Miocarditis aguda

Se define como una entidad anatomoclnica

caracterizada por un estudio del tejido cardiaco que
muestra degeneracin miofibrilar junto con un infiltrado
intersticial de tipo linfocitario. Su manifestacin clnica
principal, aunque no exclusiva, es un cuadro de
insuficiencia cardiaca.
Aunque muchas de las miocarditis se diagnostican al
estudiar mediante biopsia endomiocrdica a pacientes
afectos de miocardiopatia dilatada, con insuficiencia
cardiaca de larga evolucin, en esta revisin nos
ocuparemos fundamentalmente de las que debutan de
manera aguda/subaguda, al ser las propias del mbito
de la medicina de urgencias.
Miocarditis aguda
Se define como una entidad anatomoclnica
caracterizada por un estudio del tejido cardiaco
que muestra degeneracin miofibrilar junto con
un infiltrado intersticial de tipo linfocitario. Su
manifestacin clnica principal, aunque no
exclusiva, es un cuadro de insuficiencia
cardiaca.
Pueden presentarse en forma aguda, subaguda
y cronica, este ultimo caso se diagnostica por
biopsia en MD
Miocarditis aguda
PRIMARIA
Idioptica o postviral
Postparto
De clulas gigantes
Dilatada
Miocarditis aguda
Viral
Echovirus (Coxsackie B)
Adenovirus
Influenza
Varicela
Poliomielitis
Sarampin
Hepatitis B
Epstein-Barr
Citomegalovirus
Herpes simple
VIH
Bacteriana
Difteria
Estreptococo
Meningococo
Salmonella
Tuberculosis
Brucella
Legionella
Clostridium

Espiroquetas
Leptospirosis
Borreliosis (Enf. Lyme)
Fiebre recurrente
Sfilis
Ricketsiosis
Fiebre Q
Tifus de los matorrales
Fiebre montaas rocosas
Fngica
Aspergilosis
Actinomicosis
Blastomicosis
Candidiasis
Criptococosis
Histoplasmosis
Parasitaria
Tripanosomiasis
Toxoplasmosis
Paludismo
Esquistosomiasis
Cisticercosis
Equinococosis
Triquinosis

Frmacos
Cocaina
Paracetamol
Litio
Catecolaminas
Doxorrubicina
Reacciones de
hipersensibilidad
Agentes qumicos
Plomo
Arsnico
Monxido de carbono
Agentes fsicos
Radiacin
Hipo/hipertermia
Enfermedades
sitemicas
Conectivopatias
Sarcoidosis
Enf. de Kawasaki
Rechazo trasplante
Miocardiopatias
Idioptica: Tambin denominada postviral linfoctica, en base al
tipo celular predominante en el estudio histolgico. De supuesta
naturaleza autoinmune. Es la forma ms frecuente, con una
incidencia en estudios necrpsicos del 1.06%
- Postparto: con una incidencia aproximada de 1 cada 4000 partos,
se suele presentar entre el ltimo mes de embarazo y los seis
meses tras el parto. Es ms frecuente en mujeres de raza negra, de
edad avanzada y multparas. Sigue siendo un misterio la etiologa,
aunque lo ms probable es que se trate de una miocarditis viral o
una respuesta autoinmune en el contexto de unos factores
hormonales especficos
- De clulas gigantes: Se caracteriza por la presencia de clulas
multinucleadas de probable origen macrofgico en el infiltrado
inflamatorio, adyacentes a los miocitos. Es considerada por algunos
autores como una forma de sarcoidosis de exclusiva localizacin
miocrdica. Su curso clnico y pronstico es mucho ms
desfavorable que la forma linfoctica
- Miocardiopatia dilatada: Consdiderada como resultado de una
miocarditis previa.
Miocarditis aguda
Etiologia viral
Respecto a las formas secundarias las ms frecuentes
son las vricas,
Por orden de frecuencia destacan los enterovirus
(especialmente la especie Coxsackie B), virus
respiratorios (Influenza A y B), y citomegalovirus.
No obstante este patrn se altera en determinadas
reas geogrficas (enfermedad de Chagas en Amrica
del Sur), en poblaciones especficas de pacientes
(adenovirus en nios, toxoplasmosis en trasplantados de
corazn) y en brotes epidmicos de infeccin vrica
respiratoria (Influenza A).
Miocarditis aguda
Mecanismo inmunologico
Tras el reconocimiento del antgeno se produce la activacin y
proliferacin de los linfocitos que conduce a la liberacin de
citokinas ( TNF, gamma-interferon, interleukinas 2-6,10) con la
subsiguiente amplificacin de la respuesta inmunolgica
En particular se activan linfocitos CD8, una estirpe celular citotxica,
y macrfagos, que liberan radicales libres y proteasas. Ambas
conducen a la necrosis del miocito
Adems, los macrfagos liberan factores reguladores de la sntesis
de matriz intersticial, como el factor de crecimiento derivado de las
plaquetas (PDGF), el factor transformador de crecimiento(TGF-
beta), que son los responsables de la formacin de la fibrosis
tisular.

Miocarditis aguda
Formas clinicas
Presentacion aguda:.
enfermedad febril con sintomatologa general y/o respiratoria varios dias
antes de la manifestacin principal de la misma, aunque puede faltar, no
ser recordada ser falsamente atribuida (por la alta prevalencia de este
tipo de cuadros).
:
- Insuficiencia cardiaca: en forma exclusiva de edema agudo de pulmn
ms severa de shock cardiognico. La exploracin fsica variar en funcin
de la severidad del cuadro, pero generalmente se encontrar taquicardia
(desproporcionada al grado de fiebre), galope ventricular a la auscultacin y
grados variables de insuficiencia respiratoria y/o sntomas de bajo gasto.
Ocasionalmente con derrame.

- Presncope/sncope: generalmente como expresin clnica de
alteraciones del ritmo, taquicardias ventriculares , lo que es ms
frecuente, bloqueos de conduccin. (Muerte sbita)

- Dolor torcico: generalmente presente en grados variables, junto con
alteraciones ECG sugerentes de isquemia miocrdica conducir al error
diagnstico de un IAM.

Miocarditis aguda
Electrocardiograma
Son mltiples las anormalidades del ECG
descritas en la miocarditis, predominando las
alteraciones en la conduccin intraventricular
del estmulo y las de la repolarizacin
ventricular, sin ser ninguna de ellas sensible ni
especfica de esta afeccin.
Enzimas cardiacas

Elevadas especialmente la CK-MB
Miocarditis aguda
Ecocardiografia
transtorcica o transesofgica.
De gran utilidad por poderse realizar a la cabecera del
paciente y por su carcter no invasivo.
Permite descartar otras entidades como causa del
cuadro de insuficiencia cardiaca (alteraciones
segmentarias de la contractilidad y complicaciones
mecnicas en el infarto agudo de miocardio,
valvulopatas, otras miocardiopatas, enfermedades del
pericardio, etc...).
Adems se obtiene informacin sobre el tamao de las
cavidades cardiacas, la fraccin de eyeccin,
alteraciones valvulares asociadas, presencia de
trombos, etc
Miocarditis aguda
Ventriculografa isotpica Permite
evaluar FE
Cateterismo cardiaco ,permite evaluar
efecto de inotropos y realizar
coronariografia
Anticuerpos antimiosina
Serologa deteccion de IgM especificos

Miocarditis aguda
Biopsia endomiocrdica
Clasificacin: En 1987 se publicaron los llamados criterios de Dallas
para el diagnstico anatomopatolgico de la miocarditis, que haban
sido establecidos originariamente en una conferencia consenso tres
aos antes. Esta clasificacin se centr en criterios exclusivamente
morfolgicos. Se describen tres categoras:
Ausencia de miocarditis: no existe reaccin inflamatoria y las
clulas miocticas pueden ser normales o mostrar cambios
inespecficos (hipertrofia).
Miocarditis "borderline"(limtrofe): Existe infiltrado inflamatorio
intersticial pero no se acompaa de necrosis de miocitos.
Miocarditis: La necrosis y degeneracin de miocitos se aade al
infiltrado inflamatorio linfocitario intersticial

Miocarditis aguda
Diagnostico diferencial
Infarto agudo
Patologia valvular

Tratamiento
1)Reposo
ya que existe evidencia en estudios experimentales de
que el ejercicio intensifica el dao miocrdico.
2) Tratamiento de la insuficiencia cardiaca :
Para los casos leves y moderados se utilizan los grupos
de frmacos habituales de insuficiencia cardiaca
(diurticos, digitlicos, inhibidores de la enzima de
conversin de la angiotensina, otros vasodilatadores ).
Estos enfermos son particularmente sensibles a la
digoxina, por lo que debe vigilarse estrechamente la
posibilidad de intoxicacin. Adems, los inhibidores de la
ECA deberan emplearse precozmente en la fase aguda
de la enfermedad
Miocarditis aguda
Para grados ms avanzados
Inotrpicos: dopamina, dobutamina, adrenalina
y noradrenalina, inhibidores de la
fosfodiesterasa, etc
Baln de contrapulsacin intraartico: con el fin
de incrementar el gasto cardiaco a travs de
disminuir la postcarga y de incrementar la
presin de perfusin coronaria.
Asistencia ventricular: generalmente utilizada
como puente al trasplante cardaco.

Miocarditis aguda
Otros tratamientos complementarios
Se incluyen la prevencin y el tratamiento
de complicaciones :arritmias, trombos
ventriculares, embolizaciones perifricas,
trombosis venosas, infecciones
nosocomiales, etc.
Miocarditis aguda