Bronquiolitis

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Bronquiolitis.

• La bronquiolitis es la infección respiratoria aguda de vías respiratorias


inferiores más frecuente en niños menores de un año y supone el
18% de todas las hospitalizaciones pediátricas
• Habitualmente está causada por virus y se caracteriza por inflamación
aguda, edema y necrosis de las células epiteliales de los bronquios
más pequeños, junto con hipersecreción de moco.
Criterios clínicos para definir la bronquiolitis

• Primer episodio agudo de sibilancias en un niño menor de 24


meses.
• Disnea espiratoria.
• Existencia de pródromos catarrales.
Etiología
• El virus respiratorio sincitial (VRS) es el virus detectado con más
frecuencia en los niños con bronquiolitis, seguido por rinovirus,
bocavirus (HBoV), adenovirus, metapneumovirus (hMPV), y con
menos frecuencia parainfluenza y virus de la gripe
Virus respiratorio sincitial
• El VRS es el agente etiológico más frecuente, causando
aproximadamente el 70-80% de las bronquiolitis.
• Pertenece a la familia Paramyxoviridae, del género Pneumovirus. Se
han identificado dos grupos principales de VRS, el grupo A y el B, con
diversos linajes dentro de ambos grupos.
• Su circulación es típicamente estacional, con un pico de máxima
incidencia entre los meses de julio a setiembre
• Las infecciones por VRS afectan al 75% de los lactantes en su primer
año de vida, con un pico de máxima incidencia entre los 2 y los 3
meses de edad.
• Aproximadamente el 2-3% de los niños con una primoinfección por
VRS en los primeros 12 meses de vida requiere hospitalización y el 2-
6% de ellos ingreso en Cuidados Intensivos
• Cada año fallecen en el mundo 66.000-199.000 niños debido a
infecciones por VRS
Rinovirus
• Los niños que sufren bronquiolitis por rinovirus, en comparación con
los infectados por VRS, suelen ser de mayor edad, acuden con más
frecuencia a la guardería, presentan más dermatitis atópica y suelen
tener antecedentes maternos de asma o atopia.
• Recientemente se ha implicado también el tabaquismo, tanto
materno como paterno, como factor de riesgo para presentar
bronquiolitis por rinovirus.
Metapneumovirus humano
• El hMPV tiene una distribución estacional, detectándose la mayoría
de los casos en los últimos meses de invierno y en los primeros de la
primavera.
• Al igual que ocurre con el VRS, prácticamente no se detecta hMPV en
niños sanos sin síntomas respiratorios.
Bocavirus humano
• El HBoV circula con claro predominio en los meses de otoño y
comienzos del invierno, de forma similar al VRS, aunque con otro pico
de elevada incidencia en primavera.
• Los niños de entre 6 meses y 2 años son los de mayor riesgo de sufrir
infecciones por este virus
FISIOPATOLOGÍA
• Las manifestaciones de la infección son el resultado del efecto
citopático directo del virus en las células del epitelio respiratorio y de
la respuesta inmunitaria del huésped.
• En respuesta a la infección se liberan diferentes citoquinas, como son
la interleucina 6 (IL6), factor el de necrosis tumoral α, quimiocinas
• Las lesiones anatómicas producidas por el virus son necrosis y edema
del epitelio bronquial, con destrucción de células ciliadas, aumento
de detritos celulares y aumento de la producción de moco, con
formación de tapones, dando lugar al estrechamiento de la vía aérea,
CLÍNICA
• Rinorrea, estornudos y tos, con o sin fiebre, habitualmente no muy
elevada.
• En un periodo de 1 a 4 días, la tos se hace más persistente,
apareciendo irritabilidad, rechazo de la alimentación, taquipnea,
disnea espiratoria, auscultación con sibilancias y/o crepitantes y
dificultad respiratoria.
• La tos es el síntoma predominante. Suele ser seca, en accesos,
paroxística, pero no suele cursar con el “gallo” inspiratorio típico de la
tosferina, con la que es necesario hacer el diagnóstico diferencial.
• La dificultad respiratoria de intensidad creciente alcanza su máxima
expresividad en 24-48 horas, momento en el que se producen la
mayoría de los ingresos hospitalarios, para después mejorar
gradualmente.
• La apnea puede ser el síntoma más llamativo en los pacientes
menores de un mes.
• En la exploración física se aprecian los signos de aumento del trabajo
respiratorio, taquipnea, uso de los músculos accesorios, aleteo,
retracciones.
• En la auscultación se aprecia hipoventilación con estertores
crepitantes, sibilancias espiratorias e inspiratorias y espiración
alargada.
Diagnóstico: ananmesis
• Edad < 6 semanas • Evolución < 72 horas por la
• Antecedentes de prematuridad posibilidad de empeoramiento
• Enfermedades de base: • Tabaquismo en el entorno
cardiopatías congénitas, • Ausencia de lactancia materna
enfermedad pulmonar crónica • Hacinamiento y pobreza
(displasia broncopulmonar,
fibrosis quística, anomalías • Bajo peso al nacimiento (< 2500
pulmonares congénitas), g).
enfermedad neuromuscular,
inmunodeficiencias.
Diagnóstico: examen físico
• Se debe realizar una exploración completa por aparatos, prestando
especial atención al estado de hidratación y a los signos de dificultad
respiratoria.
• En la auscultación pulmonar podemos escuchar espiración alargada,
sibilancias, subcrepitantes e incluso zonas de hipoventilación
• Establecer la gravedad
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• Pulsioximetría transcutánea (SatO2 )
• Gasometría capilar: considerarla en la valoración de los pacientes con
dificultad respiratoria grave, que puedan estar iniciando fallo
respiratorio
• Radiografía de tórax: normal o mostrar signos de atrapamiento aéreo,
atelectasias laminares, segmentarias e incluso lobares. Únicamente
estaría indicada en los niños con afectación grave, mala evolución o si
existen dudas diagnósticas
• Hemograma, proteína C reactiva, procalcitonina y/o hemocultivo: No
se recomienda realizar analítica sanguínea. Sólo en casos en que se
sospecha sobreinfección bacteriana, con PCR y procalcitonina
• Sedimento y/o urocultivo: no se recomienda
• Test virológicos : pruebas rábidas y PCR-RT
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Crisis asmática, especialmente • Aspiración por reflujo
en los > 6 meses con gastroesofágico.
antecedentes familiares y/o • Enfisema lobar.
personales de atopia.
• Bronquiolitis obliterante.
• Tosferina.
• Neumopatías intersticiales.
• Neumonía.
• Inmunodeficiencias.
• Aspiración de cuerpo extraño.
• Anomalías pulmonares
• Fibrosis quística. congénitas.
• Enfermedad cardiaca congénita, • Infecciones
anillos vasculares
TRATAMIENTO
• Se basa fundamentalmente en medidas de apoyo o de soporte, no
siendo necesario el uso de fármacos de forma rutinaria.
• La mayoría de los casos son leves, por lo que pueden ser tratados en
el propio domicilio
• Se recomienda aspirar las secreciones respiratorias antes de
las tomas, antes de cada tratamiento inhalado y cuando se
observen signos de obstrucción de la vía respiratoria alta
(ruidos de secreciones y aumento del esfuerzo para respirar).
• Se recomienda también aspirar las secreciones respiratorias
antes de valorar la gravedad del paciente.
• Elevación de la cabecera de la cuna.
• Cuando la frecuencia respiratoria es mayor de 60 rpm y se
asocia a congestión nasal importante, el riesgo de aspiración
es real, por lo que la alimentación por vía oral puede no ser
segura. (debe internarse)
• La administración intravenosa de líquidos se plantea en los casos
graves en los que no es posible conseguir una adecuada hidratación
por otros medios
• En general se recomienda instaurar la oxigenoterapia cuando la SatO2
es < 92%
• Es conveniente administrar el aire húmedo y caliente. Se recomienda
iniciar la oxigenoterapia con gafas nasales hasta un flujo aproximado
de 2 l/ min, por encima del cual debemos pasar a utilizar la mascarilla,
• La Oxigenoterapia de alto flujo está indicada cuando exista
empeoramiento de la clínica o de la SatO2 a pesar de oxigenoterapia
de bajo flujo, o directamente en el paciente grave con importante
trabajo respiratorio.
• También se debe considerar en pacientes con apneas o insuficiencia
respiratoria aguda con SatO2 < 92% con O2 > 40% o 2 l y/o FR > 60
rpm.
Criterios que hacen recomendable remitir al
paciente a un centro hospitalario
• Rechazo de alimento o intolerancia • Enfermedad grave según la escala
digestiva (ingesta aproximada < 50% utilizada
de lo habitual) • Diagnóstico dudoso.
• Deshidratación • Edad < 2-3 meses
• Letargia • Comorbilidades
• Historia de apnea • Inicio de la sintomatología < 72 h por
• Taquipnea para su edad el riesgo de empeoramiento
• Dificultad respiratoria moderada o • Situación socioeconómica del
grave (quejido, aleteo nasal, tiraje o entorno, factores geográficos y
cianosis) dificultad de transporte
• Saturación de oxígeno < 92-94% • Capacidad de los padres o cuidadores
respirando aire ambiente para evaluar la gravedad del niño
• Se recomienda aislar a los pacientes con bronquiolitis aguda o, en su
defecto, establecer cohortes hospitalarias en función de su etiología.
• Fisioterapia respiratoria Al no demostrarse beneficio clínico, no está
indicada su utilización en la fase aguda.
• El uso de broncodilatadores y/ corticoides no está indicado
• No se recomienda utilizar antibióticos de forma rutinaria en la
bronquiolitis aguda salvo que se documente una sobreinfección
bacteriana.
Medidas de control de la bronquiolitis en el
domicilio
• 1. Desobstrucción de la vía aérea superior con lavados de suero
fisiológico y aspiración, sobre todo antes de las tomas
• 2. La postura del lactante en la cuna debe ser en decúbito supino, con
ligera hiperextensión de la cabeza y una elevación de +30°
• 3. Temperatura ambiental no superior a 20 °C
• 4. Evitar irritantes ambientales como el humo del tabaco
• 5. Asegurar que toma líquidos por boca: si no los tolera ofrecer
pequeñas cantidades frecuentemente
• 6. Vigilar posibles signos de empeoramiento o alarma: dificultad para
respirar, aumento de la frecuencia respiratoria, del trabajo respiratorio,
agitación, mal color, pausas de apnea, rechazo del alimento o vómitos. En
estos casos acudirá a urgencias con la mayor brevedad posible
• 7. Controlar la temperatura varias veces al día
• 8. No deberá ir a la guardería hasta la desaparición completa de los
síntomas
• 9. Procurar un ambiente tranquilo: no molestar al lactante con maniobras
bruscas, en la medida de lo posible, ponerle ropa cómoda y amplia,
evitando el excesivo arropamiento
• 10. Si la evolución es buena, se recomienda control sistemático por
Pediatría a las 24 48 h
Recomendaciones para la profilaxis con
palivizumab (AAP, 2014)
• Niños menores de 2 años con displasia broncopulmonar que han
requerido tratamiento (suplementos de oxígeno, broncodilatadores,
diuréticos o corticoides) en los 6 meses anteriores al inicio de la
estación del VRS o que son dados de alta durante la misma
• Niños menores de 2 años con cardiopatía congénita con alteración
hemodinámica significativa (no corregida o con cirugía paliativa), en
tratamiento por insuficiencia cardiaca, hipertensión pulmonar
moderada o grave o cardiopatías cianógenas
• Niños prematuros nacidos a las 28,6 semanas de gestación o menos,
que tengan 12 meses de edad o menos al inicio de la estación del VRS
o sean dados de alta durante la misma
• Se administra por vía intramuscular, a dosis de 15 mg/kg,
mensualmente, en los meses de otoño-invierno (cinco dosis en total).

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