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Bronquiolitis.
• La bronquiolitis es la infección respiratoria aguda de vías respiratorias
inferiores más frecuente en niños menores de un año y supone el 18% de todas las hospitalizaciones pediátricas • Habitualmente está causada por virus y se caracteriza por inflamación aguda, edema y necrosis de las células epiteliales de los bronquios más pequeños, junto con hipersecreción de moco. Criterios clínicos para definir la bronquiolitis
• Primer episodio agudo de sibilancias en un niño menor de 24
meses. • Disnea espiratoria. • Existencia de pródromos catarrales. Etiología • El virus respiratorio sincitial (VRS) es el virus detectado con más frecuencia en los niños con bronquiolitis, seguido por rinovirus, bocavirus (HBoV), adenovirus, metapneumovirus (hMPV), y con menos frecuencia parainfluenza y virus de la gripe Virus respiratorio sincitial • El VRS es el agente etiológico más frecuente, causando aproximadamente el 70-80% de las bronquiolitis. • Pertenece a la familia Paramyxoviridae, del género Pneumovirus. Se han identificado dos grupos principales de VRS, el grupo A y el B, con diversos linajes dentro de ambos grupos. • Su circulación es típicamente estacional, con un pico de máxima incidencia entre los meses de julio a setiembre • Las infecciones por VRS afectan al 75% de los lactantes en su primer año de vida, con un pico de máxima incidencia entre los 2 y los 3 meses de edad. • Aproximadamente el 2-3% de los niños con una primoinfección por VRS en los primeros 12 meses de vida requiere hospitalización y el 2- 6% de ellos ingreso en Cuidados Intensivos • Cada año fallecen en el mundo 66.000-199.000 niños debido a infecciones por VRS Rinovirus • Los niños que sufren bronquiolitis por rinovirus, en comparación con los infectados por VRS, suelen ser de mayor edad, acuden con más frecuencia a la guardería, presentan más dermatitis atópica y suelen tener antecedentes maternos de asma o atopia. • Recientemente se ha implicado también el tabaquismo, tanto materno como paterno, como factor de riesgo para presentar bronquiolitis por rinovirus. Metapneumovirus humano • El hMPV tiene una distribución estacional, detectándose la mayoría de los casos en los últimos meses de invierno y en los primeros de la primavera. • Al igual que ocurre con el VRS, prácticamente no se detecta hMPV en niños sanos sin síntomas respiratorios. Bocavirus humano • El HBoV circula con claro predominio en los meses de otoño y comienzos del invierno, de forma similar al VRS, aunque con otro pico de elevada incidencia en primavera. • Los niños de entre 6 meses y 2 años son los de mayor riesgo de sufrir infecciones por este virus FISIOPATOLOGÍA • Las manifestaciones de la infección son el resultado del efecto citopático directo del virus en las células del epitelio respiratorio y de la respuesta inmunitaria del huésped. • En respuesta a la infección se liberan diferentes citoquinas, como son la interleucina 6 (IL6), factor el de necrosis tumoral α, quimiocinas • Las lesiones anatómicas producidas por el virus son necrosis y edema del epitelio bronquial, con destrucción de células ciliadas, aumento de detritos celulares y aumento de la producción de moco, con formación de tapones, dando lugar al estrechamiento de la vía aérea, CLÍNICA • Rinorrea, estornudos y tos, con o sin fiebre, habitualmente no muy elevada. • En un periodo de 1 a 4 días, la tos se hace más persistente, apareciendo irritabilidad, rechazo de la alimentación, taquipnea, disnea espiratoria, auscultación con sibilancias y/o crepitantes y dificultad respiratoria. • La tos es el síntoma predominante. Suele ser seca, en accesos, paroxística, pero no suele cursar con el “gallo” inspiratorio típico de la tosferina, con la que es necesario hacer el diagnóstico diferencial. • La dificultad respiratoria de intensidad creciente alcanza su máxima expresividad en 24-48 horas, momento en el que se producen la mayoría de los ingresos hospitalarios, para después mejorar gradualmente. • La apnea puede ser el síntoma más llamativo en los pacientes menores de un mes. • En la exploración física se aprecian los signos de aumento del trabajo respiratorio, taquipnea, uso de los músculos accesorios, aleteo, retracciones. • En la auscultación se aprecia hipoventilación con estertores crepitantes, sibilancias espiratorias e inspiratorias y espiración alargada. Diagnóstico: ananmesis • Edad < 6 semanas • Evolución < 72 horas por la • Antecedentes de prematuridad posibilidad de empeoramiento • Enfermedades de base: • Tabaquismo en el entorno cardiopatías congénitas, • Ausencia de lactancia materna enfermedad pulmonar crónica • Hacinamiento y pobreza (displasia broncopulmonar, fibrosis quística, anomalías • Bajo peso al nacimiento (< 2500 pulmonares congénitas), g). enfermedad neuromuscular, inmunodeficiencias. Diagnóstico: examen físico • Se debe realizar una exploración completa por aparatos, prestando especial atención al estado de hidratación y a los signos de dificultad respiratoria. • En la auscultación pulmonar podemos escuchar espiración alargada, sibilancias, subcrepitantes e incluso zonas de hipoventilación • Establecer la gravedad PRUEBAS COMPLEMENTARIAS • Pulsioximetría transcutánea (SatO2 ) • Gasometría capilar: considerarla en la valoración de los pacientes con dificultad respiratoria grave, que puedan estar iniciando fallo respiratorio • Radiografía de tórax: normal o mostrar signos de atrapamiento aéreo, atelectasias laminares, segmentarias e incluso lobares. Únicamente estaría indicada en los niños con afectación grave, mala evolución o si existen dudas diagnósticas • Hemograma, proteína C reactiva, procalcitonina y/o hemocultivo: No se recomienda realizar analítica sanguínea. Sólo en casos en que se sospecha sobreinfección bacteriana, con PCR y procalcitonina • Sedimento y/o urocultivo: no se recomienda • Test virológicos : pruebas rábidas y PCR-RT DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Crisis asmática, especialmente • Aspiración por reflujo en los > 6 meses con gastroesofágico. antecedentes familiares y/o • Enfisema lobar. personales de atopia. • Bronquiolitis obliterante. • Tosferina. • Neumopatías intersticiales. • Neumonía. • Inmunodeficiencias. • Aspiración de cuerpo extraño. • Anomalías pulmonares • Fibrosis quística. congénitas. • Enfermedad cardiaca congénita, • Infecciones anillos vasculares TRATAMIENTO • Se basa fundamentalmente en medidas de apoyo o de soporte, no siendo necesario el uso de fármacos de forma rutinaria. • La mayoría de los casos son leves, por lo que pueden ser tratados en el propio domicilio • Se recomienda aspirar las secreciones respiratorias antes de las tomas, antes de cada tratamiento inhalado y cuando se observen signos de obstrucción de la vía respiratoria alta (ruidos de secreciones y aumento del esfuerzo para respirar). • Se recomienda también aspirar las secreciones respiratorias antes de valorar la gravedad del paciente. • Elevación de la cabecera de la cuna. • Cuando la frecuencia respiratoria es mayor de 60 rpm y se asocia a congestión nasal importante, el riesgo de aspiración es real, por lo que la alimentación por vía oral puede no ser segura. (debe internarse) • La administración intravenosa de líquidos se plantea en los casos graves en los que no es posible conseguir una adecuada hidratación por otros medios • En general se recomienda instaurar la oxigenoterapia cuando la SatO2 es < 92% • Es conveniente administrar el aire húmedo y caliente. Se recomienda iniciar la oxigenoterapia con gafas nasales hasta un flujo aproximado de 2 l/ min, por encima del cual debemos pasar a utilizar la mascarilla, • La Oxigenoterapia de alto flujo está indicada cuando exista empeoramiento de la clínica o de la SatO2 a pesar de oxigenoterapia de bajo flujo, o directamente en el paciente grave con importante trabajo respiratorio. • También se debe considerar en pacientes con apneas o insuficiencia respiratoria aguda con SatO2 < 92% con O2 > 40% o 2 l y/o FR > 60 rpm. Criterios que hacen recomendable remitir al paciente a un centro hospitalario • Rechazo de alimento o intolerancia • Enfermedad grave según la escala digestiva (ingesta aproximada < 50% utilizada de lo habitual) • Diagnóstico dudoso. • Deshidratación • Edad < 2-3 meses • Letargia • Comorbilidades • Historia de apnea • Inicio de la sintomatología < 72 h por • Taquipnea para su edad el riesgo de empeoramiento • Dificultad respiratoria moderada o • Situación socioeconómica del grave (quejido, aleteo nasal, tiraje o entorno, factores geográficos y cianosis) dificultad de transporte • Saturación de oxígeno < 92-94% • Capacidad de los padres o cuidadores respirando aire ambiente para evaluar la gravedad del niño • Se recomienda aislar a los pacientes con bronquiolitis aguda o, en su defecto, establecer cohortes hospitalarias en función de su etiología. • Fisioterapia respiratoria Al no demostrarse beneficio clínico, no está indicada su utilización en la fase aguda. • El uso de broncodilatadores y/ corticoides no está indicado • No se recomienda utilizar antibióticos de forma rutinaria en la bronquiolitis aguda salvo que se documente una sobreinfección bacteriana. Medidas de control de la bronquiolitis en el domicilio • 1. Desobstrucción de la vía aérea superior con lavados de suero fisiológico y aspiración, sobre todo antes de las tomas • 2. La postura del lactante en la cuna debe ser en decúbito supino, con ligera hiperextensión de la cabeza y una elevación de +30° • 3. Temperatura ambiental no superior a 20 °C • 4. Evitar irritantes ambientales como el humo del tabaco • 5. Asegurar que toma líquidos por boca: si no los tolera ofrecer pequeñas cantidades frecuentemente • 6. Vigilar posibles signos de empeoramiento o alarma: dificultad para respirar, aumento de la frecuencia respiratoria, del trabajo respiratorio, agitación, mal color, pausas de apnea, rechazo del alimento o vómitos. En estos casos acudirá a urgencias con la mayor brevedad posible • 7. Controlar la temperatura varias veces al día • 8. No deberá ir a la guardería hasta la desaparición completa de los síntomas • 9. Procurar un ambiente tranquilo: no molestar al lactante con maniobras bruscas, en la medida de lo posible, ponerle ropa cómoda y amplia, evitando el excesivo arropamiento • 10. Si la evolución es buena, se recomienda control sistemático por Pediatría a las 24 48 h Recomendaciones para la profilaxis con palivizumab (AAP, 2014) • Niños menores de 2 años con displasia broncopulmonar que han requerido tratamiento (suplementos de oxígeno, broncodilatadores, diuréticos o corticoides) en los 6 meses anteriores al inicio de la estación del VRS o que son dados de alta durante la misma • Niños menores de 2 años con cardiopatía congénita con alteración hemodinámica significativa (no corregida o con cirugía paliativa), en tratamiento por insuficiencia cardiaca, hipertensión pulmonar moderada o grave o cardiopatías cianógenas • Niños prematuros nacidos a las 28,6 semanas de gestación o menos, que tengan 12 meses de edad o menos al inicio de la estación del VRS o sean dados de alta durante la misma • Se administra por vía intramuscular, a dosis de 15 mg/kg, mensualmente, en los meses de otoño-invierno (cinco dosis en total).