MANUAL DE NORMAS Y PROCEDIMIENTOS PARA LA PREVENCION Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN ESSALUD 2013

RESOLUCION DE GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUD N|069-GCPSESSALUD-2013

COMIT TCNICO FORMULADOR DEL MANUAL DE NORMAS Y PROCEDIMIENTOS PARA LA PREVENCION Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN EL SEGURO SOCIAL DE SALUD-ESSALUD:

OBJETIVO
Establecer los lineamientos, mtodos y procedimientos para la Deteccin, Diagnstico, Tratamiento, Supervisin, Seguimiento y Control de los Casos de Tuberculosis en EsSalud

FINALIDAD
Estandarizar el Manejo de los casos de Tuberculosis a nivel Institucional.

ENFOQUE EN LA ACTUALIZACION C.S.R.

DOTS: COMUNITARIO, LABORAL, CAS

C.S.R.

U.R.M.

U.R.M. C.S.R. U.R.M. SISTEMA TRANSPORTE DE MUESTRAS C.S.R. U.R.M. PRUEBAS RAPIDAS SENSIBILIDAD LAB ReferencialEssalud

TB-S TRATAMIENTO TB-S

TB-R TRATAMIENTO TB-R

C.S.R.

U.R.M. U.R.M. C.S.R. L.R.N. INS

DOTS-PLUS: COMUNITARIO, LABORAL, CAS

INFRAESTRUCTURA HOSPITALARIA

ENFOQUE EN LA ACTUALIZACION
CONTROL DE INFECCIONES (TB) AISLAMIENTO RESPIRATORIO INVERSIN INFRAESTRUCTURA

Soporte Social- Licencia

Paciente Curado sin secuelas

TB-MDR

TB-XDR

Tratamiento Quirrgico Adyuvante

Paciente Curado con secuelas

Tratamiento Institucionalizado

Paciente NO Curado-Limitar trasmisin Familiar y en la comunidad

Centros de Soporte Propias o contratadas

Centros de Soporte Propias o contratada

CONCEPTOS DE REFERENCIA

ESTUDIO DE CONTACTOS Y TERAPIA PARA ITBL CON ISONIACIDA

La terapia para ITBL con isoniacida (TITBL) es una medida de prevencin secundaria dirigida a evitar el desarrollo de enfermedad TB en los portadores de tuberculosis latente con alto riesgo de desarrollar enfermedad TB. La terapia con isoniacida tiene el objetivo especfico de prevenir el desarrollo de la enfermedad tuberculosa activa en personas con tuberculosis latente. Debe administrarse en poblaciones de riesgo cuando se ha descartado la enfermedad tuberculosa activa. La indicacin de la TPI es responsabilidad del mdico tratante del CAS.

CLASIFICACIN DE LA TUBERCULOSIS SEGN RESISTENCIA DROGAS

Para efectos operacionales de la presente norma se definen los siguientes tipos de TB segn resistencia
Cualquier forma de tuberculosis en la que se demuestra susceptibilidad a isoniacida y rifampicina (H y R) por pruebas de sensibilidad convencional o rpida. (molecular o fenotpica) Cualquier forma de tuberculosis en la que se demuestra resistencia a drogas antituberculosa, por pruebas de sensibilidad convencional o rpida Cualquier forma de tuberculosis que cuenta con resultado de prueba de sensibilidad que demuestra resistencia aislada a un medicamento antituberculoso de primera lnea Cualquier forma de tuberculosis que cuenta con resultado de prueba de sensibilidad que demuestra resistencia aislada a un medicamento antituberculosis de primera lnea.)

TB Sensible (TB-S):

TB
Resistente

(TB-R):

TB Monoresisten te TB Polirresistent e

CLASIFICACIN DE LA TUBERCULOSIS SEGN RESISTENCIA DROGAS

Cuando se disponga solamente de pruebas rpidas a isoniacida y rifampicina y no se puede definir la mono o polirresistencia se usar la siguiente clasificacin
TB Isoniacidaresistente
TB Rifampicinaresistente

Resistencia a isoniacida aislada o en combinacin a otras drogas diferentes a rifampicina.

Resistencia a rifampicina aislada o en combinacin a otras drogas diferentes a isoniacida.:

Cualquier forma de tuberculosis que cuenta con resultado de prueba TB de sensibilidad que demuestra resistencia aislada a un medicamento Multidrogorre anti-tuberculoso de primera lnea sistente (TB MDR)

CLASIFICACIN DE LA TUBERCULOSIS SEGN RESISTENCIA DROGAS

TB Extensamente resistente
(TB XDR):

Resistencia simultnea a isoniacida, rifampicina (TB MDR), una fluoroquinolona y un aminoglucsido de segunda lnea (amikacina o kanamicina) o capreomicina.

TB resistente no MDR

Resistencia a isoniacida o rifampicina aislada o en combinacin con otras drogas anti-tuberculosis.

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO PARA TUBERCULOSIS

Los esquemas anti-tuberculosis se plantean de acuerdo a la clasificacin de la resistencia de las drogas anti-tuberculosis cmo se detalla a continuacin:

Esquema para TB sensible Esquema para TB isoniacida resistente Esquema para TB rifampicina resistente Esquema para TB MDR Esquema para TB XDR
Esquemas especiales: para casos por reacciones adversas, co-morbilidades u otras.

PRUEBA DE SUSCEPTIBILIDAD (PS) A MEDICAMENTOS ANTI-TUBERCULOSIS:

Son pruebas de laboratorio para detectar la resistencia a medicamentos anti-tuberculosis. Se llaman directas cuando el ensayo se hace a partir de las muestras clnicas sin un cultivo previo y las indirectas que requieren un cultivo previo para aislar la micobacteria. Los mtodos aceptados para su uso clnico son:
Pruebas convencionales indirectas en medio slido Por el mtodo de proporciones en medio Lowenstein Jensen o agar en placa.

Pruebas convencionales en medio lquido

Sistemas automatizados en medio lquido en tubos MGIT (Mycobacteria Growth Indicator Tube) conocido como BACTEC 960
El ensayo de susceptibilidad a frmacos mediante observacin microscpica (MODS por sus siglas en ingls: Microscopic Observation Drug Susceptibility, o mtodo de Caviedes) y la prueba de la nitrato reductasa (prueba de Griess).

Pruebas rpidas fenotpicas directas

Pruebas rpidas moleculares directas:

A travs de sondas lineales para isoniacida y rifampicina (Genotype MTBDRplus), y para fluoroquinolonas y aminoglucsidos (Genotype MTBDR second line). Gene Xpert para el diagnstico directo de TB y resistencia a rifampicina

Otras pruebas de diagnstico o de resistencia sern aceptadas para el pas de acuerdo al respaldo de la Organizacin Mundial de la Salud y la verificacin de estos mtodos por el Instituto Nacional de Salud.

PRUEBAS RPIDAS PARA EL DIAGNSTICO DE TUBERCULOSIS MULTIDROGORRESISTENTE (TB MDR)

Las pruebas rpidas fenotpicas y moleculares aceptadas para el pas, para deteccin de resistencia a isoniacida y rifampicina son: prueba MODS, prueba nitrato reductasa (Griess), sistemas comerciales automatizados en medio lquido validados por el INS y la prueba molecular por sondas en lnea de ADN

MANEJO, RECOLECCION Y TRANSPORTE DE MUESTRAS

8.3.1.Manejo de las pruebas convencionales y pruebas rpidas en los laboratorios de EsSalud. Todas las muestras recolectadas, segn indicacin, se sometern a los mtodos convencionales como son la Basiloscopa simple, cultivo en medio slido y sensibilidad convencional por mtodo de las proporciones. Los mtodos rpidos no sern aplicados a todas las muestras. En su utilizacin se tendr en cuenta el tipo de muestra (respiratoria, extrapulmonar) y el tipo de paciente (alto/bajo riesgo). La eleccin de una prueba rpida (Molecular con sondas en lnea, MODS, Griess, Bactec MGIT) depender de sus caractersticas metodolgicas, accesibilidad y rendimiento diagnstico de cada prueba. 8.3.2. Las muestras con baciloscopa positiva deben tener acceso universal tanto al cultivo convencional como a la realizacin de una prueba rpida de diagnstico de TB-MDR (mtodos: Genotype, MODS, Griess o Bactec MGIT). 8.3.3. Los cultivos positivos deben tener acceso a una prueba rpida de diagnstico de TBMDR (mtodos: Molecular con sondas en lnea o Griess). 8.3.4.Todas las cepas de cultivos positivos tendrn acceso universal a pruebas de sensibilidad convencional a drogas de 1ra./2da. lnea. 8.3.5. Las muestras con baciloscopa negativa se clasificarn si proceden de pacientes con alto o bajo riesgo de TB-MDR. Todas las muestras con BK (-) de pacientes de alto-riesgo pasarn a cultivo convencional y adems se les realizar una prueba rpida de diagnstico de TB (Bactec MGIT o MODS) o de diagnstico de TB + TB-MDR (MODS). Las muestras con BK (-) de pacientes de bajo-riesgo no necesitaran de mayores estudios, aunque la tendencia va ser que una parte de estas muestras tambin se les realice al menos un cultivo convencional, sobre todo cuando no se conozca la anamnesis; en razn de que procedan de zonas de alta prevalencia de TB y TB-MDR; en caso de seguimiento diagnstico; o cuando persiste un frotis negativo en una 3ra o 4ta muestra, entre otras causas.

LOS ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSIS EN ESSALUD SON:

Esquema para TB sensible:

Indicacin: Pacientes con TB pulmonar o extrapulmonar, frotis positivo o negativo, nuevo o antes tratado, sin co-infeccin TB-VIH y con susceptibilidad demostrada a isoniacida y rifampicina o en su defecto sin factores de riesgo para TB resistente.

LOS ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSIS EN ESSALUD SON:

Esquema para TB Resistente

La mejor opcin de manejo para la TB resistente es el retratamiento basado en una PSD convencional vigente, por lo que es una prioridad garantizar el cultivo positivo. Sin embargo, los pacientes no siempre cuentan con resultados de una PSD convencional en el momento de la decisin teraputica, lo cual condiciona la necesidad de esquemas de tratamientos transitorios. Para fines operacionales y de monitoreo, los esquemas de retratamiento para TB resistente se clasifican en tres tipos: Individualizado, Emprico y Estandarizado:

Esquema Individualizado
Indicacin: Pacientes con TB resistente que cuenten con resultados de una PSD convencional para medicamentos de primera y segunda lnea vigente. Deber ser propuesto por el CER-EsSalud de la Red Asistencial.

Esquema Emprico Indicaciones: Pacientes con diagnstico de TB resistente segn PSD rpida. De acuerdo al resultado de las pruebas rpidas a isoniacida y rifampicina los esquemas empricos propuestos se detallan en la Tabla N 7

Esquema Estandarizado para TB-MDR Indicacin: Pacientes que cumplan criterio de fracaso al esquema de TB sensible (baciloscopa o cultivo positivo o deterioro clnico radiolgico al cuarto mes de tratamiento) y en aquellos en quienes no se disponga de PSD rpida o convencional o que no sean contactos de un caso ndice con TB-MDR confirmada por PSD convencional

Esquema alternativo para TB XDR:

Indicacin: Pacientes sin opcin de disear un esquema de tratamiento con los medicamentos de primera y segunda lnea (grupos 1 al 4 segn la clasificacin de la OMS) disponibles regularmente en el pas. Estos esquemas denominados alternativos requerirn de medicamentos de tercera lnea (grupo 5) recomendados por la OMS. (OMS-2008 y OMS-2011) (Tabla Nro. 6) y deben ser elaborados de manera individualizada con junta mdica en los Servicios de Neumologa del CAS con mayor nivel resolutivo de la Red Asistencial, teniendo en cuenta que: Todo caso confirmado de TB-XDR debe ser manejado como un brote epidmico y el estudio de contactos debe ser priorizado como una emergencia. El CAS, a travs de la Oficina de Inteligencia Sanitaria es responsable del estudio, control y reporte del brote.

Debe hacerse el registro en el informe operacional, y en el cuaderno de actas del CER-EsSalud respectivo

Esquemas modificados: Indicacin: Son esquemas diseados de manera individual por el mdico neumlogo o infectlogo en los CAS de mayor nivel resolutivo, a travs del CEREsSalud, por condiciones diferentes a resistencia antimicrobiana: reacciones adversas a frmacos antituberculosis, alergias conocidas a medicamentos, disponibilidad de medicamentos, inmunosuprimidos no VIH, co-morbilidades u otras.

9.4. Para el tratamiento de los casos de TB sensible deben usarse formulaciones de medicamentos en dosis fijas combinadas (DFC).

Tabla N 10 Responsables de la prescripcin de . y tiempos de inicio los esquemas de tratamiento

Debern realizarse procedimientos basales y durante el seguimiento a todo paciente con TB sensible y resistente (Tabla 13 y Tabla 14).

Los procedimientos mnimos necesarios para la evaluacin inicial y durante el seguimiento de un paciente con TB sensible o resistente figuran en las Tablas 13 y 14. Podrn recomendarse procedimientos adicionales o con una frecuencia distinta a lo indicado, dependiendo del criterio del mdico tratante.
Todo paciente con Tuberculosis resistente, que es referido al Hospital de mayor nivel de resolucin deber tener el acceso a las evaluaciones por la especialidades requeridas, sin necesidad de nuevas referencias, para facilitar el manejo y oportunidad de la evaluacin, por lo que la Oficina de Admisin deber asegurar que se cumpla la presente disposicin.

TABLA N 13. PROCEDIMIENTOS PARA TB SENSIBLE

Tabla N 14. Procedimientos para TB resistente

DE LA SUPERVISION DEL TRATAMIENTO Y ASEGURAMIENTO DE LA ADHERENCIA

El equipo multidisciplinario del PCT en el CAS, debe implementar estrategias de educacin y concientizacin en el paciente con TB, sus familiares y persona de soporte de tratamiento. Estas estrategias deben aplicarse en el momento del diagnstico y en cada visita realizada, a fin de que conozca la naturaleza de la enfermedad y su tratamiento.

Tabla N 15 Supervisin del tratamiento anti-TB

TUBERCULOSIS E INFECCIN POR VIH

La TB es la principal causa de muerte en personas infectadas por VIH, quienes tienen un mayor riesgo de infeccin por M. tuberculosis (5-10% por ao) que la poblacin general. Los coinfectados tienen 21 a 34 veces mayor riesgo de desarrollar enfermedad activa que los PVVS no infectados por M. Tuberculosis. El manejo para pacientes con VIH/TB, ser asumido por el PCT en coordinacin con el Programa de ITS-VIH/SIDA de EsSalud. El tratamiento Antirretroviral deber ser iniciado lo ms tempranamente posible segn Norma VIH-ESsalud y segn criterios definidos (Gua VIHAdulto-Essalud-2009 o sus versiones actualizadas)
Las actividades para la deteccin de coomorbilidad TB/VIH coordinadas entre el PCT y el Programa de ITS-VIH/SIDA. sern

OTRAS COMORBILIDADES CONTEMPLADAS

TUBERCULOSIS Y DIABETES MELLITUS (DM)

TUBERCULOSIS Y ENFERMEDAD RENAL CRNICA (ERC)

TUBERCULOSIS Y ENFERMEDAD HEPTICA CRNICA (EHC)

TUBERCULOSIS Y CNCER O INMUNOSUPRESIN

TUBERCULOSIS INFANTIL
El PCT de EsSalud, debe fomentar la capacitacin continua de neumlogos pediatras, neumlogos, infectlogos y pediatras de los diferentes CAS en el diagnstico y manejo de la TB infantil

En cuanto al manejo, ser de responsabilidad del mdico (mdicos) del PCT en coordinacin con los pediatras del CAS

MICOBACTERIAS NO TUBERCULOSAS
MANEJO DE MICOBACTERIAS NO TUBERCULOSIS MICOBACTERIAS (MIDAT) O MICOBACTERIAS NO TUBERCULOSIS (MNT) DIFERENTES A TUBERCULOSIS

TUBERCULOSIS EN GESTANTES

Toda gestante con diagnstico de TB debe ser considerada Gestante de Alto Riesgo, debiendo iniciarse tratamiento de manera inmediata segn las disposiciones incluidas en el Captulo 5 Tratamiento de la Tuberculosis.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN EN PACIENTES CON TB

Los pacientes que requieren hospitalizacin, deben ser referidos al nivel con capacidad resolutiva, segn la complicacin. Si el paciente es BK+, debe ser hospitalizado en sala de aislamiento respiratorio para disminuir el Riesgo de transmisin nosocomial de la TB

Los pacientes deben tener la evaluacin por las especialidades requeridas segn la evaluacin clnica del grupo mdico a cargo.

Los pacientes deben ser educados en relacin al uso de mascarilla quirrgica para evitar la diseminacin bacilfera, as como deben ser instruidos sobre la forma de la eliminacin del esputo

CONTROL DE INFECCIONES Y BIOSEGURIDAD EN TUBERCULOSIS

Todo el personal de salud tiene riesgo de contraer la infeccin y enfermar. La magnitud del riesgo vara en funcin de la prevalencia de TB en la comunidad, su permanencia en el CAS, el tipo de labor que realiza y el cumplimiento de las medidas de control de infecciones de tuberculosis en el CAS. Cada establecimiento de salud debe contar con un Plan de Control de Infecciones (PCI) en Tuberculosis. Las Oficinas de Inteligencia Sanitaria de cada Red tienen la Responsabilidad de la elaboracin y de velar por la ejecucin del mismo.

Para la elaboracin del plan de control de infecciones es necesario:

Realizar una evaluacin del riesgo del establecimiento para identificar las reas de mayor riesgo de transmisin de TB,

Generar un proceso de capacitacin sobre las medidas de control de infecciones y concientizacin entre los diversos actores del CAS.

Establecer mediante el desarrollo de un taller las directivas que normen los procesos de atencin y prcticas de trabajo eficaces en relacin a la prevencin y control de la transmisin de tuberculosis en el CAS.

Dar alta prioridad a intervenciones con el mayor impacto y menor costo

Elaborar los instrumentos de supervisin, monitoreo y evaluacin anual del plan

Elaborar los planes de capacitacin y difusin del plan

TUBERCULOSIS Y SALUD OCUPACIONAL

Vigilancia de salud de los trabajadores
Todo caso de tuberculosis en un trabajador de un centro asistencial de EsSalud debe ser investigado, registrado y reportado. Es obligatorio realizar la investigacin de contactos en el Servicio del trabajador.
La Unidad de Salud ocupacional Hospitalaria es el rea orgnica responsable de la vigilancia de la salud de los trabajadores, debiendo realizar el anlisis epidemiolgico en forma permanente, y determinando la relacin causal con la exposicin en el lugar de trabajo. En caso de no tener una Unidad de Salud ocupacional Hospitalaria, la Oficina de Inteligencia Sanitaria, asumir esta funcin. Todos los servicios y oficinas tienen la obligacin de informar a la Unidad de Salud Ocupacional de los casos de trabajadores de salud con enfermedad activa, manteniendo la confidencialidad del trabajador

TUBERCULOSIS Y SALUD OCUPACIONAL

.

Manejo de casos

El manejo y tratamiento de todos los casos de tuberculosis de trabajadores de un centro asistencial de EsSalud debe realizarse nica y obligatoriamente en el Programa de Control de Tuberculosis. Ante la ausencia de un contacto domiciliario, y de verificarse exposicin a pacientes con tuberculosis activa en el puesto de trabajo del trabajador caso, la enfermedad activa diagnosticada debe tipificarse como de probable origen ocupacional. Todo trabajador diagnosticado con tuberculosis pulmonar tiene derecho a descanso fsico sin merma de su ingreso econmico, tiempo de servicio y a ofrecerse reubicacin del puesto de trabajo que minimice exposicin a pacientes con tuberculosis activa. Todo trabajador caso puede reincorporarse a laborar solo si habiendo recibido terapia adecuada, tiene 03 baciloscopas consecutivas negativas, recogidos en diferentes das, y evolucin radiolgica favorable. Los internos y residentes que adquiriesen tuberculosis pulmonar durante su periodo de entrenamiento tienen derecho a descanso fsico sin merma de su ingreso econmico y no ser necesario hacer devolucin de das perdidos por enfermedad

SISTEMA DE REGISTRO E INFORMACION

La tuberculosis en todas sus formas constituye una enfermedad de notificacin obligatoria en el pas. La notificacin debe seguir la normatividad de la Direccin General de Epidemiologa. Los casos de TBXDR deben ser notificados de manera inmediata (dentro de las 24 horas). La notificacin en EsSalud, se realizar a travs de los procesos implementados por OPIS para cumplir con la Normatividad como Institucin ante el ente rector.

NOTIFICACION OBLIGATORIA DE LA TUBERCULOSIS

DE LA CAPACITACIN, SUPERVISIN EVALUACIN E INVESTIGACIN

La capacitacin, supervisin, evaluacin e investigacin, son actividades que se realizarn para la adecuada operativizacin y desarrollo de la gestin del Programa, las mismas que contribuirn a mejorar la calidad de la atencin en los servicios de salud, con criterios de eficiencia, eficacia y efectividad

MISCELANEA
5.5. La recepcin de muestras de esputo por los laboratorios de los centros asistenciales se realizar durante TODO EL HORARIO DE ATENCIN del centro asistencial en ninguna circunstancia el personal de salud deber rechazar ninguna muestra de esputo, BAJO PENA DE SANCIN ADMINISTRATIVA.
DETECCIN DE SINTOMTICOS RESPIRATORIOS EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA. 5.14. Los centros asistenciales de salud que atienden las 24 horas del da, deben realizar la identificacin y deteccin del S.R. en sus servicios de emergencia. 5.15. Toda emergencia tendr una rea de toma de muestras para esputo. ES DECIR CON SISTEMA DE VENTILACION MECANICA, UV Y PRESION NEGATIVA, para la toma de muestra de los sintomticos respiratorios que requieran evaluacin por Emergencia. En su defecto se usar la cabina del CAS utilizada por el PCT. El personal designado deber entregar las muestras recolectadas durante el turno correspondiente al laboratorio que habitualmente procesa las baciloscopas. 5.16. La organizacin de esta actividad ser coordinada por la enfermera responsable del programa con las jefaturas de reas crticas, y ayuda al diagnstico

MISCELANEA
5.17. El resultado de la baciloscopa debe obtenerse dentro de las siguientes tres horas en los servicios de emergencia y dentro de las 24 horas en el laboratorio local en los centros asistenciales de atencin primaria en salud. 5.18. El resultado de baciloscopa de esputo en un servicio de emergencia debe ser rpido para aislar al paciente colocndole una mascarilla quirrgica o el aislamiento en la sala construida para este fin CON SISTEMA DE VENTILACION MECANICA, UV Y PRESION NEGATIVA.

Transmisin de la Tuberculosis
Aerosol: 1-5 micras Hablar, estornudar, toser, cantar... Procedimientos: Esputo inducido, aerosoles, broncoscopia, manipulacin en laboratorio FACTORES QUE INFLUYEN EN LA TRANSMISIN

Infectividad del caso: nmero de microrganismos. Concentracin de los microrganismos = Volumen del aire y ventilacin Tiempo de exposicin. Situacin inmunitaria del individuo expuesto.
45

TUBERCULOSIS : HISTORIA NATURAL

Interferencia de Acciones Nacimiento

Epidemiologa Riesgo de infeccin (1.5 %)

Vacunacin BCG (Eficacia 80%)

Sano
No infectado Curacin espontnea

Quimioprofilaxis (Eficacia 90%)

infectado

No Baciliferos (20 %)

Enfermo
Baciliferos (80 %)

Riesgo de Enfermar

y morir
(10-20 %)

Bsqueda de casos y tratamiento (Eficacia 99 %)

Muerte (50% en 2 aos)

TUBERCULOSIS : PATOGENIA

Patogenia
INFECCIN Multiplicacin pulmonar y diseminacin linftica y sangunea

Infeccin por VIH

TUBERCULOSIS PRIMARIA

Respuesta inmune celular: PPD+

TUBERCULOSIS LATENTE Infeccin por VIH Riesgo anual 5-10% TUBERCULOSIS REACTIVADA

55

LA CLINICA
SINTOMAS INESPECIFICOS. GENERALMENTE DE INICIO INCIDIOSO, incluso meses, poco alarmante. Febrcula, diaforesis, astenia, anorexia, prdida de peso . Primoinfeccin: subclnica (tos, febrcula, astenia, etc.)

 La tuberculosis pulmonar es la forma ms frecuente en inmunocompetentes (85% de casos).

La nica forma contagiosa . La Tos y expectoracin son los sntomas capitales para el diagnstico: poblacin objetivo de monitoreo (LOS SINTOMATICOS RESPIRATORIOS).
57

SINTOMAS TIPICOS EN TUBERCULOSIS PULMONAR

Respiratorios
Tos

Constitucionales

Malestar General

Dolor Torcico
Hemoptisis

Lasitud/Debilidad
Fiebre Sudoracin

Insuficiencia Respiratoria

Disfona

Anorexia

Iseman D. Michael. A clinicians guide to tuberculosis. Lippincott Williams & Wilkins. USA, 2000.

59

MUESTRA RESPIRATORIA: ESPUTO

Cuntas MUESTRAS? 1, 2 , 3 , 4 ... ?

LA CALIDAD DE LA MUESTRA
ES IMPORTANTE LA CALIDAD DE LA MUESTRA?

POR SUPUESTO
SE DEBE RECHAZAR SALIVA?

NUNCA

CULTIVOS BK
Diagnstico de certeza. Patrn de oro para diagnstico de TB.
Es ms sensible. Permite tipificacin. Asegura con certeza negativizacin y curacin de paciente en tratamiento.

Tuberculosis Infantil
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Criterio clnico.

Criterio epidemiolgico.
Criterio inmunolgico. Criterio radiolgico Criterio bacteriolgico. Criterio anatomopatolgico

PPD

( Derivado Proteico Purificado )

( Debe ser conservada en frasco oscuro a +2 a +8C )

Detecta

Infeccin TBC Negativo Dudoso Positivo

0 a 4 mm 5 A 9 mm > = a 10mm Una prueba PPD +

Puede ser negativo en 10 a 20% de TBC comprobada (TBC Miliar y Menngea)

No significa enfermedad No es una prueba para seguimiento de enfermedad

ADA ( ADENOSIN DEAMINASA)

Enzima que interviene en el catabolismo de las purinas Se la considera como un marcador de la inmunidad celular Aumenta en: derrames pleurales, pericrdicos y peritoneales de etiologa tuberculosa derrames secundarios a artritis reumatoide y estados linfoproliferativos. La principal indicacin prctica de la determinacin de ADA es el:

DIAGNSTICO DEL DERRAME de serosas de Origen TUBERCULOSO

CRITERIOS DE STEGEN Y TOLEDO

Granuloma especfico PPD Positivo Antecedente epidemiolgico de TBC Hallazgo del BK Cuadro clnico sugestivo Radiografa sugestiva
Hasta 2 p. 3 a 4 p 5 a 6 p 7 a ms puntos. No es TB Diagnstico es posible. Diagnstico factible. Diagnstico de certeza.

4p 3p 2p 7p 2p 2p

Amerita mayor estudio Amerita iniciar Tto. Iniciar tratamiento

Fuente: Revi.peru.pediatr. 60(2) 2007 El diagnstico de tuberculosis en la infancia. Actualizacin. Dr. Clemax Couto Sant! Anna.

INTERFERON-GAMMA RELEASE ASSAYS (IGRAs)

En las personas con TBC activa, las clulas T de memoria producen altas cantidades de IFN Existe un mtodo de ELISA que detecta el IFN producido por las clulas mononucleares Los resultados de IGRAs no son interferidos por la vacunacin BCG, ni producen efectoBooster y no dan falsos positivos por infeccin de micobacterias no tuberculosas (exepto M.kansasii, marinum y M. shulzgai) Existen 2 mtodos para medir el IFN: a) QuantiFERON-G.I.T: mide el IFN producido. Sensibilidad > 70% b) T-SPOT.TB: ELISPOT, mide el nmero de clulas que produce el IFN. Sensibilidad > 80%)

TBC: Tratamiento.
Principios Bsicos:
Asociacin de drogas. Monoterapia produce resistencia. Frmacos usados en dosis apropiadas. Frmacos deben ser tomados regularmente. Tratamiento prolongado.

Drogas bactericidas, bacteriostticas y esterilizantes.

73

UBICACIN Y TAMAO DE LA POBLACIN BACILAR EN LESIONES DE 2 cm DE DIMETRO

Paredes Cavitadas Restos de clulas inflamatorias y parnquima pulmonar. Multiplicacin fcil. Poblacin bacilar abundante (108-1012) Macrfagos.Fagolisosomas. Multiplicacin lenta y difcil. pH cido. Poblacin (105). Caseum Slido. Multiplicacin ocasional . Poblacin escasa (105). Baja tensin parcial de O2. Centro caseificado del ndulo, fibroso a veces calcificado. No hay multiplicacin. Poblacin muy escasa (103).

Extracelular

Intracelular

Caseum

Ndulo Fibrtico

TBC: Tratamiento. Resistencia.

Capacidad natural de desarrollar mutaciones espontneas a los frmacos y adaptar su metabolismo a las caractersticas del medio.

Clasificacin:

Primarias: mutacin espontnea del germen en pacientes que no han recibido ningn tratamiento antituberculoso. Secundarias o adquiridas: pautas de tratamiento incorrectas: monoterapias, dosis insuficientes o tto. irregulares.
Resistencia, es de tipo cromosmico, definitiva, e irreversible y prdida de la eficacia del frmaco para toda la vida del paciente. Por todo ello, es necesario asociar en las pautas de tratamiento 75 frmacos con actividad bactericida y esterilizante.

TBC: Tratamiento: Drogas

Bactericidas:
H (isoniazida). R (rifampicina). SM (estreptomicina).
Destruyen de forma rpida las micobacterias en crecimiento activo y evitan el desarrollo de resistencias, en presencia de los tres frmacos.

Bacteriosttico:
EMB

(etambutol)
76

TBC: Tratamiento: Drogas

Esterilizantes: Z (Pirazinamida). R (rifampicina). H (Isoniazida).
Administrados durante un tiempo prolongado eliminan los bacilos intracelulares persistentes y que estn en lesiones caseosas. De esta accin depender el porcentaje de recadas.
77

Generalidades de los medicamentos anti-tuberculosos

Se tiene 3 propiedades fundamentales: capacidad bactericida, capacidad esterilizante y capacidad de prevenir la resistencia Bactericidas ms potentes: Isoniacida (H), rifampicina (R) y pirazinamida (Z) (NCLEO BSICO DEL TRATAMIENTO) La estreptomicina (S) tiene propiedades bactericidas y es activa contra los que se encuentran en fase de multiplicacin extracelular rpida
78

Generalidades de los medicamentos anti-tuberculosos

El etambutol (E) es un frmaco bacteriosttico que se asocia a medicamentos bactericidas ms potentes para evitar la emergencia de bacilos resistentes. Existen diferencias de poblaciones de M. tuberculosis de acuerdo a ciertas caractersticas:
1. POBLACIN A: De replicacin ACTIVA, se encuentra en las paredes de las cavidades, la mayora son extracelulares, pH neutro, 108 bacilos. 2. POBLACIN B: de replicacin INTERMITENTE (de cortos perodos), son extracelulares. Se encuentra en focos caseosos con baja de O2. En las paredes de 79 cavidades, pH neutro, < 104 a 105 bacilos.

Generalidades de los medicamentos anti-tuberculosos

3. POBLACIN C: De replicacin LENTA, se encuentra a nivel INTRACELULAR, pH cido, 104 a 105 bacilos. 4. POBLACIN D: poblacin durmiente latente (no existe?)

Los medicamentos de PRIMERA LNEA: R, H, Z, E y S. Son de alta eficacia y de baja toxicidad La Rifampicina acta sobre: poblacin A, B y C La Isoniacida acta sobre: poblacin: A, B (poca actividad) y la C La Pirazinamida acta sobre la poblacin C (crecimiento lento, son intracelulares) 80

Generalidades de los medicamentos anti-tuberculosos

El Etambutol acta sobre: poblacin A y B (bacteriosttico) y en la poblacin C es bactericida La estreptomicina acta sobre: poblacin: A La etionamida tiene baja eficacia y alta toxicidad. Acta sobre la poblacin B y C (bacteriosttico) La ciprofloxacino y la ofloxacino actan sobre la poblacin A y B (poca actividad)
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Generalidades de los medicamentos anti-tuberculosos

La Rifampicina de forma espontnea genera 1 bacilo resistente luego de 108 bacilos La Isoniacida de forma espontnea genera 1 bacilo resistente luego de 106 bacilos La Pirazinamida de forma espontnea genera 1 bacilo resistente luego de 103 bacilos La Estreptomicina de forma espontnea genera 1 bacilo resistente luego de 105 bacilos El Etambutol de forma espontnea genera 1 bacilo resistente luego de 106 bacilos
82

BASES DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUBERCULOSA

H 108 Z
MULTIPLICACIN ACTIVA

105
MULTIPLICACIN LENTA

MULTIPLICACIN INTERMITENTE

0
POBLACIN INTRACELULAR

1
POBLACIN EXTRACELULAR ATAQUE

2
MATENIMIENTO

MESES

FASES DEL TRATAMIENTO

PAUTAS TERAPUTICAS EN FUNCION A RESISTENCIA PRIMARIA

El nivel de resistencia primaria en la comunidad, determina en
el caso inicial, la eleccin de pauta teraputica. Isoniacida < 4% : 3 frmacos: R + H + Z Isoniacida > 4% : 4 frmacos: R + H + Z + E S Isoniacida > 15% : 5 frmacos: R + H + Z + E + S
Es imprescindible disponer de un sistema de vigilancia de las resistencias e informacin actualizado

1995-1996 RESISTENCIA MDR EN CASOS NUEVOS. RESISTENCIA MDR ADQUIRIDA 2.4% 15.7%

1999 3% 12.3%

2005-2006 5,3% 23.6%

HNDAC 2011 3.4% (7/206) 24.75% (51/206)

*VIGILANCIA NACIONAL DE LA RESISTENCIA A FRMACOS ANTITUBERCULOSOS 2005-2006

PERFIL CLNICO EPIDEMIOLGICO DE LOS PACIENTES DIAGNOSTICADOS DE TBC PULMONAR MDR EN EL HOSPITAL NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIN. ABRIL A SETIEMBRE DEL 2011, CALLAO, LIMA-PER

TABLA Y GRFICO N 06 Patrn de resistencia de la poblacin

Patrn de resistencia Resistencia a > = 5 frmacos Resistencia a 4 frmacos N
8

Porcentaje
13.79%

13
25 58

22.41%
43.10% 100%

Resistencia a 3 frmacos
Resistencia a 2 frmacos

Fuente: Ficha de recoleccin de datos

PERFIL CLNICO EPIDEMIOLGICO DE LOS PACIENTES DIAGNOSTICADOS DE TBC PULMONAR MDR EN EL HOSPITAL NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIN. ABRIL A SETIEMBRE DEL 2011, CALLAO, LIMA-PER

TABLA Y GRFICO N 07

Patrn de resistencia de la poblacin

Frmacos N de pacientes % R H Z E S K Cx Eth Cs PAS 58 58 15 13 11 5 0 5 1 0 100% 100% 25.86% 22.41% 18.96% 8.62% 0% 8.62% 1.72% 0%

Fuente: Ficha de recoleccin de datos

*VIGILANCIA NACIONAL DE LA RESISTENCIA A FRMACOS ANTITUBERCULOSOS 2005-2006

GRACIAS