Este documento resume las principales formas en que el electrocardiograma puede usarse para guiar el manejo clínico de pacientes con infarto agudo al miocardio en las primeras 24 horas. Explica cómo el EKG puede usarse para diagnosticar el infarto, evaluar la reperfusión, predecir el tamaño del infarto y la arteria culpable, e identificar arritmias y alteraciones de la conducción.
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Este documento resume las principales formas en que el electrocardiograma puede usarse para guiar el manejo clínico de pacientes con infarto agudo al miocardio en las primeras 24 horas. Explica cómo el EKG puede usarse para diagnosticar el infarto, evaluar la reperfusión, predecir el tamaño del infarto y la arteria culpable, e identificar arritmias y alteraciones de la conducción.
Este documento resume las principales formas en que el electrocardiograma puede usarse para guiar el manejo clínico de pacientes con infarto agudo al miocardio en las primeras 24 horas. Explica cómo el EKG puede usarse para diagnosticar el infarto, evaluar la reperfusión, predecir el tamaño del infarto y la arteria culpable, e identificar arritmias y alteraciones de la conducción.
Este documento resume las principales formas en que el electrocardiograma puede usarse para guiar el manejo clínico de pacientes con infarto agudo al miocardio en las primeras 24 horas. Explica cómo el EKG puede usarse para diagnosticar el infarto, evaluar la reperfusión, predecir el tamaño del infarto y la arteria culpable, e identificar arritmias y alteraciones de la conducción.
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Dr.
Rodrigo Poblete Umanzor
Programa de Medicina de Urgencia Facultad de Medicina P. Universidad Catlica de Chile
From the Cardiovascular Division, Department
of Medicine, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston. N Engl J Med 2003;348:933-40.
Introduccin
EKG como herramienta en la toma de
decisiones
Diagnstico de Infarto Considerar indicacin de reperfusin Predecir tamao del infarto e indicacin de revascularizacin Evaluar la reperfusin Diagnstico de alteraciones del ritmo
Objetivo Discutir las aproximaciones a la interpretacin del electrocardiograma en el manejo clnico de los pacientes durante las primeras 24 hrs. luego de un infarto agudo al miocardio.
La arteria culpable
EKG y arteria culpable del IAM
Especificidad limitada Variacin individual Representacin inadecuada de segmentos
80% ACD 20% ACx En EKG: DII, DIII, AVF Si SDST en DIII > DII + IDST > 1mm DI y AVL = ACD Si adems hay SDST en V1= la oclusin es proximal en ACD
Infarto Pared Inferior
Arteria coronaria derecha vs. Circunfleja
Si SDST DII = DIII = ACx
Adems, si hay IDST V1 y V2, apoya compromiso de ACx, aunque tambin pude ser de una ACD dominante En estas condiciones, compromiso con IDST de V1 y V2, pensar en compromiso de pared posterior
Infarto de Ventrculo Derecho
Siempre asociado a oclusin proximal de
la ACD
SDST en V1 en el contexto de infarto de pared
inferior por ACD, se correlaciona en alto porcentaje con infarte de ventrculo derecho El diagnstico se basa en SDST en V4R asociado a T elevada
Infarto de Pared Anterior
Compromiso de Arteria Descendente
anterior
SDST V1, V2, V3
Si adems hay IDST en AVF, la oclusin es proximal Si hay QR en V1, es altamente especifico de oclusin proximal Si adems hay SDST en AVF, la oclusin es distal: infarto nfero apical
Bloqueo de rama Izquierda
En contexto de un bloqueo de rama
izquierdo, espontneo o por marcapaso
Alteracin del ST con concordancia inapropiada
en el sentido del vector del QRS SDST > 5mm
5mm
Predictores de Reperfusin
Resolucin del segmento ST es un
marcador de perfusin tisular e indicador pronstico a un mes y un ao
Ausencia de resolucin del ST dentro de los
primeros 90 minutos despus de fibrinolticos es indicacin de angioplasta de rescate Reduccin del segmento ST en un porcentaje mayor al 70 % es indicador de reperfusin exitosa
Predictores de Reperfusin Inversin de onda T en las siguientes cuatro horas Ritmo idioventricular Extrasistola ventricular
Arritmias y alteraciones de Conduccin
Nodo Sinusal
Nodo Atrioventricular
Perforantes septales de ADA*
Fascculo Izquierdo Anterior
Ramas nodo av de la ACD y perforantes septales de la
ADA
Ramas Derechas del Hiz
ACD 90%, Acx 10%
Haz de His
ACD 60%, ACx 40%
Perforantes septales de ADA
Fascculo Izquierdo Posterior
Segmento proximal: Arteria nodal AV ( ACD) y
perforantes septales de ADA Segmento distal: perforantes septales anteriores y posteriores
Arritmias y alteraciones de Conduccin
Infarto de pared Inferior
Bradicardia sinusal
Retrasos de Conduccin y Bloqueos
Precoz, usualmente por aumento de tono vagal
responde a Atropina Tardo, asociado a edema y acumulacin de adenosina, no responde a atropina, si lo hace a aminofilina, se resuelve espontneamente (3,2,1)
Bloqueo AV completo
Ritmo idioventricular
Arritmias y alteraciones de Conduccin
Infarto de Pared anterior
Asociados a isquemia Prolongacin del PR: necrosis del septum, habitualmente asociado a QRS ancho y patrn de bloqueo completo de rama derecha Bloqueo 2 Grado: Mobitz II, secundario a necrosis del septum ventricular
Arritmias y alteraciones de Conduccin
Rama derecha y fascculo izquierdo
anterior del His son irrigados por ADA
Desarrollo de Bloqueos de rama derecha,
hemibloqueo izquierdo anterior* Si PR prolongado + bloqueo bifascicular , alto riesgo de bloqueo completo IAM anterior + Bloqueo AV completo: mortalidad del 80%
Taquiarritmias
Reperfusin, tono vagal alterado,
inestabilidad hemodinmica
Sinusal: tono vagal alterado
FA: incremento tono vagal, incremento de presin auricular, infarto atrial, pericarditis.* Extrasistola ventricular aislada: no predicen arritmias ventriculares sostenidas Taquicardias ventriculares monomorfas: en contexto de cicatriz de infarto o infartos masivos Fibrilacin ventricular: en agudo o como expresin de falla de bomba
