación indica un mayor nivel de calidad de vida.

Los resultados indican que los pacientes que siguieron la intervención basada

en mindfulness, redujeron sus puntuaciones en los cuestionarios que

evaluaban aspectos emocionales, y aumentaron la de la calidad de vida, al igual

que en otras investigaciones realizadas tanto en supervivientes como en

pacientes en situación de tratamiento. Por lo tanto, lo observado en la

presente investigación está de acuerdo con lo que cabía esperar habida cuenta

del conocimiento disponible sobre los beneficios del MBSR. La aportación

que proporciona el presente estudio es la de mostrar que la intervención

basada en el MBSR es más eficaz que la basada en una intervención

psicoeducativa y ello independientemente de que los pacientes estuvieran

recibiendo tratamiento activo o no, ya que los pacientes del grupo control sólo

redujeron sus puntuaciones en una de las escalas de valoración de aspectos

emocionales. Ahora bien, estas consideraciones deben ser matizadas.

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MINDFULNESS EN PACIENTES CON FRIBROMIALGIA

Según Collado y colaboradores, la fibromialgia constituye un síndrome

crónico de etiología desconocida caracterizado por la presencia de dolor

generalizado en el paciente, que puede llegar incluso a ser incapacitante para el

mismo. Afecta a las esferas biológica, psicológica y social de los enfermos,

representando un elevado costo para la sanidad pública. Ello es debido a su

elevada prevalencia y morbilidad, así como al gran consumo de recursos

sanitarios que requiere su abordaje. Estos mismos autores afirman que un

2,4% de la población padece fibromialgia, con una relación mujer-hombre de

21 a 1.

La fibromialgia está incluida desde 1992 en la Clasificación Internacional de

Enfermedades CIE-10 (Organización Mundial de la Salud, 1995) con el

código M79.7, siendo considerada una de las patologías del sistema muscular y

del tejido conectivo. Los estudios prospectivos indican que esta enfermedad

sigue un curso crónico con una escasa mejoría a los 5-7 años de seguimiento.

Las pacientes con fibromialgia a menudo padecen además de fatiga e

insomnio crónico, otras patologías tales como trastorno depresivo o trastorno

de estrés postraumático. Debido a estos síntomas, diversos meta-análisis han

indicado que el cuidado óptimo de estos pacientes requiere la combinación de

un adecuado soporte farmacológico, así como de apoyo psicológico y ejercicio

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físico. Por otro lado, tratamientos que prescinden de farmacoterapia también

han mostrado niveles de eficacia destacables.

El entrenamiento en mindfulness también ha demostrado ser beneficioso para

pacientes con fibromialgia. Concretamente, diversos autores han comprobado

que tras la aplicación del MBSR se conseguía incrementar el bienestar

psicológico de las pacientes, paliar la sintomatología depresiva, reducir el dolor

y mejorar el funcionamiento físico de las mismas. Otros estudios han puesto

de manifiesto que el entrenamiento mediante

el MBSR de este tipo de pacientes, conseguía reducir significativamente

diversas variables tales como la calidad de vida, el nivel de dolor percibido o

las estrategias de afrontamiento del dolor empleadas, siguiendo un diseño

cuasi-experimental con un grupo control de comparación (Grossman,

Tiefenthaler-Gilmer, Raysz y Kesper, 2007). Asimismo, estas mejorías se

mantenían transcurridos dos meses (Sephton et al., 2007) e incluso tres años

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desde que finalizó dicho programa (Grossman et al., 2007). En esta misma

línea, Lush y colaboradores. (2009) comprobaron que el nivel de activación

del Sistema Nervioso Simpático (SNS) y el nivel de conductancia de la piel, así

como la sintomatología ansiosa y depresiva de las 24 pacientes que habían

participado en un programa MBSR, se reducía significativamente al comparar

las evaluaciones pre y post-tratamiento.

Unido a ello, diversos autores siguieron un criterio metaanalítico en sus

conclusiones, afirmando que el programa MBSR resultaba moderadamente

eficaz para la reducción del malestar psicológico en pacientes con

padecimientos físicos o psicosomáticos, entre los que se encuentra la

fibromialgia (Grossman et al., 2004; Hofmann, Sawyer, Witt y Oh 2010).

Un estudio realizado por el equipo de Manuel Quintana contempló los

siguientes objetivos:

a) En primer lugar, comprobar si el programa de entrenamiento MBSR

aplicado a las pacientes con fibromialgia resultaba eficaz para mejorar su

calidad de vida, así como para reducir su nivel de dolor, adquirir estrategias de

afrontamiento más adaptativas y paliar la sintomatología depresiva, al finalizar

el tratamiento; y

b) En segundo lugar, detectar si esta mejoría se mantenía en las pacientes

transcurrido un mes desde que recibieron dicho entrenamiento.

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Un total de 14 mujeres de entre 40 y 60 años participaron voluntariamente en

este estudio. Todas ellas contaban con un diagnóstico de fibromialgia y

pertenecían a la Asociación de Fibromialgia de la Comunidad de Madrid

(Afibrom). La edad media de estas pacientes fue de 52.21 años, habiendo sido

diagnosticadas de esta patología desde hacía 6.35 años como promedio.

La mayoría de estas mujeres estaban casadas (71.4%) y presentaban un índice

de masa corporal normopeso (57.1%). No eran fumadoras (78.6%) aunque

consumían habitualmente café (57.1%), así como los fármacos prescritos

(analgésicos) por su médico (85.7%). En general, solían mantener una dieta

equilibrada caracterizada por una ingesta reducida de grasas así como por el

consumo abundante de frutas, verduras y pescado (85.7%), aunque no

realizaban ejercicio físico de forma regular (50%).

Asimismo, ninguna de las pacientes evaluadas refirió consumo de drogas

(100%) ni historia previa de tratamiento psicológico/psiquiátrico (100%). Para

la evaluación psicológica de las pacientes se emplearon los siguientes

instrumentos:

– Encuesta Psicosocial: elaborada por los autores para la presente

investigación y constituida por 13 ítems que evaluaban los datos

sociodemográficos y clínicos (edad, fecha del diagnóstico, estado civil, peso,

altura e índice de masa corporal), así como hábitos de vida (consumo de

tabaco, café, otras drogas o fármacos específicos, alimentación mediante una

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dieta equilibrada, realización regular de ejercicio físico, e historia previa de

tratamiento psicológico/psiquiátrico).

– Autoregistro de la práctica diaria: elaborado por los autores para el presente

estudio y constituido por dos ítems dicotómicos en el que las participantes

debían señalar diariamente durante la fase de seguimiento, si habían realizado

o no la práctica diaria de la meditación mindfulness (centrada en la

respiración), y si habían empleado para ello el software Mindfocus.

– Cuestionario de Salud (SF-36) versión 1.4, de Alonso et al. (1999): incluye

36 ítems que valoran la calidad de vida mediante un formato de respuesta tipo

Likert, que se transforman en una puntuación de 0 (peor calidad de vida) a

100

(Mejor calidad de vida). Asimismo, la escala se divide en las siguientes ocho

dimensiones: función física, función social, rol físico, rol emocional, salud

mental, vitalidad, dolor corporal y percepción de la salud general. Esta escala

ha sido empleada previamente para evaluar los beneficios del mindfulness

sobre la calidad de vida de pacientes con fibromialgia (Rosenzweig et al.,

2010). Asimismo, la validez de esta escala quedó patente en estudios previos,

mediante un coeficiente alfa de Cronbach 70 en todas sus dimensiones

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– Cuestionario de Evaluación del dolor McGill de Melzack (1975): adaptado a

la población española por Lázaro, Bosch, Torrubia y Baños (1994). Esta

prueba consta de cuatro escalas claramente diferenciadas, siendo empleadas en

el presente estudio tan sólo las siguientes: subescala de localización del dolor

(número total de puntos de dolor padecido por la paciente); y subescala de

intensidad del dolor en el momento actual, la cual se explora mediante una

escala tipo Likert con cinco posibles respuestas que se puntúan de 0 (“dolor

ligero”) a 5 (“dolor atroz”). Los estudios previos de validez de esta escala

muestran una alta consistencia interna sobre todo en la dimensión sensorial

(.63) y afectiva (.56) (Masedo y Esteve, 2000). Dicho instrumento se encuentra

entre los recomendados para la evaluación del dolor en pacientes con

fibromialgia, según la Sociedad Española de Reumatología.

– Cuestionario de Afrontamiento al Dolor (CAD) de Soriano y Monsalve

(2002): consta de 31 ítems que describen diferentes patrones de actuación ante

el dolor. El paciente debe indicar, según una escala tipo Likert de 5 puntos

(5=totalmente de acuerdo, 4 = ligeramente de acuerdo, 3 = ni sí ni no, 2 =

ligeramente en desacuerdo, y 1 = totalmente en desacuerdo), aquella estrategia

que mejor refleje su estilo de afrontamiento ante el dolor. Asimismo, este

instrumento incluye seis factores: religión, catarsis, distracción, autocontrol

mental, autoafirmación y búsqueda de información. El estudio de fiabilidad

llevado a cabo por los mismos autores indica unos coeficientes alfa de

Cronbach superiores a .77 para cada una de los seis factores.

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– Inventario de Depresión (BDI) de Beck, Rush, Shaw y Emery (1979),

concretamente la versión adaptada al castellano por Vázquez y Sanz (1997):

consta de 21 ítems en el que se incluyen los componentes cognitivos,

conductuales y somáticos de la depresión. La evaluación se realiza mediante

una escala tipo Likert de 4 opciones (de 0 a 3) que se disponen en orden

creciente, según la menor o mayor presencia del síntoma en concreto. La

puntuación total de la prueba oscila entre 0 y 63 puntos. Los datos normativos

sugieren cuatro grados del estado emocional: estado de ánimo normal (0-9),

estado depresivo leve (10-15), moderado (16-23) y grave (24-63). Asimismo, la

prueba ha mostrado una alta fiabilidad en población española, manifestada

mediante un coeficiente alfa de Cronbach de .83. Esta escala se encuentra

entre las referenciadas por la Sociedad Española de Reumatología, para la

evaluación de la sintomatología depresiva en pacientes con fibromialgia

(Rivera et al., 2006).

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– “Mindfocus” R de O3 Wellbeing Solutions S.L. C. Este instrumento permite

un registro objetivo de la ejecución del sujeto durante su práctica formal diaria

de meditación mindfulness. De esta forma permite al investigador conocer en

tiempo real la progresión que el participante realiza en el aprendizaje de la

capacidad para autorregular la atención plena, según una estadificación

estándar. Este instrumento es el primero en el mundo diseñado para tal fin y

se encuentra en la actualidad en proceso de patente. Incluye un software que

se incorpora a un teléfono móvil, facilitando así su uso también en aquellos

pacientes que no están familiarizados con las nuevas tecnologías.

Los criterios de inclusión que se tuvieron en cuenta para seleccionar a las

participantes en este estudio fueron: ser mujer, con edades comprendidas

entre los 35 y los 60 años, haber sido diagnosticada de fibromialgia a lo largo

del año 2007 o con anterioridad a dicha fecha, contar con disponibilidad para

acudir durante ocho semanas al programa de entrenamiento en reducción de

estrés, no estar recibiendo en ese momento asistencia psicológica y carecer de

antecedentes psicopatológicos o de abuso de sustancias. Asimismo, se

consideró requisito imprescindible la asistencia por parte de las pacientes a un

mínimo del 75% del total de las ocho sesiones que componen el programa

(excluyendo por tanto de dicho cómputo la sesión intensiva).

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1. Fase pre-test:

Todas las participantes fueron evaluadas por un mismo investigador, en una

misma sala, siguiendo un orden de registro de las pruebas idéntico: Encuesta

Psicosocial, Cuestionario de Salud (SF-36), Cuestionario de Evaluación del

Dolor McGill, Cuestionario de Afrontamiento al Dolor (CAD) e Inventario

de Depresión (BDI).

2. Fase de tratamiento:

El programa de entrenamiento MBSR se llevó a cabo mediante ocho sesiones

semanales de dos horas de duración cada una, más una novena sesión

intensiva de seis horas, según el protocolo del MBSR. Tuvieron lugar entre los

meses de febrero y marzo de 2009, siendo impartidas por una psicóloga

colegiada y por un profesional experto en el entrenamiento en mindfulness

formado en “Center for Mindfulness in Medicine, Health Care and Society”

de la Universidad de Massachusetts.

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3. Fase post-test:

Una vez finalizadas las nueve sesiones, se insistió a todas las pacientes acerca

de la importancia de continuar practicando diariamente aquellas técnicas de

meditación y ejercicios de yoga aprendidos durante el entrenamiento. Para

facilitar dicha práctica, se les instruyó en el uso de la aplicación software

Mindfocus que fue instalada previamente en sus teléfonos móviles.

4. Fase de seguimiento:

Se llevó a cabo una tercera evaluación de las pacientes, transcurrido un mes

desde la finalización del programa de entrenamiento. Para ello se empleó la

batería de test psicológicos descrita anteriormente.

Las pacientes con fibromialgia que acudieron al programa de entrenamiento

en mindfulness experimentaron una mejoría significativa en algunas

dimensiones de la calidad de vida tras finalizar dicho programa, manifestada

por un incremento en la función social, la salud mental y la vitalidad, así como

en la propia percepción de salud general.

Resultados similares han sido descritos anteriormente al mencionar mejorías

en la calidad de vida de las pacientes (Haak y Scott, 2008) así como en su

bienestar emocional (Rosenzweig et al., 2010), tras recibir entrenamiento en

técnicas de meditación. No obstante, el funcionamiento físico de las pacientes

siguió estando afectado post-tratamiento, lo que supone que la enfermedad

aún interfería en la vida diaria de las pacientes limitando actividades tales

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como el autocuidado, caminar, subir escaleras, inclinarse o coger peso;

manteniendo así la alteración del rol físico de estas mujeres.

Cabe considerar que los efectos del mindfulness a nivel físico pueden no

manifestarse a corto plazo, requiriendo que los pacientes hayan practicado

regularmente la meditación mindfulness por un periodo de tiempo más

prolongado. Sobre todo teniendo en cuenta las dimensiones que engloban el

funcionamiento físico en el presente estudio tales como el autocuidado,

caminar, subir escaleras, inclinarse, coger o llevar peso. De este modo, una

mayor regularidad en la práctica diaria de la meditación ha sido señalada por

diversos autores como condición para obtener un mayor beneficio tras acudir

a programas basados en mindfulness (Carmody y Baer, 2008; Sephton et al.,

2007). En este sentido y como señalan Cárcamo y Moncada (2010),

“mindfulness no es una solución rápida o una intervención de tiempo limitado

para el alivio del dolor y el sufrimiento, es más bien compromiso en el tiempo

para nutrir la mente”. Por otro lado, el rol emocional no se modificó

significativamente tras el programa de entrenamiento, posiblemente porque a

pesar de que la vitalidad, la salud mental y la percepción de salud de las

pacientes sí mejoraron notablemente post-tratamiento, los niveles físicos

alcanzados aún generaban ciertas limitaciones en la vida diaria de estas

mujeres.

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En relación con lo anteriormente expuesto cabe destacar algunos aspectos

conceptuales relevantes. Según Vallej, el mindfulness supone que la persona

controle sus reacciones, sentimientos o emociones sino que los experimente

tal y como se producen. Ello no implica que la regulación emocional,

fisiológica y comportamental no se produzca, sino que simplemente no se

trata de controlar. Por ello, el dolor y las dificultades en el funcionamiento

físico o emocional de estas pacientes seguirán presentes, la diferencia

fundamental estriba en que la forma de percibirlas se habrá transformado. El

mindfulness no busca que controlen su dolor o que su función física o su rol

emocional se modifiquen.

Simplemente aspira a reducir o suprimir el sufrimiento (en este caso la

sintomatología depresiva) que dicho dolor o dicha incapacidad física pueda

generar en el sujeto, mediante la transformación de la forma en que éste los

percibe. En palabras de Kabat-Zinn, “la conciencia no puede disminuir la

enormidad de nuestro dolor. Lo que si puede hacer es proporcionarnos un

entorno más amplio que nos permite sostener y reconocer nuestro

sufrimiento en cualquier circunstancia, lo que resulta profundamente

transformador”. Es decir, al transformar la percepción del sujeto mediante la

atención plena, se pueden producir efectos tales como la reducción del dolor y

del sufrimiento, sin ser éstos los objetivos primarios de la meditación

mindfulness.

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El objetivo principal radica en la ampliación de la conciencia. En este sentido,

al estudiar el dolor padecido por las pacientes, se comprobó que tras recibir el

entrenamiento mediante MBSR se reducían de manera considerable tanto el

número de puntos de dolor localizados como la intensidad total de los

mismos, tal y como se había mencionado en estudios previos. En relación a la

dimensión “dolor corporal” contemplada como factor de la calidad de vida,

no se determinaron diferencias significativas post-tratamiento probablemente

porque aunque evalúa el dolor, los indicadores contemplados difieren

conceptualmente de los evaluados por el Cuestionario de Evaluación del dolor

McGill (Melzack, 1975). Teniendo en cuenta este aspecto, la dimensión “dolor

corporal” se evalúa haciendo referencia a la presencia de algún punto doloroso

en la paciente (¿Tuvo dolor en alguna parte del cuerpo durante las últimas

cuatro semanas?), así como al grado de interferencia del mismo en la vida

cotidiana (durante las últimas cuatro semanas, ¿hasta qué punto el dolor le ha

dificultado su trabajo habitual?). Podríamos considerar por tanto que dicha

escala evalúa el dolor desde un punto de vista menos específico de manera

que, las pacientes continuaban percibiendo “dolor en alguna parte de su

cuerpo” durante el post-tratamiento, aunque el número total de estos focos

dolorosos se redujo. Lo mismo ocurre al considerar que, una vez finalizado el

programa MBSR, los siete puntos de dolor padecido como promedio por

estas mujeres siguen en cierta medida “dificultando su trabajo habitual”,

aunque la intensidad de dicho dolor se ha reducido significativamente. En

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21
conclusión, podríamos decir que ambas escalas analizan distintas dimensiones

del dolor.

MINDFULNESS EN PACIENTES CON DETERIORO

COGNITIVO

Diferentes estudios que han utilizado tratamientos basados en mindfulness o

diferentes formas de meditación orientadas hacia la práctica concentrativa han

demostrado que durante su práctica se incrementa la irrigación cerebral en

áreas corticales y subcorticales, a la vez aumenta la conectividad entre

diferentes estructuras cerebrales y la densidad neuronal. A pesar de ello, se

debe ser prudentes con estas evidencias porque la neurociencia del

mindfulness y sus correlatos neuroanatómicos están en una fase inicial de

estudio como recogen las últimas revisiones de Tang, Hölzel y Postner .

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La aplicación del mindfulness en enfermedades neurodegenerativas en

estadios leves sugieren un efecto positivo en las capacidades cognitivas como

atención, memoria, fluidez verbal, capacidad de abstracción, praxias, cálculo,

etc. Por tanto, la práctica de mindfulness se está mostrando útil para paliar la

sintomatología en la demencia en general, siendo este aspecto muy relevante

en los centros sociosanitarios por su alta prevalencia, superior al 60 % (López,

López, Castrodeza, Tamames y León, 2009).

Actualmente el programa basado en mindfulness que cuenta con mayor

evidencia científica en la aplicación a la población geriátrica es la adaptación

del “Programa de reducción del estrés basado en mindfulness (MBSR)”.

Lantz, Buchalter y McBee aplicaron MBSR a un contexto residencial con

enfermos con deterioro cognitivo avanzado con el objetivo de disminuir los

trastornos de conducta y los síntomas psicopatológicos asociados a la

demencia. La eficacia de estas intervenciones basadas en MBSR se ha venido

repitiendo en diferentes investigaciones desde entonces (McBee, Westreich y

Likourezos, 2004; Wells et al., 2013; Quintana et al., 2014).

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23
Estas prácticas parecen producir diferentes beneficios para la salud en el

envejecimiento que potencialmente son beneficiosas para el manejo de

personas mayores institucionalizadas en servicios sociosanitarios. Xiong y

Doraiswamy exponían los siguientes aspectos para indicar la utilización de

estas técnicas en esta población:

1º) la reducción de la secreción de cortisol inducido por el estrés, lo que

podría tener efectos neuroprotectores incrementando los niveles del factor

neurotrófico cerebral,

2º) la disminución lipídica y del estrés oxidativo, los cuales podrían reducir el

riesgo de enfermedad cerebrovascular y de neurodegeneración derivada de la

misma y

3º) debería fortalecer los circuitos neuronales y mantener la reserva cognitiva.

En la misma línea Larouche, Hudon y Goulet (2015) indican que la práctica de

mindfulness podría frenar el deterioro cognitivo minimizando los efectos de la

sintomatología asociada a la demencia favoreciendo el manejo del estrés,

reduciendo los efectos de los trastornos del estado de ánimo y reduciendo los

procesos inflamatorios asociados a la muerte neuronal.

No obstante, a pesar de todas estas evidencias que parecen avalar la utilización

de estas prácticas, los mecanismos que sustentan el funcionamiento de

mindfulness permanecen en fase de investigación (Tang et al, 2015) y animan

a seguir profundizando en la investigación de estas prácticas.

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El entrenamiento basado en mindfulness con personas mayores

institucionalizadas se basa en el entrenamiento conjunto de las habilidades

cognitivas asociadas a las prácticas de atención orientadas a las AVD. La

atención conjunta es la situación de interacción primordial sobre la que se

construye la comunicación y el desarrollo cognitivo (Werner y Kaplan, 1963).

La experiencia perceptiva cambia cuando se atiende a un objeto en solitario

versus cuando se atiende de modo conjunto con otra persona. En éste último

caso, además del objeto, la existencia de la otra persona atendiendo

conjuntamente se convierte en un elemento constitutivo de la experiencia. Así,

la atención conjunta no consiste únicamente en ver el mismo objeto que el

otro ve, sino en ver el objeto como algo de lo que el otro es también

consciente. Esta conciencia de compartir el foco atencional sucede de manera

natural en el acto de hacer referencia, al intercambiar, ver, o tocar cosas con el

otro y, con frecuencia, supone compartir actitudes hacia el objeto o evento.

En un clásico trabajo sobre la emergencia de la atención conjunta, Werner y

Kaplan afirmaron que la atención conjunta triádica (persona-persona-objeto)

marca “un cambio de percibir los objetos como puramente “cosas sobre las

que actuar” a percibirlos como “objetos de contemplación”.

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25
En este contexto, la actitud contemplativa no debe ser entendida como actitud

pasiva o ausencia de actividad, sino como una actividad cuyo objetivo

primordial es la adquisición de conocimiento sobre el mundo que nos rodea

en el momento presente. El acto de contemplar lo definían como la atención a

un objeto de un modo particular: con vistas a hacerse consciente de cómo es

el objeto, en lugar de manipularlo u obtener algo de él.

En el marco del desarrollo infantil, la emergencia de esta capacidad para

contemplar o atender conjuntamente a un objeto o suceso, que Trevarthen

(1993) denominaba intersubjetividad secundaria, supone un nuevo nivel en la

interacción intersubjetiva que da acceso a un mundo compartido. Este paso

también ha sido identificado como el acceso a la perspectiva de tercera

persona, expresado como seguimiento de la atención, que completaría la

perspectiva de la segunda persona, expresada como contacto con la atención.

En esta concepción de la Atención Conjunta se destacan dos componentes

principales: a) el seguimiento de la atención, cuando un sujeto atiende al

mismo objeto de atención que otro sujeto en respuesta a la atención de este

último, y b) el contacto con la atención, cuando cada sujeto atiende de manera

mutua a la atención del otro. Cada componente puede aparecer por separado

o puede ser combinado en lo que se denomina comunicación referencial, en la

que se llama la atención del otro sobre un objeto. En síntesis, esta concepción

de la atención conjunta no sólo nos permite comprender los elementos

implicados en el acceso a un mundo compartido en el marco del desarrollo

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infantil, sino que también nos permite comprender los elementos que deben

ser tenidos en cuenta para ayudar a las personas a permanecer en un mundo

compartido cuando presentan deterioro cognitivo. Esta visión de la atención

conjunta ofrece un marco conceptual del que se derivan consecuencias

prácticas para construir un programa de entrenamiento en mindfulness en la

acción en personas con enfermedad de alzheimer como han desarrollado

Quintana et al. (2014) con el objetivo de prevenir el deterioro cognitivo,

funcional y la psicopatología. La principal consecuencia práctica consiste en

que el entrenamiento tiene que realizarse tanto con el enfermo como con el

auxiliar o cuidador principal, de modo que la práctica se incorpore en las

actividades de la vida diaria (AVD). De esta manera, el cuidador indica hacia

que dirigir la atención con una actitud de presencia consciente, atenta y

empática, así como con curiosidad y afecto por lo que se está compartiendo.

Este aspecto es la principal aportación de esta propuesta, pues se pone el

énfasis en seguir potenciando las capacidades en las actividades cotidianas,

apostando por el desarrollo de actividades significativas que pueda seguir

haciendo el enfermo, sin introducir tareas que no tienen nada que ver con el

desarrollo del ciclo vital y su historia personal.

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BIBLIOGRAFÍA

• La utilización del mindfulness en paciente oncológico, Miguel A.

Vallejo y José Ortega.

• Mindfulness para la reducción del malestar emocional en pacientes

oncológicos. Estudio comparativo con una intervención psicoeducativa

estándar, Concha León, Rossana Mirapeix, Tomás Blasco, Esther

Jovell, Angels Arcusa, Andrés Martín, Miguel Ángel Seguí.

• Eficacia del tratamiento en mindfulness para pacientes con fibromalgia,

Miguel Quintana y María Esther Rincón Fernández.

• Estimulación basada en mindfulness para personas mayores con

enfermedad de alzheimer y otras demencias, Domingo Jesús Quintana

y María Teresa Miró Barrachina.

PREGUNTAS PARA REFLEXIONAR

1) ¿Conocés o conociste a alguien que padece o padecía una enfermedad

terminal? ¿Pudiste acompañarlo en ese momento? ¿Cuáles emociones y

pensamientos se movilizaron en vos durante el acompañamiento?

2) ¿En algún momento de tu vida has atravesado una situación muy difícil

donde corrías riesgo de vida? ¿Cómo te has sentido en ese momento?

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 ¿Cuáles eran los sentimientos y pensamientos que predominaban en

vos? ¿En qué creés que te podría haber ayudado Mindfulness?

3) Aunque en el texto no lo mencione, también existe lo que se denomina

“El estrés del cuidador”, que básicamente dice que la persona que

acompaña de forma continua y prolongado al paciente, también puede

sufrir estrés. ¿Creés que tanto paciente como cuidar podrían practicar

Mindfulness? ¿Por qué? ¿En qué modificaría a que lo practiquen por

separado?

4) El programa MBSR es más utilizado, ya que fue el pionero. ¿De qué

otra manera se te ocurre que podrías ayudar a un paciente en fase

terminal? ¿Qué meditaciones elegirías? ¿Por qué?

5) En el caso de la fibromialgia se ha comprobado que Mindfulness

reduce el dolor de forma significativa. ¿Por qué creés que sucede esto?

¿Creés que podría ayudar a reducir el dolor en otras enfermedades?

6) En el caso de la demencia, la práctica Mindfulness ayuda

principalmente a las funciones cognitivas. ¿Por qué creés, que a

diferencia de los pacientes oncológicos o con fibromialgia, en este caso

no se enfocan en la depresión, ansiedad o el estrés?

7) ¿Utilizarías prácticas diferenciales con pacientes oncológicos, con

fibromialgia o con demencia? ¿Por qué? ¿Qué meditaciones o prácticas

elegirías para cada uno de ellos?

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8) Además de la práctica formal Mindfulness ¿Qué considerás que es

fundamental para acompañar a estos pacientes?

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