Tratamiento de La Tuberculosis

Tratamiento de la tuberculosis
Dr. Jos Luis Cabrera R.

Equipo Tcnico
Reunin Tcnica para Difusin de Documento
Normativo: Norma Tcnica de Salud para la
Atencin Integral de la Persona Afectada por
Tuberculosis.
ESNPCT - MINSA
Manejo de la tuberculosis sensibl
Tratamiento para TB sensible

FASE
Bacilos
Extracelulares
Bacilos
Intracelulares
INTENSIVA
FASE
MANTENIMIENTO
Tratamiento para TB sensible
NTS N 104 - MINSA/DGSP
Esquema para TB SENSIBLE

Indicado en:
2 HREZ / 4 H3 R3
TB pulmonar frotis positivo o negativo

TB extrapulmonar
Casos nuevos o antes tratados (recadas y abandonos
recuperados)
No indicado en:
Caso con factores de riesgo para TB resistente (indicacin
de consultor para esquema con DSL)
TB extrapulmonar con compromiso miliar, SNC y
osteoarticular
Dosificacin medicamentos antiTB

Personas 15 aos o ms
Dosificacin medicamentos antiTB

Personas menores de 15 aos

2 HREZ / 4 H3 R3
Medicamento
Segunda
Primera
Fase (4 Tratamien
Dosis 3 veces por Fase (2
meses)
to
diaria
semana meses)
54
completo
50 dosis
dosis
3 tab
6 tab
150 tab
324 tab
474 tab
Isoniacida 100 mg
Rifampicina 300
2 tab
mg
Pirazinamida 500
3 tab
mg
Paciente tipo
Etambutol
400 mg 3 tab
60kg
2 tab
100 tab
108 tab
208 tab
150 tab
150 tab
150 tab
150 tab

Compromiso OA, SNC
2 HREZ / 10 H R
Se extiende la segunda fase a 10 meses en casos de

TB miliar o extrapulmonar con compromiso SNC u
osteorticular.
En casos con compromiso menngeo, pericarditis y
formas miliares severas se recomienda prednisona (o
equivalente) 1-1.5 mg/kg/d por 2 4 ss, seguidos por
disminucin progresiva de 30% cada semana.

Compromiso SNC u OA
2 HREZ / 10 H R
Medicamento
Dosis
diaria
Primera Fase Segunda Fase

Tratamien
(2 meses)
(diaria)
to
50 (10 meses)
completo
dosis
250 dosis
Isoniacida 100 mg
3 tab
150 tab
750 tab
900 tab
Rifampicina 300 mg
2 tab
100 tab
500 tab
600 tab
Pirazinamida 500 mg
3 tab
150 tab
150 tab
Etambutol 400 mg
3 tab
150 tab
Paciente tipo
60kg
150 tab
Esquema para TB - VIH

2 HREZ / 7 H R
Pacientes VIH con TB P frotis positivo o negativo
Pacientes VIH con TB extrapulmonar (excepto
compromiso SNC u osteoarticular).
Pacientes VIH nuevos o antes tratados (recadas
y abandonos recuperados)
Esquema para TB - VIH

2 HREZ / 7 H R
Medicamento
Isoniacida 100 mg
Rifampicina 300
mg
Pirazinamida 500
mg
Etambutol 400 mg
Paciente tipo
60kg
Dosis
diaria
3 tab
Segunda
Primera
Fase (7
Fase
(2
Tratamient
meses)
meses)
o completo
175
50 dosis
dosis
150 tab
525 tab
675 tab
2 tab
100 tab
350 tab
450 tab
3 tab
150 tab
150 tab
3 tab
150 tab
150 tab
Administracin en una sola toma

- Criterios farmacolgicos:
Niveles sanguneos simultneos
Niveles ptimos de MIC
Efecto sobre diferentes poblaciones bacilares
Previene la aparicin de resistencia
- Criterios operacionales:
Favorece supervisin del tratamiento.
Deteccin precoz de reacciones adversas a
medicamentos
Adherencia, intervalo de dosis

- Asegurar efecto bactericida y esterilizante
- Asegurar el cumplimiento de los objetivos del
tratamiento: curar y evitar recadas
- Menor riesgo de generacin de resistencia
Monitoreo de tratamiento
-Control mdico inicial, 1m, 2m y al trmino.
-Baciloscopa mensual durante el tratamiento.
-Enviar a PS rpida toda baciloscopa (+)
durante la segunda fase (y en adelante) y
solicitar evaluacin por consultor.
-Baciloscopa y cultivo al trmino del tratamiento
Monitoreo de tratamiento
-Ante baciloscopa positiva 2 mes (y en
adelante):
- Solicitar PS rpida
- Cultivo de esputo. Si es (+), repetir mensual
- Prolongar primera fase hasta resultado de
PS rpida.
- Evaluacin por consultor
Tuberculosis resistente
Estrategias para el diagnstico de

TB DR
Norma
Tcnica
2001
Norma
Tcnica
2006
Tratamient
o Inicial
Esquema
Primario
PS si
sospecha
TB MDR
(FR o
Fracaso)
Tratamient
o Inicial
PS si
sospecha
TB MDR
(FR)
Tratamiento
Estan./Empr
ico MDR
Tratamiento
Estandarizad
o MDR
Tratamiento
Individualiza
do
Factores de riesgo para TB MDR
Cumplir criterio de fracaso a esquema con DPL

Contacto domiciliario o habitual de caso confirmado de
TBMDR.
Recada dentro de los siguientes 6 meses de haber sido dado
de alta de un esquema con DPL
Recada luego de tratamiento con esquemas de tratamiento
para TBMDR confirmado o probable.
Personas privadas de su libertad y residir en albergues,
hospicios, otros.
Historia de tratamientos mltiples (ms de dos episodios
previos de TB).
Historia de irregularidad al tratamiento, abandono o terapia
no supervisada.
Estrategias para el diagnstico de TB DR

Norma
Tcnica
2006
Norma
Tcnica
2013
Tratamient
o Inicial
PS si
sospecha
TB MDR
(FR)
Tratamiento
Estan./Empr
ico MDR
Tratamiento
Individualiza
do
PS
Universal
Esquema
Primario
Tratamiento
Individualiza
do
Principios para elaboracin de esquemas

teraputicos
Los principios generales de teraputica de la

tuberculosis.
La historia de tratamiento(s) previo(s).
La clasificacin de medicamentos de acuerdo a
jerarqua.
El historial de contactos y sus perfiles de sensibilidad a
medicamentos.
Los antecedentes de abandono o tratamiento irregular.
Reacciones adversas a medicamentos.
Interacciones medicamentosas e historia de alergias.
Co-morbilidad y otros antecedentes patolgicos.

teraputicos

tuberculosis
La historia de tratamiento(s) previo(s)
jerarqua
medicamentos.
Armando un esquema para TB

MDR/XDR Use cualquiera + Uno de estos + Uno de estos
PASO 1
Inicie cualquier agente de

primera lnea al que sea
susceptible el aislado.
Aada una fluoroquinolona y
un medicamento inyectable
basndose en la
susceptibilidad.
disponible
Medicamentos
de primera
lnea
Pirazinamida
Etambutol
Fluoroquinolo
nas
Levofloxacina
Moxifloxacina
Kanamicina
Capreomicina
Amikacina
Elija uno mas de estos
PASO 2
Aada medicamentos de
segunda lnea hasta completar
de 4 DSL a los cuales el aislado
es susceptible (preferentemente
los que no hayan sido usados
para tratar previamente al
paciente).
Medicamentos orales de
segunda linea
Etionamida
Cicloserina
PAS
PASO 3
DSL: drogas de segunda

lnea
Agentes
Inyectables
Para TB XDR, si no se logran

4 DSL en las categoras
anteriores, considere usar
medicamentos de tercera
lnea. Es posible recurrir a
Amx/clav para manejo de TB
MDR.
Considere el uso de estos

Medicamentos de tercera
lnea
Clofazimina
Linezolid
Amoxicilina/
Clavulanico
Tioridazina
Imipenem
Claritromic
ina
Isoniacida
en altas

teraputicos

tuberculosis
jerarqua
medicamentos.
Clasificacin de los medicamentos antiTB
Solo
indicad
o para
TB XDR
Tabla 7, NTS 2013

teraputicos

tuberculosis
jerarqua
medicamentos.
Esquemas para TB resistente
Manejo de TB Resistente
Esquemas de
tratamiento para
TB resistente:
Estandarizado
Esquema transitorio:
- Fracaso a esquema UNO sin PS.
- Multitratado (al menos el 3 episodio) sin
PS.
- Recada temprana sin PS.
Es indicado por el mdico consultor y
revisados por CRER/CER-DISA.
6-8 Km-Lfx-E-Z-Eto-Cs / 12-16

Lfx-E-Z-Eto-Cs
Esquemas de
tratamiento para
TB resistente:
Emprico
Esquema transitorio:
- TB resistente segn PS rpida o PS
convencional de 1 lnea.
- Cualquier TB con PS considerada no
significativa.
- Contactos con casos resistente que no
cuenten con PS.
Es indicado por mdico consultor y
Esquemas empricos para TB resistente

basados en PS rpida a H y R
Tabla 9, NTS 2013
o
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n
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m
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Esquemas de
tratamiento para
TB resistente:
Individualizado
Es la mejor opcin de tratamiento

para la TB resistente dado que se
basa en los resultados de la PS a
drogas de 1 y 2 lnea y el historial
de tratamiento.
Elaborado por mdico consultor y
Esquema Individualizado
TB mono o polirresistente
Tabla 10,
NTS 2013
Esquema Individualizado
TB MDR o XDR
- Incluir al menos 4 DSL a los que sea sensibles o que nunca recibi:
Siempre incluir una fluoroquinolona y un inyectable de segunda lnea.
- Debe incluir pirazinamida por su potencial beneficio clnico.
- Usar etambutol cuando se demuestre que la cepa es sensible.
- La historia de exposicin a medicamentos antiTB y perfil de
contactos.
- Los resultados de las PS a medicamentos de 1 y 2 lnea
disponibles.
- Utilizar medicamentos del quinto grupo solamente en TB XDR en
los que no se puede elaborar un rgimen efectivo con
medicamentos de los grupos 1 al 4.
Duracin del tratamiento

- La duracin total del tratamiento para TB resistente en
guiada por la conversin de los cultivos
- TB mono y polirresistente: entre 9 y 18 meses
- TB MDR: no menor de 18 meses
- TB XDR: no menor de 24 meses
- Prolongacin del tratamiento >24 meses deber ser

autorizada por el CRER/CER-DISA.
Duracin del inyectable

Inyectable diario hasta la conversin bacteriolgica
Luego, de forma interdiaria hasta obtener 4 cultivos
negativos consecutivos (en total)
Se recomienda un mximo de 6 a 8 meses
En paciente TB XDR la duracin de los carbapenems e
inyectables de 2 lnea depender de la respuesta al
tratamiento.
Administracin del tratamiento

Los medicamentos de 1 y 2 lnea deben administrarse en
una sola toma diaria.
Etionamida, cicloserina y PAS pueden administrarse de
manera fraccionada (2 tomas) para mejorar la tolerancia.
Medicamentos del 5 grupo como imipenem y amx/clv se
fraccionan por su farmacocintica.
Suplemento de 50mg piridoxina (B6) por cada 250mg de
cicloserina
PAS: bebidas o alimentos cidos. Mantener refrigerado.
El EESS debe garantizar recuperar al paciente dentro de las
24 horas siguientes a una toma perdida.
Manejo de TB XDR
- Hasta se disponga de mejor evidencia, deben
usarse los mismos principios que los utilizados
para disear los esquemas para MDR, basado en
el patrn de sensibilidad.
- Los esquemas para TB XDR sern elaborados
por el mdico tratante de las UNETs y revisados
por el CNER.
Manejo programtico de TB XDR

con medicamentos del 5 grupo
- Identificacin precoz. Seguimiento de resultados de PS
convencional. Coordinacin EESS-CRER-UNET hospitalario
(CENEX)-Unidad Tcnica ESN PCT.
- Referencia al UNET hospitalario para evaluacin. Valorar
riesgo vs beneficio.
- Consentimiento informado
- Hospitalizacin UNET hospitalario
- Exmenes auxiliares iniciales
- Consentimiento informado
- Elaboracin de receta nica estandarizada (RUE)
NCLEO BSICO DEL ESQUEMA TB XDR

Medicamentos
Imipenem/
Cilastatina
Amoxicilina/
cido Clavulnico
Linezolid
Tioridazina
Inyectable Segunda
lnea
Moxifloxacino
Dosis
Administracin
Duracin
Observaciones
30 mg/Kg/da dividido
c/12h
IV
12 meses
Ideal Va
venosa central
1000 mg c/12h
VO
600 mg/da
VO
Suspender en
Intolerancia
300-800 mg/da
VO
Todo el
esquema
Todo el
esquema
Todo el
esquema
15 mg/kg/d
IV
12 meses
Ideal Va
venosa central
VO
Todo el
esquema
400 mg/da
Inicio progresivo
800 mg en >60
kg
Manejo programtico de TB XDR

con medicamentos del 5 grupo
- Manejo hospitalario por al menos 2 meses.
Aislamiento
Colocacin de catter de larga duracin
Monitoreo de reacciones adversas
- Recibir los medicamentos parenterales por catteres

subcutneos de larga duracin.
- Se requiere personal de enfermera capacitado.
- Al alta hospitalaria, la continuacin del tratamiento ser en
instituciones o domicilios acondicionados con medidas de
control de infecciones.
Catter venoso central tunelizado de larga duracin

Tipo Port
Agujas tipo Gripper o

Huber
Manejo quirrgico
La ciruga est indicada en:
- Caso documentado con un complejo perfil
de resistencia (TB MDR/XDR) y con lesiones
extirpables.
- En pacientes con TB resistente con criterios
o riesgo de fracaso (ciruga de rescate).
- En pacientes con complicaciones o
secuelas de la tuberculosis.
Muchas gracias
jcabrera@minsa.gob.
pe

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Manejo de la tuberculosis sensibl

Tratamiento para TB sensible

Tratamiento para TB sensible

NTS N 104 - MINSA/DGSP

Esquema para TB SENSIBLE

TB pulmonar frotis positivo o negativo

Dosificacin medicamentos antiTB

NTS N 104 - MINSA/DGSP

Dosificacin medicamentos antiTB

Esquema para TB SENSIBLE

NTS N 104 - MINSA/DGSP

Esquema para TB SENSIBLE

Se extiende la segunda fase a 10 meses en casos de

Esquema para TB SENSIBLE

Primera Fase Segunda Fase

NTS N 104 - MINSA/DGSP

Esquema para TB - VIH

NTS N 104 - MINSA/DGSP

Esquema para TB - VIH

Administracin en una sola toma

Adherencia, intervalo de dosis

Estrategias para el diagnstico de

Factores de riesgo para TB MDR

Cumplir criterio de fracaso a esquema con DPL

Estrategias para el diagnstico de TB DR

Principios para elaboracin de esquemas

Los principios generales de teraputica de la

Principios para elaboracin de esquemas

Los principios generales de teraputica de la

Armando un esquema para TB

Inicie cualquier agente de

Elija uno mas de estos

DSL: drogas de segunda

Para TB XDR, si no se logran

Considere el uso de estos

Principios para elaboracin de esquemas

Los principios generales de teraputica de la

Clasificacin de los medicamentos antiTB

Tabla 7, NTS 2013

Principios para elaboracin de esquemas

Los principios generales de teraputica de la

Esquemas para TB resistente

6-8 Km-Lfx-E-Z-Eto-Cs / 12-16

Esquemas empricos para TB resistente

Tabla 9, NTS 2013

Es la mejor opcin de tratamiento

Duracin del tratamiento

- Prolongacin del tratamiento >24 meses deber ser

Duracin del inyectable

Administracin del tratamiento

Manejo programtico de TB XDR

NCLEO BSICO DEL ESQUEMA TB XDR

Manejo programtico de TB XDR

- Recibir los medicamentos parenterales por catteres

Catter venoso central tunelizado de larga duracin

Agujas tipo Gripper o