DOLOR.

Sensacin protectora y fsica Emocionalment e desagradable nocirreceptores

2 tipos: Nociceptivo y Neuroptico

Umbral de dolor y tolerancia al dolor

CLASIFICACIN
Segn su ubicacin: cutneo, profundo y visceral

Segn su duracin: agudo o crnico.

Segn al sitio que se refiere.

Segn su ubicacin

Cutneo: Dolor superficial como piel y tejidos subcutneos. Es un dolor agudo con un inicio lento o abrupto Profundo: En estructuras profundas: mculo, tendones, periostio, articulaciones y vasos sanguineos. Es ms difuso. Visceral o esplcnico: en rganos viscerales. Es difuso, es efecto del estiramiento, distensin o isquemia de tejidos de un rgano.

Segn su duracin
Agudo:

No tarda mucho tiempo en resolverse. La causa es fcilmente identificable. Dolor persistente, dur ms de lo esperado (ms de 6 meses). Se acompaa de perdiad del apetito, alteracin del sueo, depresin. Es emocionalmente debilitante.

Crnico:

Segn sitio que se refiere

Dolor

referido: En un lugar distinto que el punto de origen, inervado por el mismo segmento espinal. Por ejemplo el dolor vinculado a IM es casi siempre el brazo izquierdo, cuello y trax

TIPOS
caractersticas Mecanismo Caractersticas clnicas Dolor nociceptivo Estimlacin de nociceptores Somtico: localizado o difuso, intermitente o persistente Usualmente responde Agudo o crnico Dolor inflamatorio o dao de tejido Dolor neuroptico Injuria del SNC o perifrico Hiperalgesia Alodinia parestesias

Respuestas a analgsicos Evolucin Ejemplo

Respuesta pobre A menudo crnico Neuralgias

Fisiopatologa del dolor

Componentes del dolor

Sensitivo

Fenmeno de percepcin y transmisin informacin

Sensorial

Interpretacin del dolor

Neurofisiologa del dolor

La NOCICEPCIN comprende cuatro mecanismos neurofisiolgico s conocidos como: TRANSDUCCI N TRANSMISIN MODULACIN PERCEPCIN

Bioqumica del dolor

A)

Traduccin: Iones: H+, K+ Aminas: serotonina, noradrenalina, histamina Acetlcolina Quininas: bradiquinina, kalidina Eicosanoides: prostanglandinas, leucotrienos Pptido: sustancia P, pptidos relacionado con el gen de la calcitonina(CGRP).

 B)

Transduccin:

- abundante y t. central seales nociceptivas Agonista: recep. N-metil-D-aspartato y AMPA (sust. gelatinosa) NMDA: Ca2+ intracelular , despolarizacin mantenida hiperexitacin neuronal

Glutamato

 Sustancia

lento

P y el CGRP - NT postsinptico

Desp. Seg o min Recep. Protena G Potenciando la accin del glutamaro

Modulacin cambios en sis. Nervioso seal inhibida modificada Sistema inhibitorios: - Inhibidores de estmulos de alta intensidad. Serotonina : + importante VDI, antinocicepcin difusa y poco localizada Dependiendo tipo de estmulo escasa rea estimulada eficacia

C)

Noradrenalina accin antinociceptiva (n. espinal) Recep. Alfa -2 Recep. Alfa 1 y 2 (n. supraespinal)

Pptidos opioides - VDI(o. endgenos)

antinocepcin n. espinal y supra espinal Acetilcolina latencia del dolor - recep. muscarnicos

- Inhibicin de estmulos de baja intensidad. GABA - recep. GABA-A y GABA-B

Hiperpolarizacin NT excitatorios (glutamato)

Son la piedra angular del tratamiento del dolor. TERMINO OPIOIDE: Compuesto con relacin estructural a prod. Encontrados en el OPIO. Los OPIOIDES incluyen: alcaloides naturales de plantas como morfina, codena, tebana y muchos derivados semisintticos. UN OPIOIDE, es una sustancia que sin importar su estructura, tiene propiedades funcionales y farmacolgicas de un opioide.

OPICEOS: alcaloides derivados del opio, TENGA O NO ACTIVIDAD A LA ENDORFINA.

ENDORFINAS: OPIODES ENDGENOS PARECIDOS A LA MORFINA

OPIOIDES ENDOGENOS
-Sustancia

encontrada en el encefalo que actua a traves de receptores opioides. Exiten varias familias: las principales: - encefalinas - endorfinas - dinorfinas

RECEPTORES OPIOIDES
- Son tres ( ) pertenecen a la familia de rodopsina de los GPCR. -Todos los receptores opioides tienen dos residuos de cistena conservados en la primera y segunda asas extracelulares formando un puente de disulfuro. -Se expresan en tejidos perifericos, pulmones, intestino y varias celulas inmunitarias inflamatorias circulantes y residentes.
- Todos los receptores expresan un sitio de fijacin formado por TM3-TM7. -La selectividad la proporciona la cubierta de las asas extracell. + la terminacin extracell de los segmentos TM. ESTO PERMITE QUE LOS LIGANDOS (PEPTIDOS) TENGAN ACCESIBILIDAD DIFERENCIAL A LOS DIFERENTES RECEPTORES. -Ej: as los alcaloides (morfina) se une en la porcin central de la porcin TM del receptor y los ligandos peptidicos grandes a las asas extracell. -LA SELECTIVIDAD ESTA DISTRIBUIDA A LAS ASAS EXTRACELL: 1ER Y 3ERA: MOR 2DA PARA KOR. 3ERA PARA DOR.

Nociceptina/Orfa nina

MECANISMO DE ACCIN

OPIOIDE R PG

Gi: ACAMPcPKCanal K

Go: ACAMPcPCaCierre Canal Ca

Gs: AMPc Excitacin

EXCITABILIDA NEURONAL

RELACIONADO CON EL RECEPTOR SIGMA EXPLICA LOS EFECTOS EXITADORES PARADOJICOS DE LOS OPIOIDES. ESPINALES PERIFRICOS SUPRAESPINALES

Fisiolgicos?? Lesin tisular, inflamacin,.. .

AGONISTAS PUROS AGONISTA PARCIAL AGONISTA-ANTAGONISTA ANTAGONISTA PURO

FARMACOCINTICA
Absorcin:

i.v. e i.m. 100% biodisponibilidad v.o. paso heptico s.a. y epidural Nasal?? Transdrmica Lipoflicos Unin a proteinas BHE: liposolubilidad y tpte pasivo Volumen del espacio central Placenta Vm de eliminacin corta

Biotransformacin:

Metabolizacin heptica Remifentanilo: esterasas con la edad OH dosis mayores

Excreccin:

Distribucin:

Filtracin glomerular Secreccin tubular activa Morfina: 7-10% heces Leche materna

FARMACODINMICA

SNC:

Sist. Cardiovascular:

Analgesia Alt. del humor Nauseas/Vmitos Distermia/Diaforesis Antitusgeno Miosis

Vasodilat a-v Bradicardia = Inotropismo

Tracto G-I:

Estreimiento Vaciamiento gstrico

Sist. Respiratorio:

Depresin

Piel:

Rigidez torcica Aclaramiento mucociliar

Freq = Fuerza

Rubor y prurito
Retenciones Contracciones

Sist. genitourinario:

POTENCIA ANALGSICA
Sufentanilo

500-1000 Remi / Fentanilo 80-100 Alfentanilo 70 Buprenorfina 30-50 Herona 3-4 Metadona 1.5 Morfina 1 Tramadol 0.1-0.5 Meperidina 0.5 Dextropropoxifeno 0.2 Codeina 0.1

MORFINA
Ilimitado Urmicos Menos >50

techo analgsico (titular la dosis)

y albmina: ms sensibles

liposoluble

aos: reducir dosis

v.o. Biodisponibilidad oral (30%)
Pico 30 Niveles: 4h

Epidural Analgesia a los 60 s.a. i.v.

Duracin hasta 24H 0,03-0,04 mg/Kg 0,05-0,2 mg/kg Pico < 30 Vm distrib 3 a 11 Vm eliminacin 2-3h

s.c. o i.m.

Variabilidad individual

 METADONA:

Sinttico Liposolubilidad Metabolismo heptico, pero con efecto acumulativo (menor sindrome de abstinencia)

1,5

TRAMADOL:

Sinttico Doble mecanismo:

0,1 0,5

Nauseas,vmitos, convulsiones,

Central: > y Perifrico: Bloquea recaptacin Nad y Serotonina

 MEPERIDINA:
Anticolinrgico Midriasis Escalofrios

(dolor clico)

0,1

postanestsicos () Metabolito activo y neurotxico + rpida duradera Depresion cardiovascular

BUPRENORFINA:
Efecto

techo Se elimina por heces sin modificar Biodisponibilidad oral del 16% Depr resp no revertida por naloxona

30 50

 FENTANILO:

Liposolubilidad i.v. : comienza a los 30 Pico: 3 Nivel: 30 Cardioestable y bloquea la rpta neuroendoc Peridural: 50-200 mcg Derivados:
Alfentanilo

80

Corta duracin y rpida eliminacin Remorfinizacin porque se acumula

Sufentanilo

REMIFENTANILO
Esterasas

plasmticas y tisulares no especficas Aclaramiento rpido y poco Vd Eq sangre-cerebro rpido (90) Vm contextual corta (3) Menos variabilidad individual Peso ideal Ancianos: 50% dosis
Riesgos:

Depresin respiratoria Rigidez muscular Analgesia evanescente

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

Medicina alternativa y complementaria sinrgico de los anestsicos i.v. depresin respiratoria antidepresivos los potencian como analgsicos

BZD: Los Los

depresores del SNC potencian su analgesia y deprimen sistema respiratorio.

Efectos Farmacolgicos Efectos en SNC

Efectos Perifricos

Efectos Farmacolgicos en SNC

-

Analgesia Euforia Sedacin y somnolencia Depresin Respiratoria Supresin de la tos Miosis (TOXICIDAD) Efectos en la temperatura

Efectos Farmacolgicos Perifricos

-

Sistema Cardiovascular Hipotensin ortosttica, bradicardia Tracto Gastrointestinal Estreimiento, disminucin de la motilidad. Vas Biliares Contraccin del msculo biliar, espasmo (Clico biliar) Aumento de concentraciones plasmticas de amilasa y lipasa.

Efectos Farmacolgicos perifricos

Vas renales - Deprimen funcin renal - Antidiurtico - Aumento de tono del esfnter - Aumento de tono en los urteres y vejiga. tero - Prolonga el trabajo de parto, por reducir el tono uterino Neuroendocrinos - Inhibe factor liberador de GnRH y CRH por lo tanto disminuyen niveles de LH, FSH, ACTH. - Aumenta Hormona del crecimiento, prolactina y somatotropina Piel - Rubor y calentamiento de piel por liberacin de Histamina

SE DIFERENCIAN DE LOS OPIOIDES POR:

Efecto de techo analgsico.

No producen dependencia fsica ni psicolgica: No abstinencia

Son antipirticos

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES (AINES)

Analgsicos, antiinflamatorios y antipirticos. Farmacocintica Se absorben casi completamente por va oral. Son escasamente afectados por el primer paso heptico, aunque posteriormente son intensamente metabolizados. Se fijan en proporcin elevada a las protenas y presentan bajos volmenes de distribucin. Su eliminacin es fundamentalmente renal.

Accin Analgsica
A nivel perifrico: impiden la sensibilizacin de los nociceptores

Accin Antipirtica
Reducen la fiebre en la mayora de los casos
No reducen la variacin circadiana de la temperatura o el aumento en respuesta al ejercicio o a un aumento de la temperatura ambiente

Accin Antiinflamatoria
Tratamiento de trastornos osteomusculares : la artritis reumatoide y la artrosis
El alivio sintomtico del dolor y la inflamacin asociados con la enfermedad, pero no detienen la progresin de la lesin tisular patolgica

A nivel central: transmisin glicinrgica de carcter inhibidor y las lipoxinas.

EFECTOS ADVERSOS DE LOS AINES Gastrointestinales Nuseas, anorexia, dolor abdominal, ulceras, anemia, diarrea, hemorragia digestiva, perforacin. Hipertensin, infarto de miocardio, inhibicin de la activacin plaquetaria.

Cardiovasculares

Renales
SNC Heptico Hipersensibilidad

Edema, retencin hidrosalina, deterioro de la funcin renal, nefropatas.

Cefalea, mareo, vrtigo, confusin, depresin, hiperventilacin. Hepatitis colesttica, esteatosis microvesicular. Rinitis vasomotora, asma, urticaria, rubor, hipotensin, shock.

Principales caractersticas diferenciales entre los AINES y los analgsicos opioides:

Accin farmacolgica: Analgesia Lugar de accin Eficacia Usos Clnicos

AINES Preferentemente perifrica Moderada Cefaleas, artralgias, mialgias o dolores moderados Antitrmica, antiinflamatoria y antiagregante

Opioides Preferentemente central Intensa Dolores viscerales o dolores intensos Narcosis, sueo, dependencia y tolerancia

Otras acciones

Escalera Analgsica de la OMS

ACIDO ACETILSALISILICO
Efectos: antiinflamatorio, analgsico, antipirtico, antiagregante plaquetario. Mecanismo: inhibicin no selectiva de la COX, altera la sntesis de radicales libres, interfiere con el sistema de kalicrena. Dosis: antiplaquetario 40 a 80 mg/da Dolor /fiebre: 325 a 650 mg cada 4 a 6 h Fiebre 1g cada 4 a 6 h Nios 10 mg/kg cada 4 a h Vida media: 15 a 20 minutos Absorcin rpida. Metabolismo heptico. Excrecin renal

IBUPROFENO
Efectos: antiinflamatorio, analgsico y antipirtico. Mecanismo: inhibe la enzima ciclo-oxigenasa Dosis: -Analgesia 200 a 400 mg cada 4 a 6h -Antiinflamatorio 300 mg cada 6 a 8 h -Nios: 20 a 40 mg/kg/da en varias tomas Vida media: 2 horas Absorcin rpida, casi completa Se metaboliza por hidroxilacin o carboxilacin Excrecin renal

PARACETAMOL
Efectos: analgsico y antipirtico. Mecanismo: inhibe las ciclooxigenasas en el sistema nervioso central, capacidad limitada de inhibicin de la ciclooxigenasa perifrica. Dosis:10 a 15 mg/kg cada 4 h (mximo 5 dosis/24h) Vida media: 1-4 horas Absorcin rpida, cercana al 100%. Metabolizacin heptica Excrecin renal Sobredosis: necrosis heptica

Principales Analgsicos No Opioides