Liquido pleural

Julio David Hernndez Uribe

Ral Contreras Valdez
Jos Santos Gonzales Hernndez

 En condiciones normales, el espacio pleural

contiene de 1 a 10 ml de fluido. Se considera
patolgico un volumen de lquido pleural
que pueda ser detectado radiolgicamente.

 La obtencin del espcimen para su estudio se

realiza por toracocentesis con aspiracin del
lquido mediante una jeringa heparinizada y
separacin inmediata en diferentes tubos para:

Recuento celular
Estudio bioqumico
Microbiolgico
Anatomopatolgico

Exudado y trasudado

Trasudado
Coleccin de fluido extravascular (no inflamatorio) en el intersticio.
Bsicamente es un filtrado de plasma con bajo contenido en protenas
(contiene sobre todo albmina), y puede haber o no una pequea
cantidad de material celular
Los trasudados son consecuencia de un aumento de la presin
microvascular o de la disminucin de la presin de la sangre o de la
combinacin de ambos:
- Las protenas son inferiores a la mitad de los valores hallados en suero,
clsicamente menos de 3 g/dl.
- La glucosa no est disminuida
- La LDH no est aumentada
- Recuento de leucocitos por debajo de 1000/mm3
- Colesterol inferior a una cuarta parte del valor srico.

Causas
Insuficiencia cardaca
Hipoproteinemias (desnutricin, nefrosis)
Mixedema

Exudado:
Los exudados son consecuencia de un aumento de la
permeabilidad de la superficie pleural en general por
inflamacin de diversas causas.

Causas:
Infecciones (neumonas de diversa etiologa, abscesos
supra e infra diafragmticos, tuberculosis, infecciones
micticas, complicaciones infecciosas del SIDA)
Tumorales (tumores parenquimatosos pulmonares,
mesotelioma, tumores metastsicos, linfomas, tumores
ovricos)
Enfermedades
sistmicas: (lupus sistmico, artritis
reumatoide, dermatomiositis, polimiositis, esclerodermia,
vasculitis, derrames pleurales, secundarios a lesiones
cardacas).
Digestivas:
(pancreatitis
aguda
y
pseudoquistes
pancreticos, perforaciones del tubo digestivo, esofgicas o
de estmago, peritonitis, manipulaciones quirrgicas)

Examen macroscpico

Aspecto

Su aspecto normal suele ser ambarino claro o con

una leve turbidez asociada al grado de contenido
celular o de triglicridos. Diversas situaciones
clnicas modifican este aspecto habitual de modo
que pueden orientar al profesional del laboratorio
hacia la causa del derrame y aunque no se
considera un buen mtodo diagnstico, en algunos
casos puede ser til

Color

El lquido puede ser de color amarillento

transparente, turbio por su contenido elevado de
clulas, hemtico por la presencia de hemates o
quiloso por aumento de grasas en forma de
triglicridos.

Turbidez
Puede ser debida a un aumento de la concentracin
celular o lipdica. El examen del sobrenadante tras la
centrifugacin permite su diferenciacin.

Examen microscpico

Concentracin de eritrocitos
Se realiza en cmara hematocitomtrica (Neubauer,
Burker o Thoma) o en contador hematolgico
automtico en funcin de la concentracin de
eritrocitos y el lmite de deteccin del instrumento.

 Si el lquido es hemorrgico se debe medir su

hematocrito. Si ste es superior al 50% del
hematocrito de sangre perifrica es diagnstico de
hemotorax (sangre en cavidad pleural). Un lquido
hemorrgico sugiere la presencia de una neoplasia, un
traumatismo o una embolizacin pulmonar.

Recuento de leucocitos
Debe realizarse cuando la concentracin es superior a
0.25 x 106 leucocitos / ml mediante examen
microscpico de las extensiones celulares teidas por
los mtodos de Wright o Trk, etc.

Predominio de neutrfilos:
Es el componente celular de respuesta
inflamatoria aguda e indica inflamacin
aguda de la pleura.
Los neutrfilos predominan en neumonas,
pancreatitis, embolismo pulmonar, absceso
subfrnico,
tuberculosis
en
estadios
precoces.

Predominio de eosinfilos
Porcentajes superiores al 10% de eosinfilos pueden
ser debidos a la presencia de aire o sangre en el
espacio pleural (otras causas menos frecuentes son la
asbestosis,
las
reacciones
a
frmacos,
las
enfermedades parasitarias (hidatidosis, amebiasis o
ascaridiasis.

Adems se puede observar eosinofilia en el sndrome

de Churg Strauss y en la enfermedad de Hodgkin.

Predominio de linfocitos
Si hay ms del 50 % en LP hay que sospechar
tuberculosis o enfermedad maligna y se debe valorar la
realizacin de biopsia pleural para llegar al
diagnstico.
Otras causas son: linfomas, pleuritis reumatoidea
crnica y sarcoidosis

Anlisis bioqumico

 El estudio bioqumico puede ser muy

amplio pero en general es suficiente la
valoracin de pH, protenas, glucosa, urea,
amilasa, LDH y colesterol. Cuando se
presume un quilotrax es conveniente
medir los triglicridos.

Glucosa:
Cuando la glucosa es menor de 60 mg/dl
sugiere DP paraneumnico, tuberculosis,
neoplasia o artritis reumatoide. Los valores
bajos de glucosa se deben al consumo excesivo
por parte del metabolismo celular o bacteriano.
En los derrames paraneumnicos complicados
valores de glucopleura inferiores a 40 mg/dl
son indicacin de drenaje.

 En neoplasias, la glucosa baja, indica gran nmero de

clulas neoplsicas y mayor probabilidad de obtener
citologa positiva.

En la artritis reumatoide la glucopleura baja se debe a

un bloqueo el paso de la misma desde la sangre al
espacio pleural.

Protenas:
Estn ms altas en exudados que en trasudados y
sirven como criterio para separarlos; sin embargo no
son tiles para el diagnstico diferencial de los
exudados.

LDH
Indica el grado de inflamacin de la pleura. No sirve
para el diagnstico diferencial. Cuando se hacen
toracocentesis repetidas y la LDH aumenta, indica que
el grado de inflamacin aumenta y si disminuye es que
mejora. La separacin de las isoenzimas puede servir
algunas veces. La LDH4 y la LDH5 estn elevadas en
los derrames pleurales malignos.

Concentracin de alfa-amilasa
En los exudados es til porque cuando est por encima
de los niveles sricos indica enfermedad pancretica,
rotura esofgica o neoplasia. En la enfermedad
pancretica la amilasa est ms elevada que en suero.
En el 10% de las neoplasias puede estar moderada o
mnimamente elevada en comparacin con las
elevaciones de la pancreatitis o de la ruptura esofgica.

Trigliceridos:
tiles en el diagnstico de quilotrax.
Valores inferiores a 50 mg/dL lo descartan y cuando
oscila entre 50-110 mg/dL es preciso recurrir a la
demostracin de quilomicrones mediante estudio
electrofortico, ya que su presencia es sinnimo de
quilotrax.

pH:
Es de utilidad en el diagnstico diferencial de exudados.
El pH del lquido pleural de un individuo adulto normal es de
7.64.
Hay que medir el pH y la PaCO2 en sangre para descartar
acidosis sangunea. Si el pH es < 7.2 es indicativo de alguna de
las siguientes patologas: derrame paraneumnico complicado,
rotura esofgica, artritis reumatoide, tuberculosis pleural,
neoplasia pleural, hemotorax, acidosis sistmica, lupus
eritematoso sistmico

Creatinina:
La elevacin de creatinina en lquido pleural puede
ser til en el diagnstico de urinotrax (acumulacin
de orina en el espacio pleural asociada a uropata
obstructiva). El diagnstico se confirma cuando el
cociente de creatinina de lquido pleural/suero es
mayor o igual a uno.

Acido hialurnico

En lquido pleural > 100 mg/L sugiere mesotelioma,

aunque algunos derrames benignos han mostrado
niveles altos del mismo.

Forma parte de la matriz extracelular, y

se encuentra abundantemente en el
cordn umbilical, articulaciones y el
humor vtreo del ojo.

Anlisis inmunolgico
Factor reumatoide: Ttulos > 1:320. Ttulos inferiores pueden
corresponder a derrames paraneumnicos o malignos.

Anticuerpos antinucleares: Los ttulos > 1:160 (o una relacin

entre lquido pleural y suero superior a 1), son sugestivos de
derrames pleurales reumatoideos y lpicos, respectivamente.

Anlisis microbiolgico

Se realizan estudios microbiolgicos de rutina que

incluyan
tincin
de
Gram
para
detectar
precozmente la presencia de grmenes, cultivos
en medios de aerobios y anaerobios, as como
medio para hongos .

Liquido Peritoneal

rganos abdominales y membranas

serosas que la recubren se denominan

Peritoneo
parietal:
Recubre la cavidad
abdominal plvica.
Peritoneo visceral: Recubre los rganos
abdominales.
Estas dos membranas serosas conforman
una capa de tejido conectivo que se
presenta numerosos capilares y vasos
linfticos y que est cubierta por un
epitelio con una capa superficial de clulas
mesoteliales.

Estas dos membranas serosas conforman una capa de

tejido conectivo que se presenta numerosos capilares y
vasos linfticos y que est cubierta por un epitelio con
una capa superficial de clulas mesoteliales.

 Contiene 50 ml de lquido claro, color

pajizo, que facilita la lubricacin de las
membranas, Su existencia depende de un
proceso dinmico continuo de formacin y
reabsorcin continua.

El lquido se acumula cuando:

Aumenta la permeabilidad capilar
Aumenta la presin hidrosttica
Disminuye la presin coloidosmtica

Obtencin y transporte de la muestra:

Paracentesis abdominal
Procesamiento invasivo realizado por un mdico en
condiciones estriles.

Examen macroscpico

 Turbio o purulento : Abundantes leucocitos, los lquidos con

recuentos de leucocitos inferiores a 1000/mm3 suelen ser claros. Por
encima de 50000/mm3 se observa un lquido de aspecto purulento.
Una elevada concentracin de triglicridos da al lquido un aspecto
opalescente-lechoso.
Recuentos superiores a 20000 hemates/mm3 no presentarn un
lquido de color rojo. Un aspecto sanguinolento puede deberse a un
traumatismo abdominal, a un carcinoma hepatocelular , a una
carcinomatosis peritoneal o a una puncin traumtica.

Examen Microscpico

Hemates :
Sugiere acontecimiento traumtico, proceso maligno.
Debe conocerse si se deben a parecentesis traumtica.
Contaje se realiza en cmara y, si estimamos que es
superior al lmite de deteccin del contador automtico
podr ser analizado en el mismo.

Leucocitos
Leucocitos > 250/mm3
Neutrfilos > 50%: diagnstico de presuncin de
peritonitis bacteriana espontnea .

Cuando la concentracin de eosinfilos es superior

a 100/mm3: ascitis eosinoflica
Concentracin aumentada de linfocitos (>200
mm3): peritonitis crnica, carcinomatosis
peritoneal.

Neutrfilos
Normalmente, en ausencia de infeccin, los leucocitos
no superan los 300/Zl y predominan los linfocitos,
siendo la proporcin de polimorfonucleares inferior al
25 %. Si se supera este porcentaje se considera que
existe infeccin, aunque hay casos en que aun as el
lquido se mantiene estril.

 Linfocitos
Predominan en la tuberculosis, superando el 70 %.
Tambin en neoplasias
Clulas mesoteliales
Aumento en procesos extra peritoneales como en
la insuficiencia cardiaca congestiva o el sndrome
nefrtico.
Eritrocitos
Traumatismos, neoplasias, insuficiencia
cardiaca congestiva y la peritonitis tuberculosa.

Anlisis bioqumico

Protenas
El lquido peritoneal normal es pobre en
protenas (< 2 g/dl). El contenido en
protenas del lquido asctico es un criterio
fundamental a la hora de clasificarlo como
trasudado o exudado.

 Los trasudados se deben a la salida de lquido desde

los sinusoides hepticos y los capilares intestinales al
espacio peritoneal, por lo tanto son ultrafiltrados del
plasma y su contenido en protenas suele ser
relativamente bajo (< 3 g/dl en el 80 % de los casos).
Los exudados se producen por exudacin de lquido
por el propio peritoneo y su contenido en protenas
suele superar los 3 g/dl, aunque no de forma obligada.
Por lo tanto, es necesario disponer de un criterio ms
discriminativo entre trasudado y exudado

 Criterio importante albmina:

Un gradiente superior a 1,1 g/dl es indicativo de
trasudado, especialmente de ascitis cirrtica,
mientras que si est por debajo de este lmite
indica exudado. Sin embargo, en los trasudados
secundarios a sndrome de Budd-Chiari, el
gradiente puede ser inferior a 1,1 g/dl debido a
que el lquido asctico es ms rico en protenas que
en la cirrosis.

pH
El pH del liquido peritoneal del sujeto sano es superior
a 7.35, tal como tambin sucede en los derrames
hemticos y en el exudado de la cirrosis heptica

Lpidos:
Su incremento ocasiona la ascitis
quilosa,
que
es
secundaria
a
obstruccin linftica de cualquier
etiologa, que en la actualidad suele ser
un linfoma.

 Enzimas
Colinesterasa. Desciende en los trastornos hepticos, pues es en el
higado donde se sintetiza, llegando a un nivel inferior a 600 U.I./l y se
incrementa en la tuberculosis o en caso de neoplasias.
Lactato-deshidrogenasa (LDH). Como en el derrame pleural, se halla
elevada en los exudados ascticos (>200 U.I./l). Se eleva en derrames
neoplsicos y de forma leve en los inflamatorios. Sus cinco isoenzimas
aumentan en la ascitis maligna, siendo la LDH-2 la de mayor especificidad
diagnostica.
Fosfatasa alcalina. Se observa en derrames asociados a cncer ovrico.
Amilasa y lipasa. La elevacin de ambas es consecuencia segura de la
presencia de un proceso pancretico (pancreatitis, tumores y traumatismos).
El incremento aislado de la primera sugiere otros procesos extra pancreticos,
fundamentalmente tumorales (neoplasias ginecolgicas, quiste ovrico, carcinoma
pulmonar, etc.).
Adenosin-desaminasa (ADA). Es til para el diagnstico de peritonitis
tuberculosa, en la que aumenta por encima de 43 UI.

Bilirrubina:

Es el mejor marcador de la presencia de

lquido biliar en la cavidad peritoneal.

Debido a la presencia de bilirrubina conjugada

en la bilis puede ser vlida tanto la medicin de
bilirrubina total como
directa. Una
concentracin superior a 6 mg/dl, o mayor a la
presente en suero, sugiere la presencia de bilis o
bien una perforacin de intestino proximal.

Glucosa:
En el lquido asctico
de la cirrosis no
complicada la concentracin de glucosa es
similar a la del suero. En infecciones bacterianas
puede haber valores disminuidos de la
proporcin de glucosa en liquido/suero

Triglicridos
Se debe realizar cuando encontramos un lquido
opalescente o con aspecto lechoso. Nos ayuda al
diagnstico de ascitis quilosa que puede estar
causada por bloqueo linftico secundario a
tumores (linfomas) o traumatismos cuando.

Creatinina
Su medicin se considera un test de sensibilidad
y especificidad elevadas para demostrar la
existencia de orina.

Anlisis microbiolgico

 El rendimiento aumenta cuando se hace la

inoculacin directamente en frascos de
hemocultivo, ya que las bacterias suelen ser
escasas y dejan de ser viables en el tubo al cabo
de pocas horas.

Estudio microbiolgico

En la peritonitis bacteriana espontanea (PBE) del

cirrtico la positividad de los estudios no supera el
70%.
Por el contrario, hay casos con bacteriologa
positiva pero sin neutrofilia (bacterioascitis). Solo
el 38 % de estos casos evolucionan a PBE
Si se sospecha peritonitis tuberculosa se deben
realizar cultivos en medios especficos e investigar
la presencia de ADN micobacteriano, ya que la
tincin de Ziehl-Neelsen raras veces es positiva.

EXAMEN
El mdico limpia e insensibiliza una
pequea rea del vientre (abdomen).
Luego, introduce una aguja a travs de
la piel del abdomen hasta el espacio
peritoneal y extrae una muestra de
lquido. El lquido se recolecta en un
tubo (jeringa) que va pegado al extremo
de la aguja.

Es una prueba de laboratorio para examinar el lquido que se ha

acumulado en el rea del abdomen que contiene los rganos
gastrointestinales, un rea denominada espacio peritoneal.
Normalmente hay unos 50 ml de lquido amarillo plido claro en
la cavidad peritoneal.

Valores normales del lquido peritoneal:

Apariencia: claro . Sin olor
Leucocitos: menos de 300 por mm
Eritrocitos: negativo
Glucosa: 70 a 100 mg/dl
Protenas: 0.3 a 4.1 g/dl
Amilasa: 138 a 404 mg/dl
Bacterias / hongos: negativo
Lactato: <25 mg/dL
pH: > 7.35