LESIONES PREMALIGNAS DE ENDOMETRIO.

HIPERPLASIA
Marco Antonio Neyra Urquiza
Mdico Asistente Dpto. materno perinatal ESSALUD-TACNA

Introduccin
Implica la presencia de una proliferacin anormal endometrial, fundamentalmente del componente glandular. El Carcinoma de Endometrio puede aparecer en un endometrio normal, en un endometrio atrfico o en uno hiperplsico. Existen 2 mecanismos relacionados con su origen:
Historia de exposicin a estrgenos sin progesterona, comienzan como hiperplasia y progresan a carcinoma. En otras mujeres, aparece sobre un fondo de endometrio atrfico.

a. b.

Anatoma Patolgica

a.

El elemento esencial en el diagnstico microscpico es la identificacin de atipas celulares. La clasificacin actual se basa en 2 elementos, la complejidad arquitectural de la proliferacin endometrial y la presencia o ausencia de atipas. El estudio del patrn arquitectural diferencia 2 grandes grupos:
Hiperplasia simple: Relacin glandulo estromal aumentada, glndulas con dilatacin qustica y tienen proyecciones e invaginaciones. Las glndulas estn agrupadas Hiperplasia compleja: Morfologa de las glndulas espalda contra espalda, aparicin de papilas intraluminales. Seudoestratificacin frecuente.

b.

Anatoma Patolgica
Hiperplasia Atpica: Atipas citolgicas de las glndulas puede asociarse a hiperplasia simple, frecuentemente a la compleja. Las clulas aparecen agrandadas, presentan hipercromasa nuclear, aumento de tamao nuclear y tienen una relacin ncleo/citoplasma agrandada. Los ncleos son irregulares en tamao y forma, presentan membrana nuclear engrosada, ncleolo prominente y una cromatina en grumos gruesos.

Segn la OMS ( 1994 ) la clasificacin Histolgica de la Hiperplasia Endometrial, distingue cuatro categoras: Hiperplasia simple o compleja, con o sin atipas celulares. El riesgo de progresin a Neoplasia de cada una de ellas es diferente: 1 % en la hiperplasia simple sin atipas 3 % en la hiperplasia Compleja sin atipa. 8 % en las hiperplasis atpicas simples 29 % de las hiperplasisa atpicas complejas.

Etiologa
La hiperplasia endometrial aparece relacionada con el carcinoma endometrial tipo I, el estmulo estrognico mantenido sin balance progestagnico est involucrado en su aparicin. Mujeres con ciclos anovulatorios, sndrome de ovario poliqustico, mujer perimenopusica, mujeres post menopusicas obesas. Un factor importante en el desarrollo de hiperplasia y del carcinoma endometrial es el metabolismo y sntesis intratumoral estrognica.

Etiologa
Los procesos neoplsicos derivados de hiperplasias endometriales presentan buena diferenciacin y mejor comportamiento clnico. Es ms frecuente en la perimenopausia, entre 2 10% Factores de riesgo asociados en la mujer premenopusica: peso > 90 kg, edad > 45 aos, la infertilidad por anovulacin y la historia familiar de cncer de colon. La utilizacin de Tamoxifeno como tratamiento adyuvante en el carcinoma de mama ha sido asociada con un aumento del riesgo de aparicin de distintos patologas endometriales.

Diagnstico
Con frecuencia son asintomticos. El signo clnico ms frecuente es la metrorragia. La metrorragia no es un signo especfico, netamente asociado a la presencia de hiperplasia y/o carcinoma. Las tcnicas diagnsticas clsicas utilizadas en el estudio de las metrorragias incluyen: citologa endometrial, biopsia endometrial y legrado endometrial. El mtodo habitual de investigar la metrorragia es la prctica del legrado uterino fraccionado.

Ultrasonografa e hiperplasia endometrial

El engrosamiento del endometrio propio de la hiperplasia endometrial va a poder ser identificado en la ecografa. Se evalan distintos aspectos de la seal endometrial: espesor, morfologa, interfase endometrio miometrial, interfase endometrio endometrial, vascularizacin. El espesor endometrial, en corte longitudinal y en su punto de mximo grosor aparece aumentado.

Ultrasonografa e hiperplasia endometrial

El punto de corte de espesor endometrial para definir atrofia endometrial en la mujer postmenopusica sin tratamiento hormonal, es 5 mm. En los casos que se utilice tratamiento hormonal postmenopusico ha sido propuesto un punto de corte 8 mm. En las pacientes tratadas con Tamoxifeno, el espesor endometrial aparece aumentado, con un patrn de imgenes anecoicas de pequeo tamao y con mala definicin del eco medio.

Histeroscopia e hiperplasia endometrial

Es muy selectiva en la toma de biopsias de zonas focalmente sospechosas. Puede alcanzar una sensibilidad del 100 % en el diagnstico de lesiones premalignas y malignas, auxiliada de la biopsia dirigida. El uso de histeroscopios de dimetro externo menor de 4 5 mm permite realizar la exploracin sin dilatacin cervical y sin necesidad de anestesia. La histeroscopa es especialmente superior al resto de las tcnicas en el diagnstico de patologa endometrial focal.

Tratamiento
La prevencin pasa por evitar aquellas circunstancias que originan un ambiente estrognico sin oposicin de gestagenos Los elementos esenciales para establecer el tratamiento de la hiperplasia endometrial son: la existencia de atipas citolgicas, la edad y el deseo reproductivo de la paciente. En las mujeres con hiperplasia no atpicas, el tratamiento conservador con gestgenos es muy eficaz, en los casos de mujeres jvenes con deseo de anticoncepcin es adecuada la utilizacin de ACO. En los tratamientos conservadores farmacolgicos debe repetirse el estudio mediante US, histeroscopa y biopsia a los tres y seis meses.

Tratamiento
Ha sido comunicado el uso de DIU liberador de levonorgestrel a nivel local enla cavidad endometrial. Ha sido propuesto el tratamiento quirrgico mediante resectoscopa de las hiperplasias endometriales no atpicas. En los casos de hiperplasias atpicas en mujeres menores de 40 aos con deseo de preservar el tero, tratamiento conservador con gestgenos de forma prolongada. En casos de persistencia o recidiva, el tratamiento ser quirrgico practicando histerectoma. En hiperplasias atpicas con edad superior a 40 aos, la histerectoma es el procedimiento ms aceptado.

CARCINOMA DEL CUERPO UTERINO

Introduccin
- Se distinguen varios tipos: adenocarcinoma de endometrio, leiomiosarcoma y sarcoma del estroma endometrial. - El adenocarcinoma es el ms frecuente, con una incidencia de entre 10 y 25 casos por 100,000 habitantes.

ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO. EPIDEMIOLOGA Y FACTORES ETIOLGICOS

El adenocarcinoma de endometrio es la neoplasia genital femenina ms frecuente en la actualidad. Es una enfermedad que aparece fundamentalmente en la postmenopausia. Es raro en la mujer jven menor de 40 aos ( 2 a 4 % ). La incidencia es ms alta en pases desarrollados: U.S.A., Canad y Suiza publican tasas que llegan a los 25 casos anuales por 100,000 mujeres. En europa ( Francia, Italia, Gran Bretaa y Espaa ) tienen una incidencia de 10 x 100,000 mujeres. Se diagnostican unos 150,000 casos de cncer de cuerpo uterino al ao en todo el mundo y es el cuarto en incidencia de los cnceres que afectan a la mujer.

Factores de Riesgo
1. HIPTESIS DE LA ESTROGENOTERAPIA SIN OPOSICIN DE PG. Aumenta la actividad mittica de las clulas endometriales provocando errores en la replicacin del ADN, mutaciones, hiperplasia endometrial y adenocarcinoma de endometrio. 2. OBESIDAD. Es un factor de riesgo demostrado tanto en mujeres premenopusicas como postmenopusicas. El RR oscila entre 2 y 11 %. - En las mujeres premenopusicas provoca mayor nmero de ciclos anovulatorios, amenorrea y ciclos irregulares. - En las mujeres post menopusicas produce un aumento en la produccin perifrica de estrgenos. 3. TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA ( THS).

Factores de Riesgo
Aumento del riesgo relativo de 2.3 veces entre las usuarias de THS frente a las no usuarias. - Aumento del RR de nueve veces si el uso de THS es mayor o igual a 10 aos. - El RR permanece elevado cinco o ms aos tras la suspensin de la THS. 4. TERAPIA CON TAMOXIFENO. - Aumento del RR de 6.4 veces tras cinco aos de tratamiento.

Factores de Riesgo
5. CONTRACEPTIVOS HORMONALES. 6. MENARQUIA PRECOZ Y MENOPAUSIA TARDA. - El RR se eleva 2.5 veces. 7. CARACTERSTICAS REPRODUCTIVAS. - Las multparas padecen menos cncer de endometrio que las nulparas.

Factores Etiolgicos
Respecto al adenocarcinoma de endometrio, se han perfilado dos orgenes distintos: Por un lado tumores que surgen sobre un endometrio atrfico y en segundo lugar aq uel que aparece en mujeres con historia de hiperestrogenismo. Por otra parte, antecedentes familiares, factores dietticos ,alteraciones genticas y otros factores como hipertensin arterial y diabetes, son factores que aumentan el riesgo de cncer de endometrio.

Aspectos Clnicos
Hemorragia uterina. En las post menopusicas realizar las pruebas pertinentes para llegar a su diagnstico. En las premenopusicas suele aparecer un sangrado intermenstrual. Leucorrea mezclada con sangre. Otros sntomas son: dolor, astenia, prdida de peso, anemia.

Diagnstico Precoz del Cncer de Endometrio

Debe plantearse fundamentalmente en las pacientes de riesgo. Las pacientes post menopusicas con hemorragia genital deben ser evaluadas, aunque slo un 10 20 % presentarn una Neoplasia Maligna de endometrio. Legrado uterino fraccionado. Presenta una tasas de falsos negativos de alrededor de 10 %. Citologa crvico vaginal. Citologa endometrial.

Dado que Slo un 10 20 % de pacientes con metrorragia postmenopusica presentarn realmente un adenocarcinoma de endometrio: Histeroscopa: Permite examinar directamente la cavidad endometrial y realizar biopsias dirigidas. La sensibilidad se ha indicado superior al 90% Ecografa endovaginal: Usando un espesor endometrial inferior a 5 mm, la probabilidad de encontrar un cncer endometrial es prcticamente nula. Utilizando este punto de corte, la sensibilidad de la ecografa transvaginal es del 96 %. Doppler transvaginal

ESTADIFICACIN
La estadificacin del adenocarcinoma de endometrio es quirrgica. Una vez establecido el diagnstico de adenocarcinoma de endometrio, realizaremos la estadificacin clnica basndonos en la exploracin fsica, anlisis de laboratorio y mtodos de imagen ( TAC RMN ) Siguiendo las directrices de la FIGO, los criterios clnicos de estadificacin son los siguientes:

ESTADIFICACIN
Estadio I: Tumor limitado al cuerpo uterino IA: No invasin miometrial IB: Invasin miometrial < 50 % IC: Invasin miometrial > 50 % Estadio II: Tumor que afecta el crvix IIA: afectacin glandulas endocervicales IIB: afectacin estroma endocervical

ESTADIFICACIN
Estadio III: Tumor que afecta a la serosa, anexos o citologa positiva, bien a la vagina o a los ganglios plvicos o articos. IIIA: afectacin de la serosa, anexos, citologa (+) IIIB: metstasis vaginales IIIC: afectacin ganglios plvicos y/o articos Estadio IV: Tumor que afecta a la mucosa intestinal o vejiga, o a los ganglios inguinales y abdominales o a la presencia de metstasis a distancia. IVA: afectacin de mucosa intestinal o vejiga IVB: afectacin ganglios inguinales y/o abdominal. Metstasis a distancia.

PREVENCIN DEL CA. DE ENDOMETRIO.

Prevencion primaria: Control de los factores de

riesgo: obesidad, diabetes, hipertensin.

Prevencin secundaria: ecografa transvaginal y

la histerocopa con biopsia.

PRONSTICO
1. 2.
3. 4. 5.

6.

Estadio. Es el factor pronstico ms importante. Grado de diferenciacin histolgica. Menos diferenciado mayor invasin miometrial. Invasin miometrial. Citologa peritoneal. Espacio linfovascular afectado. La afectacin produce un aumento significativo de las recurrencias. Edad. Mujeres jvenes tienen mejor pronstico.

PRONSTICO
7. 8. 9. Tipo histolgico. Afectacin de ganglios linfticos. Receptores hormonales. Los tumores ms diferenciados expresan ms receptores hormonales que los indiferenciados. 10. Factores celulares. La aneuploida es considerada un factor pronstico desfavorable.

TRATAMIENTO DEL CNCER DEL ENDOMETRIO

Vara desde el tratamiento quirrgico hasta el tratamiento radioterpico, quimioterpico y hormonoterpico. ESTADIO I: Es fundamentalmente quirrgico El procedimiento estndar comporta los siguientes pasos: Laparotoma media infra y supraumbilical Exploracin de la cavidad abdominal, con biopsia de lesin sospechosa. Citologas peritoneales del fondo de saco de Douglas, espacios paraclicos y subdiafragmticos. Histerectoma total abdominal extrafascial y anexectoma bilateral. Linfadenectoma plvica bilateral.

TRATAMIENTO DEL CNCER DEL ENDOMETRIO

ESTADIO II: Los tumores son tratados con ciruga y/o radioterapia. Estadio II A: Se trata igual que la enfermedad en etapa I Estadio II B: Combinacin de ciruga y radioterapia. ESTADIO III: Las tcnicas utilizadas son ciruga ( Histerectoma radical y linfadenectoma aortoplvica ) y/o la radioterapia. Las pacientes con afectacin vaginal o parametrial son candidatas a tratamiento con radioterapia. Cuando la RT concluye se realiza laparotoma exploratoria para determinar si la enfermedad es resecable o no mediante ciruga. Estadio III con afectacin anexial deben ser sometidas a ciruga de reseccin. Posteriormente debe valorarse la realizacin de RT y/o Quimioterapia complementaria.

TRATAMIENTO DEL CNCER DEL ENDOMETRIO ESTADIO IV: - En el caso de enfermedad plvica voluminosa, se usa RT combinando la irradiacin con haz externo e irradiacin intracavitaria. - Cuando existan metstasis a distancia se indica hormonoterapia. - La quimioterapia en este estado no sigue un tratamiento estndar.

HORMONOTERAPIA
a. Progesterona: La respuesta a la progesterona se sita en torno al 15 %, dicha respuesta est en funcin del nmero de receptores de progesterona presentes en las clulas. Proporciona una superviviencia menor a un ao. Raloxifeno Anastrazol y Letrozole. Inhibidores de la enzima aromatasa. Los datos existentes indican una tasa de respuesta parcial del 9 %. Anlogos de la GnRH Antigonadotropinas. Danazol

b. c.

d. e.

QUIMIOTERAPIA El tratamiento de la enfermedad avanzada es problemtico y la mayora de muertes se producen en este grupo. LA HT no es una buena opcin en el tratamiento de tumores de alto riesgo con receptores hormonales negativos. El tratamiento con QT puede realizarse con un nico agente o con la combinacin de varios.

SEGUIMIENTO DE LA PACIENTE TRATADA

Las recidivas en el adenocarcinoma de endometrio se dan con ms frecuencia en los dos primeros aos postratamiento. Pacientes de bajo riesgo: seguimiento cada 6 meses durante el primer ao y controles anuales posteriores hasta los cinco aos. Pacientes de alto riesgo: exploracin fsica, citologa exfoliativa y anlisis de laboratorio cada 3 meses durante los tres primeros aos, cada 6 meses del tercero al quinto y anuales a partir de esa fecha.

Gracias