Monitorización Hemodinámica Del Paciente Crítico

Monitorización Hemodinámica
Prof. Dr. Abelardo García de Lorenzo y Mateos

Cátedra de Medicina Crítica y Metabolismo
Objetivos
• Indicaciones de la pulsioximetría y sus limitaciones
• Indicaciones de la capnografía y sus limitaciones
• Indicaciones de monitorización arterial cruenta:
– puntos de inserción
– complicaciones
• Limitaciones de los sisemas automáticos de TA
• Revisar los determinantes del GC y del DO2
• Indicación de vena central, complicaciones
potenciales, limitaciones de la PVC (precarga, vol
intravascular)
• Indicaciones y complicaciones del cateterismo de
arteria pulmonar
• PiCCO
Lo que se debe saber
1.-
• Las señales biológicas (fisiológicas,
mecánicas, electrónicas …) son las variables
que queremos monitorizar empleando
sensores biomédicos
• Los sensores deben de ser fiables en la
detección de la señal (sensor primario ->
amplificador -> procesador -> pantalla)
• Los sensores pueden detectar/presentar la
variable fisiológica de forma intermitente o
continua. Deben de poder presentar
tendencias
2.-
• La monitorización nunca es terapéutica y solo
ocasionalmente es diagnóstica
(modificaciones). La información que ofrecen
los sensores debe de ser integrada con otros
aspectos del paciente
• Se debe valorar el riesgo/beneficio de cada
tipo de monitorización
• El mantenimiento de la monitorización es un
proceso de equipo (médicos, enfermeras,
técnicos ..)
Monitorización
• Pulsioximetría
• Capnografía
• Sistemas automáticos o no invasivos de
tensión arterial
• Canulación arterial
• Canulación venosa central
• Determinantes del aporte de oxígeno
PulsiOximetría
Principios e Indicaciones
• Método simple y no invasor que estima la saturación

funcional de la oxihemoglobina
• Se asocia con escasas complicaciones y se emplea
habitualmente
• La transmisión de los rayos rojos e infrarojos a través
del lecho capilar crea señales durante el ciclo cardiaco
pulsátil. Estas señales miden la absorción de la luz
transmitida por los tejidos o por la sangre arterial y
venosa
• Diferentes cálculos estiman la cantidad de Hb
oxigenada y el % de SaO2
• SaO2  PaO2 (curva de disociación de la Hb); la SaO2

refleja la reserva de O2, mientras que la PaO2 refleja el
oxígeno disuelto
• La pulsioximetría (SpO2) estima la SaO2 con un 2 % de
confianza
• Dedo, pabellón auricular, puente de la nariz, labios,
lengua ..
• Para mantener una PaO2 de 60 torr (8.0 kPa) la SpO2
debe de ser de 92 % a 94 % dependiendo del color de
la piel (clara-oscura)
Fuentes de Error
• Factores anatómicos o fisiológicos que interfieren con
la detección de la señal: piel oscura, uñas falsas o
pintadas, vasoconstricción x hipotermia local o
sistémica, hipotensión, mala perfusión regional e,
hiperlipidemia. La anemia solo si el Hto < de 15 %
• Factores externos: luz brillante, movilidad y, mal
ajuste
• “Control de calidad” Las frecuencias cardiacas (monitor
y SpO2) deben de ser iguales
• Falsa elevación en presencia de carboxihemoglobina
• Manguito de TA
Capnografía
• Método simple y no invasor que valora la eliminación

de CO2
• Se mide en cada respiración
• Utiliza rayos infrarojos y determina la concentración
• El valor de CO2 en la meseta espiratoria o PetCO2
refleja su concentración en el aire alveolar o PACO2, e
indirectamente la concentración arterial de CO2
• La PaCO2 es entre 1 a 5 mmHg superior a la PetCO2 ;

un gradiente PaCO2 - PetCO2 superior a 10-20 mmHg
refleja que el intercambio gaseoso es ineficaz
PetCO2 aumentada
• Actividad metabólica aumentada:
• Convulsiones
• Quemado crítico
• Hipertirpoidismo
• Aporte excesivo de H de C
• Insulina
• Alteraciones hemodinámicas:
• Aumento del GC
• Vasodilatación marcada
• Insuflación de CO (laparoscopia)
• Aporte de bicarbonato
• Neumotórax
PetCO2 disminuida
• Actividad metabólica disminuida:
• Sedación
• Relajación muscular
• Hipotiroidismo
• Alteraciones hemodinámicas:
• IC aguda
• Hipovolemia
• Vasoconstrcción periférica
• Alteración del intercambio gaseoso
• Atelectasia/Obstrucción
• Intubación selectiva/Desconexión
• Disminución de la perfusión pulmonar (TEP)
Sistemas Automáticos de TA
• Se emplean para obtener medidas

intermitentes de la TA
• La TAm es un parámetro derivado o calculado
• Brazo, antebrazo, pantorrilla, muslo
• No colocar el manguito en la misma
extremidad por la que se está infundiendo
• Tamaño adecuado de manguito
Fuentes de Error
• Pérdida relativa de fiabilidad en

situaciones críticas:
 VM
 Shock
 Arritmias
• En estas situaciones es preferible la
monitorización cruenta arterial
Canulación Arterial
Indicaciones e Inserción
 Múltiples extracciones
 Monitorización continua de la TA
• Menor incidencia de complicaciones que 4 punciones arteriales
• Arterias radial, femoral, axilar y pedia dorsal
• Evitar la arteria braquial por no circulación colateral
• Elección del punto de inserción:
 Pulso palpable
 Situación hemodinámica
 Factores anatómicos y fisiológicos
Complicaciones
• Minimizables con una cuidadosa técnica de

inserción, tamaño apropiado de catéter,
localización, control de morfología de la curva
y, sistema de lavado continuo:
 Hematoma
 Sangrado
 Trombosis arterial
 Embolización proximal o distal
 Pseudoaneurisma arterial
 Infección
Fuentes de Error
• Factores técnicos y anatómicos

• Distorsión de la señal:
 Vaso (trombo, constricción ...)
 Catéter (doblez, trombo ...)
 Transductor (estanqueidad ...)
 Línea (doblez, longitud
 Burbujas de aire
 Manguito
Canulación Venosa Central
Indicaciones
• Medida de la PVC
• Acceso venoso de alto flujo
• Dificultad en accesos venosos periféricos
• Acceso venoso de larga duración
• Administración de medicación que lesiona los vasos
y/o NPT (osmolaridad, pH)
• Hemodiálisis
• Colocación de marcapaso temporal
• Colocación de catéter de Swanz-Ganz
Inserción
• Yugular interna
• Subclavia
• Femoral
• Yugular externa
• Vía central de abordaje periférico:

 Braquial
 Femoral
Complicaciones
• Sepsis
• Trombosis
• Hemotórax-Fluidotórax
• Neumotórax
• Ruptura y Migración de catéter
• Sangrado
• Hematoma
• Embolismo gaseoso
• Perforación cardíaca
Determinantes del DO2
La primera finalidad del
tratamiento del paciente crítico
estriba en proporcionar
cantidades adecuadas de oxígeno
para cubrir las necesidades
celulares del organismo
• El VO2 varía de órgano a órgano y cambia
según sea la velocidad metabólica -basal o
activada- de la célula, tejido u órgano
• El DO2 se debe acomodar a estos cambios para
asegurar la homeostasis celular
• En clínica, una forma de abordar estos conceptos se

basa en el empleo del catéter de Swan-Ganz
(cateterismo de la arteria pulmonar)
• Indicaciones: shock cardiogénico y séptico, sepsis,
CEC, cirugía vascular de ato riesgo, politrauma ....
DO2 = GC x CaO2 x 10
valores normales = 900-1000 ml/mn
• Factores que determinan el GC (l/mn):
 Precarga
 Postcarga
 FC
 Contractilidad
• CaO2 = (Hbx1,37xSaO2) + (0,003xPaO2) = 22
ml/dl
4 determinantes: Hb, SaO2, PaO2, GC
Para determinar si el DO2 es adecuado para
satisfacer las necesidades tisulares, se
mensura el
VO2 = GC x (CaO2 – CvO2) x 10

valor nomal = 250 ml/mn
La sangre venosa se toma del catéter de Swan-Ganz

El balance entre DO2 y VO2 es de
+ 750 ml/mn (reserva de O2)
C(a – v)O2 = 4 - 6 ml/dl

Gasto Cardiaco: determinantes
• Volumen de eyección:
• Precarga
• Postcarga
• Contractilidad
• Frecuencia cardiaca
• Ritmo
Precarga
Medida o estimación (presión) del

volumen ventricular al final de la
diástole
o La presión (EDP) refleja el volumen (EDV) y la

distensibilidad de la pared ventricular
• PVC = RV-EDP
• PCP o presión de oaclusión = LF-EDP
(presión intratorácica: VM, neumotórax, PEEP ...)
Postcarga
Tensión de pared del VI requerida

para superar la impedancia
(resistencia) a la eyección de la
sangre durante la sístole
Se representa x las RVS = TAM – PVC/GC x 80
800-1200 dinasxseg/cm-5
Contractilidad Cardiaca
Es la medida de la velocidad y
fuerza del acortamiento de la fibra
durante la sístole
• Depende:
• Precarga
• Postcarga
• Difícil de medir: fracción de eyección, ECO

PiCCO
Gasto Cardiaco mediante
Análisis del Contorno de Pulso
(Pulse Contour Cardiac Output, PiCCO)
• Gasto Cardiaco (CO) a partir del contorno
de la onda de pulso arterial
• Obtiene volúmenes específicos derivados de

curvas de termodilución
transcardiopulmonares
• Puede ser utilizado en niños

Vías
• Vía central (no arteria pulmonar)
• Vía arterial: femoral/radial

Volúmenes Sanguíneos
El indicador a baja temperatura se distribuye en:
ITTV (volumen térmico intratorácico) =
ITBV (volumen sanguíneo intratorácico) +
EVLW (agua pulmonar extravascular) ITTV =

ITBV + EVLW
ITBV =
GEDV (volumen telediastólico global) +
PBV (volumen sanguíneo pulmonar)
ITBV = GEDV + PBV
(GEDV = RADV + RVEDV + LAEDV + LVEDV)

Derivación de Volúmenes
• Volúmenes específicos a partir del

gasto cardiaco y los tiempos de
tránsito de la curva de termodilución
Curva de Termodilución
DSt = exponential downslope time

MTt = mean transit time
Derivación de volúmenes
• Gasto Cardiaco medido mediante el análisis
del contorno de pulso
• Volumen Sanguíneo Intratorácico (850-

1.000 ml/m2) y Agua Pulmonar
Extravascular (3,0-7,0 ml/kg) derivados del
Gasto Cardiaco y las curvas de
termodilución
Volumen Sanguíneo Intratorácico
• El volumen sanguíneo intratorácico (ITBV)
es un indicador de la precarga
• Independiente de contractilidad cardiaca /

distensibilidad vascular / presión
intratorácica
• Independiente de la posición del paciente o

del catéter
Agua Pulmonar Extravascular
• El agua pulmonar extravascular (EVLW) es

un indicador de severidad de la enfermedad
  EVLW vs. PAOP   días de ventilación

mecánica
Sturm JA. In Applications of Fibreoptics in Critical Care Monitoring 1990;

Mitchell JP et al. Am Rev Respir Dis 1992; 145: 990
*
22 días
*
15 días
9 días
7 días
RHG grupo EVLW grupo RHG grupo
EVLW grupo
Estancia en UCI Ventilacion (días)
Mitchell JP et al. Am Rev Respir Dis 1992; 145: 990

• EVLW / ITBV = 0,25
• > 1,0 = lesión pulmonar severa

– p. ej. alteración de la membrana alvéolo-
capilar
Árbol de Decisiones
Fuentes de Error
• Problemas de la vía arterial
• Arritmias
• Oscilación de la línea térmica basal

Puntos Clave
• Cualquier sistema de monitorización requiere

estar familiarizado con su uso y con las posibles
complicaciones
• La pulsioximetría, método no invasor para
estimar la oxigenación arterial, debe indicarse
en cualquier situación de inestabilidad
• Los sistemas automáticos de determinación de
la TA pierden fiabilidad en situaciones críticas
típicas: shock, VM y, arritmias
Puntos Clave
• Las dos principales indicaciones para la

inserción de una cánula arterial son: múltiples
extracciones y determinación contínua de la TA
• La finalidad principal, en un paciente crítico,
estriba en el adecuado aporte celular de O2
• El análisis del balance entre DO2 y VO2, así
como sus determinates ayudan a elegir los
modos terapéuticos
Puntos Clave
• El clínico que emplea un alto nivel de

monitorización y/o de tratamiento (inserción de
catéter pulmonar arterial, de Swan-Ganz o
PiCCO) debe tener en cuenta tanto las
interrelaciones entre los procesos
hemodinámicos medidos como las
complicaciones potenciales

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Prof. Dr. Abelardo García de Lorenzo y Mateos

• Método simple y no invasor que estima la saturación

• SaO2  PaO2 (curva de disociación de la Hb); la SaO2

• Método simple y no invasor que valora la eliminación

• La PaCO2 es entre 1 a 5 mmHg superior a la PetCO2 ;

• Se emplean para obtener medidas

• Pérdida relativa de fiabilidad en

• Minimizables con una cuidadosa técnica de

• Factores técnicos y anatómicos

• Vía central de abordaje periférico:

• En clínica, una forma de abordar estos conceptos se

VO2 = GC x (CaO2 – CvO2) x 10

La sangre venosa se toma del catéter de Swan-Ganz

C(a – v)O2 = 4 - 6 ml/dl

Medida o estimación (presión) del

o La presión (EDP) refleja el volumen (EDV) y la

Tensión de pared del VI requerida

• Difícil de medir: fracción de eyección, ECO

• Obtiene volúmenes específicos derivados de

• Puede ser utilizado en niños

• Vía central (no arteria pulmonar)

• Vía arterial: femoral/radial

ITTV (volumen térmico intratorácico) =

ITBV (volumen sanguíneo intratorácico) +

EVLW (agua pulmonar extravascular) ITTV =

GEDV (volumen telediastólico global) +

PBV (volumen sanguíneo pulmonar)

ITBV = GEDV + PBV

(GEDV = RADV + RVEDV + LAEDV + LVEDV)

• Volúmenes específicos a partir del

DSt = exponential downslope time

• Volumen Sanguíneo Intratorácico (850-

• Independiente de contractilidad cardiaca /

• Independiente de la posición del paciente o

• El agua pulmonar extravascular (EVLW) es

  EVLW vs. PAOP   días de ventilación

Sturm JA. In Applications of Fibreoptics in Critical Care Monitoring 1990;

Mitchell JP et al. Am Rev Respir Dis 1992; 145: 990

• EVLW / ITBV = 0,25

• > 1,0 = lesión pulmonar severa

• Problemas de la vía arterial

• Oscilación de la línea térmica basal

• Cualquier sistema de monitorización requiere

• Las dos principales indicaciones para la

• El clínico que emplea un alto nivel de

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