Servicio de Pediatra

BRONQUIOLITIS

I.M. Bustos Rodrguez, Frank Luis

DEFINICIN
Cuadro agudo de dificultad con sibilancias en el contexto de un proceso catarral de vas areas superiores que ocurre en un paciente menor de 2 aos.

Criterios de McConnockie

EPIDEMIOLOGA
La mayora de los casos de bronquiolitis ocurre por

debajo de los 2 aos de edad y el 90% de los ingresos tiene menos de 12 meses; Evolucin a largo plazo. Un 20% de los nios con bronquiolitis tendr episodios de tos persistente y sibilancias recurrentes en los meses/aos posteriores.

ETIOLOGA
VRS 75% de los casos hospitalizados. 20-40% de todos los casos. 44% menores de 2 aos. Parainfluenza virus 3: 10-30%

Adenovirus:5-10%
Influenza virus: 10-20% Mycoplasma: 5-15%

VSR

Mucosa conjuntival , nasal, oral

VRS VRI

Rinorrea y tos BRONQUIOLITIS

Edema de la mucosa, necrosis del epitelio, tapones (moco, fibrina, detritus) broncoespasmo

OBSTRUCCIN PARCIAL O TOTAL DE LOS BRONQUIOLOS Atrapamiento de aire Alteracin V/Q Atelectasias

HIPERCAPNIA

Agotamiento

HIPOXEMIA

(3-7das) Rinorrea Estornudos Tos Fiebre leve (2 8 das)

Dificultad para respirar. Taquipnea Tos paroxstica Sibilantes. Irritabilidad D. Para la alimentacin

Taquipnea Taquicardia Fiebre Aleteo nasal Tirajes y retracciones Cianosis distal o generalizada Sibilancias, roncus, crepitOS. Prolongacin de la espiracin.

E. Fsico

LACTANTES (< 3 meses)

APNEA

Qu patologas implican alto riesgo cuando tienen Bronquiolitis?

Enfermedad cardiaca congnita Displasia Broncopulmonar Fibrosis Qustica Enfermedades Neurolgicas Enfermedades Metablicas

Atrapamiento de Aire

Pulmn hiperlcido con signos de ganancia de volumen

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Asma

Neumona
Otros: aspiracin de cuerpo extrao, anomala estructural

congnita, broncomalacia, enfisema lobar congnito, anillo traqueal, quiste bronquial, sepsis, cardiopata congnita

TRATAMIENTO DE SOPORTE
Oxigenacin: Mantener la saturacin> de 95%

Hidratacin y nutricin: Facilitarla mediante el fraccionamiento de las tomas y la desobstruccin de la va area superior previa. Riesgo de broncoaspiracin: espaciamiento de las tomas o Alimentacin a travs de sonda nasogstrica
Posicin: decbito supino con una elevacin de

30 y con la cabeza en ligera extensin

 No ha demostrado utilidad, e incluso se ha apreciado un

aumento de la frecuencia cardiaca sin mejora ventilatoria o del estado general del bebe.
B2 agonistas producen mejora moderada a corto plazo en el

puntaje clnico, pero no mejora significativa en otros parmetros importantes.

Salbutamol 0.03 ml/kg + O2 con flujo 6-8 L/min durante 10 minutos, en un volumen total de dilucin de NaCl de 4ml.

 Se han utilizado los esteroides sistmicos para mejorar la

inflamacin y las condiciones clnicas.

Algunos autores coinciden en que no se pudo demostrar

beneficio con el corticoesteroide y con corticoesteroide + broncodilatador inhalado.

Prednisona por 3-5 das a 2 mg/k/da. Dexametasona a 0.5 mg/k el primer da seguido de 2 das a 0.3 mg/k, e incluso parenteral

 Una revisin sistemtica reciente 36 que valora

la seguridad de la adrenalina nebulizada (1:1.000) en dosis de 3 y 5 mL concluye que ambas dosis son seguras; no valora la eficacia. Corticoides: los corticoides sistmicos no alteran el curso de la enfermedad ni bajan los ingresos. Loscorticoides inhalados no son tiles en el tratamiento de la bronquiolitis aguda
Calln Blecua M, y cols. Patologa respiratoria prevalente: rinitis alrgica, bronquiolitis, sinusitis, laringitis.2007

Suero Salino Hipertnico

El

tratamiento con SSH produjo una disminucin significativa en el tiempo de estancia hospitalaria. Sin embargo, en el estudio realizado en pacientes ambulatorios, no se demostr una reduccin significativa del porcentaje de hospitalizacin.

El efecto del SSH en la escala clnica fue mayor en los

pacientes ambulatorios. En los pacientes hospitalizados, slo se observ una mejora significativa de la clnica durante el 2. da de tratamiento.

CONTROVERSIAS EN EL MANEJO
La Ribavirina no de be ser usada rutinariamente en nios

con Bronquiolitis; sin embargo debe ser considerado en situaciones de Bronquiolitis severa por VRS en pacientes con factores de riesgo como inmunosuprimidos, cardiopata congnita Preponderancia de los riesgos sobre beneficios

PREVENCION
El uso de un preparado de anticuerpos

monoclonales anti-VRS (palivizumab) dirigido contra la glicoprotena F del VRS para su administracin intramuscular, ha demostrado que reduce un 55% el riesgo de hospitalizacin en pacientes peditricos de alto riesgo. La Ribavirina aerosol contnuo (6gr en 300 ml de agua mediante nebulizador de 12 a 18 horas/d por 3 a 5 das

CONCLUSION
La evidencia derivada de estudios observacionales

y una revisin sistemtica concluyen que no son necesarias la deteccin por mtodos rpidos del antgeno del VRS ni la radiografa de trax para diagnosticar la bronquiolitis ya que no implican cambios en el tratamiento ni en el pronstico de la enfermedad. La hipoxia y la fiebre alta predicen enfermedad grave

SINDROME OBSTRUCTIVO BRONQUIAL

Conjunto de

manifestaciones clnicas caracterizada por tos, espiracin prolongada y sibilancias determinadas por obstruccin de la va respiratoria intratorccica en nios menores de 3 aos de edad. Generalmente se presenta en episodios de duracin variable, que se repiten.

CARACTERISTICAS

1.
2.

3.

4. 5.

Los lactantes poseen una va area superior ms corta y estrecha. Escasa ventilacin colateral (poros de Khon y canales de Lambert poco desarrollados) El rbol bronquial tiene un dimetro menor, que determina importantes diferencias en el lumen de la va area y una mayor tendencia a colapsarse durante la espiracin. Un mayor ndice de glndulas mucosas, responsables de la hipersecrecin bronquial. Hiperreactividad bronquial en algunos lactantes que se va perdiendo con los aos.

FISIOPATOLOGIA
Mayor N relativo de glndulas mucosas

Cartlagos blandos y menor calibre

Deficiente desarrollo de los Msculos intercostales

Va area estrecha

Hipersecrecin bronquial

Tendencia al colapso de la pared torccica

CONTRACCION DEL MUSCULO EDEMA VIA AEREA Y TEJIDO LISO BRONQUIAL PERIBRONQUIAL OBSTRUCCION BRONQUIAL

FACTORES DE RIESGO
1. Exgenos
Exposicin a infeccin viral (Virus Respiratorio Sincicial,

Parainfluenza, Influenza, Adenovirus, Rinovirus) Nivel socioeconmico o cultural bajo. Hacinamiento, asistencia a sala cuna. Contaminacin intradomiciliaria (tabaquismo pasivo: uso de parafina, carbn o lea) Contaminacin atmosfrica Lactancia materna insuficiente Temperatura ambiental baja.

FACTORES DE RIESGO
2. Endgenos
Sexo masculino
Caractersticas de la va area del lactante (calibre ms

pequeo, hiperreactividad bronquial) Respuesta inmune alterada Antecedentes de prematuridad Antecedentes personales de atopia, alergia a protenas alimentarias Antecedentes de atopia (asma, dermatitis atica, rinitis alrgica) en familiares de primer grado.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Etiologa Displasia broncopulmonar

Caractersticas

Paraclnicos

Prematurez SDRI del RN Rx. de Torax Ventilacin mecnica en RN > 28 das Desnutricin Sndrome de malabsorcin Neumopatas a repeticin Soplo Insuficiencia cardiaca Episodio agudo de asfixia Signos pulmonares asimtricos Vmitos recurrentes Electrolitos en sudor

Fibrosis qustica Cardiopata congnita

Radiologa ECG-Ecocardiografa Doppler Rx Bronscopa rgida Gamag ,medicin de ph

Aspiracin de cuerpo extrao

Reflujo gastroesofgico

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Etiologa Trastornos de deglucin por daos neurolgicos Malformaciones pulmonares Caractersticas Neumona recurrente prolongada Hallazgo radiolgico Paraclnicos Centellografa de aspiracin bronquial Ecografa prenatal Rx de torax TAC Angiografa Resonancia magntica Rx esofagograma Endoscopa Eco Doppler Angiografa Resonancia magntica Rx Biopsia del epitelio respiratorio

Malformacin vascular

Estridor

Disquinesia ciliar

Patologa sinusal, Situs Inversus

CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Puntaje clnico Biermen y Pierson modificado por Tal y colaboradores:
Frecuencia respiratoria Sibilancias Cianosis Uso muscul. accesoria NO + ++ +++

Edad Puntaje 0 1 2 3

< 6 meses < 40 41-55 56-70 > 70

> 6 meses < 30 31-45 46-60 NO Slo al final espiracin Esp. Insp. con auscultacin Esp.-Insp. sin auscultacin NO Perioral con llanto Perioral reposo Generalizada en reposo

Clasificacin de gravedad: Leve: 0-4 Moderada: 5-8 Severa: 9-12

ASPECTOS RADIOLGICOS

SBO AGUDO
4 o menos
Score 5-8 2 puff salbutamol c/10 por 5 v.
Obs. durante 1 hr

9-12

Hospital

4 o menos

Score

9-12

Hospital

5-8

2 puff salbutamol c/10 por 5 v

Domicilio:
-Salbutamol 2 puff c/4-6 hrs. Por 7 das -Control al da siguiente
NOTA: considerar esteroides sistmicos en pactes. con antec. de tratamiento con esteroides inhalat o si el episodio es moder. a grave desde el inicio (score >10) Obs. durante 1 hr

4 o menos

Score

5 ms

Hospital

MANEJO LEVE - MODERADA

Terapia Inhalatoria: B2

agonistas, Supervisar la tcnica inhalatoria Uso de Terapia Corticoidea: Prednisona como dosis nica, o por 5 das (1mg/kg/d) SOBA- Moderada: Metilprednisolona 1- 2 mg/kg/dosis

TRATAMIENTO
SEVERA (9 a 12): En estas condiciones el nio debe ser HOSPITALIZADO. Monitoreo clnico y de laboratorio permanente. Oxigenoterapia a demanda hasta obtener una saturacin de oxgeno (SaO2) cercana al 95%. El oxgeno deber ser humidificado de manera de evitar la obstruccin nasal y el aumento de prdidas hdricas. Hidratacin adecuada por va intravenosa. En caso de fiebre control trmico con antipirticos y medios fsicos.

TRATAMIENTO
SEVERA (9 a 12): Uso de broncodilatadores B2 agonistas: Salbutamol 0.03 mL/Kg en nebulizacin usando oxgeno con flujo de 6 a 8 L/minuto durante 10 minutos, en un volumen total de dilucin de suero fisiolgico al 9 por mil. Podr usarse Salbutamol o Fenoterol por va endovenosa en aquellos pacientes con ventilacin mecnica en los cuales es difcil el uso de nebulizadores. Corticoterapia intramuscular o endovenosa; Dexametasona, Hidrocortisona, Metilprednisona. Adrenalina a la dosis de 0.05 mL/Kg.

TRATAMIENTO
SEVERA (9 a 12): Ventilacin mecnica: las indicaciones son las mismas en pacientes con insuficiencia respiratoria, pero hay que tener en cuenta que los nios con SOB grave son especialmente difciles de ventilar debido a que la obstruccin no es homognea, por lo que existen reas de obstruccin, atelectasia y sobredistensin que hacen que la distribucin de presiones y volmenes del respirador no sean iguales y de esta forma el riesgo de auto PEEP y ruptura alveolar, es muy alto.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
Apnea

Paciente con score mayor o = 9; insuficiencia respiratoria

global; compromiso de conciencia; convulsiones o sospecha de agotamiento. Persistencia de obstruccin moderada, sin mejora con tratamiento inicial (1 a 2 horas con esquema de urgencia indicado), particularmente en menores de 3 meses. Consideraciones adversas del hogar: falta de accesibilidad a la atencin mdica en caso de agravamiento o sospecha de mal cumplimiento de las indicaciones.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
Taquipnea mayor de 60 respiraciones por minuto

con dificultad respiratoria. Signos de hipoxia (cianosis, somnolenica, letargia, irritabilidad.) Dificultad para deglutir Lactante menor de 6 meses de edad con historia de apnea. Segunda visita al servicio de emergencia en 24 horas.

MEDIDAS PREVENTIVAS
Educacin

a la familia y al paciente si tiene edad, modificando y mejorando las condiciones higiene familiar, disminuyendo la polucin atmosfrica , promoviendo lactancia materna, aumentando el estado nutritivo y evitando el hacinamiento. No fumar dentro de la casa Evitar los cambios bruscos de temperatura

CONCLUSIONES

Las sibilancias es un sntoma comn en

lactantes Una variedad de hallazgos anatmicos y fisiolgicos de los pulmones en los lactantes predispone a una obstruccin intratorccica y a presentar sibilancias. El lavado de manos frecuente es la forma ms efectiva de prevenir el contagio de las infecciones