Curso ecocardiografía SAUMB

Prótesis valvulares

Dr. Marcos Petti HIGA Eva Perón San Martín

 Objetivos

1. Tipos de prótesis

2. Hemodinamia de las prótesis

3. Disfunción valvular protésica

4. Valoración ecográfica

5. TAVI
Tipos de prótesis valvulares
Prótesis mecánicas
Prótesis biológicas
 Hemodinamia de las prótesis
Todas las prótesis valvulares tienen algún grado de estenosis

Determinantes de la velocidad y gradiente:

• Área del orificio valvular.

• Tipo de válvula.
• Perfil del flujo.
Hemodinamia de las prótesis
 AOG (mayor) AOE (menor)

AOG: área interna teóricamente disponible para que pase el flujo sanguíneo

AOE: siempre es más pequeño y describe el área funcional (vena contracta)

Hemodinamia de las prótesis

Área orificio
efectivo

Vena contracta
Recuperación de presión
 Recuperación de presión

En válvulas doble disco (especialmente en prótesis pequeñas y

estados de alto flujo).
• Sobreestimación del gradiente.
• Subestimación del área del orificio efectivo.
Recuperación de presión
 Disfunción valvular protésica

1. Disfunción valvular A. Mismatch prótesis – paciente (MPP)

estructural:
B. Leak Paravalvular:
Desgaste, alteración de las valvas,
• Dehiscencia del anillo de sutura.
fibrosis o calcificación, deformación
• Mal aposición del stent (Ej: TAVI).
o fractura del stent.
C. Otras causas: Pannus, inadecuado
2. Disfunción valvular no posicionamiento, dilatación de
estructural: cavidades cardiacas post implante,
Cualquier anomalía de la prótesis embolización valvular, etc…)
que no esté relacionada con la
válvula en sí pero que aún así 3. Endocarditis.
provoque una disfunción de la
válvula.
4. Trombosis.
 Parámetros esenciales para una adecuada
valoración de la función valvular protésica
Información clínica:

• Fecha del implante.

• Tipo y tamaño de la válvula.

• Altura, peso y superficie corporal.

• Síntomas y hallazgos clínicos relacionados.

• Tensión arterial y frecuencia cardiaca.

 Valoración ecográfica básica
¿Qué evaluar?

• Movimiento de los discos o valvas.

• Detectar calcificaciones de las valvas biológicas o densidades

ecográficamente anormales en los componentes de la prótesis.

• Integridad del anillo de sutura y su movimiento.

• Reconocer velocidades normales o no y fugas funcionales

o no en válvulas mecánicas.
 Complicaciones de las prótesis valvulares

• Trombo. • Mismatch prótesis-paciente

(Masa de eritrocitos, plaquetas y (MPP).
y fibrina).

• Dehiscencia protésica.
• Pannus.
(Crecimiento de tejido fibroso).
• Pseudoaneurisma/fistulas.
• Calcificación (válvulas
biológicas). • Falla estructural.

• Otras masas (vegetaciones, • Hemolisis.

tumores).
 Diagnóstico diferencial entre trombo y pannus
Trombo Pannus
• Mayor movilidad de la masa. • Menor movilidad de la masa.
• Adhesión al oclusor. • Adherida en la proximidad de
• Masa de menor densidad
ultrasónica (suave). la prótesis.
• Ecogenicidad sanguínea • Mayor densidad (brillante).
espontanea. • Más frecuente en prótesis en
• (ETE) velocidad disminuida en
la orejuela. posición aortica.

• Anticoagulación inadecuada.
• Instalación brusca.
• Cirugía reciente.
• Fibrilación auricular.
 Diagnóstico diferencial entre trombo y pannus

Trombo

Pannus
 Estenosis de prótesis valvulares
¿Qué evaluamos?
Imagen 2D Parámetros Doppler
• El anillo. • Velocidad pico/gradiente pico.

• El movimiento del oclusor, • Gradiente medio.

discos/valvas.
• Índice de velocidad Doppler (IVD).
• Presencia de masas.
• Área de orificio efectivo (AOE).
• Extensa calcificación ? (válvulas
biológicas). • Contorno del jet a través de la
prótesis.

• Tiempo de aceleración (TA).

• Tiempo de hemipresión (THP)

 Parámetros Doppler normales de prótesis valvular aórtica

Normal

Velocidad pico (VP) < 3 m/s

DP
Gradiente medio (GM) < 20 mmHg
TSVI

Índice de velocidad Doppler

> 0,35
(IVD) (vel. TSVI / vel. Ao)
AOE de
Área de orificio efectivo (AOE)
referencia ± 1 DS 75 ms
Contorno del jet a través de la Triangular
prótesis Pico temprano
DC Ao
Tiempo de aceleración (TA) < 80 ms
IVD = 0,4
TA / Tiempo eyección VI < 0,32

Zoghbi et al Guidelines for the Evaluation of Prosthetic Valve Function With Cardiovascular
Imaging. Jase January 2024, Volume 37 Number 1.
 Parámetros de estenosis valvular protésica aórtica
Estenosis
significativa
Velocidad pico (VP) ≥ 4 m/s
DP
TSVI
Gradiente medio (GM) ≥ 35 mmHg

Índice de velocidad Doppler

< 0,25
(IVD) (vel. TSVI / vel. Ao)
2 DS más pequeño
Área de orificio efectivo (AOE) 180 ms
que AOE de referencia
Contorno del jet a través de la Redondeado DC Ao
prótesis Simétrico
IVD = 0,18
Tiempo de aceleración (TA) > 100 ms
GM = 80
TA / Tiempo eyección VI > 0,37 mmHg

Zoghbi et al Guidelines for the Evaluation of Prosthetic Valve Function With Cardiovascular
Imaging. Jase January 2024, Volume 37 Number 1.
 Parámetros Doppler de válvula protésica en posición aórtica
Posible Estenosis
Normal
estenosis significativa
Velocidad pico (VP) < 3 m/s 3 – 4 m/s ≥ 4 m/s

Gradiente medio (GM) < 20 mmHg 20 – 34 mmHg ≥ 35 mmHg

Índice de velocidad Doppler

> 0,35 0,25 – 0,35 < 0,25
(IVD) (vel. TSVI / vel. Ao)
AOE de referencia 1 DS más pequeño que 2 DS más pequeño que
Área de orificio efectivo (AOE) ± 1 DS AOE de referencia AOE de referencia

Contorno del jet a través de la Triangular Triangular a Redondeado

prótesis Pico temprano intermedio Simétrico

Tiempo de aceleración (TA) < 80 ms 80 – 100 ms > 100 ms

TA / Tiempo eyección VI < 0,32 0,32 – 0,37 > 0,37

Zoghbi et al Guidelines for the Evaluation of Prosthetic Valve Function With Cardiovascular Imaging. Jase January 2024, Volume 37 Number 1.
Parámetros de obstrucción valvular protésica aórtica

T Eyec

TA

P. Lancellotti et al. Recommendations for the imaging assessment of prosthetic heart valves. EHJ – Cardiovascular Imaging 2016
IVD < 0.25 NO siempre se correlaciona con un
AOE < 0.8 cm2

En pacientes con superficie corporal (SC) fuera de la media es

importante indexar el área valvular por SC
 Prótesis aórtica
xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx
VP 2,92 m/s Prótesis
VP 0,99 m/s AOE 1,39 cm2
GM 21 mmHg aórtica
TA 89 ms IVD 0,34 IAOE 0,78
cm2/m2
¿Ante la imposibilidad de medir el TSVI utilizo el diámetro de la prótesis
para estimar el AOE por Ec. de continuidad?

JASE 1995;8:511-7.

Comparación con el área valvular protésica estimada “in vitro”:

• método TSVI (r = 0,86; ES ± 0.16 cm2; p <0.001
• método del tamaño de la prótesis (r = 0.74; ES ± 0.40 cm2; p <0,001).

Sobreestima el área protésica en un 15% ± 23% (p <0.001).

Esta diferencia en el área entre los dos los métodos aumenta con el tiempo de
implante de la bioprótesis (p = 0,01).
 Factores que podrían contribuir a la discordancia entre el tamaño de la
región subvalvular de la válvula aórtica y el tamaño de la prótesis

1. Los tamaños informados por el fabricante no siempre corresponden

exactamente a los diámetros reales del anillo protésico.

2. El tamaño de la válvula protésica se relaciona con el diámetro externo del

anillo y no con el diámetro efectivo de la región subvalvular.

3. Para limitar el MPP se puede colocar la prótesis aórtica en la supraanular.

En estos casos el diámetro del anillo protésico es más grande que el
diámetro TSVI.

4. El área proximal a la válvula protésica puede reducirse por endotelización

progresiva, calcificación del anillo protésico, formación de trombo
subvalvular o hipertrofia del SIV.
Donde medir la prótesis
 Mismatch prótesis-paciente (MPP)

• Se considera MPP: cuando el área del orificio efectivo (AOE)

de la prótesis implantada es muy pequeña en relación al
tamaño corporal del paciente, con el consecuente aumento
desproporcionado del gradiente valvular.

• En posición aórtica se considera severo:

IAOE < 0,65 cm2/m2.

• Moderado entre 0,85 y 0,65.

 Criterios Doppler MPP válvula aortica

Zoghbi et al Guidelines for the Evaluation of Prosthetic Valve Function With Cardiovascular Imaging. Jase January 2024, Volume 37 Number 1.
 MPP en prótesis en posición aórtica

Área de orificio efectivo (AOE) Gradiente pico(GP)

Zekryet al. J Am Coll Cardiol Img 2011;4:1161–70

 MPP en prótesis en posición aórtica
Índice de velocidad Doppler (IVD) Tiempo de aceleración (TA)

Zekryet al. J Am Coll Cardiol Img 2011;4:1161–70

 MPP en prótesis en posición aórtica
Criterios diagnósticos:

1. IAOE ≤ 0,85 CM2/M2.

2. IVD variable (en gral. > 0,25).

3. TA < 80 ms ; TA/TEVI < 0,32 ( variable).

4. Sin cambios en los gradientes en el seguimiento (Δ < 10 mmHg GM) .

5. Movimiento y/o morfología normal de los discos o las valvas.

6. El valor del AOE cercano al valor de referencia (Δ < 0,35 cm2)

Pibarot P. JACC Cardiovasc Imaging. 2019 Jan;12(1):149-162.
 Algoritmo de evaluación de velocidad aumentada
en protésica aórtica

Zoghbi et al Guidelines for the Evaluation of Prosthetic Valve Function With Cardiovascular Imaging. Jase January 2024, Volume 37 Number 1.
Válvula mitral protésica
 Prótesis mitral: área de orificio efectivo e
índice de velocidad Doppler

AOE = área TSVI x VTI TSV

VTI PrVM

IVD = VTI PrVM

IVD AO = VTI TSVI
VTI AO VTI TSVI

• No son válidas en caso de IM o

IAo mayor a grado leve.
 Prótesis mitral: área de orificio efectivo (limitaciones)
• El cálculo de AOE a partir del THP, como habitualmente se realiza en EM
nativa, no es válido en válvulas protésicas.
• El THP depende de la complacencia de VI y AI y de la presión inicial de la AI.

El cálculo de AOE por la ecuación de continuidad es preferible

a la medida por THP en prótesis mitrales.

• En las válvulas mecánicas bivalvas, el orificio central más pequeño tiene una
velocidad mayor que los orificios exteriores más grandes, lo que puede
conducir a una subestimación de AOE por la ecuación de continuidad.
• Por lo tanto, la precisión de AOE estimada por ecuación de continuidad
puede ser mejor para las válvulas bioprotésicas y en válvulas mecánicas de
un disco.

Zoghbi et al . Jase 2009 Recommendations for Evaluation of Prosthetic Valves With Echocardiography and Doppler Ultrasound.
P. Lancellotti et al. Recommendations for the imaging assessment of prosthetic heart valves. EHJ – Cardiovascular Imaging 2016
• La Ec de continuidad aplicada en este estudio, es un método válido para evaluar el
área valvular mitral en bioprótesis.
• El THP no es válido en esta situación y sobrestimó gravemente el área valvular.
 Parámetros de estenosis valvular protésica mitral

Posible
Normal Estenosis
estenosis

Velocidad pico (VP) < 1,9 m/s 1,9 – 2,5 m/s ≥ 2,5 m/s

Gradiente medio (GM) ≤ 5 mmHg 6 – 10 mmHg > 10 mmHg

Índice de velocidad Doppler (IVD) < 2,2 2,2 – 2,5 * > 2,5 *

Área de orificio efectivo (AOE) ≥ 2 cm2 1 – 2 cm2 < 1 cm2

Tiempo de hemipresión (THP) ** < 130 ms 130 – 200 ms > 200 ms

* Sin regurgitación de significación.

** El THP no debe ser obtenido en caso de bloqueo AV de 1er grado cuando se fusionan las velocidades
E y A o cuando el período de llenado diastólico es corto.
Zoghbi et al Guidelines for the Evaluation of Prosthetic Valve Function With Cardiovascular Imaging. Jase January 2024, Volume 37 Number 1.
Parámetros de obstrucción valvular protésica mitral

P. Lancellotti et al. Recommendations for the imaging assessment of prosthetic heart valves. EHJ – Cardiovascular Imaging 2016
 Mismatch prótesis-paciente (MPP)
En posición mitral se considera MPP: IAOE < 1,2 cm2/m2.
Se asocia: 1. Hipertensión pulmonar persistente.
2 . Disminución de la sobrevida a largo plazo.
 Criterios Doppler MPP válvula mitral

Zoghbi et al Guidelines for the Evaluation of Prosthetic Valve Function With Cardiovascular Imaging. Jase January 2024, Volume 37 Number 1.
 MPP en prótesis en posición mitral
Criterios diagnósticos:

1. IAOE < 1,2 CM2/M2.

2. IVD variable.

3. Sin cambios en los gradientes en el seguimiento.

4. Movimiento y/o morfología normal de los discos o las valvas.

5. El valor del AOE cercano al valor de referencia (Δ < 0,35-0,40 cm2)

 Caso 1: MC: disnea

xxxxxxxxxxxx
 Caso 1: Disfunción protésica mitral
xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx
Caso 2: Prótesis mitral control

xxxxxxxxxxxx
 Caso 2:
xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx
 Caso 2: Normofuncionante

xxxxxxxxxxx

IVD = 18 cm/11 cm = 1,6

GM = 3,9 mmHg.
AOE = 2,1 cm2 (E Cont.)
 Parámetros de estenosis valvular protésica tricuspídea

* Debido a la variación respiratoria, promediar 5 ciclos.

Zoghbi et al Guidelines for the Evaluation of Prosthetic Valve Function With Cardiovascular Imaging. Jase January 2024, Volume 37 Number 1.
Parámetros de obstrucción valvular protésica tricuspídea

for mechanical valves

* ≥ 3.2 for biosprosthetic valves

P. Lancellotti et al. Recommendations for the imaging assessment of prosthetic heart valves. EHJ – Cardiovascular Imaging 2016
 Parámetros de estenosis valvular protésica pulmonar

Zoghbi et al Guidelines for the Evaluation of Prosthetic Valve Function With Cardiovascular Imaging. Jase January 2024, Volume 37 Number 1.
Parámetros de obstrucción valvular protésica pulmonar

P. Lancellotti et al. Recommendations for the imaging assessment of prosthetic heart valves. EHJ – Cardiovascular Imaging 2016
 Insuficiencia de prótesis valvulares

• Fisiológicas.
• Patológicas.
1. Valvular o central.
2. Paravalvular o periprotésico.

• La evaluación es muy similar a la utilizada en una válvula nativa, pero

más difícil.

• Las reverberaciones de la prótesis dificultan la evaluación con ETT de

las válvulas en posición mitral y tricuspídea. Particularmente en
prótesis mecánicas.
Efecto de la prótesis mecánica en la imagen ecográfica
según su posición de implante.
 Insuficiencias fisiológicas
• Insuficiencias leves están presente en casi todas las prótesis
mecánicas.

1. Volumen de cierre (hay un desplazamiento de la sangre causada por

el movimiento del oclusor).
2. Verdadera regurgitación leve (en las bisagras del oclusor).

• Las prótesis biológicas también pueden presentar

insuficiencias leves.

• Las válvulas aórticas con implante percutáneo pueden tener una

regurgitación central y / o paravalvular pequeña.
Insuficiencias fisiológicas en prótesis mecánicas
XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX
 Insuficiencias patológicas
• Centrales: más frecuentes en prótesis biológicas.

• Paravalvulares:
1. Se observa en cualquier tipo de prótesis.

2. Son difíciles de evaluar. (ETE, vistas no convencionales).

3. Insuficiencias leves (no son tan poco frecuentes, prevalencia del 5-

20%). En ausencia de endocarditis presentan un curso benigno.
 Evaluación de la severidad de la insuficiencia
valvular protésica aórtica

Zoghbi et al Guidelines for the Evaluation of Prosthetic Valve Function With Cardiovascular Imaging. Jase January 2024, Volume 37 Number 1.
Zoghbi et al Guidelines for the Evaluation of Prosthetic Valve Function With Cardiovascular Imaging. Jase January 2024, Volume 37 Number 1.
 Evaluación de la severidad de la insuficiencia
paravalvular protésica aórtica
Evaluación por Doppler color
¿ cuánto ocupa la insuficiencia aortica de la circunferencia el anillo protésico?
• Leve: < 10 % de la circunferencia.
• Moderada: entre el 10 % al 30 % de la circunferencia.
• Severa: > 30 % de la circunferencia.
xxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxx
 Evaluación de la severidad de la insuficiencia
valvular y paravalvular protésica aórtica

P. Lancellotti et al. Recommendations for the imaging assessment of prosthetic heart valves. EHJ – Cardiovascular Imaging 2016
Zoghbi et al Guidelines for the Evaluation of Prosthetic Valve Function With Cardiovascular Imaging. Jase January 2024, Volume 37 Number 1.
Zoghbi et al Guidelines for the Evaluation of Prosthetic Valve Function With Cardiovascular Imaging. Jase January 2024, Volume 37 Number 1.
 Evaluación de la severidad de la insuficiencia protésica
valvular y paravalvular mitral

P. Lancellotti et al. Recommendations for the imaging assessment of prosthetic heart valves. EHJ – Cardiovascular Imaging 2016
 Evaluación de la severidad de la insuficiencia
protésica mitral
Índice de velocidad Doppler (IVD)
• IVD ≥ 2,5 (S 89% y E 91%) para la detección de IM protésica.

THP < 130 ms

• IVD ≥ 2,2 Insuficiencia (S 92%)
(VTI PrVM / VTI TSVI)
• Velocidad pico E ≥ 1,9 m/s
THP ≥ 130 ms
Estenosis (E 78%)
 Evaluación de la severidad de la insuficiencia
valvular protésica tricuspídea

Zoghbi et al Guidelines for the Evaluation of Prosthetic Valve Function With Cardiovascular Imaging. Jase January 2024, Volume 37 Number 1.
 Evaluación de la severidad de la insuficiencia
valvular protésica pulmonar

Zoghbi et al Guidelines for the Evaluation of Prosthetic Valve Function With Cardiovascular Imaging. Jase January 2024, Volume 37 Number 1.

P. Lancellotti et al. Recommendations for the imaging assessment of prosthetic heart valves. EHJ – Cardiovascular Imaging
2016
Evaluación de implantes percutáneos
TAVI
Pislaru SV. JACC Cardiovasc Imaging. 2016;9(2):193-206
Pislaru SV. JACC Cardiovasc Imaging. 2016;9(2):193-206
¿ Cómo medir el VS utilizando el TSVI en TAVI?

Zoghbi et al. Journal of the American Society of Echocardiography April 2019

 ¿ Cómo medir el VS utilizando el TSVI en TAVI?

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

• Cuando es muy dificultoso utilizar el método volumétrico

(en ausencia de IM significativa)
¿Cómo evaluamos los gradientes elevados en el
TAVI?

DVI :Doppler velocity index; EOA : effective orifice area; PPM: patient-prosthesis mismatch

Pislaru SV. JACC Cardiovasc Imaging. 2016;9(2):193-206

 Parámetros Doppler de válvula protésica
en posición aórtica

(Sugestivo de estenosis)

Zoghbi et al Guidelines for the Evaluation of Prosthetic Valve Function With Cardiovascular Imaging. Jase January 2024, Volume 37 Number 1.
 Insuficiencia en válvula aórtica con implante percutáneo.
Transvalvular Paravalvular

• Infrecuente. • IAO grado ≥ 2 (10-20%).

• Mecanismos: • Mecanismos:
1. Daño de los velos. 1. Incompleta aposición de la prótesis
sobre el anillo valvular:
2. Montaje inadecuado de la prótesis. A. selección inadecuada del tamaño
valvular.
3. Inadecuada expansión (impidiendo el B. Mala expansión del dispositivo por
correcto cierre de las comisuras) . calcificación importante de los velos
o la raíz aórtica
4. En el procedimiento (interferencia de C. Liberación subóptima (infraanular o
los catéteres). supraanular).
Insuficiencia paravalvular en válvula aórtica con
implante percutáneo.

Leve Moderada a severa

 Caso 1: TAVI
xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx
 Caso 1: TAVI ¿Qué hallazgos patológicos se observan?

xxxxxxxxxx xxxxxxxxx
 Insuficiencia paravalvular en válvula aórtica con
implante percutáneo

¿Qué describir del jet

de IAo?

1. Número.

2. Origen.

3. Dirección

4. Extensión
circunferencial.

Zoghbi et al. Journal of the American Society of Echocardiography April 2019

Caso 2: Mujer 79 A disnea ¿Qué patología presenta?

XXXXXXX

• VP Ao 3,85 m/s • IA 0,15

• VTI TSVI 12 cm • AVAo 0,42 cm2
• FEVI 26%
 Caso 2: ¿Qué se observa? TAVI

xxxxxxxx xxxxxxxxx
 Caso 2: TAVI
xxxxxxxxx
xxxxxxxxxx
 Caso 2: TAVI ¿Presenta alguna complicación?
xxxxxxxxxx xxxxxxxxx
Zoghbi et al. Journal of the American Society of Echocardiography April 2019
Zoghbi et al. Journal of the American Society of Echocardiography April 2019
Zoghbi et al. Journal of the American Society of Echocardiography April 2019
Zoghbi et al. Journal of the American Society of Echocardiography April 2019
Caso clínico : 65 A, mujer. HTA, RVAo (Pr mecánica), A 159 cm P 63K.
MC: disnea CF I-II.

Fey 64% IVAI 37 ml/m2 VP IT

2,9 m/s

• Diámetros del VI conservados.

E/e 12
• HVI.
• FEVI conservada.
• AI dilatada.
• Disfunción diastólica grado II.
Caso clínico 1: ¿Cuál es la causa del aumento de las velocidades?

Rao (P SINUSAL: 25 mm)

TSVI: 17 mm

• VP 3,5 m/s GP 50 mmHg GM 24 mmHg

• AOE Pr: 0,8 cm2 IAOE Pr: 0,49 cm2/m2 Conclusión: MPP
• IVD: 0,34 TA 92 ms • Sin cambios evolutivos
Resumen
 Que necesitamos saber del examen ecocardiográfico
Prótesis aortica
1. La velocidad pico y el GM podrían no reflejar la función protésica

2. Relación VTI, TA, AEAo y IAEAo son parámetros fundamentales

3. Calcular el AEAo por ecuación de continuidad

4. TA > 100 ms: estenosis patológica

5. TA ≤ 100 ms e IAEAo ≤ 0,65 cm2/m2: MPP severo

6. TA ≤ 100 ms e IAEAo > 0,85 cm2/m2: normal, alto flujo, recuperación

de presión, regurgitación patológica
El tiempo de aceleración (TA) aórtico
es muy importante

TA > 100 ms
Obstrucción patológica
 No utilizar el THP para estimar el
Área protésica mitral

• No válido para prótesis valvular mitral

• Tendencia a sobreestimar el área protésica

mitral
Utilizar la ecuación de continuidad
para estimar el
área protésica mitral

La ecuación de continuidad NO es
válida en pacientes con
IAo o IM significativas
 Disfunción prótesis mitral
Estenosis Insuficiencia
• VP E > 1,9 m/s • VP E > 1,9 m/s

• GM > 5 mmHg • GM > 5 mmHg

• IVD ≥ 2,2 • IVD ≥ 2,2

• THP ≥ 130 ms • THP < 130 ms

El THP es la clave
 Que necesitamos saber del examen ecocardiográfico

Prótesis mitral

1. VP E ≥ 1,9 m/s: disfunción protésica

2. IVD ≥ 2,2: disfunción protésica

3. THP ≥ 130 ms: obstrucción patológica

4. IVD ≥ 2,2 y THP < 130 ms: regurgitación patológica

5. IAEAo ≤ 0,9 cm2/m2 y THP < 130 ms: MPP severo

Muchas gracias