Modelo de Informe neuropsicologico ADULTO. (1)

Evaluaciones Neuropsicológica
(HOJA INFORMATIVA ACORDE AL CASO CLÍNICO- HACER UNA UDS. CONTEMPLANDO

UNA BREVE RESEÑA DE LO QUE ES LA EVALUACIÓN, SUS OBJETIVOS, IMPORTANCIA
DE REALIZARLA Y EN EL CASO PARTICULAR DE LA DERIVACIÓN)
Informe Neuropsicológico
I. Datos Generales
Apellidos y Nombres (de acuerdo al DNI)

Edad (en caso de niños especificar años y meses)
Apoderados (en caso de menores de edad)
Fecha de nacimiento (en caso de niños consignar meses)
Numero de hermanos
Sexo
Estado civil
Grado de Instrucción
Profesión
Teléfono o celular (se solicita el de los padres en menores de edad)
Dirección
Fecha de evaluación(es)
Derivación (profesional, área o institución que deriva al paciente)
II. Motivo de Consulta
Se especifica el motivo por el cual se realiza la atención, asimismo, se

incluyen los síntomas y quejas que presenta el paciente como problemas
cognitivos, emocionales y físicas. En algunos casos se solicita
información al familiar. Colocar : Evaluación neuropsicológica a solicitud
del Dr. X y citar entre comillas lo textual del motivo de consulta por parte
del pax.
III. Antecedentes de Importancia
Desde que tiempo se presentan los síntomas, si fueron bruscos,

recurrentes, y la intensidad.
Evaluaciones médicas, neurológicas, psiquiátricas u otras que se haya
realizado el paciente
Diagnósticos previos del paciente / Usar como complemento la guía
previa
IV. Técnicas Aplicadas
Todos los instrumentos o pruebas documentales aplicados al paciente

deben ser nombrados completos y presentados en el informe.
Este documento es confidencial y carece de valor médico-legal. El profesional no se responsabiliza del

uso que se le de una vez entregado.
V. Observación de Conducta
 Describir lo físico y el comportamiento del evaluado durante las

sesiones realizadas.
 Observación cualitativa del comportamiento del paciente como
estado de ánimo, movimientos corporales.
 Observar la apariencia del paciente y tener en cuenta su estado
consciente.
 Observar si hay algún cambio de actitud cuando se tocan temas
personales, familiares u otros.
o Nivel de Alerta
o Orientación:
 Tiempo
 Espacio
 Persona
o Psicomotricidad
 Marcha
 Postura
 Alteraciones psicomotoras
 Contacto visual
 Tono, Volumen de la voz y fluidez
o Estado de Ánimo
 Expresión emocional
o Pensamiento
 Contenido
 Curso
 Verbalizaciones
 Perseveraciones
o Atención
 Fluctuaciones de la atención
o Conciencia
 Perdida de conciencia
o Actitud frente a la entrevista y actitud frente al entrevistador
VI. Resultados
Los resultados obtenidos se interpretarán de forma cualitativa, luego de

su respectivo análisis neuropsicológico. Tener en cuenta todos los
resultados cualitativos y cuantitativos considerando “Al momento de la
evaluación”.
(EMPEZAR DE LO GENERAL A LO ESPECÏFICO)
Cognitivamente al explorar las áreas de orientación, atención-concentración,

codificación, lenguaje, lectura, escritura, funciones ejecutivas y de
evocación, alcanza puntajes muy por debajo de lo esperado para su edad y

grado de instrucción, lo que sugiere una alteración severa (ya sea por una
dificultad vascular o de oxigenación) de las funciones superiores. Cabe
resaltar que dado el VLOM encontrado, el cuadro no sería compatible en este
momento ni con una Demencia tipo Alzheimer (DTA) ni con una Demencia
Frontotemporal (DFT). Dentro del perfil neuropsicológico, la examinada
presenta:
 Desorientación témporo-espacial.
 Capacidad atencional disminuida.
 Curva de memoria verbal oscilante.
 Memoria retrógrada afectada.
 Pobre fluencia verbal tanto a nivel semántico como fonológico (1/7).
 Lectura comprensiva alterada.
 Fallas en el lenguaje denominativo, comprensivo y articulatorio.
 Errores de omisión en la escritura de forma espontánea y a la copia.
 Tendencia a la concreción del pensamiento al momento de establecer
analogías.
 Errores en cálculo, en la copia de figuras geométricas (pentágonos
superpuestos y al colocar manecillas del reloj) y al copiar secuencias de
movimientos.
 Funciones de evocación marcadamente alteradas en cuanto a la memoria
verbal.
 Entre otr@s
Emocionalmente, se descarta cuadro depresivo al momento de la evaluación

que afecta su bienestar biopsicosocial.
Tabla de resultados
Pruebas Puntuación Punto De Corte o
Alteración
Aplicadas Obtenida Valor Promedio
MMSE 12 24 SI
NEUROPSI 30 78 SI
ACE 28 86 SI
V <1.82 DFT
4.25
LOM >4.87 DTA
MOCA 5 26 SI
YESAVAGE 9 10 NO
VII. Impresión Diagnóstica
Incluir solo el diagnóstico neuropsicológico, ojo no hacer un diagnóstico

neurológico.
DCL tipo amnésico, de múltiples dominios, difuso, F06.7,?
VIII. Recomendaciones
Brindar recomendaciones claras y precisas, centrados en la problemática

principal y en el motivo de consulta. Brindar un plan de intervención
neuropsicológico, recordar que el plan de intervención tiene que ser específico
para cada paciente.
Asistir al Programa integral de prevención y manejo de Trastornos de

Memoria en (CENTRO) a fin de mantener funciones superiores. /Practicar

ejercicios de Gimnasia Mental. /Retomar actividades de ocio y sano
esparcimiento. /Considerar hábitos neuroprotectores./ Seguimiento por su
médico tratante./Reevaluación en un plazo de seis meses por
Neuropsicología.
Mencionar el nombre y apellido del neuropsicológico que realizo el informe,

asimismo, el número de colegiatura.
Indicar a la institución a que pertenece si es el caso.
FIRMA
Fecha de emisión
Surco, ____ de _____ del 2021


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Apellidos y Nombres (de acuerdo al DNI)

II. Motivo de Consulta

Se especifica el motivo por el cual se realiza la atención, asimismo, se

III. Antecedentes de Importancia

Desde que tiempo se presentan los síntomas, si fueron bruscos,

IV. Técnicas Aplicadas

Todos los instrumentos o pruebas documentales aplicados al paciente

Este documento es confidencial y carece de valor médico-legal. El profesional no se responsabiliza del

 Describir lo físico y el comportamiento del evaluado durante las

Los resultados obtenidos se interpretarán de forma cualitativa, luego de

(EMPEZAR DE LO GENERAL A LO ESPECÏFICO)

Cognitivamente al explorar las áreas de orientación, atención-concentración,

Este documento es confidencial y carece de valor médico-legal. El profesional no se responsabiliza del

Emocionalmente, se descarta cuadro depresivo al momento de la evaluación

VII. Impresión Diagnóstica

Incluir solo el diagnóstico neuropsicológico, ojo no hacer un diagnóstico

DCL tipo amnésico, de múltiples dominios, difuso, F06.7,?

Brindar recomendaciones claras y precisas, centrados en la problemática

Asistir al Programa integral de prevención y manejo de Trastornos de

Este documento es confidencial y carece de valor médico-legal. El profesional no se responsabiliza del

Mencionar el nombre y apellido del neuropsicológico que realizo el informe,

Indicar a la institución a que pertenece si es el caso.

Este documento es confidencial y carece de valor médico-legal. El profesional no se responsabiliza del

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