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    Politrauma en pediatria

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    El politrauma en niños se define como la presencia de múltiples lesiones traumáticas que amenazan su vida, siendo los traumatismos la principal causa de muerte infantil en países desarrollados, con un alto porcentaje asociado a accidentes de tráfico y caídas. La reanimación cardiopulmonar básica pediátrica implica una serie de pasos secuenciales para asegurar la vida del niño, comenzando por la evaluación de la seguridad y la apertura de la vía aérea. La atención inicial al trauma pediátrico sigue el protocolo 'ABCDE', priorizando la inmovilización cervical, ventilación, control de hemorragias y evaluación neurológica para abordar lesiones que ponen en riesgo inmediato la vida del paciente.

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    El politrauma en niños se define como la presencia de múltiples lesiones traumáticas que amenazan su vida, siendo los traumatismos la principal causa de muerte infantil en países desarrollados, con un alto porcentaje asociado a accidentes de tráfico y caídas. La reanimación cardiopulmonar básica pediátrica implica una serie de pasos secuenciales para asegurar la vida del niño, comenzando por la evaluación de la seguridad y la apertura de la vía aérea. La atención inicial al trauma pediátrico sigue el protocolo 'ABCDE', priorizando la inmovilización cervical, ventilación, control de hemorragias y evaluación neurológica para abordar lesiones que ponen en riesgo inmediato la vida del paciente.

    Descripción original:

    pediatria

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    El politrauma en niños se define como la presencia de múltiples lesiones traumáticas que amenazan su vida, siendo los traumatismos la principal causa de muerte infantil en países desarrollados, con un alto porcentaje asociado a accidentes de tráfico y caídas. La reanimación cardiopulmonar básica pediátrica implica una serie de pasos secuenciales para asegurar la vida del niño, comenzando por la evaluación de la seguridad y la apertura de la vía aérea. La atención inicial al trauma pediátrico sigue el protocolo 'ABCDE', priorizando la inmovilización cervical, ventilación, control de hemorragias y evaluación neurológica para abordar lesiones que ponen en riesgo inmediato la vida del paciente.

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    El politrauma en niños se define como la presencia de múltiples lesiones traumáticas que amenazan su vida, siendo los traumatismos la principal causa de muerte infantil en países desarrollados, con un alto porcentaje asociado a accidentes de tráfico y caídas. La reanimación cardiopulmonar básica pediátrica implica una serie de pasos secuenciales para asegurar la vida del niño, comenzando por la evaluación de la seguridad y la apertura de la vía aérea. La atención inicial al trauma pediátrico sigue el protocolo 'ABCDE', priorizando la inmovilización cervical, ventilación, control de hemorragias y evaluación neurológica para abordar lesiones que ponen en riesgo inmediato la vida del paciente.

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    Politrauma

    Concepto:
    El concepto de politraumatizado incluye la presencia de dos o más lesiones traumáticas que ponen en
    peligro la supervivencia del niño.

    Epidemiología
    Los traumatismos representan en la actualidad la primera causa de muerte e incapacidad infantil en
    todos los países desarrollados. El 70% son debidos a accidentes de tráfico y el 30% restante a caídas
    desde altura; siendo éstas más frecuentes en niños menores de 3 años.
    En el 85% se produce un traumatismo craneoencefálico (TCE) de gravedad variable asociado a
    lesiones graves en otras localizaciones: pelvis y extremidades (41%), tórax (27%), abdomen (19%) y
    cuello (9%).

    Reanimación cardiopulmonar básica pediátrica


    Concepto
    La reanimación cardiopulmonar (RCP) básica constituye el conjunto de maniobras para identificar si
    un niño está en parada cardiorrespiratoria y realizar un soporte respiratorio y circulatorio, sin ningún
    equipamiento específico, hasta que se realice un tratamiento más cualificado.

    Pasos de la RCP básica


    Es fundamental que la RCP se realice de una forma secuencial y ordenada, sin pasar al punto
    siguiente antes de resolver el anterior.
    1º) Buscar la seguridad del niño y del reanimador (movilizarlo si el lugar es peligroso).
    2º) Comprobar la inconsciencia: Hablarle, pellizcarle (evitar las sacudidas por riesgo de trauma
    cervical).
    3º) Pedir ayuda (nunca abandonar al niño antes de realizar 1 minuto de RCP).
    4º) Apertura vía aérea: En sospecha de traumatismo cervical siempre mediante la maniobra de
    tracción mandibular (abrir la mandíbula traccionando hacia arriba con una mano y sujetar la
    cabeza con la otra mano para evitar la movilidad cervical).
    5º) Comprobar si respira (mientras se mantiene abierta la vía aérea: mirar si expande el tórax, oír
    ruidos respiratorios y sentir el aire en la mejilla).
    Si respira: colocar al niño en posición de seguridad, excepto si se sospecha traumatismo cervical.
    Si no respira espontáneamente:

    6º) Ventilar: (en lactantes: boca-boca y nariz, en niños: boca-boca. Realizar 5 insuflaciones de 1-1,5
    segundos de duración, cogiendo aire antes de cada insuflación y comprobando la expansión del tórax.
    Si esto no ocurre: comprobar varias veces que la vía aérea está correctamente abierta. Si es así, hay
    que sospechar una obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño:
    *En lactantes: apoyarlo sobre nuestro antebrazo, sujetándolo por la mandíbula con la cabeza más baja
    que el tronco y realizar la secuencia de maniobras indicada en la figura siguiente:
    *En niños: maniobra de Heimlich (si está inconsciente: Colocarle en decúbito supino y realizar 5
    compresiones abdominales con ambas manos, rápidas y hacia arriba; si está consciente: de pie,
    sujetándole por detrás y efectuando las 5 compresiones abdominales hacia arriba y atrás

    7º) Comprobar signos vitales (respiraciones y pulso braquial en lactantes o carotídeo en niños). Si
    no se palpa pulso o la frecuencia es < 60 lpm en lactantes:
    8º) Masaje cardíaco: relación masaje/ventilación: 5/1. Frecuencia masaje: 100 compresiones/min .
    *En lactantes: compresión torácica con los dedos medio y anular en el esternón, un dedo por debajo
    de la línea intermamilar, deprimiendo el esternón 1/3 de la profundidad del tórax.
    *En niños 1-8 años: con el talón de la mano en la mitad inferior del esternón, dos dedos por encima
    del apéndice xifoides, con el brazo vertical y deprimiendo 1/3 de la profundidad del tórax.
    *En niños > 8 años: con ambas manos entrelazadas. Si hay un solo reanimador, la relación
    masaje/ventilación será de 15/2.
    9º) Activar el sistema de emergencias: Si hay un solo reanimador se realiza RCP durante al menos 1
    minuto antes de abandonar al niño para ir a pedir ayuda.
    10º) Comprobar la eficacia de la reanimación: Cada 2 minutos comprobar pulso y respiración
    espontánea.

    Atención inicial al trauma pediátrico

    Evaluación y resucitación inicial


    El concepto fundamental se basa en seguir la sistemática del “ABCDE”:
    A: Inmovilización cervical bimanual y Apertura vía aérea.
    B: Ventilación.
    C: Control de hemorragias y Circulación.
    D: Evaluación neurológica.
    E: Examen físico.

    Antes de pasar a la C es prioritario y vital haber resuelto primero el A y después el B.


    A) Inmovilización cervical bimanual y apertura vía aérea: (Maniobra de tracción mandibular,
    manteniendo la cabeza en posición neutra).
    B) Ventilación:
    1º) Descartar cuerpos extraños orales, aspirar sangre y secreciones, colocar cánula de Guedel
    (indicada solo en pacientes inconscientes) y comprobar si respira.
    2º) *Paciente obnubilado o consciente: Administrar oxígeno (sin ventilar) con flujo 10-15 lpm (de
    momento, no es preciso intubar).
    *Paciente inconsciente: ventilar con ambú + reservorio con flujo 10-15 lpm y posteriormente
    intubación orotraqueal (número tubo = edad / 4 + 4 y sin manguito en < 8 años).
    3º) Comprobar la eficacia de la ventilación: (1º: inspección, 2º: palpación, 3º: percusión, 4º:
    auscultación).
    - Inspección: ver si expande ambos hemitórax simétricamente, presencia de heridas penetrantes
    (hemotórax abierto, taponamiento pericárdico), traumatopnea o ruido soplante por paso de aire
    a través de una herida en cada respiración (hemotórax abierto o aspirativo), movimientos
    paradójicos visibles de pared costal (volet costal), ingurgitación yugular (taponamiento
    cardíaco, neumotórax a tensión).
    - Palpación: choque del latido de la punta cardíaca desplazado (neumotórax a tensión, hemotórax
    masivo).
    - Percusión: timpanismo (neumotórax), matidez (hemotórax).
    - Auscultación: tonos cardíacos apagados (taponamiento cardíaco), ausencia de murmullo
    vesicular (neumotórax).
    En este momento se deben resolver con máxima urgencia las siguientes “lesiones con riesgo
    inminente de muerte”:

    1) Neumotórax a tensión: Diagnóstico clínico (inspección: dificultad respiratoria, ingurgitación


    yugular; palpación: choque del latido de la punta cardíaca desplazado; percusión: timpanismo en
    hemitórax afecto; auscultación: ausencia de ruidos respiratorios en hemitórax afecto).
    Tratamiento: toraconcentesis urgente en 2º espacio intercostal línea medioclavicular con aguja de
    calibre grueso conectada a una jeringa de 20 ml.
    2) Neumotórax abierto o aspirativo: diagnóstico clínico (inspección: herida en tórax,
    traumatopnea). Tratamiento: Sellar la herida con gasa húmeda o vaselinaza pegada a la piel solo
    por tres de sus lados (se transforma en un neumotórax simple).
    3) Hemotórax masivo: sangre en cavidad pleural >20 ml/kg o >25% volemia. Suele producirse por
    heridas penetrantes. Diagnóstico clínico (similar al neumotórax a tensión pero con matidez en
    hemotórax afecto). Tratamiento: tubo de calibre grueso en 5º espacio intercostal línea medioaxilar
    y reposición rápida de la volemia.
    4) Volet costal: un segmento pared torácica pierde continuidad con el resto. Diagnóstico clínico
    (movimientos paradójicos de la pared visibles y palpables). Tratamiento: inmovilización del
    segmento inestable con apoyo manual, bolsas arena, etc y ventilación mecánica precoz.
    5) Taponamiento cardíaco: Acumulo de sangre en pericardio. Raro en niños. Generalmente por
    heridas penetrantes. Diagnóstico clínico (inspección: herida penetrante en tórax, ingurgitación
    yugular, dificultad respiratoria; palpación: pulso paradójico, auscultación: tonos cardíacos
    apagados). Tratamiento: pericardiocentesis en ángulo costo-xifoideo izquierdo con aguja hacia la
    punta de la escápula izquierda. El neumotórax y hemotórax simples son lesiones que NO
    comprometen la vida del paciente; por tanto, deberán esperar a la fase de “2º examen físico” para
    su resolución.

    C) Control de hemorragias y circulación:


    1) Inspección:
    - Si hay hemorragias visibles: taponamiento con gasas.
    - Color mucocutáneo (palidez, mala perfusión periférica: signos de hipovolemia).
    2) Palpación: Pulsos radiales y femorales (si se palpan ambos: indica tensión arterial sistólica
    (TAS) > 90mm Hg; si se palpan sólo los femorales: TAS entre 50-90 mm Hg; si no se palpan
    ni femorales ni radiales: TAS < 50 mm Hg).
    3) Canalizar dos vías periféricas antecubitales (En lactantes: angiocatéter 20G; en niños 1-5
    años: 18G; en niños mayores: 16G). Si no se consigue en un tiempo máximo de 90 segundos
    o 3 intentos: pasar a la vía intraósea (rechazando huesos fracturados):
    *En < 6 años: en la cara anterointerna de la extremidad proximal tibial, a 1,5-3 cm por
    debajo de la línea imaginaria que une la tuberosidad anterior de la tibia y su borde
    interno.
    *En > 6 años: 2 cm por encima del maléolo interno.
    Si también fracasa la vía intraósea: Canalizar la vena femoral.
    4) Extracción de sangre para pruebas cruzadas, analítica y coagulación.
    5) Reposición de volumen:
    1º) Bolo de cristaloides (suero salino fisiológico (SSF) o Ringer lactato) a 20 ml/kg calentado
    a 38ºC y “a chorro”. Si no hay respuesta hemodinámica (se valora mediante el color,
    pulsos, frecuencia cardíaca y diuresis):
    2º) Repetir 2º bolo. Si no mejora:
    3º) Repetir 3er bolo o bien, si ya está disponible, concentrado de hematíes grupo 0 negativo a
    10 ml/kg, mezclado con la misma cantidad de SSF calentado a 38°C. Si persiste la
    ausencia de respuesta:
    4º) En primer lugar, descartar hemorragias internas (taponamiento cardíaco, hemotórax
    masivos no detectados en el apartado B) o hemorragia abdominopelviana: avisar al
    cirujano para realizar laparotomía urgente).
    5º) Finalmente, sospechar un fallo de bomba cardíaca (ingurgitación yugular): añadir drogas
    vasoactivas (dopamina, dobutamina, adrenalina).
    *Pacientes con inestabilidad hemodinámica progresiva, aunque no estén en coma, deben
    intubarse, previa pauta rápida de sedación-relajación (midazolam: 0,2 mg/kg,
    succinilcolina: 2 mg/kg, atropina: 5-10 mg/kg y fentanilo: 4-8 mg/kg i.v).
    *En quemados con >15% de superficie corporal afecta: Aplicar la fórmula de Parkland: 3-
    4 ml/kg/día/% superficie corporal quemada de cristaloides (SSF o Ringer lactato) +
    necesidades basales, a pasar en las primeras 24 h (50%: en las primeras 8 h, resto: en las
    16 h siguientes).

    D) Evaluación neurológica:
    a) Nivel de conciencia: consciente / obnubilado / coma.
    b) Función pupilar: valorar reactividad y simetría pupilar.
    E) Exposición
    Primer examen físico: (rápido y general): Exponer al paciente (desnudarlo por completo) para
    buscar lesiones importantes: amputaciones, fracturas, hemorragias... Después cubrir rápidamente
    y realizar control de temperatura (si hay hipotermia: abrigar y calentar los líquidos intravenosos).
    2º Segundo examen físico: (tomográfico)
    Siempre seguir la sistemática de inspección-palpación-percusión-auscultación.
    • Cabeza: - Cuero cabelludo: inspección (heridas, hemorragias), palpación (crepitación, fracturas),
    percusión y auscultación (fístulas).
    - Frente: inspección, palpación, percusión.
    - Ojos: realizar el “MEN” (Miniexamen neurológico): Valora 3 aspectos: 1) Glasgow (Tabla I);
    2) Pupilas; 3) Función motora miembros (movilidad, sensibilidad).
    En este nivel también se realiza la prevención o tratamiento de las convulsiones.
    - Fosas nasales: descartar presencia de sangre, líquido cefalorraquídeo (sospecha de fractura de
    base de cráneo: contraindica el sondaje nasogástrico).
    - Pabellones auriculares: sangre, líquido cefalorraquídeo (sospecha de fractura de base de cráneo).
    - Boca: aspirar secreciones o sangre, comprobar la correcta colocación del tubo orotraqueal, poner
    sonda orogástrica (si sospecha de fractura de base craneal).
    • Cuello: - Inspección (tráquea centrada o no, ingurgitación yugular), palpación (pulsos carotídeos,
    columna cervical).
    - Sustituir la inmovilización cervical bimanual por un collarín tipo Philadelphia con almohadillas
    laterales (siempre).
    - Solicitar radiografía lateral cervical más AP de tórax más AP de pelvis (se deben realizar las 3 en
    todo politraumatizado).
    • Tórax: - Inspección (heridas), palpación (fracturas, hundimientos costales, choque del latido de la
    punta cardíaca), percusión (timpanismo: neumotórax simple; matidez: hemotórax simple),
    auscultación (murmullo vesicular, tonos cardíacos).
    - En este apartado es cuando se resuelve un neumotórax simple y/o hemotórax simple: ambos
    mediante un tubo en el 5º espacio intercostal línea medioaxilar. Si son muy pequeños: actitud
    expectante.
    • Abdomen: - Inspección (heridas, hematomas), palpación (si es dolorosa sugiere irritación
    peritoneal: sospechar hemorragia interna por rotura de víscera abdominal), percusión (matidez:
    hemorragia; timpanismo: aire), auscultación (ruidos hidroaéreos).
    • Pelvis: - Inspección (hematomas, asimetrías), palpación (crepitación, dolor: sospecha de
    fracturas).
    • Periné, recto: - Inspección (sangre en meato urinario, escroto: sospecha de lesión uretral:
    contraindica el sondaje vesical); palpación (examen vaginal y tacto rectal: sangre, palpación de la
    próstata; pérdida de tono del esfínter anal: sospechar lesión medular).
    • Espalda: - Inspección, palpación y fijación corporal mediante una Tabla Pediátrica.
    • Miembros: - Inspección (hematomas, fracturas, luxaciones: éstas sólo se deben inmovilizar y
    fijar, la reducción se realiza en quirófano), palpación (pulsos).
    - Inmovilización y profilaxis antitetánica y antibiótica.

    3º Categorización y triage (selección):


    Se utiliza el índice de trauma pediátrico (ITP) diseñado por Tepas y cols. (Tabla II). El ITP se debe
    calcular en el lugar del accidente y a la llegada de la víctima al hospital.
    La importancia del ITP radica en su valor predictivo, ya que a partir de un ITP igual o menor de 8 se
    eleva progresivamente el índice de mortalidad; por tanto, representa la puntuación por debajo de la
    cual un niño politraumatizado debe ser derivado a un hospital de alta complejidad con Unidad de
    Cirugía Pediátrica. Además del ITP se consideran también otras situaciones asociadas: caídas de
    altura, accidentes de tráfico de alta energía, quemaduras, enfermedades previas, etc.

    4º Estabilización y transporte:
    Una vez estabilizado, es preciso trasladar al niño a un hospital de tercer nivel con equipo
    multidisciplinario experto en trauma pediátrico. Es fundamental y necesario mantener un contacto
    telefónico previo con el hospital receptor informando de la situación del enfermo a trasladar (ITP) y
    las medidas asistenciales aplicadas. Durante el transporte también se debe reevaluar reiteradamente el
    ABCD.

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