UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID

FACULTAD DE MEDICINA
Departamento de Obstetricia y Ginecología

TESIS DOCTORAL
La endometriosis: formas de presentación y manejo.
Todo un mundo de posibilidades

MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR

PRESENTADA POR

José Luis Muñoz González

Directores

José Manuel Hernández García

Jesús Salvador Jiménez López

Madrid, 2017

© José Luis Muñoz González, 2016

 UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
FACULTAD DE MEDICINA
Departamento de Obstetricia y Ginecología

LA ENDOMETRIOSIS: FORMAS DE
PRESENTACIÓN Y MANEJO.
TODO UN MUNDO DE POSIBILIDADES

Memoria para optar al grado de Doctor presentada

por:
José Luis Muñoz González

Madrid 2015

1
 UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
FACULTAD DE MEDICINA
Departamento de Obstetricia y Ginecología

LA ENDOMETRIOSIS: FORMAS DE
PRESENTACIÓN Y MANEJO.
TODO UN MUNDO DE POSIBILIDADES

Memoria para optar al grado de Doctor presentada

por:
José Luis Muñoz González

Bajo la dirección de los doctores

José Manuel Hernández García

Jesús Salvador Jiménez López

Madrid 2015

2
3
4
5
6
7
PRESENTACIÓN
Esta Tesis ha sido estructurada según la normativa de la Tesis en la
modalidad de compendio de publicaciones que ha sido aprobada por la
Comisión del Doctorado de la Facultad de Medicina. La componen cuatro
artículos relacionados y enmarcados en la temática de la Tesis, que han sido
publicados (uno en fase de revisión), en revistas indexadas en bases de
datos internacionales de reconocido prestigio:

1. José L. Muñoz, Jesús S. Jiménez, Álvaro Tejerizo, Gregorio

López, José Duarte, Fernando Sánchez Bustos. Rectosigmoid deep
infiltrating endometriosis and ureteral involvement with loss of renal
function. European Journal of Obstetrics & Gynecology and
Reproductive Biology 162 (2012) 121–124

Estado: Publicado; Factor Impacto: 1,695 (Journal Citation Report); Calidad:

1er Autor

2. Rocío Vellido-Cotelo, José L Muñoz-González, Maria R Oliver-

Pérez, Cristina de la Hera-Lázaro, Cristina Almansa-González,
Concepción Pérez-Sagaseta and Jesús S Jiménez-López. Endometriosis
node in Gynaecologic scars: A study of 17 patients and the diagnostic
considerations in clinical experience in tertiary care center. BMC
Women's Health (2015) 15:13

Estado: Publicado; Factor Impacto: 1,505 (Journal Citation Report); Calidad:

2o Autor

3. Leticia Muñoz-Hernando, José L Muñoz-Gonzalez, Laura

Marqueta-Marques, Carmen Alvarez-Conejo, Álvaro Tejerizo-García,
Gregorio López-Gonzalez, Emilia Villegas-Muñoz, Angel Martin-
Jiménez, and Jesús S Jiménez-López, Endometriosis: alternative
methods of medical treatment. International Journal of Women’s Health
2015:7

8
Estado: Publicado; Posición: (Q1) SJR indicator; Indexado: Pubmed;
Calidad: 2o Autor

4. Cristina M De la Hera-Lazaro MD, José L. Muñoz-González MD,

Rocío Vellido-Cotelo MD, Alvaro Díez-Álvarez MD, Leticia Muñoz-
Hernando MD, Carmen Alvarez-Conejo MD, Reyes Oliver-Perez MD,
Jesús S Jiménez-López MD, PhD. Radical surgery for endometriosis:
Analysis of quality of life and surgical procedure. Journal of
Psychosomatic Obstetrics and Gynecology.

Estado: Artículo en fase de revisión; Factor Impacto: 1.59 (Journal Citation

Report) Calidad: 2o Autor

9
 A mi mujer y a mis hijos,
y a mis padres, a los que tanto debo.

10
AGRADECIMIENTOS
A todos los compañeros del Servicio, sobre todo a aquellos con los
que comparto la actividad diaria.

A mi compañero Jesús S Jiménez, sin cuya ayuda, empuje y empeño,

este trabajo no habría visto la luz.

Al Profesor José Manuel Hernández, por toda su ayuda y apoyo no sólo

en la realización de este trabajo, sino durante los 27 años que le he
tenido como Jefe.

11
INDICE:
1. Resumen…………………………………………………………………………. 14
2. Introducción ………………… ………………………………………… 25
2.1 Concepto ……………….……………………………………….. 25
2.2 Epidemiología y Factores de Riesgo ………………………………. 26
2.3 Etiopatogenia Teorías …………………………………................. 27
2.4 Etiopatogenia Factores implicados ………...……….................... 29
2.4.1 Alteración de la Inmunidad ……….…………………...... 29
2.4.2 Factores Genéticos …………………………………….… 30
2.4.3 Factores de crecimiento y angiogénesis ……………….. 30
2.5 Anatomía Topográfica …………………………………………….. 30
2.6 Anatomía Patológica …………………………………………….. 31
2.7 Presentación clínica …………………………………………….. 33
2.7.1 La Dismenorrea y el Dolor Pélvico ……………………….. 34
2.7.2 La Dispareunia ……………………………………………… 35
2.7.3 Síntomas Intestinales y Urológicos ………………….……. 35
2.7.4 Esterilidad …………………………………………………… 35
2.7.5 Otros síntomas…………………………………………… 36
2.8 Endometriosis Intestinal y del tabique rectovaginal …………….. 36
2.9 Evaluación diagnóstica …………………………………………….. 37
2.10 Diagnóstico …………………………………………………………. 41
2.10.1 Diagnóstico Diferencial ……………………………………… 41
2.11. Clasificación …………………………………………………………. 42
2.12 Historia Natural y Evolución de la enfermedad ………………….. 45
2.13 Tratamiento de la Endometriosis …………………………………... 46
2.13.1 Manejo Expectante …………………………………………. 48
2.13.2 Tratamiento Analgésico Antiinflamatorio ………………... 48
2.13.3 Tratamiento Hormonal ……………………………………… 48
2.13.4 Tratamiento quirúrgico ……………………………………. 53
2.14 Impacto de la Endometriosis sobre la calidad de vida, psicológico
y sexual ……………………………………………………………….. 54
2.15 Impacto social y laboral de la Endometriosis sobre la vida familiar 55
3. Objetivos ………………………………………………………………………… 56
4. Material y Métodos ……………………………………………………………. 57

12
5. Resúmenes de las publicaciones………………………………………………. . 62
5.1 Primera publicación: A1
Endometriosis profunda infiltrante rectosigmoidea con participación
ureteral y pérdida de función renal ……………………………………… 62
5.1.1 Resumen ……………………………………………………. 63
5.1.2. Discusión …………………………………………………….... 66
5.1.3. Artículo original …………………………………………… 71
5.2. Segunda publicación: A2
Nódulos endometriósicos en cicatrices ginecológicas: Estudio de 17
pacientes, consideraciones para el diagnóstico, y experiencia
clínica en un Centro de Atención Terciaria …………………………… 75
5.2.1 Resumen ………………………………………………. 76
5.2.2 Discusión …………………………………………………… 78
5.2.3 Artículo Original …………………………………………….. 86
5.3. Endometriosis: métodos alternativos de tratamiento médico 96
5.3.1. Resumen …………………………………………………… 97
5.3.2. Discusión ………………………………………………….… 101
5.3.3. Artículo original ……………………………………………… 111
5.4 Cuarta publicación: A4
Cirugía Radical por Endometriosis. Análisis de Calidad de Vida y
procedimiento quirúrgico ……………………….………………………… 120
5.4.1. Resumen ……………………….…………………………… 121
5.4.2. Discusión …………………….……………………………… 124
5.4.3. Articulo original………………………………………………. 132
6. Conclusiones ……………………………….……………….……………… 149
7. Anexos ……………………………………….……….……………………. 152
8. Bibliografía ………………………………………………………………….. 161

13
 1. RESUMEN
La Endometriosis. Formas de presentación y manejo. Todo
un mundo de posibilidades.

Introducción:
La endometriosis se define como la presencia de glándulas endometriales
y estroma en localizaciones extrauterinas. Estos implantes endometriales
ectópicos son generalmente ubicados en la pelvis, pero pueden ocurrir casi
en cualquier parte del organismo.
Se trata de una enfermedad benigna estrógeno dependiente y de
evolución crónica. Su etiopatogenia, permanece aún hoy en día no del todo
aclarada, manejándose varias teorías que podrían explicar de diversas
formas el mecanismo de aparición de los implantes de tejido endometrial más
allá de su sitio habitual que es la cavidad endometrial, y que junto con
diversos factores predisponentes, hacen que determinadas pacientes tengan
más predisposición a padecer la enfermedad.
Como decimos en el título de nuestro trabajo, la Endometriosis puede
manifestarse de muy diversas maneras, y aunque la sintomatología más
frecuente, se manifiesta en forma de dismenorrea, dolor pélvico, los
problemas reproductivos, no es raro encontrarnos desde pacientes
totalmente asintomáticas hasta pacientes con gran sintomatología y gran
deterioro de su calidad de vida junto con pacientes que cuya expresión
clínica depende del órgano afectado.
Todo esto hace que el diagnóstico en ocasiones pueda pasar
desapercibido, y que se produzcan retrasos en el mismo hasta de 8-10 años
lo cual condiciona que cuando llegamos a saber lo que realmente le ocurre a
la paciente, la enfermedad está en fase avanzada con secuelas a veces
irreversibles.
En la misma línea de una amplia gama de posibilidades de expresión
clínica se encuentra el hecho de que asimismo podemos encontrarnos una
amplia variedad de opciones terapéuticas, de tal manera que la
individualización es un concepto básico a la hora del abordaje terapéutico de
nuestras pacientes.

14
 En nuestro trabajo de tesis doctoral, presentamos cuatro trabajos en los
que se abordan diversos aspectos relacionados con esta enfermedad y que
vienen a demostrar por un lado las distintas formas de expresión, clínica y
las diversas opciones terapéuticas, donde la investigación hoy en día va
abriendo puertas a la esperanza de poder manejar en un futuro a nuestras
pacientes con tratamientos no quirúrgicos, y donde a pesar de ello, a veces
el deterioro de la calidad de vida es tan importante, que nos vemos obligados
a soluciones quirúrgicas complejas con riesgo de complicaciones a pesar de
ser realizadas por personal experto en el contexto de Unidades
Multidisciplinarias.

Objetivos
Los objetivos de los trabajos que componen esta Tesis Doctoral, son:

A1: Exponer y analizar los factores que hacen que la endometriosis pueda
llegar a manifestarse como una enfermedad mutilante que produce daños
irreversibles a la paciente.
Definir e implementar las estrategias para el diagnostico precoz de la
enfermedad. Implantación guía de cuidados.
A2: Analizar, cómo determinadas maniobras terapéuticas pueden favorecer
la aparición de implantes de la enfermedad de forma yatrógenica siendo
esta otra forma distinta de expresión de la enfermedad, y cómo debemos
introducir cambios en nuestra práctica clínica para evitar esta eventualidad.
A3: Actualización en las nuevas medidas terapéuticas de tipo
conservador en el contexto de la Endometriosis como una enfermedad no
sólo de carácter hormonal, sino también desde la perspectiva de una
enfermedad en la que están implicados factores de tipo inflamatorio,
neoangiogénico, inmunológico,…
A4: Analizar la repercusión que sobre la calidad de vida tiene la
enfermedad endometriosica en sus variantes profundas, así como la
respuesta a los tratamientos quirúrgicos radicales, de aquellas pacientes
que no han respondido a otras medidas terapéuticas conservadoras.

15
 Material y Métodos:

A1. Aprovechamos nuestra experiencia en un caso, en el que la enfermedad

llega a producir daños irreversibles en una paciente con pérdida silenciosa
de la función renal, y que requirió la realización de una Nefrectomía para
exponer qué factores pueden llegar a condicionar esta evolución y qué
medidas correctoras podemos introducir para evitarlo.
A2. Realizamos un estudio observacional retrospectivo en una cohorte de 17
pacientes con diagnóstico de nódulos endometriósicos en cicatrices de pared
abdominal y episiotomía, analizando diversos parámetros poblacionales,
clínicos, diagnósticos y terapéuticos.
A3: Realizamos una búsqueda bibliográfica de artículos originales en inglés,
relacionado con los nuevos tratamientos médicos de la endometriosis en los
seres humanos, incluyendo artículos publicados en PubMed, Medline y la
Cochrane Library. Los criterios de selección incluyeron ensayos clínicos
aleatorios (ECA), ensayos observacionales, ensayos no aleatorios abiertos, y
los informes de casos relacionados con los tratamientos médicos para la
endometriosis. Se buscaron también Revisiones de la Cochrane.

A4.Realizamos un estudio retrospectivo de un total de 23 pacientes que han

sido sometidas a cirugía radical por endometriosis, analizando la evolución
de su calidad de vida tras la intervención, aplicando un test de calidad de
vida, así como un estudio de la Escala Visual Analógica, 1 mes antes y 6
meses después de la intervención. El análisis estadístico se realizó con el
paquete estadístico SPSS, versión 17.0. También se analizan determinados
aspectos de las cirugías.

Resultados

A1. Paciente diagnosticada de endometriosis profunda con afectación

urológica por atrapamiento ureteral y pérdida silenciosa de la función renal,
así como resección intestinal con anastomosis termino terminal, con buena
evolución.

16
A2. Antecedente de cesárea 82.3% (14 casos), 2 casos episiotomía y 1
caso, incisión umbilical en una laparoscopia por endometriosis. El tiempo
medio transcurrido entre la cirugía y el diagnóstico fue de 4,2 años
La presentación clínica habitual, fue el hallazgo de una masa palpable
(82%), que aumenta de tamaño con la menstruación (47%) y que resulta
dolorosa (41%). El tamaño medio de la tumoración fue de 2,5 cm (+/- 1,1cm).
El diagnóstico se sospechó por la clínica, pero en la mayoría de los casos, se
apoyó en una prueba de imagen (47%) siendo en el 75% de los casos una
ecografía, en el 12,5% una resonancia magnética y en el 12,5% una TC.
El 52% de las pacientes aportó diagnóstico anatomopatológico previo a la
cirugía mediante la realización de una PAAF.
El tratamiento realizado fue la extirpación del nódulo con margen de
seguridad; En 5 de las 15 pacientes con nódulo en pared abdominal fue
necesaria la resección del plano fascial adyacente a la lesión para dejar el
margen de seguridad adecuado, precisando colocación de una malla para
corregir el defecto en 4 de ellas.
A3. Análisis de todos y cada uno de los nuevos fármacos que se están
ensayando para el tratamiento de la Endometriosis con sus resultados en
cuanto a beneficio clínico, así como sus efectos secundarios.

A4. Caracteristicas de las pacientes: Edad media 38,61 años (Rango 28-
45). Un 30,4% eran nuligestas. Antes de la cirugía radical, los síntomas más
frecuentes fueron la dismenorrea (78,3%) y la dispareunia (47,8%). (73.9%)
de las pacientes habían sido sometidos a cirugías previas para la
endometriosis, hasta 3 intervenciones en el 13% (3 casos).
Procedimiento quirúrgico y complicaciones: En todas las pacientes, 23
(100%), se realizó histerectomía total asociada a anexectomía bilateral en 22
(95 %) y unilateral en 1 (4,3%).
La vía de acceso fue la laparoscopia en 19 casos (82,6%), el resto precisó
laparotomía.
La tasa de complicaciones fue del 30,4% (7) de las que 4 casos (17%)
fueron complicaciones mayores (2 fistulas rectovaginales y 2 fistulas
intestinales), que fueron resueltas posteriormente. No ocurrieron trastornos
neurológicos.

17
Respuesta a los cuestionarios de calidad de vida:
Cuestinario EHP-5: La tasa de respuesta 100% tanto antes como 6
meses tras la cirugía.
Resultados: Importante descenso de las puntuaciones ( puntuando sobre
4) en aspectos como: dispareumia ( de 2.8 a 0.68), dolor (2.7 a 0.67),
bienestar emocional (2.6 a 0,48),
Resultados Escala visual Analógica evolución tras la cirugía: de 8.6 a 1.5.
Todos resultados estadísticamente significativos.

Conclusiones
A1. La Endometriosis es una enfermedad que puede cursar de forma
silente. Puede presentar diversas formas de expresión a veces muy
desiguales entre las estructuras anatómicas afectadas, lo cual permite que la
afectación de algún órgano pueda pasar desapercibida.
El análisis de nuestro trabajo pone de manifiesto todas estas
características de la enfermedad, explica cómo pueden llegar a producirse
lesiones en determinados órganos que cuando se llega al diagnóstico son ya
irreversibles.
Medidas que mejoren la información y formación de los profesionales, así
como la coordinación entre diversos estamentos del sistema sanitario, son
premisas necesarias para poder diagnosticar esta enfermedad, antes de que
produzca lesiones irreversibles.
A2. Todos aquellos procedimientos en los que el campo quirúrgico puede
contaminarse con tejido endometrial, son susceptibles de complicarse con la
aparición de nódulos endometriósicos en la cicatriz. La manipulación
quirúrgica por nuestra parte, es responsable directa en gran medida de esta
eventualidad.
La exhaustiva limpieza de la cavidad abdominal y de la pared después de
aquellos procedimientos quirúrgicos en los que se haya manejado
endometrio, el cierre del peritoneo parietal o el cambio del instrumental en el
momento del cierre de la pared abdominal, son medidas preventivas útiles
que debemos observar de forma obligada, para evitar la aparición de estos
implantes.

18
 A3. El metaanálisis realizado en el tercer trabajo concluimos que hay
abiertas múltiples líneas de investigación basadas en otros aspectos de la
etiopatogenia de la enfermedad como fármacos moduladores de los
mecanimos de la inflamación, fármacos que inhiben la neoangiogénesis,
mecanismo imprescindible para la crecimiento y desarrollo de los implantes
endometriósicos. Sin embargo, hasta el momento actual todos ellos se
encuentran en fase de investigación y no son útiles en la práctica diaria, si
bien abren una puerta a la esperanza de futuro para el manejo de la
endometriosis de forma conservadora.
A4. La endometriosis puede ocasionar un importante deterioro de la
calidad de vida en algunas pacientes, sobre todo con endometriosis
profunda. La cirugía Radical puede ser una buena opción terapéutica cuando
con otras terapias conservadoras no se ha conseguido una buena calidad de
vida para la paciente. Estas cirugías suelen revestir una importante
complejidad y con alto riesgo de complicaciones, por eso deben ser llevadas
a cabo por personal experto y en colaboración multidisciplinaria.

19
SUMMARY
Endometriosis. Ways of presentation and management. A
world of possibilities.

Introduction:
Endometriosis is defined as the presence of endometrial glands and
stromae extra-uterus. Ectopic endometrial implants are normally located in
the pelvis although they can be found almost anywhere in the body.
It is an estrogen-dependent benign chronic disease. Its etiology is still
uncertain and there are many theories that explain in many ways how these
endometrial tissue implants appear on other places than the endometrial
cavity (their original location) and that associated with many predisposing
factors, make certain patients more likely to develop this disease.
As we say on the title of our dissertation, endometriosis may manifest in
many ways and even though the most frequent symptoms are dysmenorrhea,
pelvic pain and reproductive impairement, it is not odd to find patients on a
range from asymptomatic to very symptomatic; having a great deterioration of
their quality of life, as well as patients with symptoms dependent on the
affected organ.
Due to this variety in clinical presentation, the disease may not be
detected for a long time and diagnosis can be delayed up to 8 to 10 years, so
when we know what is actually happening to the patient, it is already at an
advanced stage, sometimes with irreversible sequelae.
Given that there is wide range of clinical manifestations, there are also
many therapeutic options, so individualization of treatment is a key concept
on our center in patient care.
On this dissertation, we present four studies that deepen on several aspects
related to this disease and show the different clinical presentations and
multiple therapeutic options on which investigation is opening new doors in
hope of reaching in the future a non surgical treatment, knowing that as of
today, deterioration of quality of life makes us resort to complex surgical
treatments with high risk of complications even when performed by experts
working in Multidisciplinary Care Divisions.

20
Objectives
Objectives of the studies that conform this Doctoral Thesis are:

A1: To present and analyze factors that make endometriosis able to

manifest as a mutilating disease on the patient.
Define and implement strategies for early diagnosis. Implement a care
guideline.
A2: Analyze how certain therapeutic options may favour iatrogenic
implants, being this another expression of the disease and how we should
make changes in our daily practice to prevent them.
A3: Update on new therapeutic conservative meassures in the context of
endometriosis being not only a hormone-dependent process but also an
inflammatory, neoangiogenic, inmunologic disease etc
A4: Analyze repercussion on the quality of life on profound endometriosis as
well as response to radical surgical treatment in patients that did not
respond to previous conservative meassures.

Matherial and methods:

A1: We used up our experience on a case on which the disease made

irreversible damage on a patient that silently lost renal function and
underwent a nephrectomy, to expose what factors can condition this
developement and what meassures can be taken into account to prevent it.
A2: We made a retrospective observational study on a cohort of 17 patients
with the diagnosis of endometriosis nodules on scars on the abdominal wall
and episiotomy, analyzing epidemiological, clinical, diagnostics and
therapeutical parameters.
A3: We made a bibliographic research with original articles in English on new
medical treatments for endometriosis on human beings, including articles
published on PubMed, Medline and the Cochrane Library. Selection criteria
matched randomized clinical trials, observational studies, open non-

21
randomized trials and case reports related to medical treatments for
endometriosis. Cochrane Revies were also researched.
A4: We made a retrospective study on 23 patients that underwent radical
surgery due to profound endometriosis, analyzing progress on their quality of
life after the intervention, using a quality of life questionnaire as well as a
study with the Visual Analogue Scale, one month prior and 6 months after
surgery. Statistical analysis was performed using SPSS, versión 17.0. Certain
aspects of surgeries were also analyzed.

Results

A1: Patient diagnosed with profound endometriosis with urological affect by

ureteral entrapment and silent loss of renal function as well as intestinal
resection with termino-terminal anastomosis with good progress after surgery.
A2. History of a cesarean section 82.3% (14 cases), episiotomy (2 cases) and
one case, umbilican incission on a laparoscopy for endometriosis. Mean time
between surgery and diagnosis was 4.2 years.
Most frecuent clinical presentation was finding of a palpable mass (82%), that
grew with menstruation (47%) and was painful (41%). Mean size of the tumor
was 2,5cm (+/- 1,1cm). Diagnosis was suspected due to clinical presentation
although it was also supported by imaging tests (47%) being 75% an
ultrasound, 12,5% an MRI and 12,5% a CT.
Anatomopathological diagnosis was required on 52% of our patients prior to
surgery obtained by Fine Needle Aspiration Biopsy.
Treatment was excision of the nodule with a security margin. In 5 out of the
15 patients with nodule on the abdominal wall, resection of the fascial plane
adjacent to the lesion in order to keep an adequate security margin was
necessary, 4 of them required an abdominal mesh in order to correct the
defect on the wall.
A3. Analysis of every one of the new drugs that are being tested for
endometriosis treatment with their results on clinical benefits as well as their
side effects.

A4. Patient characteristics: Mean age 38,61 years (range 28-45). 30,4%
were nuligests. Before radical surgery, most frequent symptoms were

22
dysmenorrhea (78,3%) and dyspareunia (47,8%). (73,9%) of patients had
been subjected to previous endometriosis surgeries and up to three
interventions on 13% (3) cases.
Surgical procedure and complications: on all patients, 23 (100%)
hysterectomy was performed associated to double anexectomy on 22 cases
(95%) and unilateral anextomy on one (4,3%).
Laparoscopic access was performed on 19 cases (82,6%) and the rest
required laparotomy.
Complications rate was 39,4% (7) of which four cases (17%) were major
complications (2 rectovaginal fistulas and 2 intestinal fistulas) that were
resolved later on. There were no neurological side effects.
Response to quality of life questionnaires:
Questionnaire EHP-5: completion rate 100% before and 6 months after
surgery.
Results: Significant decrease on ratings (rating up to 4) on aspects such as
dyspareunia (from 2,8 to 0,68), pain (2,7 to 0,67), emotional well-being (2,6 to
0,48)
Results on Analogue Visual Scale evolution after surgery: from 8,6 to 1,5.
All of our results were statistically significant.

Conclusions
A1. Endometriosis is a disease that may develop silently, It can present in
many clinical forms with great differences depending on the anatomical
structures affected, allowing some organ affectation to go undetected.
Analysis in our work manifests all of these characteristics, explaining how
lesions on certain organs can be diagnosed when they are already
irreversible.
Meassures that improve information and developement of professionals as
well as coordination between caregiving personnel are necessary premises to
diagnose this disease before irreversible lesions are produced.
A2. All procedures where the surgical field can be contaminated by
endometrial tissue, are susceptible to complication by implanting of
endometriosis nodules on the scar. Surgical manipulation is directly
responsable in a great way of this eventuality.

23
 Exhaustive cleaning of the abdominal cavity and abdominal wall after
surgical procedures on which there has been endometrial manipulation,
closure of parietal peritoneum or chanching of surgical instruments at time of
closing of the adominal wall are preventive meassures that we have to
comply to in order to avoid onset of these implants.
A3. On the meta-analysis made on our third study we conclude that there
are multiple lines of investigation based on other aspects of the
physiopathology of the disease, modulating inflamatory response drugs,
neoangiogenesis inhibition drugs, all essential mechanisms on the growth
and developement of the endometriosis implants. However, up until today all
of these are still on an invastigation phase and are not useful on our daily
practice, even though they open a door to a future conservative management
of endometriosis.
A4. Endometriosis may cause an important deterioration on the quality of
life of patients, specially on profound endometriosis. Radical surgery can be a
good therapeutic option when other conservative therapies have not been
able to reach a patient’s optimal quality of life. These surgeries can be very
complex and are subject to a great risk of complications. This is why they
have to be performed by experts on a multidisciplinary colaboration basis.

24
 2. INTRODUCCIÓN:

2.1 CONCEPTO

La endometriosis se define como la presencia de glándulas endometriales

y estroma en localizaciones extrauterinas. Estos implantes endometriales
ectópicos son generalmente ubicados en la pelvis, pero pueden ocurrir casi
en cualquier parte del organismo.
La endometriosis es una enfermedad estrógeno-dependiente benigna y
de evolución crónica. Puede manifestarse con muchos síntomas molestos y
debilitantes, como el dolor pélvico, dismenorrea severa, la dispareunia y la
infertilidad, o puede ser asintomática, y descubrirse durante una laparoscopia
o cirugía exploratoria por otro motivo, un estudio por esterilidad o una
revisión ginecológica de rutina.
Se trata de una enfermedad de evolución progresiva y recurrente y a
veces invalidante, sobre todo en las formas profundas.
A pesar de numerosos estudios, sigue siendo una enfermedad
controvetida en la que persisten muchas dudas en cuanto a su incidencia
y prevalencia, la patogénesis, historia natural y el tratamiento óptimo.
Es una enfermedad que implica un importante deterioro en la calidad de
vida de algunas pacientes, con un retraso en el diagnóstico que puede
superar los 10 años, y con una importante repercusión económica y social.
Recientemente, la Fundación para la Investigación Mundial de
Endometriosis (WERF), ha demostrado que los costes derivados de las
mujeres con endometriosis tratadas en centros de referencia son
sustanciales, lo que resulta en una carga económica que es al menos
comparable a la carga derivada de otras enfermedades crónicas, como la
diabetes mellitus. La carga social anual total de los síntomas de la
endometriosis asociada para Europa se estima que entre 0,8 y 12,5 millones
de euros, que se calculó teóricamente a partir de los costes medios anuales
por mujer tratados en centros de referencia en toda Europa (1,2)

25
 2.2 EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
El crecimiento y el mantenimiento de los implantes de endometriosis
dependen de la presencia de esteroides ováricos; en consecuencia, la
endometriosis acontece en el período reproductivo: mujeres de 25 a 35 años
(3,4). Es poco común en niñas y pre o post-menárquicas (5-7), y es raro en
las mujeres postmenopáusicas que no hacen tratamiento hormonal
sustitutivo.
La prevalencia de la endometriosis en la población general es
desconocida; es muy difícil de determinar porque los síntomas son variados
e inespecíficos, y además algunas mujeres son asintomáticas.
Las estimaciones de prevalencia basadas en la visualización de los
órganos pélvicos incluyen (8-10):
● 1 por ciento de las mujeres que se someten a cirugía mayor por
cualquier indicación ginecológica.
● 1 a 7 por ciento de las mujeres sometidas a la esterilización tubárica
● 12 a 32 por ciento de las mujeres en edad reproductiva que se someten
a una laparoscopia para determinar la causa del dolor pélvico.
● 9 al 50 por ciento de las mujeres sometidas a laparoscopia para la
infertilidad versus 6,7 por ciento de las mujeres sometidas a laparoscopia sin
infertilidad.
● 50-70 por ciento de los adolescentes sometidos a laparoscopia para la
evaluación del dolor pélvico crónico o una dismenorrea rebelde a tratamiento
con Anticonceptivos orales.
Se sabe que situaciones como la multiparidad, la lactancia prolongada, y
la menarquia tardía (después de los 14 años) (11) disminuyen el riesgo de
padecer endometriosis, mientras que la nuliparidad, la menarquia precoz,
menopausia tardía, los ciclos menstruales cortos, menstruaciones
prolongadas, y las anomalías de Müllerianas que dificultan la salida del flujo
menstrual, aumentan el riesgo (12). La endometriosis también parece estar
frecuentemente asociada a un hábito corporal típico; se trata de pacientes
altas, delgadas y con menor índice de masa corporal (3). La prevalencia
parece ser menor en las mujeres negras e hispanas que en los caucásicos y
asiáticos (10).

26
2.3 ETIOPATOGENIA TEORÍAS
La patogénesis de la endometriosis no se ha establecido definitivamente, y
aun hoy en día no la conocemos con precisión. Las hipótesis que destacan
son (13-17):
2.3.1 Teoría de la menstruación retrógrada (Sampson 1920)

Según esta teoría, la implantación de las células del endometrio

derramado durante la menstruación son transportados a través de las
trompas de Falopio (referido a la menstruación como retrógrada), facilitando
de esta manera el acceso a la cavidad peritoneal y la implantación en
estructuras pélvicas.
La menstruación retrógrada puede desempeñar un papel fisiopatológico
en el desarrollo de la endometriosis. Y es así en las alteraciones anatómicas
de la pelvis que aumentan el reflujo a través de las trompas de endometrio
menstrual aumentando la probabilidad de desarrollar endometriosis de la
mujer.
La evidencia que apoya esta hipótesis se deriva de la observación de una
mayor incidencia de endometriosis en las niñas con obstrucciones de las vías
genitales que impiden la expulsión de la menstruación por la vagina y, por
tanto, aumentan la probabilidad de reflujo de trompas (18). Sin embargo, la
incidencia de la menstruación retrógrada es similar en mujeres con y sin
endometriosis. Por lo tanto, el desarrollo de la endometriosis debe estar
relacionado con factores adicionales, tales como la cantidad de tejido
endometrial que llega a la cavidad peritoneal o la capacidad del sistema
inmunológico de la mujer para eliminar los residuos derivados del reflujo
menstrual.
En las mujeres que van a desarrollar endometriosis, las células
endometriales no son bien aclaradas por la respuesta inmune, originándose
un proceso inflamatorio local; se adhieren a las células mesoteliales
peritoneales invadiendo la matriz extracelular submesotelial, donde persisten
y proliferan en la enfermedad macroscópica. Otros estudios han sugerido que
existen anomalías funcionales en endometrio ectópico, tales como aumento
de la producción local de estrógenos, el aumento de los receptores de
estrógenos alfa y beta, la COX-2 up-regulation y bajos receptores de
progesterona. La duración de la supervivencia celular, la inflamación, y la

27
diferenciación deficiente pueden ser alterados por estos mecanismos
moleculares.
Mecanismo similar en su producción lo encontramos en la endometriosis
que se desarrolla en las cicatrices quirúrgicas (episiotomía, laparotomía) se
cree que se produce por la implantación de células endometriales en estas
ubicaciones como resultado de una maniobra quirúrgica o durante el parto.
2.3.2 Teoría de la difusión vascular y linfática (16,17) propone que los
implantes que aparecen en lugares fuera de la pelvis pueden explicarse por
la emigración de las células endometriales o tejido a través de los vasos
linfáticos y los vasos sanguíneos.
2.3.3 Teoría metaplasia celómica (Donnez 1997). (16,17) Indica que el
mesotelio peritoneal sufre una metaplasia formando estroma y glándulas de
tipo endometrial típicas. Propone que la cavidad celómica (peritoneal)
contiene células no diferenciadas o células capaces de diferenciarse en tejido
endometrial. Esta teoría se basa en estudios embriológicos que demuestran
que todos los órganos pélvicos, incluyendo el endometrio, se derivan de
células que recubren la cavidad celómica.
2.3.4 Teoría de las Células Madre. (19, 20)
Varias líneas de investigación actuales abogan por el papel que las
Células madre progenitoras endometriales pueden jugar en el origen y
desarrollo de la Endometriosis en sus diversas formas.
Esta teoría explicaría el porqué pueden desarrollar endometriosis
pacientes sin útero y hombres con Ca de próstata tratados con altas dosis de
estrógenos.
2.3.5 Teoría de los restos Müllerianos: (16,17) Células residuales de la
migración embrionaria de los conductos de Müller parecen tener capacidad
de desarrollar lesiones endometriósicas bajo el estimulo de estrógenos
durante la pubertad o en respuesta a moléculas que mimetizan estrógenos.
(mayor incidencia de endometriosis en mujeres sometidas a la acción del
Dietilestilbestrol durante el embarazo)..
Estas diferentes posibilidades en relación con la génesis de la
endometriosis nos hace pensar que posiblemente el origen de esta
enfermedad sea multifactorial, sobre la base de estas hipótesis, y con la
influencia de diversos factores.

28
 2.4 ETIOPATOGENIA FACTORES IMPLICADOS:

2.4.1 Alteración de la inmunidad

En las pacientes afectas hay pruebas de que la inmunidad humoral, y la

inmunidad mediada por células están alteradas y pueden influir en la
patogénesis de la endometriosis:
● La inmunidad celular deficiente puede dar lugar a una incapacidad para
reconocer la presencia de tejido endometrial en lugares anormales (21).
● La actividad de las células Natural killer puede ser deficiente, lo que
produciría como resultado una disminución en la respuesta frente a la
citotoxicidad de endometrio autólogo (22).
● Se ha visto un aumento de la concentración de leucocitos y macrófagos
en la cavidad peritoneal y el endometrio ectópico en pacientes con
endometriosis (23,24). Estas células secretan citoquinas, por ejemplo,
interleucina-1, 6, y 8; factores de necrosis tumoral y factores de crecimiento
en el fluido peritoneal de mujeres con endometriosis. No está claro si este
aumento de leucocitos es la causa o el efecto de los cambios asociados a la
endometriosis.
Se postula que la secreción de varias citoquinas por los implantes de
endometriosis y las células inflamatorias en la cavidad peritoneal conduce a
la proliferación de los implantes, el reclutamiento de los capilares (por
ejemplo, factor de crecimiento endotelial vascular), y la quimioatracción de
los leucocitos a estos focos de inflamación peritoneal (25). El estrés oxidativo
puede ser otro componente de la reacción inflamatoria (26).
Así, el sistema inmune puede desempeñar un papel en la determinación
de quién desarrollará endometriosis, así como el alcance y la manifestación
clínica de la enfermedad (27,28).
Es conocido que entre pacientes con Endometriosis se encuentran unas
tasas más altas de enfermedades autoinmunes inflamatorias; el
hipotiroidismo, la fibromialgia, síndrome de fatiga crónica, alergias y asma, en
comparación con la población general [29]. Si esta asociación se confirma en
estudios controlados, proporcionaría un apoyo a la teoría de la vigilancia
inmunológica alterada en las mujeres que desarrollan endometriosis.

29
 2.4.2 Factores genéticos:

Los factores genéticos probablemente influyen en la susceptibilidad de un

individuo a la endometriosis (30-32). La posibilidad de una tendencia familiar
para la endometriosis se ha reconocido desde hace varias décadas. Si una
mujer tiene endometriosis, un pariente de primer grado tiene una probabilidad
del 7 por ciento de desarrollar el trastorno en comparación con el 1 por ciento
de las personas no relacionadas (33). La concordancia en los gemelos
también se ha observado (30). Varios polimorfismos genéticos asociados con
endometriosis han sido identificados, pero su papel en la etiología de la
enfermedad no se ha demostrado (34-37).

2.4.3 Factores de crecimiento y de angiogénesis: (38,39)

Se han descrito diversos factores de crecimiento y de angiogénesis, que

estarían muy probablemente implicados en el desarrollo de la enfermedad,
combinados con los demás factores mencionados, y probablemente con
algunos más aun hoy desconocidos.

Proceden de las células endometriósicas, macrófagos y líquido peritoneal, y

actúan a través de su acción mitógena o estimulando la angiogénesis.
• Factor de Crecimiento Epidérmico (EGF)
• Factores transformadores de crecimiento alfa y beta (TGF).
• Factores de crecimiento de fibroblastos alfa y beta (FGF).
• Factores de crecimiento de los macrófagos (MDFG).
• Factor de crecimiento tumoral (TNF)

2.5 ANATOMIA TOPOGRAFICA:

Las localizaciones más comunes de los focos de endometriosis, en orden
decreciente de frecuencia, son los ovarios, fondos de saco anterior y
posterior, ligamentos anchos, ligamentos útero sacros, el útero, las trompas
de Falopio, el rectosigma y el apéndice y los ligamentos redondos (40,41).
Otros sitios menos comúnmente involucrados son la vagina, el cuello uterino,
el tabique rectovaginal, ciego, íleon, canales inguinales, cicatrices
abdominales o perineales, vejiga urinaria, uretra y ombligo [42]. En raras
ocasiones, la endometriosis se ha informado en la mama, páncreas, hígado,

30
vesícula biliar, riñón, uretra, extremidades, vértebras, huesos, nervios
periféricos, pulmón, bazo, el diafragma (43), y el sistema nervioso central.
Podemos decir que podemos encontrarnos focos endometriósicos
prácticamente en todos los órganos de nuestra anatomía.
Ocasionalmente, un implante endometriósico aparece en la pared abdominal
anterior, por lo general en relación con la incisión quirúrgica de una cesárea
[44-49], o en una episiotomía. En una revisión de la literatura que incluye 455
casos de implantes endometriósicos de pared abdominal se comprobó una
asociación con un parto por cesárea o histerectomía en el 57 y el 11 por
ciento de los casos, respectivamente, y el intervalo medio desde la cirugía
índice de presentación fue de 3,6 años (49).

2.6 ANATOMÍA PATOLÓGICA:

Desde el punto de vista macroscópico la Endometriosis puede presentarse

de 3 formas:
1. Peritoneal
2. Quística
3. Profunda
El aspecto y tamaño de los implantes peritoneales son muy variables (50).
Las focos de endometriosis peritoneal aparecen como parches
sobreelevados, llamas, opacidades blanquecinas, manchas de color marrón
amarillento y vesículas translúcidas o rojizas. La aparición de algunas
lesiones azul / marrón ha sido descrito como "quemaduras de pólvora". La
superficie peritoneal puede presentar cicatrices o fruncidos.. En raras
ocasiones, endometriosis aparece como una masa poliploide, que puede
imitar la apariencia de un tumor maligno. Adherencias fibrosas densas
pueden estar presentes, y significar enfermedad grave. (Fig. 1).
La Endometriosis del ovario se puede presentar como implantes
superficiales, o masas pélvicas compuestos de estructuras quísticas
(endometriomas) que contienen sangre, y desechos menstruales. Ambos

31
 Fig 1.: Endometriosis peritoneal.

ovarios están involucrados en un tercio de los casos. En contraste con la

mayoría de los quistes hemorrágicos y/o funcionales del ovario, los
endometriomas suelen tener paredes gruesas y adherencias fibróticas, y por
lo general están rellenos de un material líquido espeso de aspecto
achocolatado y a menudo están firmemente adheridos a las estructuras
adyacentes. (Fig. 2).

Fig 2.: Endometriosis quística

Los implantes de la endometriosis profunda, se definen como nódulos

subperitoneales, mayores de 5 mm, y que podemos encontrarlos sobre todo
en los ligamentos útero-sacros y tabique recto-vaginal. La pared del
rectosigma puede estar afectada frecuentemente en estos casos; pueden
estar afectados también, aunque con menos frecuencia estructuras del
aparato urinario como vejiga o uréteres. Estos implantes pueden llegar a
tener gran tamaño de tal forma que pueden provocar obstrucción intestinal y
ureteral. Asimismo, no es infrecuente encontrarnos con nódulos azulados en
los fondos de saco vaginales, duros y dolorosos al tacto y que corresponden
a nódulos de endometriosis profunda del tabique rectovaginal con invasión
vaginal y que suelen cursar con gran dispareumia. (Fig. 3).

32
 Fig 3.: Endometriosis profunda

El aspecto microscópico de tejido endometriósico es similar al del

endometrio en la cavidad uterina; los dos componentes principales de ambos
son glándulas endometriales y estroma (Fig. 4). A diferencia del endometrio,
sin embargo, los implantes de endometriosis a menudo contienen tejido
fibroso, sangre, quistes, e histiocitos pigmentados (51).

Fig 4. Patrón histológico de Endometriosis

Los endometriomas están revestidos por epitelio endometrial, estroma y

glándulas en la mayor parte de su superficie interna, que los diferencia de los
quistes ováricos hemorrágicos (52). Anormalidades epiteliales, tales como
hiperplasia o atipia pueden estar presentes en el revestimiento del quiste; la
importancia clínica de estos cambios no se ha determinado (53-57).

2.7 PRESENTACIÓN CLÍNICA

Los síntomas clásicos de la endometriosis son la dismenorrea, dolor
pélvico, dispareunia, y / o infertilidad, pero otros síntomas también pueden
estar presentes (por ejemplo, síntomas intestinales o de la vejiga). Las

33
pacientes pueden presentar un síntoma o una combinación de síntomas. Las
mujeres también pueden ser asintomáticos y la endometriosis puede ser
diagnosticada incidentalmente, con la constatación de un endometrioma
ovárico en prueba de imagen de rutina, o por hallazgo inesperado en el
momento de la cirugía para otra indicación.
En un estudio de 940 mujeres con endometriosis, aproximadamente tres
cuartas partes de las pacientes sintomáticas experimentaban dolor y/o
dismenorrea (58). La frecuencia de los diferentes tipos de síntomas fueron: la
dismenorrea (79 %), el dolor pélvico (69 %), la dispareunia (45%), molestias
intestinales (36 %), dolor intestinal (29 %), infertilidad (26 %), masa ovárica /
tumor (20 %), disuria (10 %) y otros problemas urinarios (6%).
Otros síntomas asociados con la endometriosis incluyen sangrado uterino
anormal, dolor de espalda baja, o la fatiga crónica [58-60].
Más raros son otros síntomas derivados de la afectación de otras
estructuras anatómicas como la endometriosis torácica o pulmonar, con
neumotórax, hemoptisis catameniales, o síntomas neurológicos por
afectación cerebral. (61-65)
A veces la endometriosis se asocia con otras enfermedades, por ejemplo,
enfermedad inflamatoria pélvica, síndrome de cistitis / vejiga intersticial,
síndrome del intestino irritable…, y esto, junto con el desconocimiento de la
enfermedad por parte de muchos profesionales, puede dar lugar a
importantes retrasos en el diagnóstico (65,66).

2.7.1 La dismenorrea y dolor pélvico:

La dismenorrea asociada a endometriosis es un dolor pélvico sordo o

calambres que comienza típicamente uno o dos días antes de la
menstruación y después persiste durante toda la menstruación y, a veces
durante varios días después. El tiempo, y por supuesto el carácter del dolor
son las mismas que para otras condiciones que causan la dismenorrea
(dismenorrea secundaria, adenomiosis, los fibromas uterinos).

El dolor pélvico en mujeres con endometriosis es típicamente crónico. El

dolor puede ser agudo o sordo y puede ser localizado y focal o bien un dolor
pélvico difuso. La intensidad de los síntomas no siempre se correlaciona con

34
el grado de la enfermedad. (67-69). Esta paradoja se puede explicar por la
hipótesis de que los síntomas están más relacionados con una reacción
inflamatoria local que con el volumen de los implantes.

2.7.2 La Dispareunia

La dispareunia asociada con la endometriosis suele ser una dispareunia

profunda. Este síntoma se caracteriza por una sensación de dolor en la pelvis
durante el coito vaginal, en lugar de dolor en el introito o dolor superficial
limitado a la vagina. Dispareunia profunda severa y defecación dolorosa
durante la menstruación son sugestivos de enfermedad infiltrante profunda
en el retrocervix y/o en el tabique recto-vaginal.

2.7.3 Síntomas Intestinales y Urológicos

La endometriosis del tracto urinario puede ser asintomática o presentarse

en forma de urgencia urinaria, hematuria durante la menstruación, dolor
suprapúbico en la micción, o retención urinaria [70].La endometriosis ureteral
también puede ser asintomática o asociada con dolor en el costado con
cólicos o hematuria macroscópica.
A veces podemos asistir a una pérdida silenciosa de la función renal por
atrapamiento ureteral asintomático (71).
Síntomas intestinales asociados a la endometriosis incluyen diarrea,
estreñimiento, disquecia, y dolor abdominal. (72,73). La infiltración profunda
con implantes de endometriosis en la pared posterior del fondo de saco y la
participación rectovaginal típicamente se presentan con dispareunia y dolor
a la defecación; (74,75). Se puede producir sangrado rectal, pero es raro.
Se han descrito cuadros de suboclusión e incluso obstrucción intestinal en
pacientes con endometriosis.

2.7.4 Esterilidad

La esterilidad es el síntoma de presentación en aproximadamente una

cuarta parte de las mujeres con endometriosis, como se señaló
anteriormente (58).
Múltiples son los mecanismos por los que en las pacientes con
endometriosis pueden tener dificultades para conseguir el embarazo.

35
 Se plantea la hipótesis de que la endometriosis mínima / leve está
asociada con la sobreproducción de prostaglandinas, metaloproteinasas,
citocinas, quimiocinas (16), y que el proceso inflamatorio resultante perjudica
al ovárico, trompas, y a la función endometrial, lo cual conduce a una
foliculogénesis, fertilización, y / o la implantación defectuosas (76). También
se ha habado de un cierto grado de resistencia a la progesterona en el
endometrio de mujeres con endometriosis (77).
En las formas severas de la enfermedad, se pueden asociar estos
factores, con alteraciones anatómicas que pueden dificultar desde la propia
liberación del ovocito desde el ovario, hasta la fecundación y transporte por
las trompas.
Diversas herramientas pueden utilizarse para ayudar a estas pacientes a
conseguir el embarazo, desde la simple inducción de ovulación con
Clomifeno hasta la FIV-ICSI, pasando por otras técnicas como la
Inseminación Artificial.
A veces las pacientes pueden beneficiarse de la cirugía, cuando de esta
manera eliminamos el tejido endometriósico de la pelvis.

Sin embargo, siempre deberemos tener en cuenta el impacto negativo que

sobre la reserva ovárica pueden tener las cirugías sobre el ovario, sobre todo
si son bilaterales y repetidas.78-80)

2.7.5 Otros síntomas:

Múltiples síntomas pueden aparecer, dependiendo de los sitios donde se

implante a enfermedad, y que como ya hemos reflejado más arriba pueden
ser prácticamente en cualquier sitio de nuestra economía.

2.8 ENDOMETRIOSIS INTESTINAL Y DEL TABIQUE

RECTO-VAGINAL:
Mención aparte merece esta forma de endometriosis. Es la forma más
frecuente de endometriosis profunda. Se estima que está presente entre el
5 y 12 por ciento de las mujeres con endometriosis (81). La afectación del
intestino normalmente coexiste con la enfermedad en otros sitios. Por lo

36
tanto, la evaluación y la gestión de la enfermedad colorrectal deben tener
plenamente en cuenta la distribución de las lesiones de endometriosis.

La distribución de las lesiones por orden de frecuencia es: [81-84]:

● Recto (13 a 53 por ciento).

● Colon sigmoide (18 a 47 a ciento).
● Apéndice (3 a 18 por ciento).
● Íleon u otro intestino delgado (de 2 a 5 por ciento).

Menos frecuentemente puede aparecer en otras localizaciones como

colon transverso y estómago.
El grado de afectación puede oscilar entre pequeños nódulos que infiltran
escasamente la pared intestinal, lo más frecuente, hasta grandes nódulos
que la infiltran en profundidad, y estenosan la luz intestinal (85), o se
extienden lateralmente al parametrio con la posibilidad de afectación ureteral
(86).
Las mujeres con endometriosis rectovaginal o intestinal pueden presentar
los síntomas clásicos de la endometriosis (dismenorrea, dispareunia y la
infertilidad) y / o con síntomas gastrointestinales (diarrea, estreñimiento,..);
también pueden ser asintomáticas.
Puede asociarse a otros trastornos Gastrointestinales como la Enf.
Infamatoria Intestinal, Colon irritable, Diverticulitis... entidades con las que
habrá que hacer diagnóstico diferencial.
El diagnóstico se basa en la sospecha clínica, la exploración ginecológica
con tacto rectal, y con pruebas complementarias como la ecografía
transvaginal o transrectal, RMN, Colonoscopia, Ecoendoscopia, Enema
opaco, Urografía intravenosa….
La valoración y abordaje terapéutico de estas pacientes debe realizarse en
Unidades especializabas multidisciplinarias.

2.9 EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA

Un buen diagnóstico se basa en una buena anamnesis. La historia debe
incluir preguntas acerca de la presencia y severidad de los síntomas de la

37
endometriosis (Dismenorrea, Dispareumia, Disquecia, Dolor crónico,
problemas digestivos, urológicos,..etc.), así como tiempo de evolución, y
progresión de los síntomas. El médico debe hacer preguntas sobre el
impacto de los síntomas en la calidad de vida, y los deseos gestacionales, ya
que esto ayuda a guiar las decisiones de tratamiento.
El examen físico es fundamental; una buena exploración ginecológica
explorando los fondos de saco vaginales y un tacto vaginal combinado, nos
puede dar mucha información. Además debe incluir un tacto rectal para
explorar el tabique rectovaginal y evaluar los ligamentos útero-sacros,
cuando la sintomatología nos haga sospechar afectación a ese nivel.
Los hallazgos físicos en mujeres con endometriosis son variables y
dependen de la ubicación y el tamaño de los implantes (67). Con frecuencia
no hay hallazgos anormales en el examen físico, lo cual nos tiene que
orientar a buscar los implantes en situaciones a las que no tenemos acceso
mediante la exploración física.

En el examen pélvico, el hallazgo más común es el dolor cuando se palpa

el fondo de saco vaginal posterior. Otros hallazgos frecuentes son:

● El desplazamiento lateral del cuello del útero, probablemente debido a la

participación asimétrica de un ligamento útero sacro o parametrio.
● Sensibilidad localizada en la parte posterior del saco de Douglas o
ligamentos útero sacros.
● Nódulos sensibles palpables en la pared posterior del fondo de saco,
ligamentos útero, o en el tabique rectovaginal.
● El engrosamiento y endurecimiento de los ligamentos útero sacros.
● Dolor con el movimiento del útero.
● El hallazgo de una masa anexial.
● Fijación de anejos o el útero en una posición retroversión.
En ocasiones, podemos encontrarnos con lesiónes rojizas o azuladas a
nivel de la pared posterior de la vagina y fondos de saco, duras y dolorosas
al tacto, y que corresponden a focos endometriósicos del tabique
rectovaginal que infiltran hasta ese nivel (fig. nº 5).

38
 Fig. nº 5 Nódulo endometriósico en
fondo de saco vaginal posterior.

Un examen de tórax debe realizarse en aquellos pacientes raros en los

que se sospecha endometriosis torácica.
No hay pruebas de laboratorio que sean clínicamente útiles para
diagnosticar la endometriosis.
Un área de investigación es la medición en suero del Ca 125. Las mujeres
con endometriosis tienen a menudo valores elevados de este marcador
tumoral (87,88). En un estudio, el 54% de las mujeres con endometriosis
grado III o IV tenían unos niveles de Ca 125 mayores de 35 UI / ml (89). La
frecuencia y el grado de elevación se ilustran en una serie de 685 mujeres
sometidas a cirugía por endometriosis: la media sérica del Ca 125 en la
etapa I, II, III y IV de la enfermedad fue 19, 40, 77 y 182 U / ml,
respectivamente (87). Niveles más de 100 U / ml se asociaron principalmente
con la presencia de adherencias extensas o endometriomas rotos. Por eso
algunos autores propugnan que el conocimiento en un preoperatorio de una
concentración elevada de CA 125 puede ser útil para la selección de las
mujeres que están en alto riesgo de lesión intestinal debido a densas
adherencias pélvicas. No todos los autores están de acuerdo en esta
utilidad, y actualmente el valor del Ca 125 está muy cuestionado para su
utilización en la endometriosis
Las concentraciones de Ca 125 también son también altas en mujeres
con otros trastornos ginecológicos, como el carcinoma de ovario en
particular, con el que habrá que hacer diagnóstico diferencial, a la hora de
manejar masas anexiales.

39
 Estudios de imagen

El ultrasonido es típicamente el primer estudio de imagen que realizamos.

La ecografía rara vez es útil para diagnosticar o determinar la extensión de la
endometriosis ya que no pueden visualizar los implantes peritoneales
superficiales / ováricos o adherencias [90]. Sin embargo, la ecografía es muy
útil en el diagnóstico de:
● El endometrioma ovárico. Se observa como una masa anexial y tiene un
aspecto característico en la ecografía.
● Los nódulos rectovaginales o vesicales (91-94). Si se sospecha
enfermedad rectal o de vejiga, el radiólogo debe ser informado, para que
explore estas estructuras.
● La enfermedad ureteral puede manifestarse en forma de Hidronefrosis
por obstrucción ureteral, a veces asintomática, generalmente unilateral, que
puede resultar en la pérdida de la función renal de forma silenciosa (71,95).
• Otras patologías uterinas asociadas como miomas, pólipos
endometriales,…
Si hay sospecha por la anamnesis, por la exploración física o por la
ecografía de endometriosis profunda, debemos completar el estudio
diagnóstico con otras pruebas de imagen para evaluar con más precisión el
grado de afectación ureteral, vesical o intestinal. Estos estudios pueden ser
resonancia magnética (MRI), TAC, Urografía Intravenosa, Enema Opaco,
Renograma isotópico,….
Otros métodos de diagnóstico son los estudios endoscópicos
Rectosigmoidoscopia, Cistoscopia.
La Laparoscopia es la herramienta principal en el diagnóstico y tratamiento
quirúrgico de la endometriosis.
La laparoscopia diagnóstica se realiza para confirmar el diagnóstico de la
endometriosis (visualización directa de las lesiones y estudio histológico). Se
debe realizar cuando se necesita un diagnóstico definitivo para planificar la
terapia o cuando se requiere tratamiento quirúrgico. Pero no es necesaria su
realización para iniciar el tratamiento médico en pacientes con sospecha
fundada de endometriosis.
Aunque el diagnóstico de la endometriosis es histológico, el diagnóstico
mediante inspección visual de las lesiones en la laparoscopia se considera

40
satisfactorio (59). Esta capacidad varía en función de la experiencia del
cirujano (96-99).
La precisión del diagnóstico laparoscópico depende de la ubicación y el
tipo de la lesión, la experiencia del operador, y si la enfermedad es leve o
extensa. Múltiples estudios han demostrado que la biopsia y estudio
histológico de las áreas sospechosas son importantes cuando el diagnóstico
está en duda, ya que el diagnóstico visual por sí solo puede tener un error en
un número considerable de casos (97).
La endometriosis también puede estar presente a pesar de la ausencia de
lesiónes aparentes. Podemos encontrar endometriosis hasta en un 6 % de
biopsias de peritoneo aparentemente normal en mujeres sin lesiones en la
inspección visual y hasta en un 11 a 25 por ciento de biopsias de peritoneo
aparentemente normal en pacientes con endometriosis conocida (100,101).
Sin embargo, no es una práctica estándar el realizar biopsias aleatorias
durante la laparoscopia.

2.10 DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la endometriosis se basa en la demostración histológica
de glándulas y estroma endometrial en las lesiones, implantes o quistes
sospechosos. Para ello es preciso cirugía en la gran mayoría de los casos.
Sin embargo, no es necesario el diagnóstico histológico siempre para iniciar
una actitud terapéutica en pacientes con sospecha fundada de
endometriosis.
En algunos casos, un diagnóstico presuntivo de la endometriosis se hace
en base a un modelo clásico de los síntomas y la exclusión de otras
etiologías. El diagnóstico clínico es suficiente para iniciar la terapia que sea
segura y bien tolerada, (por ejemplo, anticonceptivos orales).

2.10.1 Diagnóstico Diferencial

Debemos plantearnos el diagnóstico diferencial con una amplia variedad

de trastornos que comparten una o más de las características clínicas de la
endometriosis (Fig. nº 6).

41
 ● El dolor pélvico puede ser causado por muchas condiciones, incluyendo:
embarazo ectópico, enfermedad inflamatoria pélvica, la cistitis intersticial,
adenomiosis, tumores de ovario, adherencias pélvicas, síndrome del intestino
irritable, cáncer de colon, la enfermedad diverticular, y esplenosis

● La dismenorrea puede ser causado por algunas condiciones como:

• La adenomiosis uterina está estrechamente relacionado con

endometriosis, pues consta de glándulas endometriales y estroma en el
miometrio. Aunque adenomiosis y endometriosis, representan ambos
trastornos del endometrio ectópico y pueden ser una causa de dolor pélvico,
las dos enfermedades presentan datos diferenciales tanto en la exploración
del útero, como en la clínica (sangrado uterino anormal es más común en la
adenomiosis.
• Otra forma de dismenorrea es la dismenorrea primaria. Las mujeres
con esta afección a menudo tienen antecedentes de menstruaciones
dolorosas desde la menarquia.
• Leiomiomas uterinos están asociados con la dismenorrea en algunas
mujeres. Esto es probablemente debido al flujo menstrual abundante y el
paso de coágulos de sangre a través del cuello uterino.
● La infertilidad puede estar relacionada con muchos factores. Se
requiere una evaluación completa, incluyendo la evaluación de la pareja
masculina del paciente.
• Otro tipo de sintomatología Digestiva, Urológica o de otro origen puede
plantear también diagnóstico diferencial con la endometriosis.

2.11 CLASIFICACIÓN –
Como hemos dicho al hablar de la Anatomía Patológica, existen tres
formas básicas de presentación de la enfermedad:

1. Endometriosis peritoneal superficial (tipo I),

2. Endometriosis ovárica (tipo II) y
3. Endometriosis profunda (tipo III).

42
 profunda suele asociar un grado de
fibrosis muy superior al resto. Los
tres tipos de lesión pueden hallarse
por separado o en combinación, y
el componente inflamatorio
asociado puede estimular las
terminaciones nerviosas pélvicas y
por consiguiente causar dolor,
alterar la función tubárica,
disminuir la receptividad
endometrial y alterar la calidad de
los ovocitos y embriones.
Asimismo, estas lesiones pueden
causar adherencias que pueden
obstruir las trompas de Falopio y
causar infertilidad. Por tanto, la
enfermedad puede abarcar desde
pocas lesiones focales hasta
grandes y extensas lesiones que
convierten la endometriosis en una
enfermedad sistémica crónica,
compleja y grave en algunas
Fig. 6. Diagnóstico Diferencial
Endometriosis. pacientes.
La severidad de la enfermedad
Esta puede ser una forma básica
puede ser descrita de forma
de clasificación de la enfermedad.
cuantitativa según el número y
Los tres tipos de lesiones tienen
tamaño de las lesiones, aunque en
rasgos histológicos comunes como
general no existe correlación entre
la presencia de estroma
el tipo y severidad de los síntomas
endometrial o células epiteliales,
dolorosos. En cambio, la
sangrado crónico, y signos de
profundidad de la infiltración de los
inflamación. La endometriosis

43
Implantes si está relacionado con el grado e intensidad de la sintomatología.
En base a estos hallazgos se intenta clasificar a las pacientes con
endometriosis en diversos grados con la finalidad de homogeneizar
resultados y acordar conductas de manejo de la enfermedad.
La clasificación más conocida y utilizada es la de la Sociedad Americana
de Medicina Reproductiva (ASRM) 1979 y revisado en 1996 para ayudar a
predecir el éxito en lograr el embarazo después del tratamiento de la
endometriosis (figura nº 7) (102).

Fig. 7 Clasificación de la Endometriosis. AFS.

● Etapa I: enfermedad mínima se caracteriza por implantes aislados y sin

adherencias significativas.
● Etapa II: leve endometriosis consiste en implantes superficiales de menos
de 5 cm. en su conjunto, dispersos en el peritoneo y los ovarios. No hay
adherencias significativas.
● Etapa III: enfermedad moderada exhibe múltiples implantes, tanto
superficiales como invasivos. Puede haber adherencias peritubáricas y
periovaricas.

44
● Etapa IV: enfermedad grave se caracteriza por múltiples implantes
superficiales y profundas, incluyendo grandes endometriomas ováricos y
adherencias densas.

El sistema ASRM asigna un puntaje basado en el tamaño, la profundidad y

la ubicación de los implantes de endometriosis y adherencias asociadas. En
general, el sistema clasifica como endometriosis mínima, leve, moderada o
severa.
Sin embargo esta clasificación adolece del hecho de que no se
correlaciona bien el grado con los síntomas del paciente. Tampoco parece
haber una correlación con el pronóstico para la fertilidad, especialmente con
enfermedad en estadío avanzado (103,104).
Debido a las limitaciones de esta clasificación se han propuesto otras
clasificaciones, especialmente focalizadas en las diferentes localizaciones de
endometriosis profunda que tampoco cumplen los criterios ideales de un
sistema de clasificación. (Clasificación de Adamyan 1993, Koninckx 1992, en
nuestro país la del HU La Paz, de Madrid).
De forma práctica y sencilla, y con la intención de poder establecer un
pronóstico en cuando a síntomas de dolor y progresión y gravedad de la
enfermedad, así como diseñar la estrategia terapéutica, se ha propuesto
clasificar la enfermedad en dos tipos en función de si tienen o no asociado
algún nódulo de endometriosis profunda. Aquellas pacientes que presenten a
la exploración y/o pruebas de imagen y/o cirugía, nódulos o signos francos de
sospecha de endometriosis profunda deben ser diferenciadas claramente del
resto de pacientes con ausencia de endometriosis profunda. El grupo de
pacientes sin endometriosis profunda, que son más del 90%, suelen presentar
síntomas menos severos y habitualmente no van a precisar de atención
multidisciplinaria; mientras que las formas profundas si la van a necesitar.

2.12 HISTORIA NATURAL y EVOLUCIÓN DE LA

ENFERMEDAD.
La evolución de la enfermedad es impredecible. En estudios en los que se
realizó una laparoscopia de secum look, se comprobó que de 6 a 12 meses

45
después de una laparoscopia diagnóstica, de 29 a 45 por ciento de las mujeres
no tratadas tuvieron progresión de la enfermedad, de 22 a 29 por ciento tenía
una regresión, y la enfermedad se mantuvo estable en el 33 a 42 por ciento
(105-107).
La evolución de la enfermedad, es imprevisible y a día de hoy no
disponemos de herramientas fiables que nos permitan distinguir los casos que
van a evolucionar mal y los que van a evolucionar bien.
Los síntomas de la endometriosis a menudo desaparecen o mejoran
durante el embarazo; esto se ha atribuido a decidualización. Sin embargo, se
han descrito complicaciones raras, incluyendo perforación intestinal [108], la
rotura espontánea de un vaso sanguíneo con hemoperitoneo [109], y la
apendicitis aguda (110). Los estudios epidemiológicos han reportado datos
contradictorios con respecto a cualquier forma de asociación entre la
endometriosis y diversas complicaciones obstétricas (111-116).
Por otra parte, la endometriosis parece estar asociado con algunos subtipos
histológicos de cáncer de ovario epitelial (EOC), pero no con otros. Los
subtipos más frecuentemente asociados son los Adenocarcinomas de células
claras, el carcinoma endometrioide y carcinoma seroso bajo grado (117).
La endometriosis asociada EOC parece desarrollarse en mujeres más
jóvenes, infértiles y tienen un mejor pronóstico que la mayoría de los casos de
cáncer de ovario (118,119).

2.13 TRATAMIENTO DE LA ENDOMETRIOSIS

El tratamiento de la paciente con endometriosis es bastante complejo.

Hay una palabra que hay que tener en cuenta siempre a la hora de abordar
el tratamiento de una paciente con endometriosis. Esta palabra es
“Individualización”.

Los objetivos del tratamiento en la endometriosis son:

1. Suprimir los síntomas (dolor pélvico)

2. Restaurar la fertilidad
3. Eliminar la endometriosis visible y
4. Evitar la progresión de la enfermedad

46
 Las decisiones de tratamiento son individualizados, teniendo en cuenta la
gravedad de los síntomas, la extensión y localización de la enfermedad, si
existe o no deseo de embarazo, la edad del paciente, los efectos secundarios
de los medicamentos, las tasas de complicaciones quirúrgicas, y el coste.
La posibilidad de una alternativa médica al tratamiento de la endometriosis
se fundamenta en que el endometrio ectópico responde a los esteroides
ováricos de igual manera que el endometrio eutópico. Es decir, la
endometriosis es hormonodependiente.
Por otra parte, existen una serie de procesos inflamatorios,
neoangiogénicos,…etc, que implican dolor, y que hacen que diversos
fármacos, AINES, Analgésicos, etc, sean fármacos que pueden resultar útiles
en muchas ocasiones, de forma aislada o en combinación con el tratamiento
hormonal.
Otras pacientes, en virtud de su escasa o nula sintomatología, escasos
hallazgos anatómicos o edad, no precisarán ningún tratamiento, y solo serán
subsidiarias de una vigilancia, por si en algún momento fuera necesaria
alguna actitud terapéutica activa.
Por último tenemos la opción quirúrgica que incluiría desde la destrucción
o la exéresis de pequeños implantes, hasta complejas cirugías que requieren
un equipo multidisciplinario por afectación de aparato digestivo y/o urinario,
pasando por el tratamiento quirúrgico del endometrioma.
Dado que la cirugía conlleva riesgos de complicaciones, la primera opción
terapéutica debe ser una terapia médica, salvo en casos en que por
obstrucción intestinal, atrapamiento ureteral o grandes endometriomas, haya
que optar de entrada por la cirugía.
Las opciones de tratamiento por lo tanto incluyen:
1.- La conducta expectante.
2.- Tratamiento analgésico.
3.- Tratamiento médico hormonal
• Los anticonceptivos orales con estrógeno-progesterona, en
pauta cíclica o continua
• Los Análogos de la GnRH.

47
 • La progesterona, que se puede utilizar por vía oral, parenteral,
intrauterina.
• Danazol.
• Inhibidores de la aromatasa
• Dienogest
4.- La Cirugía, que puede ser conservadora (conservar el útero y el
tejido ovárico) o definitiva (extirpación del útero y los ovarios).
5.- La terapia de combinación en la que se da terapia médica antes y /
o después de la cirugía.

2.13.1 Manejo expectante:

Tras el diagnóstico inicial, el manejo expectante se considera

principalmente en dos grupos de pacientes: mujeres con pocos o ningún
síntoma y mujeres perimenopáusicas. Aunque el alivio de los síntomas no es
tan importante para ellas, estas pacientes pueden beneficiarse de la terapia
para retardar la progresión de la enfermedad. (120).

2.13.2 Tratamiento Analgésico-Antiinflamatorio:

• Analgésicos / antiinflamatorios: paracetamol, ibuprofeno, desketo-

profeno, metamizol, etc.
• Antihiperalgésicos: amitriptilina, duloxetina, gabapentina, ..etc.
• Opioides: morfina, fentanilo, metadona, etc.

En función de las necesidades, en algunos casos se deben cubrir ciertos

aspectos tales como un apoyo psicológico y fisioterapéutico y un tratamiento
intervencionista, donde los bloqueos nerviosos y la neuromodulación son los
aspectos más importantes. En estos casos, la paciente debe ser manejada
en Unidades del Dolor Especializadas.

2.13.3 Tratamiento Hormonal

A): Anticonceptivos Hormonales Combinados: Su mecanismo de

acción es bloquear la función ovárica produciendo unos niveles hormonales
más estables y una menor proliferación del tejido endometrial. Pueden ser

48
tomados de manera segura durante un largo plazo. La sintomatología retorna
en la mayoría de las mujeres a los 6 meses.
Son una buena opción para las pacientes con poca clínica y que no
desean gestación.
Efectos secundarios: Náuseas, hipertensión, tromboflebitis.
Los anticonceptivos orales son eficaces para el alivio de la dismenorrea
(121), también pueden retardar la progresión de la enfermedad, pero la
evidencia es contradictoria (121,122-124,125-129). El mecanismo terapéutico
pretendido es decidualización y posterior atrofia del tejido endometrial,
incluyendo el tejido endometrial ectópico.
Los anticonceptivos no orales (anillo, parche) también pueden ser
eficaces, aunque no han sido ampliamente estudiados (130).

B): Danazol y Gestrinona: Suprimen la secreción de gonadotropinas,

inhiben directamente la síntesis de esteroides e interactúan con los
receptores endometriales de andrógenos y progesterona. Estos efectos
provocan un ambiente estrogénico bajo y elevado en andrógenos que
dificulta la proliferación de los focos de endometriosis y produce amenorrea.
Los efectos colaterales de ambos fármacos incluyen: aumento de peso,
acné, retención de líquido, alteraciones de la voz, sofocos, náuseas. Están
contraindicados en el embarazo, en pacientes con alteraciones renales e
hipertensión y fallo cardíaco congestivo. El danazol frena la pérdida ósea en
mujeres en tratamiento con agonistas de la GnRH.
Danazol es eficaz en la resolución de los implantes en el tratamiento de
las fases leves o moderadas de la enfermedad y más del 80 por ciento de los
pacientes experimentan alivio o mejora de los síntomas de dolor dentro de
los dos primeros meses de tratamiento [131-133].
Hoy en día son fármacos poco utilizados en el tratamiento de la
endometriosis fundamentalmente por sus efectos secundarios.
C): Análogos de hormonas liberadoras de gonadotropina: Son
Fármacos que actúan a nivel central bloqueando la producción de hormonas
hipofisarias y por tanto provocando una menopausia artificial.
Se aconseja como tiempo máximo de tratamiento 6 meses para evitar
sus efectos indeseables. La pérdida de masa ósea ocasionada por los

49
agonistas de la GnRH se puede evitar en gran medida con la terapia «add-
back», es decir, estrógenos y progesterona o también tibolona.
Estudios clínicos aleatorizados han demostrado que los agonistas de
GnRH son más eficaces que el placebo y tan eficaces como otros
tratamientos médicos para aliviar el dolor y reducir el tamaño de los
implantes de endometriosis (134). Con la terapia add-back, los efectos
secundarios suelen ser mejor tolerados. Al igual que otros tratamientos
médicos, los agonistas de la GnRH no mejoran la fertilidad (135)..

D): Progesterona:

• D.1- Acetato de medroxyprogesterona, dihidrogesterona, noretisterona.

Producen una decidualización del tejido endometrial para luego causar
atrofia, teniendo dos vías de acción:
a) Suprimir la función ovárica, gracias a la inhibición de la liberación de
GnRH hipotalámica, lo que conduce a una anovulación.
b) Efecto directo sobre los implantes, habiéndose observado que el
acetato de medroxyprogesterona (AM) ejerce efecto antiproliferativo
importante en las células del estroma.
Los efectos adversos más frecuentes son: Alteraciones menstruales,
náuseas, ganancia de peso, edemas, depresión.
En los ensayos aleatorios y estudios observacionales prospectivos, se
ha demostrado que los progestágenos solos, en dosis adecuadas, son un
tratamiento eficaz del dolor pélvico causado por la endometriosis: más del 80
por ciento de las mujeres tenía el alivio del dolor parcial o total de este
tratamiento [131, 136-139].
Acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA) se administra como
una inyección (150 mg cada tres meses). Esta terapia ha sido tan eficaz
como los análogos y el danazol en los ensayos aleatorios [138, 140, 141].
• D.2- Dispositivo intrauterino de Levonorgestrel (DIU_LNG):
Hoy en día es una terapia altamente eficaz en la reducción de dolor
asociado a la endometriosis. Incluso se ha referido la posibilidad de reducir el
tamaño de los nódulos endometriosicos en las formas profundas de a
enfermedad.

50
 En aproximadamente un año de seguimiento, la mayoría de los ensayos
encontró que el DIU-LNG dio lugar a una mejora significativa en comparación
con las pruebas de pre-tratamiento o manejo expectante en las medidas de
dolor pélvico crónico y dismenorrea, pero no de la dispareunia. El DIU-LNG
fue igual o menos eficaz que los agonistas de GnRH en la prevención de la
recurrencia del dolor pélvico crónico o dismenorrea después de la cirugía
[142,143]. El DIU-LNG tiene pocos efectos secundarios sistémicos en
comparación con otros métodos hormonales.

• D.- Dienogest:
Progesterona de 4ª generación derivada de la 19-Nortestosterona con
una potente actividad progestacional sin efectos androgénicos sistémicos.
Suprime la proliferación del tejido endometrial, disminuye la inflamación y
alivia el dolor pélvico derivado de la endometriosis. También tiene acción a
nivel local inhibiendo la Aromatasa y la producción de PG E2
Diversos estudios han demostrado la eficacia y la seguridad de dienogest
frente a los Análogos de la GnRh, para el tratamiento del dolor asociado con
endometriosis, y con menos efectos secundarios [144].
E): Inhibidores de la Aromatasa: Aunque no está aprobado para el
tratamiento del dolor pélvico causado por la endometriosis, el uso de
inhibidores de la aromatasa es un nuevo y prometedor enfoque terapéutico
en la endometriosis [145]. Estos agentes parecen regular la formación local
de estrógenos dentro de las lesiones de endometriosis por sí mismos,
además de inhibir la producción de estrógeno en el ovario, [145]. En el tejido
de endometriosis, la prostaglandina E2 estimula tanto la sobreexpresión y la
actividad de la aromatasa, lo que resulta en la producción local de
estrógenos a partir de andrógenos. El estrógeno, a su vez, induce la
formación de prostaglandina E2 más, estableciendo así un ciclo de
retroalimentación positiva dentro de la lesión (146). Estos fármacos actúan
interrumpiendo este círculo vicioso.
Los dos agentes más ampliamente utilizados son anastrozol (1 mg) o
letrozol (2,5 mg) al día

Es importante recordar que los inhibidores de la aromatasa causan

pérdida ósea significativa con el uso prolongado y no se pueden utilizar como

51
agentes únicos en mujeres premenopáusicas, ya que estimulan la liberación
de FSH y causan el desarrollo de quistes multi-folicular. Si estos agentes se
utilizan para tratar el dolor causado por la endometriosis en esta población,
deben ser prescritos en combinación con un agonista de GnRH,
progesterona o anticonceptivos orales (147).

F): Nuevas alternativas terapéuticas:

Comentaremos más a fondo este tema al abordar el tercer trabajo

publicado en el que tratamos del estudio de estos nuevos fármacos a los que
las nuevas vías de investigación nos llevan.

• Antagonistas de la GnRH:

El principal mecanismo de acción de los antagonistas de la GnRH es la

ocupación del receptor competitivo de los receptores de GnRH; pero, a
diferencia de los agonistas, no estimulan la liberación de gonadotropina. Por
lo tanto, se consigue una supresión inmediata y reversible de la secreción de
gonadotropina. (148).
Elagolix es un antagonista de GnRH de acción corta oral que, a diferencia
de los análogos de la GnRH inyectables, produce una supresión dosis
dependiente, parcial en dosis bajas y total en dosis altas, de la hipófisis y las
hormonas ováricas en las mujeres. (149).
Elagolix es una nueva estrategia potencial para lograr la supresión del
dolor relacionado con la endometriosis, con un perfil de seguridad aceptable.
Sin embargo, se requieren estudios adicionales, más robustos, y en la
actualidad no existe una fuerte evidencia sobre su eficacia en el tratamiento
de esta enfermedad (150).
• Moduladores selectivos de los receptores de progesterona
(SPRM).

SPRMs se definen como una nueva clase de ligandos del receptor de

progesterona, que exhiben actividad tanto agonista como antagonista de la
progesterona, según en qué dosis y circunstancias. (151).

Mifepristona y Acetatato de Ulipristal, están aceptados hoy en día para el

manejo de otras patologías (Interrupción de embarazo y Miomas uterinos

52
(152-155), sin embargo su uso en el tratamiento de la endometriosis está en
fase de experimentación.

• Antagonistas del Factor de Necrosis Tumoral (TNF- α).

Una característica de tejido endometrial es la inflamación. Los niveles

elevados de citoquinas inflamatorias agudas tales como la interleuquina-1β,
interleucina-6, y TNF (factor de necrosis tumoral) se detectan en el fluido
peritoneal de mujeres con endometriosis, y probablemente mejoran la
adherencia de fragmentos de tejido endometrial sobre la superficie
peritoneal. (156-158). Una alternativa no hormonal en el tratamiento de la
endometriosis podría modular la inflamación a través de los bloqueadores de
TNF-α que se utilizan en la actualidad en procesos inflamatoria tales como
la enfermedad de Crohn o la Artritis Reumatoide.

• Factores Antiangiogénicos.

La endometriosis se clasifica como una enfermedad angiogénica. La teoría

de la menstruación retrógrada explica la patogénesis de la endometriosis
debido a la menstruación retrógrada de tejido endometrial, rico en factores de
crecimiento angiogénicos, que se implanta en el peritoneo. Varios estudios
se concentran en compuestos antiangiogénicos como una terapia
prometedora para la endometriosis. (159).

2.13.4 Tratamiento quirúrgico:

El abordaje quirúrgico de la endometriosis puede plantearse desde 2

puntos de vista: Tratamiento conservador o radical.

El tratamiento conservador, pretende eliminar todos los implantes de tejido

endometriósico, respetando el aparato genital sano, con la finalidad aparte de
mejoría clínica, preservar la fertilidad.
El tratamiento radical consiste en la extirpación completa del aparato
genital (útero y ovarios) y se plantea cuando la paciente ha completado sus
deseos genésicos y la finalidad principal es mejorar su calidad de vida.

53
 La herramienta quirúrgica principal en la Endometriosis es la
Laparoscopia.
Las intervenciones quirúrgicas relacionadas con la Endometriosis pueden
tener diversos grados de complejidad, desde intervenciones sencillas
consistentes en la extirpación de un endometrioma o algún pequeño implante
endometriósico, hasta las intervenciones complejas relacionadas con la
endometriosis profunda. Estas últimas deben ser realizadas en Unidades
Multidiscipliarias compuestas por profesionales de diversas especialidades,
familiarizados con la enfermedad y con la Laparoscopia.
Actualmente, las tendencias de tratamiento de la Endometriosis con de
entrada conservadoras, intentando manejar a la paciente con tratamiento
médico. El tratamiento quirúrgico se plantea, cuando el tratamiento médico
ha fracasado, o en otras circunstancias como grandes endometriomas,
obstrucción intestinal o ureteral.

2.14 IMPACTO DE LA ENDOMETRIOSIS SOBRE LA

CALIDAD DE VIDA, PSICOLÓGICO Y SEXUAL.
El impacto que la enfermedad puede tener sobre la calidad de vida de las
pacientes afectadas es muy variable, pues como ya hemos comentado las
formas de presentación son asimismo muy diversas, habiendo pacientes con
muy escasa o nula sintomatología y otras con una gran afectación clínica
(160). Son pues este grupo de pacientes, que muy frecuentemente
corresponde a pacientes con endometriosis profundas las que ven mermada
más frecuentemente su calidad de vida, hasta el punto de tras haber
fracasado múltiples intentos de terapia conservadora, nos vemos obligados a
realizar una cirugía radical (Histerectomia + Doble anexectomia), para
intentar que la paciente recupere calidad de vida. Más a fondo
comentaremos este tema a propósito de un trabajo en vías de publicación.

Es obligado explorar en estas pacientes aspectos como la tendencia a la

ansiedad o depresión, como consecuencia de impacto de la enfermedad en
su vida, y en muchos casos se requieren diversos tipos de terapias en este
sentido (161).

54
 Existen cuestionarios para evaluar la calidad de vida así como aspectos
como la ansiedad y depresión que conviene utilizar en estas pacientes, no
sólo para valorar el impacto de la enfermedad sino también la respuesta a los
diversos tratamientos.
Por otra parte, La frecuencia de dispareunia en mujeres con endometriosis
es considerable, con resultados adversos sobre las relaciones sexuales,
provocando situaciones que pueden llegar incluso a una vida sexual inactiva.

2.15 IMPACTO SOBRE LA VIDA FAMILIAR SOCIAL Y

LABORAL
La Endometriosis como otras enfermedades de curso crónico y en una
proporción reducida de casos puede alterar la capacidad de trabajo, las
relaciones sociales y la vida familiar, en función de los síntomas presentes.
La presencia de dolor pélvico crónico afecta a la habilidad personal de
desarrollar determinadas tareas sociales así como la relación con otras
personas, altera la autopercepción de salud y de forma global el sentimiento
de bienestar.
En un estudio multicéntrico publicado en el año 2012, y que incluía a 909
pacientes se analizaron entre otros aspectos, los costes laborales . Los
costes calculados por pérdida de productividad fueron de 6.298 € por cada
mujer. Estos datos son similares a los datos referentes a otras enfermedades
crónicas como la Diabetes, la Enfermedad de Croan y la Artritis Reumatoide
(162).
Todos estos aspectos han supuesto una importante repercusión a nivel
social, y la aparición de diversas asociaciones de afectadas, que han venido
a hacer presión a diversos niveles fruto de lo cual se han producido diversas
iniciativas a nivel ministerial como la elaboración de una Guía de Atención a
Mujeres con Endometriosis, o la aparición de diversos tipos de ayudas
oficiales para afectadas por la enfermedad.

55
 3. OBJETIVOS
La endometriosis es una enfermedad enigmática de la que aún hoy
seguimos desconociendo muchos aspectos acerca de su origen, que puede
tener formas de presentación muy dispares entre unas pacientes y otras, y
en base a todas estas circunstancias, las formas de manejo también
componen un amplio abanico de posibilidades, en donde la Individualización
es un concepto clave para poder conseguir nuestro objetivo que no es otro
que la mejoría clínica de la paciente, su futuro reproductor y mejorar sus
condiciones y calidad de vida.
Los objetivos que nos planteamos en este proyecto de Tesis Doctoral
apoyado sobre la base de 3 trabajos publicados y otro en fase de
Revisión, son:
1- Exponer y analizar los factores que hacen que la endometriosis
pueda llegar a manifestarse como una enfermedad mutilarte que
produce daños irreversibles en la paciente.
2- Definir e implementar las estrategias para el diagnostico precoz de
la enfermedad. Implantación guía de cuidados.
3- Analizar cómo determinadas actuaciones terapéuticas pueden
favorecer de forma iatrogénica la aparición de focos ectópicos de la
enfermedad en diversas localizaciones de nuestra anatomía.
4- Demostrar que la introducción en la práctica clínica de medidas
preventivas, disminuye la incidencia de aparición de focos ectópicos
en cicatrices.
5- Actualización y exposición de las nuevas perspectivas de manejo
terapéutico conservador en el contexto de la Endometriosis como
enfermedad con carácter no sólo hormonodependiente, sino que
además tiene componentes de tipo inflamatorio, neoangiogénico,…
6- Analizar la repercusión que sobre la calidad de vida tiene la
enfermedad endometriósica en sus variantes profundas.
7- Evaluar el efecto del tratamiento quirúrgico radical sobre aquellas
pacientes que no han respondido de forma satisfactoria a los
diferentes tratamientos médicos o quirúrgicos conservadores.

56
 8- Tratamiento quirúrgico radical en pacientes con endometriosis
profunda, técnica quirúrgica, resultados y complicaciones
9- Exponer cómo la toma de decisiones terapéuticas influye en la
calidad de vida de la paciente afecta de endometriosis.

4. MATERIAL Y MÉTODOS
Describimos a continuación el medio en el que desarrollamos nuestra
labor de atención a pacientes con Endometriosis, así como nuestra forma de
trabajo. A partir de ahí, surgen 4 trabajos tres ya publicados y otro en fase
de revisión en revistas de impacto.
Nuestra Unidad de Endometriosis se encuadra dentro del organigrama de
Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital 12 de Octubre.
El Hospital 12 de octubre, se encuentra en la zona sur de Madrid. Es el
centro sanitario especializado de referencia para la zona sur de esta región y
también lo es para otros distritos madrileños y otras comunidades
autónomas. Es uno de los hospitales más grandes de España en cuanto a
superficie y número de camas y es capaz de resolver la mayoría de los
problemas de salud de los pacientes, ya que cuenta con prácticamente todas
las especialidades médicas y quirúrgicas y con unos servicios centrales con
equipamiento tecnológico de vanguardia.
El Hospital acoge múltiples Unidades de gran calidad en muchas
Especialidades, considerándose en muchos casos, Unidades de Referencia
Nacional.
La población asignada y que corresponde a su Área de referencia está
constituida por un total de 450.000 habitantes donde los grupos de edad más
importantes están entre los 30 y los 50 años, siendo ligeramente superior la
población femenina.
Se trata de un Área con un alto índice de población extranjera, en torno al
20%, aunque esta cifra ha sufrido un descenso en los últimos años y debido
a la crisis económica.
También, como hemos señalado más arriba, el Hospital está abierto a la
asistencia de pacientes procedentes de otras Áreas de Referencia de la

57
Comunidad de Madrid a través de la Ley de Libre Elección de Médico, y
también a pacientes procedentes de otras comunidades Autónomas.
El nivel de renta es el menor de todas las Áreas Sanitarias. Mientras que
la población de nuestra zona de referencia, antigua Área 11, tiene una renta
que se sitúa en el rango entre 9300 y 10200 euros (en capacidad de
compra), el resto de Áreas se sitúan por encima de los 11300 euros y
muchas de ellas (Áreas 2, 5, 6, 7 y 9) por encima de los 12700 euros. Esto, a
efectos prácticos y desde el punto de vista sanitario, puede traducirse, entre
otras cosas, en una menor dispersión de nuestra población de referencia
hacia el sector sanitario privado.
Según diversas encuestas de población, los distritos pertenecientes a
nuestra zona asignada, presentan un perfil sociocultural inferior al del
conjunto de la CAM.
También, la población de nuestra área de referencia sufre altas cifras de
desempleo, según datos del IME, los 3 distritos acumulan el 20.6% de todos
los parados de la Capital.
En este entorno se encuadra nuestro Servicio y por lo tanto nuestra
Unidad de Endometriosis.
Nuestro proyecto tiene como objetivo ofrecer una asistencia sanitaria de
calidad a las mujeres con endometriosis a través de una serie de
recomendaciones basadas en la mejor evidencia científica disponible y el
establecimiento de un sistema de organización favorable a las mismas.
Nuestro grupo de Trabajo de Endometriosis está constituido además de
por Ginecólogos expertos en el manejo de la enfermedad, por Cirujanos,
Urólogos, Expertos en Medicina de la Reproducción, Radiólogos,
Especialistas en Endoscopia Digestiva, Psicólogo, Unidad del Dolor así como
miembros de Atención Primaria.
La dinámica de trabajo supone 2 consultas monográficas a la semana.
En cada consulta son atendidas un total de 18 pacientes (6 Nuevas y 12
revisiones).Cuando la paciente es sospechosa de presentar afectación de
otros órganos distintos al aparato genital, realizamos consulta
multidisciplinaria con los Especialistas correspondientes.

58
 En Reuniones periódicas, discutimos los casos más complejos tomando
decisiones multidisciplinarias en cuanto al manejo de estas pacientes, una
gran parte de ellas procedentes de otras áreas sanitarias de la Comunidad
de Madrid y de otras Comunidades Autónomas.
Contamos con el apoyo para el diagnóstico de las pacientes no sólo de
ecografistas expertos en la valoración de pacientes con Sospecha de
Endometriosis, sino también con Radiólogos entrenados para la valoración
de estas pacientes, sobre todo cuando sospechamos formas avanzadas de
la enfermedad, y Endoscopistas Digestivos que son de gran ayuda cuando
sospechamos afectación intestinal por la enfermedad.
En todo momento mantenemos un contacto con la Unidad de
Reproducción para la valoración y manejo conjunto de pacientes con
endometriosis y deseos genésicos.
Para cuando las terapias habituales, médicas y/o quirúrgicas no son
capaces de mitigar el dolor en la paciente, contamos con el apoyo de la
Unidad del Dolor, en cuyo grupo de trabajo, (Dolor Pélvico Crónico) estamos
integrados también algunos de los miembros de esta Unidad.
Cuando es necesario, contamos con el apoyo de Psicólogo y/o Psiquiatra,
que ayudan a las pacientes que ven mermada su calidad de vida así como la
frustración que supone el fracaso en el intento de la maternidad, todo lo cual
supone para algunas pacientes cuadros de ansiedad y depresión, que es
necesario tratar.
No olvidamos la importante labor que juegan nuestros compañeros de
Atención Primaria en la detección precoz de pacientes con sospecha de la
enfermedad, para así poder evitar los retrasos en el diagnóstico, que en
muchas ocasiones puede llegar hasta los 10 años.

ITINERARIO DE PACIENTES Y PROTOCOLO DE MANEJO.

El recorrido de realizan nuestras pacientes se expresa en los anexos 1 y

2.
En un primer momento la paciente con sospecha de Endometriosis es
derivada desde Atención Primaria al Especialista del Centro de
Especialidades, donde se realiza una primera valoración que incluye una

59
anamnesis detallada, una exploración ginecológica especialmente dirigida al
diagnóstico de la enfermedad. Se complementa el estudio con la realización
de Ecografía ginecológica y Estudios analíticos (Ca 125). En los casos con
formas leves de Endometriosis o cuando se descarta la enfermedad, la
paciente es atendida en este escalón o bien es derivada a Atención Primaria,
para su manejo.
Cuando se sospecha una Endometriosis moderada o severa, la paciente
es derivada a la Unidad de Endometriosis
En la Unidad de Endometriosis se realiza una valoración lo más completa
posible de la paciente por un Ginecólogo especializado en el manejo
diagnóstico y terapéutico de la enfermedad. Esta valoración aparte de una
anamnesis y exploración detallada y dirigida al diagnóstico, se valora también
la repercusión en la calidad de vida, deseos gestacionales, terapias
ensayadas previamente y su respuesta, cirugías previas,….etc. La
valoración de la paciente, se complementa con pruebas como Ecografía
transvaginal o en su defecto transabdominal o transrectal así como otras
exploraciones complementarias según clínica y exploración: (Ecoendoscopia
transrectal, rectosigmoidoscopia, RMN abdomino-pélvica, TAC, cistoscopia,
Urografía intravenosa, Renograma isotópico…), y con determinaciones
analíticas: determinación del Ca 125 y determinaciones Hormonales en 3º-
4º día de ciclo en pacientes con deseos gestacionales.
En la valoración de la paciente, aparte de los Servicios Centrales, pueden
participar, si es necesario, otros Especialistas especialmente familiarizados
con la Endometriosis, y que como hemos dicho anteriormente forman parte
de la Unidad ( Cirujanos Digestivos, Urólogos, Neumólogos, Cirujanos
Torácicos ).
Las decisiones terapéuticas en pacientes complejas son discutidas en la
Unidad y el manejo de las mismas siempre, sobre la base de unos
protocolos basados en la evidencia científica, es Individualizado y
multidisciplinar.
Los datos obtenidos del manejo de nuestras pacientes, son incluidos en
una base de datos, para explotación en el futuro.
Exponemos nuestra base de datos en el Anexo 3, las plantillas de
consulta en el Anexo 4

60
Una vez descritas las características del medio y de La población donde
realizamos nuestro trabajo así como nuestro protocolo de actuación,
pasamos a referirnos a los trabajos publicados y sobre los que se apoya
este trabajo de Tesis Doctoral.

61
5. RESUMENES DE LAS PUBLICACIONES

5.1 ARTICULO PRIMERO

Endometriosis profunda infiltrante rectosigmoidea con
participación ureteral y pérdida de función renal.

Referencia: José Luis. Muñoz, Jesús Salvador Jiménez, Alvaro Tejerizo,

Gregorio López, José Duarte, Fernando Sánchez Bustos. Rectosigmoid
deep infiltrating endometriosis and ureteral involvement with loss
of renal function. European Journal of Obstetrics & Gynecology and
Reproductive Biology 162 (2012) 121–124

DOI: 10.1016/j.ejogrb.2012.02.030
ISSN: 0301-2115
Tipo de estudio: Artículo de revisión
Estado: Publicado
Factor de impacto: 1.695 (Journal Citation Report)
Categoría: OBSTETRICS & GYNECOLOGY
Posición: 34/78 (Q2) (Journal Citation Report)

62
5.1.1 RESUMEN PRIMER ARTICULO (A1)

Titulo:
Endometriosis profunda infiltrante rectosigmoidea con
participación ureteral con pérdida de función renal.

INTRODUCCIÓN

La Endometriosis es una enfermedad compleja con una patogénesis poco

clara, definida como la presencia de tejido endometrial (glándulas y estroma)
fuera de su ubicación habitual, en la cavidad uterina. Esta localización
ectópica del tejido endometrial responde al estímulo hormonal, y
potencialmente produce efectos nocivos. Aunque la prevalencia en la
población en general no se conoce, la endometriosis tiene una prevalencia
estimada de 10 a 15% en mujeres en edad reproductiva (1) y 50-80% en
mujeres con dolor pélvico e infertilidad (2-4).
El dolor pélvico en forma de dismenorrea grave y otros síntomas
relacionados con el órgano afectado (urológica, digestivo) son las principales
manifestaciones, además de problemas reproductivos.
La presentación clínica es muy variable, desde pacientes asintomáticas
hasta dolor severo invalidante y con mal funcionamiento de los órganos
adyacentes.
La endometriosis profunda, se caracteriza por la aparición de implantes
endometriósicos subperitoneales mayores de 5 mm. Afecta muy
frecuentemente al compartimento posterior (90%) (retrocervix y tabique
rectovaginal), así como al aparato digestivo y urinario . Se estima una
frecuencia alrededor del 15-20 % de pacientes con endometriosis y suele
asociarse con frecuencia a dolor pélvico crónico y esterilidad así como a
diversas manifestaciones derivadas de las estructuras anatómicas afectadas
(5).

La afectación intestinal es la más frecuente, y en este sentido lo más

habitual es la afectación de recto sigma (6-30%) (2).

63
 La afectación urológica es más rara, estimándose su frecuencia entre el 1-
5% (5), y el 15-25% (6). En este contexto es la vejiga la estructura más
frecuente mente afectada (84%) (7) La afectación ureteral es menos
frecuente con una frecuencia estimada de un 10-14% en pacientes con
nódulos mayores de 3 cm (8, 9).
Existen dos tipos de endometriosis ureteral; la forma extrínseca o
periureteral (80%) y la forma intrínseca o intraparietal (20%), pudiéndose
asimismo hacer una distinción entre la afectación ureteral distal (la mayor
parte de los casos) y la afectación ureteral proximal (sólo en escasa
ocasiones) (10). Los síntomas urinarios son por lo general infrecuentes salvo
en casos de complicaciones (11). En estos casos la presencia de hematuria
y/o disuria puede justificar la realización de una citología de orina con el
objeto de descartar un proceso neoplásico del tracto urinario.
Esta ausencia frecuente de síntomas o sintomatología inespecífica,
cuando existe una afectación ureteral, hace que una consecuencia no rara
sea la pérdida silenciosa de función renal. (9, 12-14).

OBJETIVO

Revisión de la clínica y de la literatura de la repercusión sobre la función

renal en una paciente con endometriosis profunda severa con participación
rectovaginal, incluyendo la pared rectosigmoidea y el uréter izquierdo con
hidronefrosis severa y la pérdida asintomática de la función renal.

MATERIAL Y MÉTODOS
Se recogen datos históricos de paciente de 32 años de edad, nulípara
que presentaba como síntoma dominante dolor pélvico crónico asociado con
dismenorrea severa, dispareunia, y problemas digestivos incluyendo diarrea
alternada con estreñimiento ocasional acompañado de sangrado rectal.
La paciente no tenía síntomas urológicos. En su historia se recogían
varias cirugías sobre aparato genital (quistectomía laparoscópica,
salpinguectomía derecha y liberación de adherencias) Asímismo había
tenido varios tratamientos con agonistas de la GnRH asociada con la
terapia de estrógenos de dosis baja durante seis meses. Así mismo utilizó

64
anticonceptivos orales con mínima respuesta clínica (evaluación del dolor
con la escala visual analógica (EVA): 10/10).
Los estudios de imagen (RM) mostraron la presencia de hidronefrosis
izquierda moderada y la gammagrafía renal se informó como '' el estado
funcional coherente con uropatía obstructiva incompleta ''.
La exploración ginecológica identifica un nódulo 3 cm en el fondo de saco
vaginal izquierdo y el útero en retroversión fija de tamaño y morfología
normal. El examen rectal mostró un nódulo de 4 cm en el tabique
rectovaginal que se extendía al ligamento útero sacro izquierdo.
La ecografía transvaginal mostró un útero de tamaño y morfología
normales, en una posición en retroversión. La resonancia magnética (MRI)
reveló un nódulo 4 cm en el tabique rectovaginal, compresión e infiltración
de la pared del recto y una hidronefrosis crónica izquierda con dilatación
ureteral izquierda.
La Rectosigmoidoscopía fue informada como '' Colitis Sigmoide de
moderada intensidad ''. La cistoscopia era normal. Para determinar la
función renal, se realizó un Renograma Isótopo revelando una función renal
relativa de 91% en el riñón derecho y el 9% en el izquierdo. Los niveles de
Ca 125 fueron de 43,94 mU / ml.
Ante estos hallazgos el caso fue evaluado y discutido por un equipo
multidisciplinario (departamentos de cirugía digestiva y urología).
El tratamiento propuesto fue un abordaje laparoscópico para realizar
liberación de adherencias, exploración del aparato genital, ovarios,
apéndice, así como resección del nódulo tabique rectovaginal y nefrectomía
izquierda. La cirugía se llevó a cabo en solo procedimiento con la
colaboración un equipo multidisciplinar constituido por ginecólogos, cirujanos
y urólogos. Intraoperatoriamente encontramos una pelvis congelada con un
importante síndrome adherencial. El uréter izquierdo estaba dilatado con un
diámetro de aproximadamente 2 cm y atrapado por un nódulo
endometriósico de 4-5 cm, que también afectó el ligamento uterosacro
izquierdo. Colon sigmoide y recto se encontraban intensamente unidos a la
parte posterior del útero y la pared vaginal, con una porción de 10-12 cm de
longitud del intestino grueso afectado por la endometriosis y el tejido
fibrótico.

65
 Tras la liberación de colon sigmoide y recto se decidió realizar una
resección intestinal con anastomosis término-terminal. El nódulo fue
resecado incluyendo el segmento distal del uréter izquierdo, que se
encontraba atrapado por la endometriosis, y a continuación se realizó la
nefrectomía izquierda.
Tiempo quirúrgico total fue de 10 h (600 min). La paciente precisó de
transfusión durante la cirugía. Los diagnósticos anatomopatológicos fueron
los siguientes: (1) nódulo septum rectovaginal: tejido fibroadiposo con focos
hemorrágicos, (2) fragmento de uréter dilatado con endometriosis
periureteral, (3) trompas de Falopio con endometriosis, (4) segmento de
intestino con endometriosis en el músculo y subserosa, (5) pieza de
nefrectomía con hidronefrosis severa y pielonefritis crónica.
La paciente fue hospitalizada por un total de siete días y su curso clínico
posterior fue excelente, con una mejoría destacada en sus síntomas de dolor
con VAS:(3) y de la calidad de vida.
Actualmente la paciente está intentando el embarazo mediante técnicas
de Fertilización in vitro.

5.1.2 DISCUSIÓN

La endometriosis profunda presenta un origen multifactorial. Puede

afectar tanto a órganos genitales como extragenitales; de estos últimos, los
más frecuentemente involucrados son el intestino grueso y el tracto urinario.
Los pacientes por lo general presentan múltiples síntomas que incluyen dolor
abdominal, dismenorrea, dolor pélvico crónico, dispareunia, y disquecia así
como otros síntomas digestivos y urinarios. El diagnóstico y enfoque
terapéutico debe realizarse en unidades especializadas, en el contexto de
una colaboración multidisciplinaria entre los diversos especialistas
implicados.
El objetivo del tratamiento es mejorar la calidad de vida del paciente. Con
frecuencia, las personas afectadas son mujeres jóvenes con deseo genésico,
y por lo tanto el tratamiento debe evitar la extirpación del aparato genital con
el fin de permitir los futuros embarazos.

66
 El enfoque quirúrgico es a menudo complejo por diversas razones,
incluyendo la dificultad intrínseca de tratamiento de la endometriosis y la o
las cirugías anteriores (a menudo laparotómicas) con el resultado de
adherencias y la distorsión anatómica consecuente. Esto requiere de la
participación de expertos cirujanos laparoscópistas con amplia experiencia
en el manejo de esta enfermedad.
En nuestro caso, a pesar de un informe de un salpingectomía derecha nos
encontramos con una dilatación tubárica derecha. Este podría ser un
ejemplo de la interpretación errónea motivada por la distorsión anatómica.
En 2007, Jadoul et al. (163) informó de un caso de endometriosis profunda
con extirpación de un nódulo rectovaginal, ureterectomía y nefrectomía
debido a la pérdida de la función renal. Diversos autores informaron que el
riesgo de pérdida de la función renal en casos de endometriosis ureteral es
del 11,5%, según un estudio de 78 casos publicados en 2007 (164).
Hay muchos casos reportados en la literatura con la participación
silenciosa ureteral en el contexto de endometriosis profunda (165,166-170),
como ocurrió en nuestra paciente. Cuando la función renal está por debajo
de 14%, hay un riesgo de pielonefritis e hipertensión renovascular. En estos
casos se recomienda la nefrectomía.
Nuestra paciente tenía una función renal izquierda del 9%. Es importante
llamar la atención de los profesionales que tratan a estas pacientes con
endometriosis profunda, sobre la posibilidad de la participación ureteral
silenciosa. Esta eventualidad debe ser valorada utilizando pruebas de
imagen e incluso el Renograma isotópico, como hacemos en este caso.
La resolución de la obstrucción quirúrgicamente antes de la pérdida de la
función renal es la única alternativa. Se han informado casos en los que la
colocación de un cateter doble '' J '' y un tratamiento médico (DIU liberador
de levonorgestrel) puede resolver la obstrucción ureteral (171).
Intraoperatoriamente, se decidió llevar a cabo una resección intestinal
debido al alto grado de participación de la pared rectosigmoidea.
La colaboración interdisciplinaria es esencial (172) en estos pacientes al
permitir la resolución quirúrgica completa en una sola intervención.
El diagnóstico y tratamiento de la endometriosis profunda deben hacerse
en unidades especializadas y en el contexto de la colaboración

67
multidisciplinaria.
Debemos ser conscientes del riesgo potencial de la participación
ureteral y la pérdida asintomática de la función renal en cualquier paciente
con nódulos endometriósicos de 3 cm o más, o en los casos con la
participación de la pelvis significativo.
En nuestro trabajo, presentamos nuestra experiencia en este contexto, a
propósito de una paciente que es remitida a nuestra Unidad para valoración
por cuadros de dolor pélvico crónico, dismenorrea, dispareumia, y
ocasionalmente problemas digestivos. Paciente que no presentaba ningún
síntoma que hiciera pensar en una afectación urológica y sí digestiva. Esto
suele condicionar la actitud diagnóstica orientándola fundamentalmente a
valorar la afectación intestinal, obviando valorar la afectación del tracto
urinario.
Vemos pues, cómo tras varios años de evolución y tras varias cirugías,
nos encontramos con una uropatía obstructiva, que había pasado
desapercibida, a pesar de haber estado en seguimiento y tratamiento. El
estudio de función renal mediante Renograma Isotópico, reveló una
importante disminución del grado de función renal izquierda de hasta un 9%,
frente a un 91% del riñón derecho.
La decisión de realizar Nefrectomía se tomó en base a criterios
preventivos y ante la presencia de signos de pielonefritis crónica. Nuestra
experiencia como el resto de autores, en una serie de 84 pacientes operadas
en nuestro centro por Endometriosis profunda entre los años 2009 y 2013
solo encontramos afectación urológica importante en: 4 pacientes: 2
cistotomías parciales, un caso de afectación ureteral que preciso exéresis y
reimplantación ureteral y el mencionado caso de Nefrectomía.
Su baja frecuencia unida a la escasa sintomatología forman un binomio
propicio para el desenlace de la enfermedad que tras estrangular el uréter
de forma progresiva terminan anulando la función renal. Con el agravante de
que cuando hacemos el diagnóstico ya es un diagnostico tardío. Este
comportamiento agresivo y mutilante es una de las múltiples formas de
presentación de esta enfermedad.
Sintomatología como la dismenorrea ha sido considerada desde largo
tiempo como algo habitual menospreciada tradicionalmente por la sociedad

68
en general y por buena parte de la clase médica en particular. No es raro
aún hoy en día encontrar niñas adolescentes que tienen que quedarse en
casa los días de su menstruación, precisando altas dosis de analgésicos, o
que sufren incluso lipotimias relacionadas con su dismenorrea, y que año tras
año se ha mantenido esta situación sin que las personas responsables de la
salud de estas pacientes hayan hecho nada que no fuera pautar analgésicos
o como mucho píldoras anticonceptivas.
El desconocimiento de la enfermedad, por parte de un número no
despreciable de profesionales de la Salud, tanto en Atención Primaria como
en Especializada, junto con esta actitud conformista de la sociedad frente a
estos síntomas, explica cómo en muchos casos, el diagnóstico pueda llegar
a retrasarse hasta incluso 7-8 años desde el inicio de los síntomas (173).
Aún hoy asistimos a casos en los que el diagnostico la enfermedad, se ha
hecho ante el informe de la Anatomia Patológica de una paciente a la que se
ha tenido que realizar una amplia resección intestinal y colostomía, por un
cuadro obstructivo, al que se ha llegado tras múltiples cuadros de
suboclusión e ingresos por dolor abdominal en diversos centros hospitalarios,
sin que en ningún momento se haya planteado el posible diagnóstico de
endometriosis.
Estas circunstancias explican el que nos encontremos pacientes que
cuando son diagnosticadas, la enfermedad ha avanzado hasta tal punto de
llegar a producir daños irreparables.

La Información y formación de los profesionales tanto en Atención Primaria

como en Especializada, es esencial para poder tener un diagnóstico precoz
de la enfermedad, y así poder tener la posibilidad de adelantarnos y controlar
la progresión de la enfermedad, evitando que se llegue a estadios tan
avanzados y a sus consecuencias irreparables. Publicaciones como este
artículo ponen en alerta a los profesionales de la salud de la mujer a pensar
en cuadros como este en sus pacientes.

En este sentido iniciativas como la GUÍA DE ATENCIÓN A LAS

MUJERES CON ENDOMETRIOSIS EN EL SNS en la que se recogen una
serie de recomendaciones generales en la coordinación multisectorial e

69
interinstitucional, como detallamos a continuación, pueden ayudar a mejorar
las posibilidades de diagnóstico de esta enfermedad (173).
Nos referimos a recomendaciones como:
• Impulsar el papel de Atención Primaria en la detección precoz de los
signos y síntomas de sospecha para derivar cuanto antes a la atención
especializada para confirmar diagnóstico.
• Establecer adecuadas pautas de seguimiento según las características
de las mujeres y de la enfermedad.
• Fomentar la coordinación entre profesionales de los servicios de
ginecología con profesionales de otros servicios de atención especializada,
como es el caso de la cirugía general, urología, unidades de infertilidad,
salud mental y de otros ámbitos asistenciales como Atención Primaria.
• Promover la formación de profesionales para capacitarlos en la
atención a la endometriosis profunda, y a la endometriosis III y IV, en el seno
de las Unidades de Reproducción Asistida.
Se trata de puntos fundamentales para evitar retrasos de varios años en el
diagnóstico, y el llegar tarde al mismo, de tal manera que nos encontremos
con daños irreparables.

70
5.1.3 PUBLICACIÓN ORIGINAL DEL PRIMER ARTÍCULO (A1)

71
5.2 ARTICULO SEGUNDO

Nódulos endometriósicos en cicatrices ginecológicas:

Estudio de 17 pacientes, consideraciones para el diagnóstico,
y experiencia clínica en un Centro de Atención Terciaria.

Referencia: Rocío Vellido Cotelo, José L Muñoz González, Maria Reyes

Oliver Pérez, Cristina de la Hera Lázaro, Cristina Almansa González,
Concepción Pérez Sagaseta and Jesús S Jiménez López. Endometriosis
node in Gynaecologic scars: A study of 17 patients and the diagnostic
considerations in clinical experience in tertiary care center. BMC Women's
Health (2015) 15:13

DOI: DOI 10.1186/s12905-015-0170-9

ISSN: 1472‐6874
Tipo de estudio: Artículo de investigación.
Estado: Publicado.
Factor Impacto: 1.505 (Journal Citation Report)
Categoría: OBSTETRICS & GYNECOLOGY
Posición: 50/78 (Q3) (Journal Citation Report)

75
5.2.1 RESUMEN DEL ARTICULO 2 (A2)

TITULO:

Nódulos endometriósicos en cicatrices ginecológicas:

Estudio de 17 pacientes, consideraciones para el diagnóstico,
y experiencia clínica en un Centro de Atención Terciaria.

INTRODUCCIÓN:

Se define endometriosis como el hallazgo de glándulas y estroma

endometrial fuera de la cavidad uterina. Este tejido ectópico puede
encontrarse en órganos pélvicos como ovarios, unión recto vaginal, vejiga,
plica vesical o en localizaciones extrapélvicas como pulmones, riñones,
uréteres o cerebro (1), siendo la pared abdominal una de las localizaciones
extrapélvicas más frecuentes (2).
Los implantes endometriósicos pueden hallarse además en el tejido
celular subcutáneo de las cicatrices quirúrgicas, siendo más frecuente
encontrarlos tras procedimientos realizados en la gestación (3), incluyendo la
amniocentesis diagnóstica. También pueden encontrarse en cicatrices de
cirugías no ginecológicas como apendicetomías o hernioplastias umbilicales
(4). La endometriosis en cicatriz de episiotomía es más rara (ocurre en sólo
el 0,00007% de los partos (5,6), pero estudios recientes indican que la
incidencia real está subestimada (7).
La teoría de la implantación directa es la más aceptada por muchos
autores (8,9). En el caso de procedimientos obstétricos, parece que la
tolerancia inmunológica que ocurre en la gestación podría comportarse como
factor predisponerte para la implantación ectópica de células endometriales
(10). Otras teorías defienden que la aparición de un nódulo endometriósico
en las cicatrices ocurre debido a una metaplasia del tejido cicatricial (teoría
de la metaplasia celómica) o incluso por el implante de células endometriales
transportadas por el sistema vascular o linfático hasta la cicatriz (11).

La gran variabilidad en la presentación clínica y el desconocimiento de la

enfermedad hace difícil el diagnóstico, sobre todo entre otros especialistas

76
que no manejan habitualmente este tipo de pacientes (12). Se pueden
realizar técnicas de imagen como la TC, la RM o la ecografía para ayudarnos
a identificar la lesión, pero para la confirmación diagnóstica es necesario un
estudio anatomopatológico de la misma (13,14).

OBJETIVO:

En este trabajo, el objetivo que nos hemos propuesto es revisar nuestra

experiencia en este aspecto de la enfermedad. Sus posibles mecanismos
etiopatogénicos, presentación clínica, diagnóstico, tratamiento, así como
medidas y actitudes preventivas para evitar su aparición. También hacemos
una exhaustiva revisión de la literatura acerca de este tema.

MATERIAL Y MÉTODOS:

Hemos realizado un estudio descriptivo, observacional, retrospectivo en

una cohorte de pacientes del Hospital 12 de Octubre en el periodo de 11
años comprendido entre Enero de 2000 a Enero de 2012 en el que se
pretende analizar todas las pacientes con diagnóstico de endometriosis en
cicatrices ginecológicas intervenidas en ese periodo.
Para ello, hemos revisado las bases de datos del Servicio de Anatomía
Patológica y seleccionado todas las entradas etiquetadas como
endometriosis en pared abdominal y en periné durante este periodo de
tiempo, confirmándose el diagnóstico anatomopatológico de endometriosis
en 17 pacientes.
En todas las pacientes hemos analizado una serie de vas variables
incluyendo edad, antecedentes personales, manifestaciones clínicas,
localización, tiempo transcurrido entre la cirugía y la aparición del nódulo,
método diagnóstico, localización, afectación de otras estructuras adyacentes,
existencia o no de endometriosis en otras localizaciones y tratamiento de la
lesión. En todas las pacientes se realizó confirmación histolólogica del
diagnóstico.
Encontramos que la cesárea está presente como antecedente en la
mayor parte de los casos, 82.3% (14 casos), 2 casos en episiotomía y en 1
caso, el nódulo estaba en la cicatriz de la incisión umbilical en una
laparoscopia realizada para extirpar un endometrioma. El tiempo medio

77
transcurrido entre la cirugía y el diagnóstico fue de 4,2 años, con una amplia
variabildad (+/- 3,4 años), tratándose en todos los casos de mujeres jóvenes
(edad media 32.5 años).
La presentación clínica habitual, fue el hallazgo de una masa palpable
(82%), que aumenta de tamaño con la menstruación (47%) y que resulta
dolorosa (41%). En dos de las pacientes el hallazgo clínico fue la aparición
de una hernia umbilical en relación con la cicatriz media infraumbilical de una
cesárea.
El tamaño medio de la tumoración fue de 2,5 cm (+/- 1,1cm). En cuanto a
la localización del nódulo un 47% de las pacientes presentó un nódulo en
relación directa con la cicatriz, mientras que el 53% se encontró adyacente a
la misma, fundamentalmente en el plano muscular lateral a la incisión.
El diagnóstico se sospechó por la clínica, pero en la mayoría de los casos,
se apoyó en una prueba de imagen (47%) siendo en el 75% de los casos
una ecografía, en el 12,5% una resonancia magnética y en el 12,5% una TC.
El 52% de las pacientes aportó diagnóstico anatomopatológico previo a la
cirugía mediante la realización de una PAAF. En uno de los casos, el
diagnóstico de la PAAF fue de carcinoma; este diagnóstico se descartó tras
la extirpación completa de la tumoración.
El tratamiento realizado fue la extirpación del nódulo con margen de
seguridad; En 5 de las 15 pacientes con nódulo en pared abdominal fue
necesaria la resección del plano fascial adyacente a la lesión para dejar el
margen de seguridad adecuado, precisando colocación de una malla para
corregir el defecto en 4 de ellas.

5.2.2 DISCUSIÓN

La Endometriosis es una enfermedad que puede manifestarse de múltiples

formas y con muy diversa severidad. Esta es una de las múltiples caras que
puede presentar esta enfermedad, lo puede hacer de forma aislada como
un nódulo en una cicatriz, en nuestra revisión lo más frecuente, o asociado a
en endometriosis en otras localizaciones.

78
 La aparición de un nódulo en el seno de una cicatriz de tamaño variable,
que presenta cambios clínicos cíclicos en relación con el ciclo menstrual, de
tal manera que aumenta de tamaño y se hace más sensible, incluso doloroso
coincidiendo con la menstruación, nos debe hacer sospechar este
diagnóstico.
Si además se trata de una cicatriz relacionada con una intervención
obstétrica este hecho debe reforzar aún más nuestras sospechas.
Esta forma de presentación de la enfermedad no es rara. Así se concluye,
en la mayor revisión publicada en la literatura sobre este tema que revisa 29
trabajos publicados, entre 1951 y 2006. Se presentan 455 casos publicados
en revistas de lengua inglesa, donde revisa las características demográficas
de las pacientes, la clínica, el diagnóstico y el tratamiento. (174).
En nuestra institución a lo largo de 12 años, sólo hemos encontrado 17
casos en los que se confirmó histológicamente el diagnóstico de
Endometriosis. Sospechamos que pueda haber habido más casos que
puedan haber pasado desapercibidas, y de hecho, en nuestro estudio
observamos que sólo en un 30% de las pacientes que se someten a una
intervención quirúrgica por una sospecha de nódulo endometriósico en
cicatriz, el diagnóstico anatomopatológico se confirma. Esto puede deberse a
la no realización de una correcta anamnesis, así como el menor
conocimiento de la enfermedad por parte de otros especialistas que no
manejan habitualmente a pacientes con endometriosis
¿Cómo podemos explicar el origen de estos implantes endometriósicos ?.
Todos sabemos que las células endometriales tienen capacidad de
implantarse en sitios distintos de la cavidad endometrial. En este proceso se
imbrican una serie de mecanismos inmunológicos (dificultad de los
mecanismos defensivos habituales para la eliminación de las células
endometriales), genéticos, inflamatorios locales, factores que inducen la
angiogénesis, y otros que provocan disminución de la apoptosis ( permi-
tiendo la supervivencia de las células endometriales), aumento de citoquinas
y factores de crecimiento, la actuación de moléculas que facilitan la adhesión
celular (Integrinas y caderinas), aumento de la actividad Aromatasa local que
induce la Prostaglandina E2, y todo ello favorece la síntesis local de

79
Estrógenos que estimulan el desarrollo y crecimiento de las células
endometriales…(Fig.8)

Fig.8:Desarrollo de Implantes endometriosicos.

Algunos autores han intentado asemejar este fenómeno a un

autotrasplante, sin embargo las conclusiones son dispares sin llegar a un
acuerdo entre ellos (175,176). Se ha postulado que un defecto en la actividad
de las células natural killer, reduce su efecto lítico permitiendo el desarrollo
ectópico de fragmentos endometriales.
Como vemos, múltiples factores están implicados en el arraigo y
crecimiento de los implantes endometriósicos, una vez las células han
llegado al territorio correspondiente. ¿Cómo llegan estas células al sitio
ectópico, en este caso a la cicatriz de la pared abdominal o perineal?. La
teoría más aceptada es la implantación directa de células endometriales
durante el acto quirúrgico, y en este sentido podríamos decir que el proceso
tendría un carácter iatrogénico, pues nuestra actuación puede favorecer por
arrastre, que las células endometriósicas tengan la oportunidad de
implantarse en el campo quirúrgico. Otros mecanismos que también han sido
referidos son la metaplasia del tejido cicatricial o bien la invasión por vía
vascular o linfática.

80
 Es posible que puedan influir de manera más o menos importante los tres
mecanismos, si bien el hecho de que se trate de un evento que ocurre tras
una intervención quirúrgica, nos hace pensar que el mecanismo principal
sea el arrastre directo de las células endometriales por nuestra mano al
lecho quirúrgico. En este sentido coincidimos con la mayoría de los autores
(177-179). Posteriormente, diversos factores como hemos comentado más
arriba, influirán en la supervivencia de las células, así como su multiplicación
y crecimiento del nódulo.
Cabría pensar que para que estos hechos ocurran debe haber una
combinación de factores que predispongan a ello, y que de esta forma, estos
hechos ocurrirían con más frecuencia en pacientes con enfermedad
endometriósica en la pelvis. Sin embargo, esto no ocurre así, y la
coincidencia de estos nódulos con enfermedad en la pelvis es escasa. En la
literatura ocurre en un 13% (174) y en nuestra serie de un 14 %, que viene a
corresponder a la frecuencia de aparición de la enfermedad en la población
en edad fértil en general (8-15%) (180). Deducimos por lo tanto, que cuando
realicemos una cesárea en una paciente con una endometriosis pélvica
conocida, no vamos a tener más posibilidades de que aquella paciente pueda
desarrollar un nódulo en la cicatriz que otra sin este antecedente.
Se ha atribuido a la disminución de la capacidad inmunitaria que ocurre
durante el embarazo como un factor que predispone a la aparición de estos
implantes, y de hecho, parece ser que ocurre con más frecuencia cuando la
cesárea se realiza de forma programada, sin trabajo de parto previo, que
cuando esta se realiza tras una fase activa de parto, y la diferencia es
estadísticamente significativa (181).
Todas estas circunstancias nos hacen pensar, que estamos ante una
forma de endometriosis con características diferenciales respecto a las
formas clásicas de la enfermedad, donde nuestra mano puede tener un papel
muy importante.
Clínicamente, esta forma de endometriosis, se presenta como
tumoraciones en la pared abdominal, que sufren cambios clínicos e relación
con el ciclo menstrual, de tal manera que durante la menstruación, aumentan
de tamaño y son más sensibles y/o dolorosas (182). Por lo tanto, el primer
paso para el diagnóstico se basará en la sospecha clínica. La presencia de

81
una masa (96%) o de dolor (87%), son los síntomas más frecuentes. Otros
síntomas comunes son el sangrado en lesiones superficiales o dolor
hipogástrico (174,183). En nuestra serie, el 82% de las pacientes, presentaba
una masa palpable, dolorosa en el 41% y que aumentaba de tamaño con la
menstruación en el 47% de los casos. Se trata por tanto, y así ocurre también
en todas las series publicadas, de los síntomas principales y sobre los que
hay que basar la sospecha diagnóstica.
Otro aspecto importante a tener en cuenta es que los nódulos
endometriósicos en cicatrices ginecológicas aparecen en pacientes en edad
reproducitiva (15-55 años), encontrando en la literatura una edad media de
aparición de 31 años, que es similar a la hallada en nuestro estudio (edad
media de 32,5 años)
El intervalo de tiempo entre la cirugía y la aparición de los síntomas está
descrito en la literatura entre 45 días y 20 años (182, 184, 185). Según una
revisión de 29 artículos publicada por Horton et al. el tiempo medio
transcurrido hasta la aparición de los síntomas es de 3.6 años (95% IC 2.5-
4.8) (174). En nuestro estudio el tiempo medio fue de 4,2 años.
Disponemos de pruebas de imagen como la Ecografía, TAC y RMN que
pueden ayudarnos a precisar mejor nuestro diagnóstico. En nuestra serie
sólo en 6 pacientes (35,2%) se utilizó la ecografía para ayudar al diagnóstico;
sin embargo fue la técnica diagnóstica por imagen más utilizada, porque sólo
1 paciente requirió la RMN y otra un TAC. Por lo tanto, en más de la mitad de
las pacientes (52,9%), no fue necesario utilizar ninguna prueba de imagen
para llegar al diagnóstico.
Los hallazgos típicos en ecografía son los de un nódulo sólido,
hipoecoico y vascularizado y morfología espiculada, con márgenes que
infiltran el tejido circundante (186). TAC y RM facilita un diagnóstico en casos
de grandes masas, proporcionando la observación de la relación de la masa
con las estructuras vecinas.
El diagnóstico diferencial de estas masas incluye una serie de patologías
como granulomas de pared, hernias incisionales, hematomas, abscesos,
quistes o lipomas. En estos casos, la clínica, los antecedentes, las pruebas
de imagen… nos pueden ayudar en el diagnóstico diferencial.

82
 Es posible que algunos especialistas, por desconocimiento, no incluyan
este posible diagnóstico dentro de su esquema de diagnóstico diferencial
ante un nódulo en la pared abdominal, y por eso algunos casos puedan
pasar desapercibidos
Otra herramienta que podemos utilizar es la punción biopsia del nódulo
(FNA). El uso de la FNA es controvertido, pues como indican algunos autores
esta técnica aumenta el riesgo de producir nuevos implantes
endometriósicos en el sitio de la punción y el riesgo de lesiones de vísceras
(un diagnóstico diferencial de endometrioma es la hernia incisional) (183),
(187). En nuestra serie hemos realizado FNA a nueve pacientes (52.9%).
Antes de decidir realizar una FNA, lo más lógico es contar con una prueba de
imagen, y de esta forma, la posibilidad de punción de víscera hueca
disminuirá significativamente. Por otro lado, el descartar malignidad puede
ser muy útil en determinados casos. Recordemos que en nuestra serie, el
resultado de la punción en una paciente se informó de carcinoma, si bien,
afortunadamente, se descartó una vez extirpado definitivamente el nódulo.
En general, la malignización de endometriomas en cicatrices ginecológicas
es rara, apareciendo en un 0,3-1%. El tipo histológico más frecuente es el de
carcinoma de células claras y debemos sospechar malignidad en caso de
recurrencia frecuente, grandes endometriomas o crecimiento rápido (185,
187).
Es importante también en la valoración previa a la intervención descartar
la implicación de otras estructuras anatómicas, como la aponeurosis en los
nódulos de pared abdominal o el esfínter anal en los casos de nódulos en
cicatrices de episiotomía, todo ello, con el fin de planificar bien la intervención
( colocación de malla, reparación de esfínter,…). En nuestra serie fue preciso
la colocación de malla en 4 pacientes.
La extirpación deberá realizarse con un margen de seguridad para evitar
las recidivas. Creemos que una vez extirpada la tumoración, el lavado
profuso e incluso irrigación con sustancias antisépticas, del campo
quirúrgico, puede disminuir el riesgo de recidiva.
El tratamiento médico (anticonceptivos orales, danazol, acetato de
leuprolide y progesterona, (174) puede ser útil en algunos casos,
fundamentalmente en el manejo prequirúrgico de nódulos de gran tamaño o

83
cuando coincide con endometriosis pélvica (188). Nosotros no hemos
utilizado en ninguna paciente de nuestra serie el tratamiento médico.
En cuanto a las medidas preventivas que podemos adoptar para evitar la
aparición de estos nódulos, como ya hemos comentado más arriba, estará
ante todo el tener presente cuando realicemos cualquier intervención
quirúrgica en la que exista tejido endometrial en el campo quirúrgico, que
esta eventualidad puede ocurrir. Pero no sólo se trata de tenerlo en cuenta al
realizar una cesárea; también en miomectomias con apertura de cavidad,
tratamiento quirúrgico de endometriosis, en todas aquellas intervenciones
tocúrgicas por vía vaginal… Se han propuesto diversas conductas para
prevenir la aparición de estos nódulos como, por ejemplo, la exteriorización
del útero en el momento de la apertura de la cavidad, la sutura abdominal
extra de incisiones uterinas, la exhaustiva limpieza de la cavidad abdominal
después de los procedimientos donde se haya manejado endometrio, el
cierre del peritoneo parietal o cambiando el instrumental en el momento del
cierre de la pared abdominal.
Nosotros somos de la opinión como la mayoría de los autores, de que el
cuidado exquisito en la ejecución de todas aquellas intervenciones en las que
exista riesgo de diseminación de células endometriales es el mecanismo
preventivo más importante y eficiente, para prevenirlos.
Concluimos pues este comentario, diciendo que dentro de las múltiples
formas de presentación de esta enfermedad, esta es una de ellas. Que su
origen sea muy probablemente la acción iatrogénica al realizar alguna
intervención en la que esté implicado tejido endometrial, sobre todo
intervenciones tocúrgicas con la cesárea a la cabeza. Que se manifiestan
clínicamente como nódulos o masas de diverso tamaño (2-3 cm) que
experimentan cambios durante la menstruación (aumento de tamaño y dolor).
Proponemos un algoritmo diagnóstico en el que el punto de partida
fundamental es la sospecha clínica. Entre las pruebas de imagen que nos
pueden ayudar al diagnóstico, la más costo-efectiva es la ecografía, aunque
no podemos decir que haya imágenes patognomónicas. La RMN y el TAC
sólo los utilizaremos en casos de nódulos grandes o en aquellos que por su
localización sea necesario valorar la afectación de estructuras adyacentes.
La Punción se reservará para aquellos casos en que el diagnóstico tanto por

84
clínica como por pruebas de imagen no sea claro y/o existan dudas acerca
de un origen tumoral del nódulo.
Concedemos una gran importancia, al hecho de que los profesionales
debemos tener siempre presente que esta eventualidad puede ocurrir
cuando realizamos cualquier cirugía en la que el campo quirúrgico pueda
estar contaminado con tejido endometrial, y tomar las medidas oportunas, ya
comentadas más arriba, para evitarlo.
Es fundamental que los profesionales sanitarios incluyan este diagnóstico
dentro del diagnóstico diferencial de masa de pared abdominal para que no
pasen desapercibidos casos.

85
5.2.3 PUBLICACIÓN ORIGINAL DEL SEGUNDO ARTÍCULO (A2)

86
5.3 ARTICULO TERCERO

Endometriosis: métodos alternativos de tratamiento médico.

Referencia: Leticia Muñoz Hernando, José Luis Muñoz González, Laura

Marqueta Marques, Carmen Alvarez Conejo, Álvaro Tejerizo García,
Gregorio López González, Emilia Villegas Muñoz, Angel Martin Jiménez,
and Jesús S Jiménez López, Endometriosis: alternative methods of medical
treatment. International Journal of Women’s Health 2015:7

DOI: 10.2147/IJWH.S78829
ISSN: 1179 1411
TIPO DE ESTUDIO: Artículo de Investigación original
Estado: Publicado
Categoria: MATERNITY AND MIDWIFERY
Posición: (Q1) SJR indicator
Indexado: Pubmed

96
5.3.1 RESUMEN ARTÍCULO 3 (A3)

Titulo:

Endometriosis: métodos alternativos de tratamiento médico.

INTRODUCCIÓN:

La endometriosis es una enfermedad inflamatoria dependiente de

estrógenos definida por la presencia de glándulas endometriales y estroma
en sitios extrauterinos. Afecta a entre el 6% y el 10% de las mujeres en edad
reproductiva y causa un amplio espectro de síntomas de dolor que van desde
la ausencia de síntomas hasta la dismenorrea severa, dispareunia, disquecia,
dolor pélvico crónico y la infertilidad. (1)
El objetivo principal en el manejo de la endometriosis es aliviar el dolor y
evitar el progreso de la enfermedad. Esto puede lograrse quirúrgica o
médicamente, aunque en la mayoría de las mujeres se requiere una
combinación de ambas modalidades de tratamiento. En general, se necesita
un tratamiento médico a largo plazo en la mayoría de las mujeres. (2)
Los tratamientos médicos actuales se basan en dos mecanismos de
acción: anti-inflamatorio y hormonal. Hormonalmente, los fármacos actúan
mediante el bloqueo de la función ovárica y la creación de un ambiente
hormonal más estable. (3) Los fármacos hormonales utilizados actualmente
para el tratamiento del dolor asociado a la endometriosis son los
anticonceptivos hormonales, progestágenos y anti-progestágenos, hormona
liberadora de gonadotropina (GnRH), agonistas y antagonistas e inhibidores
de la aromatasa. (4).
Los anticonceptivos hormonales reducen el dolor asociado a
endometriosis, por vía oral, transdérmica, o la administración vaginal. (5-7)
Los progestágenos (acetato de medroxiprogesterona, oral o depósito,
dienogest, acetato de ciproterona, acetato de noretisterona, danazol,
dispositivo intrauterino de levonorgestrel) y anti-progestágenos (gestrinona)
también se recomiendan para reducir el dolor asociado a la endometriosis.
(8-10)

97
 Agonistas de la GnRH, con y sin terapia add-back, son eficaces en el alivio
del dolor asociado a la endometriosis, pero pueden estar asociados con
efectos secundarios graves. (11).
Todos los fármacos con eficacia demostrada en el tratamiento del dolor
asociado a la endometriosis de tipo hormonal, tienen una acción
anticonceptiva. La endometriosis afecta principalmente a las mujeres en su
edad reproductiva; Por lo tanto, estos tratamientos pueden ser un
inconveniente en el caso de deseo gestacional. Hay una necesidad de
nuevos medicamentos, que sean eficaces en el tratamiento del dolor, con un
perfil de efectos secundarios aceptable, adecuado para su uso a largo plazo,
sin efecto anticonceptivo, y seguro de usar en el embarazo temprano.

OBJETIVO:

En este trabajo hacemos una actualización sobre las nuevas opciones

terapéuticas que se empiezan a abrir camino en el tratamiento médico de la
Endometriosis, y para ello hacemos una revisión de la evidencia actual
acerca de la eficacia, y seguridad de los nuevos medicamentos como los
inhibidores de la aromatasa, los antagonistas de la GnRH, y moduladores
selectivos de los receptores de progesterona (SPRM), así como otros nuevos
compuestos que se encuentran en estudio y todavía no están en uso clínico.
Un breve resumen de los estudios analizados se tabla en la Tablas 1y 2.

MATERIAL Y MÉTODOS:

Los autores llevaron a cabo una búsqueda bibliográfica de artículos

originales en inglés, relacionado con los nuevos tratamientos médicos de la
endometriosis en los seres humanos, incluyendo artículos publicados en
PubMed, Medline y la Cochrane Library. Los criterios de selección incluyeron
ensayos clínicos aleatorios (ECA), ensayos observacionales, ensayos no
aleatorios abiertos, y los informes de casos relacionados con los tratamientos
médicos para la endometriosis. Se buscaron Revisiones de la Cochrane.
Palabras clave incluyen "endometriosis", emparejado con "tratamiento
médico", "nuevo tratamiento", "antagonistas de GnRH", "inhibidores de la
aromatasa", "moduladores selectivos de los receptores de la progesterona",
"anti-TNF α" y "factores antiangiogénicos".

98
Tabla 1 Nuevas terapias de la endometriosis

99
Tabla 2 Nuevas terapias de la endometriosis

100
 5.3.2 DISCUSIÓN:

En este trabajo hemos hecho una actualización del estado de cosas en

relación con las nuevas opciones terapéuticas médicas para el tratamiento de
la Endometriosis, dentro de las múltiples herramientas terapéuticas que
pueden ser útiles en el manejo de esta enfermedad,
Tenemos que tener en cuenta, que dos aspectos fundamentales en
relación con el manejo de esta enfermedad, son por un lado el diagnóstico
precoz, y por otro lado el potenciar el tratamiento médico frente a los
tratamientos quirúrgicos, que quedarán limitados, salvo situaciones
especiales, a aquellos casos, en los que los tratamientos médicos no hayan
tenido éxito.
De ahí la importancia de las investigaciones por encontrar nuevas
opciones terapéuticas no quirúrgicas, que vengan a complementar a las
herramientas que en este sentido ya disponemos, y que nos puedan ser
útiles en aquellos casos rebeldes a los tratamientos médicos tradicionales, o
incluso como sustitución de aquellos, así como compatibilizar estas terapias
con la búsqueda de embarazo.
La Endometriosis es una enfermedad hormono-dependiente, y en base a
esta característica, hemos venido utilizando desde hace tiempo, fármacos
que de alguna manera, bloquearan el efecto que las hormonas,
fundamentalmente los estrógenos, sobre los implantes de tejido
endometriósico.

Fig. 9: Antagonistas de la Gn Rh. Mecanismo de acción.

101
 Precisamente, esta finalidad (supresión actividad estrogénica) tiene la
utilización de Antagonistas de la Gn Rh, cuyo mecanismo de acción difiere
de los Análogos de la Gn Rh, que tradicionalmente se han venido utilizando.
Fig. nº 9.
Los antagonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH)
surgen de la sustitución de numerosos aminoácidos en la cadena original de
GnRH, y ejercen su acción por un bloqueo competitivo de los receptores de
GnRH. Este bloqueo lleva a una rápida disminución de las concentraciones
de gonadotrofinas en 24 a 72 horas, a diferencia del efecto del los Análogos,
que tienen una acción inicial estimulante de la GnRh. (148).
Dentro de los fármacos de este tipo que están siendo utilizados el uso de
antagonistas de la GnRH inyectables (cetrorelix, ganirelix) está aprobado
actualmente en el contexto de la tecnología de reproducción asistida. (148)
Por vía oral, disponemos del Elagolix, que es un fármaco que en los
estudios que se han llevado a cabo, demuestra una buena efectividad en la
disminución de la dismenorrea y dispareumia, con un buen perfil de
tolerabilidad. Es un antagonista de GnRH de acción corta oral que, a
diferencia de los análogos de la GnRH inyectables, produce una supresión
hipofisaria y ovárica dependiente de la dosis (149).
Como efectos secundarios se refieren cefaleas, nauseas, ansiedad,
sofocos, y disminución de la DMO, aunque estos cambios fueron mayores en
pacientes tratadas con Agonistas de la GnRh.
Hoy por hoy, el Elagolix se encuentra en fase de experimentación. Nuestro
equipo participa en un estudio multicéntrico de investigación:
“Estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo para evaluar la
seguridad y la eficacia de Elagolix en participantes con dolor moderado a
severo asociado a Endometriosis” que se ha prolongado con un estudio de
extensión que acaba en Noviembre de 2015”.
Esperamos a ver los resultados que arroja este y otros estudios de
investigación para ver si en el futuro podremos incorporar esta herramienta
terapéutica a nuestro arsenal diario.
Por otra parte, sabemos que el tejido endometriósico de los implantes se
nutre no sólo de los estrógenos procedentes del ovario, sino que a través de
diversos mecanismos a nivel local, también hay una producción de

102
estrógenos en el mismo nódulo, creándose un circulo vicioso que favorece el
crecimiento de estos implantes.
La Aromatasa es una enzima clave en la síntesis de estrógenos a partir
de andrógenos; esto también ocurre parece ser a nivel local en los implantes
endometriósicos; así hay estudios que demuestran que la Aromatasa se
expresa inapropiadamente en el endometrio eutópico y los implantes
endometriales ectópicos en mujeres con endometriosis, y podría estar
implicada en la síntesis local de estrógenos. De ahí que una línea de
investigación sea la que utiliza a los Inhibidores de la Aromatasa para el
tratamiento de la Endometriosis (189,190).
Como comentamos en el trabajo publicado, existen múltiples estudios de
investigación que intentan demostrar la eficacia de estos fármacos en el
manejo de pacientes con endometriosis. Casi todos ellos, se muestran
efectivos en el tratamiento del dolor, pero éste recidiva tras la suspensión del
tratamiento. Asimismo se informan de efectos secundarios diversos que
limitan su uso.
Los efectos secundarios más frecuentemente relacionados con estos
fármacos son dolores de cabeza, sofocos, cambios de humor, dolores
musculares, y sangrado. Los niveles de estradiol se suprimieron
significativamente con el tratamiento, lo cual se tradujo en una tendencia a la
pérdida de la DMO.
No obstante, hasta ahora, son los únicos fármacos aceptados ya para su
utilización en el manejo del dolor asociado a la endometriosis; sin embargo,
como vemos, su uso está limitado por sus efectos secundarios, y habrá que
seguir investigando nuevas formas de utilización, dosis, selección de
pacientes adecuada,… para obtener un mejor beneficio de su uso en
nuestras pacientes.
La Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología (ESHRE)
en su última directriz (150) recomienda el uso de Inhibidores de la Aromatasa
asociados a otro tratamiento hormonal (anticonceptivos orales,
progestágenos, o análogos de GnRH) solamente en mujeres en las que
todos los tratamientos quirúrgicos y médicos han fallado (150).

103
 Otra línea de investigación es la utilización de Moduladores selectivos
del receptor de Progesterona ( SPRMs). Estas sustancias se definen como
una nueva clase de ligandos del receptor de progesterona, que pueden
comportarse tanto como agonistas, a través del estímulo de coactivadores,
o como antagonistas, a través del estímulo de correpresores, de la
progesterona según en qué circunstancias; así, en ausencia de
progesterona, los SPRMs actúan como progestinas débiles. En presencia de
la progesterona, también pueden mostrar propiedades débiles
antiprogestagenicas en algunos tejidos, particularmente en el endometrio
(151). Esta propiedad justifica su uso en el tratamiento de miomas y de la
endometriosis. Su mecanismo de acción se expone en la figura 10.
El Acetato de Ulipristal bloquea selectivamente la actividad de la
Progesterona. También reduce la secreción de LH y FSH manteniendo unos
niveles medios de estrógenos foliculares. Inhibe ovulación. Induce
amenorrea. No tiene efecto estrogénico.
Estudios in vitro: indican que bloquean la expresión VEGF y por lo tanto
bloquean los fenómenos de neovascularización y proliferación celular.
Asimismo, aumentan la expresión caspasa 3 y Bcl-2 y Activa TNF, por lo
tanto Inhibe proliferación e induce la apoptosis (191).
A través de todos estos mecanismos estos fármacos pueden ser útiles para
el tratamiento de la Endometriosis y sus síntomas.
A pesar de todo esto, hay pocos estudios experimentales y muy pocos
ensayos clínicos se han llevado a cabo aún, utilizando moduladores
selectivos de los receptores de progesterona para tratamiento del dolor en la
Endometriosis. Concretamente con Mifepristona y Asoprisnil, se han llevado
a cabo 2 ensayos clínicos en los que se demuestra, que la utilización de
estos fármacos frente a placebo, disminuye el dolor y puede reducir el
tamaño de los nódulos en pacientes con endometriosis; sin embargo son
necesarias dosis altas para conseguir efectos beneficiosos (192-194).

104
Fig nº 10. Mecanismo de acción de los SPRM.

No hubo signos clínicos ni de laboratorio derivados de la deprivación de

estrógenos, y sus efectos secundarios fueron dolor de cabeza, dolor
abdominal, vértigos, epigastralgias, nauseas, mareos, y cansancio. Como
decimos más arriba, los niveles de estrógenos se mantienen, y la DMO no se
ve afectada, lo cual supone una ventaja en relación con los Inhibidores de la
Aromatasa.
Se trata pues de una línea de investigación abierta, que puede reportarnos
nuevas posibilidades de tratamiento médico de nuestras pacientes.
Hoy en día, aún no está admitido su uso en el tratamiento de la
endometriosis a largo plazo. Se necesitan más estudios y ensayos clínicos
para conocer si al final podremos utilizar estos fármacos en pacientes con
esta enfermedad.
El desarrollo de los implantes endometriósicos está condicionado como
sabemos no sólo por influencias de tipo hormonal; hay una serie de factores
de tipo inflamatorio que favorecen el desarrollo de estos implantes. Se han
detectado niveles elevados de citoquinas inflamatorias agudas tales como la
interleuquina-1β, interleucina-6, y TNF (factor de necrosis tumoral) en el
fluido peritoneal de mujeres con endometriosis, y que probablemente
mejoran la adherencia de fragmentos de tejido endometrial sobre la
superficie peritoneal. y que estas concentraciones más altas se correlacionan
con la etapa de la enfermedad (195-198).

105
 La inflamación está implicada en el crecimiento y desarrollo de los
implantes endometriósicos así como en el origen del dolor; por ello, una
alternativa no hormonal en el tratamiento de la endometriosis consistiría en
modular la inflamación a través de bloqueadores de estas citoquinas
inflamatorias agudas como el TNF-α (Factor de necrosis tumoral) que ya
se utilizan en la actualidad en otros procesos inflamatoria tales como la
enfermedad de Crohn o la Artritis Reumatoide.
En este sentido, hay algún intento de manejo del dolor en pacientes con
Endometriosis con Infliximab comparado con placebo, con resultados no
muy esperanzadores (199,200).
A pesar de todo se necesita seguir insistiendo en esta línea de
investigación, pues incide sobre una de los mecanismos etiopatogénicos
básicos de la Endometriosis, y porque además no tendría repercusión sobre
la función ovárica, con lo que eso significa evitando los efectos secundarios
de ello derivados.
Esperamos que con el tiempo, al igual que estos fármacos han
demostrado ser útiles en determinadas enfermedades de patrón
etiopatogénico autoinmune, lo lleguen a ser en el manejo de la
endometriosis.
Otro factor implicado en el desarrollo y crecimiento de los implantes
endometriósicos es la Angiogénesis. El tejido endometrial procedente del
reflujo menstrual, es rico en diversos factores angiogénicos, que a su vez,
facilitan y potencian la implantación de este tejido en otros sitios. En este
sentido, varios estudios se concentran en compuestos antiangiogénicos
como una terapia prometedora para la endometriosis. Nos estamos refiriendo
a agentes como anticuerpos anti VEGF (factor de crecimiento endotelial
vascular), endostatinas, fumagilina, e inhibidores de la COX-2.
En la figura 11 representamos esquemáticamente el proceso de
neoangiogénesis y el efecto de los agentes antiangiogénicos.

106
Fig. nº 11 Mecanismo de acción agentes antiangionénicos

El Bevacizumab (Actividad Anti VEGF), ha demostrado in vitro efectos

beneficiosos en el manejo de la endometriosis. Algunos estudios sugieren un
efecto directo de bevacizumab en la reducción del crecimiento de implantes
de endometrio y apoya la investigación sobre la inhibición del VEGF como
una nueva modalidad terapéutica en la endometriosis (201,202).
Sin embargo, su aplicación clínica, se encuentra muy limitada por los
efectos secundarios como son la hipertensión, proteinuria, hemorragia y
trombosis, y la perforación gastrointestinal (203).
Abundando en este tema del uso de fármacos con actividad
antiangiogénica, una línea de investigación abierta hoy en día es el
tratamiento de la endometriosis con Agonistas de la Dopamina.
En los primeros trabajos, se demostró en un modelo experimental con
endometriosis la efectividad de los agonistas dopaminérgicos para regular el
crecimiento del endotelio vascular, controlado por los factores de
crecimiento VEGF (Vascular Endotelial Growth Factor).
Los investigadores han analizado los mecanismos moleculares que se
activan con la administración de agonistas dopaminérgicos para conseguir
los efectos antiangiogénicos.
Estos resultados indican la posibilidad de desarrollar un tratamiento con
agonistas dopaminérgicos en mujeres con endometriosis, como alternativa
eficaz para reducir o eliminar las lesiones endometriósicas que causan
dolor e infertilidad.
Estos agonistas ya han demostrado su tolerancia y empleo clínico para
inhibir la lactancia y como tratamiento de la hiperprolactinemia, trastorno que
está muchas veces asociado a la endometriosis.

107
 Además, parece ser que tienen escasos efectos secundarios en
comparación con los tratamientos actuales y reducirían las lesiones sin
necesidad de cirugía.
Por este motivo el estudio sobre los agonistas dopaminérgicos sigue
actualmente. Es una línea de investigación prometedora, y habrá que estar
muy atentos porque puede suponer una puerta abierta a la esperanza para
nuestras pacientes (204-206).
Otros agentes antiangogénicos son los de origen endógeno; en este
sentido, diversos estudios sugieren que las estatinas pueden inhibir el
crecimiento de células endometriales por un doble mecanismo de inhibición
enzimática (reduciendo la HMG-CoA reductasa) y de supresión de genes que
codifican proteínas implicadas en la inflamación y la angiogénesis. Se ha
demostrado que la Atorvastatina produce una reducción en la expresión de
COX-2 y VEGF en experimentos realizados in vivo e in vitro (207).
Más recientemente, la utilización in vitro de nuevas estatinas endógenas
como la PAMAM endostatina, se ha demostrado que inhibe el desarrollo de
la endometriosis través de un mecanismo antiangiogénico (208).
Bien, como vemos, existen múltiples líneas de investigación abiertas que
intentan obtener beneficios terapéuticos en pacientes con endometriosis,
actuando contra la actividad de neoangiogénesis que como sabemos ocurre
en el desarrollo y mantenimiento de la enfermedad. El futuro nos dirá si
finalmente estos fármacos llegarán a sernos útiles para el manejo de
nuestras pacientes.
Más estudios son necesarios para determinar qué estatina es la más
adecuada para el tratamiento antiangiogénico de la endometriosis y para
lograr la actividad antiangiogénica en dosis no tóxicas.
En este sentido, líneas de desarrollo e investigación tratan de buscar
soluciones terapéuticas incidiendo sobre los mecanismos de la inflamación;
tenemos que referirnos ahora a aquellos agentes que tienen actividad
inhibidora de la Ciclooxigenasa 2 (COX-2). Sabemos que la síntesis de
prostaglandinas está mediada por la ciclooxigenasa 2 (COX-2). Su expresión
se incrementa en los procesos inflamatorios y angiogénicos. Las lesiones de
endometriosis y el endometrio eutópico de las pacientes con endometriosis

108
muestran mayores cantidades de COX-2 en comparación con los controles
(209, 210).
Estudios in vitro, han demostrado que fármacos como Rofecoxib y
Valdecoxib, pueden ser útiles en el tratamiento del dolor en pacientes con
endometriosis, pero al igual que ocurre con otros fármacos que hemos
comentado anteriormente, los efectos secundarios, sobre todo de tipo
cardiovascular, limitan su uso, y hoy en día no se recomiendan en el
tratamiento de pacientes con endometriosis.
Para concluir nos referiremos brevemente a la utilización de fármacos
Inmunomoduladores en el manejo de la endometriosis, basado en el papel
que juegan los cambios inmunológicos en el origen y desarrollo de la
enfermedad.
En este sentido, se han llevado a cabo algunos estudios utilizando la
Pentoxilifina en pacientes con endometriosis, sin que hasta el momento se
haya llegado a una conclusión útil, y aunque no se han descrito efectos
secundarios importantes, no se consideran aún fármacos para recomendar
en el tratamiento del dolor o la subfertilidad en nuestras pacientes.
Como comentario final de este trabajo, diremos que hemos realizado una
amplia y profunda revisión del estado actual de cosas en cuanto a nuevas
perspectivas terapéuticas de tipo no quirúrgico en pacientes con
Endometriosis.
La líneas de manejo con vistas a futuro de nuestras pacientes están
orientadas a ser cada vez más conservadores, en cuanto a utilización de
recursos quirúrgicos, y que las opciones preferentes de manejo sean las
terapias de tipo médico, basadas en los mecanismos que sabemos influyen
en el origen de la enfermedad ( hormonales, Inflamatorios, Inmunológicos,
angiogénicos,…).
Múltiples líneas de investigación hay abiertas, algunas aparentemente con
más posibilidades de éxito (Agonistas de la dopamina) y otras con menos
(Inhibodores de la Ciclooxigenasa COX-2). Esperamos que el futuro vaya
abriendo puertas y podamos tener nuevas opciones de manejo que vengan a
complementar y/o sustituir a las ya existentes, donde se conjuguen, eficiencia
en cuanto a clínica (manejo del dolor), progresión de la enfermedad

109
(reducción de nódulos), y mejoría de la fertilidad, todo ello con los mínimos
efectos secundarios posibles.

110
5.3.3 PUBLICACIÓN ORIGINAL DEL TERCER ARTÍCULO (A3)

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119
5.4 ARTICULO CUARTO

Cirugía Radical por Endometriosis. Análisis de calidad de

vida y procedimiento quirúrgico.

Referencia: Cristina M. De la Hera Lázaro, José Luis Muñoz-González,

Rocío Vellido Cotelo, Alvaro Díez Álvarez, Leticia Muñoz-Hernando,
Carmen Alvarez Conejo, Reyes Oliver Perez, and Jesús S Jiménez-López.
Radical surgery for endometriosis: Analysis of quality of life and surgical
procedure. Journal of Psychosomatic Obstetrics and Gynecology.

DOI:
ISSN: 0167‐482X
Tipo de estudio: Articulo original
Estado: Articulo en revisión
Factor de impacto: 1.59 (Journal Citation Report)
Categoría: OBSTETRICS & GYNECOLOGY
Posición: 47/78 (Q3) (Journal Citation Report)

120
5.4.1 RESUMEN ARTICULO 4 (A4)

Titulo

Cirugía Radical por Endometriosis. Análisis de calidad de

vida y procedimiento quirúrgico.

INTRODUCCIÓN

La Endometriosis es una enfermedad benigna crónica estrógeno

dependiente que afecta al 6-10 % de mujeres en edad reproductiva. Se
manifiesta clínicamente en forma de dolor pélvico en el 50-60 % de las
pacientes e Infertilidad en el 50% (1). Su etiología aun no está clara
barajándose varias teorías, entre las que la más aceptada es la teoría de la
menstruación retrógrada, así como diversos factores, genéticos,
inmunológicos, ambientales,..(1,2)
La Endometriosis profunda se define como la existencia de implantes
subperitoneales mayores de 5 mm, y suele afectar a otras estructuras como
el rectosigma (6-35%) y el tracto urinario (1-5%). (3)
La primera opción de manejo de esta enfermedad, es el tratamiento
médico, reservando el tratamiento quirúrgico para aquellos casos en los que
no conseguimos nuestro objetivo con tratamiento médico.
Hay ocasiones en las que la respuesta, tanto a los diversos tratamientos
médicos como quirúrgicos conservadores utilizados, no es el esperado de
modo que el deterioro de la calidad de vida de las pacientes es tal, que hay
que recurrir al tratamiento quirúrgico radical.
La cirugía radical consiste en la eliminación de todos los focos
endometriósicos que existan en la paciente, así como histerectomía más
doble anexectomía. Estas cirugías a veces suponen una gran complejidad
dado que pueden afectar al tracto digestivo o urológico, y deben ser llevadas
a cabo por equipos entrenados multidisciplinarios (6).

121
 OBJETIVO
El objetivo principal de este estudio es determinar la evolución en la
calidad de vida en las pacientes que han sido sometidos a cirugía radical a
causa de la endometriosis severa. Secundariamente, se analizaron las
características clínicas y quirúrgicas de los procedimientos.

MATERIAL Y METODOS:
Entre Enero de 2009 y Septiembre de 2012, un total de 23 pacientes han
sido sometidas a cirugía radical por Endometriosis. Hemos llevado a cabo un
estudio retrospectivo no aleatorizado (quasi experimental) analizando la
evolución de su calidad de vida tras la intervención.
Actuando como su propio grupo de control, se pidió a los pacientes que
rellenaran un cuestionario validado de Calidad de Vida [endometriosis Salud
Perfil-5 (EHP-5)] y Escala Visual Analógica del dolor en el momento de la
visita preoperatoria (un mes antes de la cirugía) y seis meses después de la
intervención
El cuestionario de Endometriosis Salud Perfil-5 , es una versión a escala
reducida de la EHP-30 y consta de 11 preguntas (ítems): cinco elementos
(incluyendo intensidad del dolor, la impotencia funcional, el bienestar
emocional, la falta de apoyo social, la propia imagen) del cuestionario básico
y seis ítems del cuestionario modular (incluyendo el trabajo, las relaciones
sexuales, y la infertilidad, tratamiento, y la relación con los niños y los
profesionales de la medicina) La puntuación dada a cada elemento osciló
entre 0 y 4 (nunca = 0, rara vez = 1, a veces = 2, con frecuencia = 3, siempre
= 4 y no es relevante si no es aplicable)..
La escala analógica visual de dolor (VAS) comprende una línea horizontal
de 10 cm de longitud anclado por los descriptores verbales "sin dolor"
(puntuación de 0) y "el peor dolor imaginable" (puntuación de 10). Se pidió al
paciente que coloque una línea perpendicular a la línea de VAS en el punto
que representó a su intensidad del dolor.
Analizamos también diversas variables como edad, paridad, cirugías
previas, así como aspectos relacionados con la intervención y
complicaciones.

122
 El análisis estadístico se realizó con el paquete estadístico SPSS, versión
17.0. Especial importancia se ha dado a los resultados derivados de la
mejora en la calidad de la vida del paciente después de la cirugía que se han
comparado con los obtenidos antes de la intervención. La significación
estadística se consideró como p <0,05.

RESULTADOS:
Entre Enero 2009 y Septiembre de 2011, hemos realizado total de 183
intervenciones por endometriosis e nuestro centro. En 23 casos (12,5%) el
procedimiento consistió en una cirugía radical.
Caracteristicas de las pacientes: (Tabla 1).
La edad media de los pacientes fue de 38,61 años (Rango 28-45). Un
30,4% (7) de las pacientes eran nuligestas. Antes de la cirugía radical, los
síntomas más frecuentes fueron la dismenorrea (78,3%) y la dispareunia
(47,8%). Un total de 8 pacientes (34,8%) habían sido tratadas en la Unidad
de Dolor, 6 (28%) habían sido tratadas con un DIU de Liberación lenta de
levonorgestrel, 6 (28%) fueron tratados con análogos de GnRH para inducir
pseudomenopausia y 18 (73.9%) de las pacientes habían sido sometidos a
cirugías previas para la endometriosis, hasta 3 intervenciones en el 13% (3)
casos.
Procedimiento quirúrgico y complicaciones: (Tabla2).
En todas las pacientes, 23 (100%), se realizó histerectomía total asociada
a anexectomía bilateral en 22 (95 %) y unilateral en 1 (4,3%).
En 9 pacientes (39%), la cirugía se realizó en colaboración con equipo de
Cirugía General por estar involucrado el aparato digestivo; En 2 casos fue
necesaria la colaboración de equipo de Urología por estar implicado el
sistema urinario.
La vía de acceso fue la laparoscopia en 19 casos (82,6%), el resto precisó
laparotomía.
La tasa de complicaciones fue del 30,4% (7) de las que 4 casos (17%)
fueron complicaciones mayores (2 fistulas rectovaginales y 2 fistulas
intestinales), que fueron resueltas posteriormente. No ocurrieron trastornos
neurológicos. Hasta el momento actual, ninguna paciente ha necesitado
nueva intervención por persistencia o recidiva del dolor.

123
 Respuesta a los cuestionarios de calidad de vida: (Tabla 3)
• Respuesta a los cuestionarios.
Cuestinario EHP-5: La tasa de respuesta fue del 100% de los casos tanto
antes como 6 meses tras la cirugía.
Como se muestra en la tabla 3, antes de la cirugía los peores
puntuaciones fueron para los aspectos de impotencia funcional (media 3,2
de 4), dispareunia (media 2,8 de 4), dolor (media 2,7 de 4) y el bienestar
emocional (media 2,6 sobre 4). Seis meses después de la cirugía, todos
estos aspectos tuvieron una puntuación más baja, lo que significa una
mejoría en todos los aspectos, que fue estadísticamente significativa salvo en
el apartado relacionado con los deseos genésicos.
Las pacientes refirieron una mejoría significativa del dolor (0.17 de 4),
impotencia funcional (0.35 de 4), bienestar emocional (0.48 de 4), la
autoimagen (0,26 de 4) y dispauremia (0.68 de 4).
En cuanto a los resultados de la escala analógica visual de dolor un mes
antes y seis meses después de la cirugía. La puntuación media dada antes
de la cirugía fue de 8,6, mientras que disminuido a 1,5 después de la cirugía,
lo que supone una diferencia estadísticamente significativa

5.4.2 DISCUSIÓN:
El manejo terapéutico de una paciente con endometriosis tiene 2
vertientes, o aspectos fundamentales por las que siempre hay que preguntar:
Por un lado los deseos genésicos, y por otro lado la calidad de vida. Lo ideal
es poder establecer estrategias terapéuticas que persiguieran los 2 objetivos
de forma conjunta; sin embargo con frecuencia la estrategia de manejo de la
paciente varía según que sus deseos genésicos sean primordiales o bien que
lo que la paciente desee fundamentalmente sea mejorar su calidad de vida.
Como ya hemos apuntado en otros apartados de este trabajo, la
Individualización es una característica fundamental en el manejo de las
pacientes con endometriosis.
En el presente trabajo, abordamos uno de estos aspectos. Nos referimos
a la repercusión que la enfermedad tiene sobre la calidad de vida de las
pacientes afectadas; impacto que puede llegar a ser de tal envergadura que

124
lleva a tomar la decisión de realizar una cirugía radical, como ocurre en
nuestro caso.
También abordamos algunos aspectos relacionados con la cirugía y sus
posibles complicaciones.
Como ya hemos venido apuntando en los trabajos anteriores, en relación
con la endometriosis, podemos encontrarnos todo un abanico de
posibilidades de presentación y evolución clínica; desde pacientes
totalmente asintomáticas, hasta pacientes con un gran deterioro de su
calidad de vida, con importante repercusión no sólo en cuanto a dolor, sino
también sobre la esfera familiar, social, laboral, sexual,.. Todo ello puede
conllevar tal impacto emocional que son pacientes que con frecuencia
requieren algún tipo de apoyo psicológico.
No existen muchos estudios sobre calidad de vida en mujeres con
endometriosis y los que existen a veces presentan un sesgo de selección
importante, no representativos de todas las mujeres con esta enfermedad, y
los resultados pueden variar de un estudio a otro.
El estudio GSWH (Global Study of Women`s Health) es el primer estudio
epidemiológico prospectivo para conocer el impacto global de la
endometriosis. Se ha realizado en 1.418 mujeres de 18 a 45 años de edad de
10 países Las pacientes padecían de dolor pélvico y tenían programada una
laparoscopia. (211).
Al comparar los resultados de las mujeres con endometriosis con las del
grupo control, se objetiva en las primeras peor calidad de vida, mayor pérdida
de productividad laboral y mayor afectación en la realización de las tareas
cotidianas. Estos resultados no deben extrapolarse a todas las mujeres con
endometriosis, ya que corresponden a mujeres con dolor pélvico crónico que
van a ser sometidas a una intervención quirúrgica.
En la tabla 1 se exponen los países y número de casos que participaron
en el estudio.

125
Tabla 1: Global study of women’s health

Las mujeres con endometriosis avanzada suelen presentar una

morbilidad psicológica elevada, fundamentalmente depresión y ansiedad.
Esta elevada frecuencia es similar a las observadas en otras poblaciones de
pacientes con enfermedades crónicas, que están mejor estudiadas, aunque
la relación entre los trastornos psicológicos y la endometriosis no está clara y
parece que están involucrados numerosos factores en su desarrollo.
Recientemente Fried et al han publicado un trabajo en el que valoran la
repercusión sobre la calidad de vida y las tendencias hacia la ansiedad y
depresión en pacientes con endometriosis. (161). Utilizando cuestionarios
sobre calidad de vida en endometriosis y sobre tendencia a la ansiedad y
depresión en 62 pacientes con endometriosis y los comparan con 61
controles. Concluyen que el impacto de la endometriosis en la calidad de
vida en su medio, fue menor que en otros estudios, pero equivalente a otras
condiciones médicas crónicas. Sin embargo, la presencia elevada de
ansiedad y síntomas depresivos indica la necesidad del tratamiento
psicosomático de estas pacientes.
Se recomienda explorar síntomas depresivos en las mujeres con
endometriosis que presentan dolor pélvico crónico, mediante escalas que
miden de manera específica la dimensión psicológica del dolor y que
actualmente son poco usadas fuera del contexto de ensayos clínicos.
En una revisión sobre este tema publicada en 2012 que abarca un total de
591 pacientes en 39 estudios que cumplían unos criterios de inclusión se
126
concluye que: “la calidad de vida relacionada con la salud indudablemente se
vio afectada en las mujeres con endometriosis y el tratamiento médico o
quirúrgico para aliviar el dolor podría restablecer parcialmente esta
deficiencia” (160).
La repercusión socioeconómica también es importante. Para hacernos una
idea de la importancia de estos hechos nos referimos a un trabajo publicado
en 2012 (162), en el que se realiza un estudio multicéntrico que incluyó a 909
pacientes con endometriosis y se calcularon los costes y la calidad de vida
de estas pacientes tratadas en centros de referencia. El análisis de datos
demostró que el coste medio anual global por mujer era € 9.579. Los costes
de la pérdida de productividad de € 6298 por cada mujer, eran el doble de los
costes del cuidado de la salud de € 3113 por cada mujer. Estos datos son
similares a los datos referentes a otras enfermedades crónicas como la
Diabetes, la Enfermedad de Crohn y la Artritis Reumatoide (162).
Existen diversas formas e instrumentos de medida de estos aspectos.
Respecto a la calidad de vida, existen cuestionarios estándar y
cuestionarios específicos de la enfermedad. Entre los genéricos están el
SF-36 (Medical Outcome Study Short Form-36) que es un instrumento
multidimensional que ha demostrado una buena sensibilidad al cambio en
las mujeres con endometriosis y el SF-12 (Medical Outcome Study Short
Form-12) que es una simplificación de la escala anterior.
Entre los específicos de endometriosis tenemos el EHP-30
(Endometriosis Health Profile-30) que mide de manera global las
consecuencias que produce el dolor en las siguientes dimensiones:
movilidad, autocuidados, actividad habitual, dolor-disconfort, ansiedad-
depresión y el EHP-5 (Endometriosis Health Profile-5). Es una
simplificación de la escala anterior (212,213).
La utilidad de estos cuestionarios radica en que nos permiten cuantificar
conceptos relacionados con la calidad de vida y una vez cuantificados,
comparar resultados entre diversas series así como medir la eficacia de los
tratamientos empleados en las pacientes.
Nuestro trabajo ha consistido en valorar y cuantificar el cambio
experimentado en la calidad de vida de un grupo de pacientes a las que
hemos realizado una cirugía radical por Endometriosis, como último recurso

127
terapéutico ante la mala calidad de vida y la nula respuesta a otras opciones
terapéuticas.

Hemos aplicado el test Endometriosis Health Profile-5 (EHP-5)] que

consta de cinco elementos (incluyendo dolor, la impotencia funcional, el
bienestar emocional, la falta de apoyo social, la propia imagen) del
cuestionario básico y seis ítems del cuestionario modular (incluyendo el
trabajo, las relaciones sexuales, y las preocupaciones acerca de la
infertilidad, tratamiento, y la relación con los niños y los profesionales de la
medicina). Las pacientes han respondido al cuestionario, 1 mes antes de la
intervención quirúrgica y 6 meses después.
Otra herramienta para cuantificar, en este caso el dolor exclusivamente,
es la Escala Visual Analógica. Tabla marcada del 0 al 10 (0: no dolor 10:
máximo dolor), y donde la paciente marca el punto donde se encuentra.
También hemos utilizado este en nuestras pacientes, 1 mes antes y 6 meses
después de la cirugía.
Cuando analizamos algunas características de nuestro grupo de estudio
veremos que la edad media es de 38,6 años. Este dato ya nos debe hacer
pensar, que el deterioro de calidad de vida de las pacientes debía ser muy
importante. No es nada fácil plantear una cirugía radical a una paciente
joven, y más aún cuando no se han cumplido sus deseos genésicos, lo que
ocurre como vemos en la tabla I en el 30,4 % de las pacientes de nuestra
serie.
Otra dificultad añadida a la hora proponer este tipo de cirugía, es el hecho
de que muchas pacientes, tienen el antecedente de cirugías previas, lo que
incrementa la complejidad de la intervención y aumenta las posibilidades de
complicaciones. En nuestro caso, 17 pacientes (73,9%) tenían el ante-
cedente de cirugías previas que ascendían a 3 cirugías en el 13% de los
casos.
Dentro de las formas de endometriosis, la endometriosis profunda suele
ser la que con más frecuencia produce sintomatología más severa, a veces
rebelde a múltiples tratamientos. Asociado por otro lado con un diagnóstico
de endometriosis que puede demorarse hasta incluso 7-8 años, lo que
supone que cuando diagnosticamos la enfermedad, es frecuente

128
encontrarnos formas avanzadas de la misma. La afectación del tracto
digestivo (6-35%) y del tracto urinario (1-5%) ( 214), aconsejan que estas
pacientes sean atendidas en Unidades Especializadas Multidisciplinarias,
constituidas por profesionales familiarizados con la enfermedad, con los
medios adecuados para el estudio completo de la paciente y con la suficiente
experiencia para abordar estos casos a veces muy complejos y con riesgo
elevado de complicaciones. Por eso es muy importante hacer que la
paciente entienda la complejidad y dificultades que presenta su intervención
y como es lógico firme el correspondiente consentimiento informado. En este
sentido creemos que un aspecto fundamental en estos casos es tener una
buena relación médico-paciente.
En nuestra serie hemos tenido 4 casos de complicaciones mayores, que
se han resuelto satisfactoriamente, aunque suponen un proceso complejo y
laborioso con una elevada duración de la hospitalización.
La herramienta generalmente aceptada para estas cirugías es la
Laparoscopia, pues ofrece grandes ventajas, no sólo en cuanto a tiempo de
recuperación de la paciente postcirugía, sino también por las ventajas
durante el procedimiento por la ampliación de imágenes, la mejor
iluminación, el acceso con detalle a determinados espacios anatómicos y la
mayor precisión del gesto quirúrgico. (215). Todo ello conlleva mayores
ventajas y nos permite realizar procedimientos quirúrgicos con preservación
nerviosa (214), evitando disfunciones neurológicas a nivel rectal, vesical o
sexual. Revisando la bibliografía, múltiples autores se manifiestan en este
sentido, encontrando igualmente un menor riesgo de complicaciones.
(215,216).
Hemos utilizado la Laparoscopia en 19 (86,2%) de nuestras pacientes, y
no hemos observado secuelas neurológicas.
Pero el objetivo principal del tratamiento quirúrgico es mejorar la calidad
de vida de la paciente. Como hemos comentado, las herramientas que nos
sirven para valorar este aspecto son los Test de Calidad de Vida y Escala
Visual Analógica. Aplicando estos test a los 6 meses tras la intervención, del
análisis de las respuestas deducimos que tras la intervención se consiguieron
los resultados esperados. Las respuestas al test EHP- 5, mostraron mejoras
en la puntuación global y las calificaciones en diez de los 11 items del test

129
(Dolor, impotencia funcional, bienestar emocional, falta de apoyo social,…….)
que fueron estadísticamente significativas. El único ítem en el que se obtiene
sólo una ligera mejoría sin significación estadística fue, como puede parecer
lógico, el referente a los deseos genésicos.
Por otra parte y analizando las respuestas a la escala visual analógica,
También se aprecia una mejoría significativa pues pasamos de un 8,6 a un
1,5.
Así pues, nuestras pacientes, en general, experimentaron una importante
mejoría en su calidad de vida. En este sentido coincidimos con diversos
trabajos en los que se valora la evolución de la calidad tras diversos tipos de
cirugías por endometriosis (215-217).
Hemos hecho referencia a la dificultad que entraña plantear a una
paciente joven una Cirugía Radical. En todos los casos se trata de pacientes
con una calidad muy deteriorada y durante mucho tiempo, en las que se han
utilizado múltiples tipos de terapias médicas, DIU de levonorgestrel y
cirugías; 17 (73.9%) de nuestras pacientes ya habían sufrido algún tipo de
cirugía. Es el momento en el que la paciente deja de lado sus deseos
genésicos, en el caso de que no los haya completado, y su única aspiración
es tener una calidad de vida aceptable.
Los resultados de nuestro trabajo nos llevan a pensar que aunque tomar
la decisión de hacer una cirugía radical en una paciente joven sea difícil, en
casos seleccionados puede ser la única alternativa pues las posibilidades de
éxito son altas.
Podemos concluir como comentario final, diciendo que:
- Aunque existen pocos estudios sobre calidad de vida en mujeres con
endometriosis y los que existen presentan un sesgo de selección importante,
es innegable que la endometriosis produce en sus diversas formas, grados
de deterioro de la calidad de vida que varían según la paciente, y que no
siempre se corresponden con el grado de afectación de la enfermedad, si
bien las formas de endometriosis profunda suelen ser las que más
frecuentemente se relacionan con afectación importante de la calidad de
vida.
- La Endometriosis produce un importante impacto en la vida social, laboral y
sexual de las pacientes.

130
- La Endometriosis se asocia con frecuencia a síntomas de ansiedad y
depresión, por lo que se aconseja incidir en la anamnesis de estas pacientes
sobre este aspecto y además se recomienda el uso de escalas de
depresión-ansiedad y calidad de vida como herramientas que permiten
conocer la efectividad de los tratamientos médicos y quirúrgicos. Así como
establecer técnicas de afrontamiento adaptativo y de disminución del estrés
para disminuir el impacto de la enfermedad sobre la calidad de vida de las
mujeres con endometriosis.
- Que el grado de deterioro en la calidad de vida, puede ser rebelde a
múltiples tratamientos médicos y quirúrgicos, llevando a tener que tomar la
decisión de someter a la paciente a una cirugía radical aun en edades que
consideramos jóvenes.
- Que en general se trata de pacientes con formas avanzadas de
endometriosis profunda y con cirugías previas, que deben ser manejadas en
Unidades Especializadas Multidisciplinarias, siendo la herramienta quirúgica
principal la laparoscopia.
- Que, según nuestros resultados, es de esperar un grado de mejoría
importante tras la Cirugía Radical, si bien hay que informar a la paciente de la
complejidad y posibles complicaciones de la intervención.
- Que si en general la relación médico-paciente es importante, en las
pacientes con Endometriosis, y sobre todo en estos casos, es fundamental.

131
5.4.3 PUBLICACION ORIGINAL DEL CUARTO ARTÍCULO
En fase de Revisión

132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
6. CONCLUSIONES

1. La Endometriosis es una enfermedad que puede cursar de forma

silente. Puede presentar diversas formas de expresión. En muchas
ocasiones es una enfermedad con afectación multiorgánica, y la expresión
clínica puede ser muy desigual entre las estructuras anatómicas afectadas, lo
cual permite que la afectación de algún órgano pueda pasar desapercibida.
El análisis de nuestro trabajo pone de manifiesto todas estas
características de la enfermedad, explica cómo pueden llegar a producirse
lesiones en determinados órganos que cuando se llega al diagnóstico son ya
irreversibles.
2. Comprobamos que en un número no despreciable de casos, el
diagnóstico de Endometriosis puede pasar desapercibido durante años, a
pesar de que la paciente ha consultado con múltiples especialistas. En este
sentido, el desconocimiento de la enfermedad por parte de una buena parte
de los profesionales así como su sintomatología, a veces poco específica,
favorecen el diagnóstico tardío de la enfermedad. Medidas que mejoren la
información y formación de los profesionales, así como la coordinación entre
diversos estamentos del sistema sanitario, son premisas necesarias para
poner solución a este problema.
3. Comprobamos cómo todos aquellos procedimientos en los que el
campo quirúrgico puede contaminarse con tejido endometrial, son
susceptibles de complicarse con la aparición de nódulos endometriósicos en
la cicatriz. La manipulación quirúrgica por nuestra parte, es responsable
directa en gran medida de esta eventualidad.
4. La revisión sistemática de la literatura y los resultados de nuestra
investigación, pone de manifiesto que medidas como la exteriorización del
útero en el momento de la apertura de cavidad, la exhaustiva limpieza de la
cavidad abdominal y de la pared después de aquellos procedimientos
quirúrgicos en los que se haya manejado endometrio, el cierre del peritoneo
parietal o el cambio del instrumental en el momento del cierre de la pared
abdominal, son medidas preventivas útiles que debemos observar de forma
obligada, para evitar la aparición de estos implantes.

149
 5. La Endometriosis es una enfermedad cuyos mecanismos
etiopatogénicos no son del todo conocidos, y que a día de hoy para el
tratamiento médico utilizamos fármacos cuyo mecanismo de acción está
relaccionado con el componente hormonal e inflamatorio de la enfermedad.
Del metaanálisis realizado en el tercer trabajo concluimos que hay abiertas
múltiples líneas de investigación basadas en otros aspectos de la
etiopatogenia de la enfermedad como fármacos moduladores de los
mecanimos de la inflamación, fármacos que inhiben la neoangiogénesis,
mecanismo imprescindible para la crecimiento y desarrollo de los implantes
endometriósicos (anticuerpos anti VEGF, Endostatinas, fumagilina o
inhibidores de ciclooxigenasa..), o fármacos inmunomoduradores que actúan
sobre los mecanismos inmunológicos implicados en el origen de la
enfermedad.
Sin embargo, hasta el momento actual todos ellos se encuentran en fase
de investigación y no son útiles en la práctica diaria, si bien abren una puerta
a la esperanza de futuro para el manejo de la endometriosis, de tal manera
que la mayoría de nuestras pacientes puedan ser manejadas con terapias no
quirúrgicas y que además puedan ser compatibles con una función ovárica
normal.
6. La endometriosis produce un importante deterioro de la calidad de vida
en muchas pacientes. Los tratamientos médicos y/o quirúrgicos consiguen en
gran medida mejorar la calidad de vida en un alto porcentaje de casos con
endometriosis profunda. Sin embargo hay un pequeño grupo de pacientes
que no responden adecuadamente. La calidad de vida de estas pacientes
puede sufrir un gran deterioro. En el análisis de calidad de vida realizado en
nuestras pacientes se demuestra el importante deterioro en su calidad de
vida valorado en aspectos como intensidad del dolor, y la dispareumia el
bienestar emocional, la sensación de falta de apoyo social, autovaloración de
la imagen y autoestima, dificultad en el cuidado de los hijos, dificultades en
su vida laboral,…
7. Las pacientes que han sido sometidas a un tratamiento quirúrgico
radical, experimentan una importante mejoría en su calidad de vida. Esta
mejoría es estadísticamente significativa en aspectos tan importantes como
la intensidad del dolor y la dispareumia el bienestar emocional, la

150
sensación de falta de apoyo social, autovaloración de la imagen y
autoestima, dificultad en el cuidado de los hijos, dificultades en su vida
laboral,…
8. El abordaje quirúrgico radical en pacientes con endometriosis profunda
es un procedimiento complejo en la mayor parte de los casos que requiere
ser realizado por profesionales altamente cualificados en el contexto de
equipos multidisciplinarios. Se trata de procedimientos con altas tasas de
éxito pero no exentos de complicaciones a veces graves.
9. A la vista de nuestros resultados, el tratamiento radical se convierte en
una buena opción terapéutica para aquellas pacientes con mala calidad de
vida que no hayan respondido a otras opciones terapéuticas. Los resultados
avalan y hacen más asumible la decisión siempre difícil de proponer un
tratamiento así en pacientes, generalmente jóvenes.

151
7. ANEXOS

ANEXO 1

152
ANEXO 2

153
 ANEXO 3 - DOLOR
- ESTERILIDAD
- HALLAZGO ECOGRAFICO
BASE DE DATOS ENDOMETRIOSIS - HUA
- SINTOMAS UROLÓGICOS
UNIDAD DE ENDOMETRIOSIS - SINTOMAS DIGESTIVOS
SERVICIO DE OBSTETRICIA Y - OTROS
GINECOLOGÍA
HOSPITAL 12 DE OCTUBRE (MADRID) DISMENORREA
- LEVE
BASE DE DATOS ENDOMETRIOSIS - MODERADA
- SEVERA
NOMBRE
Nº Hª DISPAREUMIA
TELF - LEVE
EDAD - MODERADA
PARIDAD - SEVERA
RAZA
DISQUECIA
ANTECEDENTES FAMILIARES: - LEVE
-SIN INTERES - MODERADA
-ENDOMETRIOSIS - SEVERA
-CA OVARIO
-OTROS RECTORRAGIA
- SI
ANTECEDENTES PERSONALES: - NO
-MEDICOS
-QUIRURGICOS OTROS SÍNTOMAS DIGESTIVOS
-OTROS - SI
- NO
ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS:
-SIN INTERES HEMATURIA
-PATOLG DE OVARIO - SI
-PATOLG UTERO - NO
-PATOLG MAMA
-OTROS OTROS SINTOMAS UROLÓGICOS
- SI
CIRUGÍA PREVIA POR ENDOMETRIOSIS: - NO
-NO
-QUISTECTOMÍA UNI O BIL COMENTARIOS
-ADHESIOLISIS
-TOILETTE HALLAZGOS EXPLORACIÓN
-OTRAS GINECOLOGICA
- NORMAL
CIRUGIAS PREVIAS ENDOMETRIOSIS Nº - MASA ANEXIAL
- NÓDULO RETROCERVIX
CIRUGÍA PREVIA NUESTRA - TABIQUE RECTO-VAGINAL
-SI - NÓDULO EN VAGINA
-NO - UTEROHIPERTRÓFICO

COMENTARIOS ANTECEDENTES:
MOTIVO PRINCIPAL DE CONSULTA - OTROS

154
 - NORMAL
- NODULO ESTENOSIS
ECOGRAFÍA: - OTROS
- NORMAL
- ENDOMETRIOMA UNILATERAL
- ENDOMETRIOMA BILATERAL OTRAS EXPLORACIONES EXCEPCIONALES:
- MIOMA - RX SIMPLE ABDOM
- UTERO ADENOMIOTICO - RX TORAX
- OTROS - RENOGRAMA ISOTÓPICO
- FONDO DE OJO
TAMAÑO QUISTES: - BRONCOSCOPIA
- > 5 CM - OTRAS
- < 5 CM
COMENTARIOS:
TAMAÑO NÓDULOS:
-1
-2 TRATAMIENTO MEDICO
-3 - A ORALES
-4 - AINES
->4 - GESTAGENOS
- ANALOGOS
CA 125 - GESTRINONA
- DANAZOL
RMN - INHIB AROMATASA
- NORMAL - MIRENA
- ENDOMETRIOMA - OTROS
- NODULO UTEROSACROS
- NODULO RETROCERVIX RESULTADOS TRATAMIENTO MÉDICOS
- NODULO TABIQUE PREVIOS
- AFECTACIÓN INTESTINAL
- AFECTACION UROLÓGICA - BUENA RESPUESTA
- OTROS - NO RESPUESTA
- EMPEORAMIENTO
RECTOSCOPIA
- NORMAL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
- IMPRONTA - QUISTECTOMÍA UNI
- NÓDULO PENETRA - QUISTECTOMIA BI
- OTROS - QUISTECTOMÍA+ UTEROSACROS Y
RETROCERVIX
CISTOSCOPIA - UTEROSACROS Y RETROCERVIX
- NORMAL - TABIQUE COMPLETO
- NÓDULO VESICAL - QUISTECTOMIAY TABIQUE
- OTROS - ANEXECTOMÍA UNI
- ANEXECTOMÍA BI
UROGRAFÍA IV - HT SIMPLE
- NORMAL - HT + AU
- URETER UNILATERAL - HT + AB
- URETER BILATERAL - RESECCION NODULO PARED
- OTROS INTESTINAL
- RESECCION NODULO PARED
ENEMA OPACO VESICAL

155
 - SUTURA VÍSCERA -REANASTOMOSIS
- OTROS -REIMPLANTACION
- -OTRAS
RESECCIÓN INTESTINAL
- NO
- SI RESOLUCION COMPLICACION VESICAL
-SONDA
COLOSTOMÍA -RESUTURA
- NO
- SI TIPO COMPLICACION DIGESTIVA:
-PERFORACION I DELGADO
LIBERACIÓN URETERAL -PERFORACION RECTOSIGMA
- NO
- SI ABORDAJE MULTIDISCIPLINARIO:
NO
CISTOTOMÍA Y SUTURA URÓLOGOS
- NO CIRUJANOS
- SI AMBOS
OTROS
OTROS PROCEDIMIENTOS
COMENTARIOS CIRUGÍA:

VIA CIRUGÍA: TIEMPO CIRUGÍA: MINUTOS

-LAPAROSCOPIA POSTOPORATORIO:
NORMAL
-LAPAROTOMÍA
COMPLICADO
-RECONVERSION
TIPO COMPLICACIÓN:
INFECCIOSA
UROLÓGICA
MOTIVOS RECONVERSIÓN: Texto libre DIGESTIVA
PUNCIONES
HEMORRAGIA
OTRAS
COMPLICACIONES CIRUGÍA:
- NINGUNA REINTERVENCIÓN:
- HEMORRAGIA SI
- TRANSFUSUÓN
- INFECCIÓN NO
- HEMATOMA PELVIS
- PERFORACIÓN INTESTINAL
- COMPLICACION UROLÓGICA
- COMPLICACION PUNCION
- OTRAS TRANSFUSIÓN:

TIPO COMPLICACION UROLÓGICA: SI

-URETERAL
-VESICAL NO

RESOLUCION COMPLICACION URETER

-CATETER DIAS DE ESTANCIA:

156
 SINTOMAS DIGESIVOS
- -NO
COMENTARIOS POSTOPERATORIO: - -IGUAL
- -MÁS
RESULTADOS CIRUGÍA
- -MENOS
- BUENA RESPUESTA
CA 125
- NO RESPUESTA
- EMPEORAMIENTO
RECIDIVA QUISTES
- DERIVACION
- -C-5 - -SI
- -UNIDAD REPRODUCCION - -NO
- -CEP ( CASOS LEVES)
- -UNIDAD DEL DOLOR EMBARAZO:
- -OTROS -SI
-NO

COMENTARIOS: TRATAMIENTO ACTUAL

- A ORALES
- AINES
- GESTAGENOS
- ENCUESTA SATISFACCION: - ANALOGOS
- GESTRINONA
- DANAZOL
- -(EVA: VALORACIÓN POR PARTE - MIRENA
DE LA PACIENTE DEL GRADO DE - OTROS
DOLOR ANTES Y DESPUÉS DE LA
CIRUGÍA) CAMBIO TRATAMIENTO
- -TEST DE CALIDAD DE VIDA -SI
- SEGUIMIENTO: (6 ,12, 18, -NO
24…MESES)
NUEVO TRATAMIENTO:
- A ORALES
- AINES
- 1º VISITA: ( 6 MESES) - GESTAGENOS
- ANALOGOS
DOLOR: - GESTRINONA
- -IGUAL - DANAZOL
- -MAS - MIRENA
- -MENOS - OTROS

SINTOMAS UROLOGICOS: UNIDAD DEL DOLOR

- -NO -SI
- -IGUAL -NO
- -MAS
- -MENOS

COMENTARIOS

SIGUENTES VISITAS: (IGUAL PROTOCOLO

157
ANEXO 4

PLANTILLAS CONSULTA
PLANTILLA PRIMERA VISITA ENDOMETRIOSIS PROFUNDA

Edad:
Peso:
Talla:
Derivada desde:
AF:
AGO:
Fórmula genésica: GAPC
Esterilidad:
Deseo genésico:
AP:
Alergias farmacológicas:
Enfermedades médicas:
Cirugía previa endometriosis: sí/no. Especificar cirugía, año y vía de abordaje.
Otras cirugías abdomino-pélvicas previas: sí/no. Especificar cirugía y vía de abordaje.
Enfermedad actual:
Clínica actual: asintomática, dispareunia, dismenorrea, disquecia, disuria, dolor pélvico
crónico, esterilidad, rectorragia, hidronefrosis, oclusión intestinal, otros.
EVA dismenorrea:
EVA dispareunia:
EVA disquecia:
EVA disuria:
EVA dolor pélvico crónico
Tratamiento médico actual: AINES, ACHO cíclico, ACHO continuo, dienogest, desogestrel,
DIU Mirena, análogos de la GnRh, danazol, gestrinona, otros.
EF:
Afectación uterosacros: sí/no
Nódulo retrocervical: sí/no
Nódulo vaginal : sí/no
Útero aumentado de tamaño (semanas)
Pruebas complementarias:
ECO TV:
RMN:
TAC:
Ca 125:
FSH día 3:
Rectoscopia:
Enema opaco:
Cistoscopia:
Ecografía abdominal:
Urografía iv:
Renograma isotópico:
JC:
Indicaciones:
Tratamiento propuesto: actitud expectante, tratamiento médico, tratamiento quirúrgico.

158
Tipo de tratamiento médico: AINES AINES, ACHO cíclico, ACHO continuo, dienogest,
desogestrel, DIU Mirena, análogos de la GnRh, danazol, gestrinona, otros.
Indicación cirugía: clínica/dolor, tamaño quiste, aumento marcadores, hidronefrosis,
estenosis intestinal, previo a FIV, otros.
Calidad de vida (EH30):

PLANTILLA VISITA POSTOPERATORIA ENDOMETRIOSIS PROFUNDA

Fecha cirugía:
Fecha revisión postoperatoria:
Descripción cirugía:
Hallazgos intraoperatorios: pelvis obliterada/Douglas ocluido, endometrioma, implantes
endometriosis superficial, implantes endometriosis profunda, nódulo vaginal, nódulo
uterosacro, nódulo tabique rectovaginal, nódulo plica, nódulo ureteral, adherencias
recto, otros
Intervención: adhesiolisis, liberación de fondo de saco de Douglas, ureterolisis,
quistectomía, anexectomía, ooforectomía, resección de nódulo vaginal, resección nódulo
uterosacros, resección nódulo tabique rectovaginal, liberación adherencias recto,
cistectomía, shaving intestinal, resección discorde intestinal, resección intestinal
segmentaria, ureterolisis, resección ureteral y anastomosis, reimplante ureteral, HTAB,
otros.
Vía de acceso: LSP, laparotomía, reconversión.
Tiempo quirúrgico:
Complicaciones intraoperatorias:
Hb prequirúrgica:
Hb postquirúrgica:
Transfusión intraoperatoria o postoperatoria inmediata:
Postoperatorio:
Estancia hospitalaria:
Complicaciones postoperatorias: ninguna, fiebre (Tª>37,8ºC), íleo paralítico, hemorragia,
ITU,infección herida quirúrgica, dehisencia anastomosis, retención urinaria, fístula
ureteral, fístula rectovaginal, otras.
Reintervención postoperatorio:
Evolución tras cirugía:
Analgesia requerida: analgésicos no opioides, analgésicos opioides débiles.
Tratamiento médico endometriosis: AINES AINES, ACHO cíclico, ACHO continuo,
dienogest, desogestrel, DIU Mirena, análogos de la GnRh, danazol, gestrinona, otros.

PLANTILLA VISITAS SUCESIVAS ENDOMETRIOSIS PROFUNDA

EVA dismenorrea:
EVA dispareunia:
EVA disquecia:
EVA disuria:
EVA dolor pélvico crónico:

159
Calidad de vida (EH30):
Tratamiento médico: AINES, ACHO, gestágenos, análogos de la GnRh, otros.
Recidiva: sí/no
Gestación: sí/no
FSH (día 3):
Nueva cirugía: sí/no.

160
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