Enfermedad Mixta del

Tejido Conectivo
Jorge Luis Solis Rivera
Reumatologa
Universidad Autnoma de Coahuila
Escuela de Medicina Unidad Norte
 Definicin

Padecimiento inflamatorio autoinmune, que se caracteriza por tener

manifestaciones simultaneas de lupus eritematoso sistmico (LES), esclerosis
sistmica, polidermatomiositis y artritis reumatoide.

Serolgicamente se define por la presencia de ttulos altos de

anticuerpos antirribonucleoprotena nuclear (anti-RNPn) y
especficamente al antgeno U1-RNP.
 Epidemiologia
Afecta ms a la mujer 18:1

Edad de inicio 20-40 aos. (4-80)

Prevalencia desconocida

asociacin gentica entre HLA D4 y DR1.

Cloruro de vinilo y la slice son los nicos

agentes ambientales
 Etiopatogenia
Etiologa desconocida.

Su patogenia autoinmune se fundamenta en los hallazgos serolgicos e

histopatolgicos semejantes a los encontrados en las enfermedades con las
que comparte sus caractersticas clnicas.
 Etiopatogenia

Anticuerpos antinucleares estn presentes en todos los pacientes

Producen un patrn moteado por inmunofluorescencia

Estn dirigidos a un complejo protenico nuclear rico en uridilo denominado uridil-1
ribonucleoprotena (U1-RNPn).

Este complejo molecular tiene un papel fundamental en el empalme del mRNA

Formado por varios pptidos unidos al RNA, entre los que se encuentra el Sm (Smith),
antgeno de alta especificidad para LES.

Los pacientes con EMTC rara vez desarrollan anticuerpos

anti-Sm.
Hiptesis del rompimiento de la tolerancia a la RNP
ocurre por:
Modificaciones postranslacionales de la protena
Su reconocimiento por la inmunidad innata
Captacin por la clula dendrtica
Su presentacin a los linfocitos T autorreactivos

Todo esto en un ambiente

propicio para la induccin de la
autoinmunidad
Fenmeno de mimetismo molecular
Participa en el rompimiento de la tolerancia inmunolgica
Se ha reportado similitud en la secuencia de aminocidos de la RNP, retrovirus y
virus de Epstein Barr.

Protenas de citomegalovirus pueden inducir

una respuesta autoinmune contra U1-RNP

plantea la posibilidad de que ste o

algunos agentes infecciosos estn
involucrados en la etiopatogenia de la
enfermedad.
La EMTC se asocia a HLA-DR4 y DR-1
La presencia del anticuerpos anti-U1- RNPn en pacientes con
artritis reumatoide es rara.

Marcadores genticos

NO SI
Esclerosis Polidermatomiosit Artritis
LES
sistmica is reumatoide
 Vasculitis

Es ocasionada por depsitos de complejos inmunes

Rara vez afectan al rin, por el distinto sistema antgeno-
anticuerpo.
Cuando ocurre, es ms frecuente que se desarrolle
Glomerulonefritis membranosa
Glomerulonefritis mensangial
Vasculopata renal parecida a la que ocurre en la esclerosis sistmica.

Semejante al LES
Pueden presentarse diversos tipos de autoanticuerpos dirigidos a
eritrocitos, plaquetas, linfocitos, fosfolpidos, etc.
 Esclerosis sistmica y EMTC

El depsito de colgeno
en la piel y en otros
tejidos suele ser menor
al que se observa en la
esclerosis sistmica

El compromiso en el
esfago, aparato
respiratorio y
cardiovascular puede
ser de la misma
magnitud.
 Miopata inflamatoria
Tiene la misma distribucin que en la polidermatomiositis.
Afecta los msculos proximales de las cinturas escapular y
plvica
El infiltrado inflamatorio y la necrosis muscular, son de menor
proporcin.
Los datos
histolgicos dao inmunolgico
son ms mediado por complejos
parecidos a inmunes
los de la activacin del sistema del
Dermatomiosit complemento.
is
Cuadro clnico
 Cuadro clnico
Inicia de manera insidiosa en el transcurso de varias semanas y
meses
Molestias inespecficas
Mialgias
Artralgias
Fiebre
Hiporexia
Prdida de peso

Hasta que aparecen las manifestaciones clnicas propias de cada

enfermedad
Simultnea (ms frecuente)
Forma secuencial.
 Sntomas precoces

En fases tempranas, difcil de diferenciar de px con DCTD clsicas.

El diagnostico de MCTD implica presencia simultanea de manifestaciones

del LES, Scl y PM.

Inician con:
Cansancio fcil
Mialgias mal definida
Artralgias
Fenmeno de Raynaud
Tumefaccion de las manos
Dedos hinchados
ANA (+)
Diffuse connective tissue disorder
 Fiebre

Puede ser un dato prominente en la EMTC, sin que exista una causa obvia.

La fiebre de origen desconocido presentacin inicial en algunos casos

La fiebre de la MCTD se puede atribuir a

Miositis
Meningitis asptica
Serositis
Linfadenopata
Infeccin intercurrente.
 Articulaciones

El dolor y la rigidez
La afectacin articular
articulares son
es muy comn y ms
sntomas precoces en
intensa que en el LES
casi todos los
clsico.
pacientes.
60% de los pacientes acaban por
desarrollar artritis obvia
Con las deformidades observadas
frecuentemente en la AR
Desviacin cubital
Deformidad en cuello de cisne
Deformidad en ojal.
 Articulaciones
Las radiografas muestran ausencia caracterstica de lesiones erosivas
intensas
La artritis destructiva inflamatoria aguda puede ser la manifestacin Inicial.

La radiografa muestra ostelisis

casi completa de los huesos del
carpo, con cambios osteolticos
focales en varios dedos y fusin
sea de la tercera articulacin
interfalngica distal.
 Articulaciones

Las erosiones marginales pequeas con un borde bien

delimitado
Hallazgo radiolgico ms caracterstico en los pacientes con
enfermedad articular grave.
Rara vez se observan erosiones costales.

Algunos pacientes desarrollan una tenosinovitis flexora

representa una causa adicional de deformidades de las manos.

El factor reumatoide es positivo en el 50 al 70%

 Articulaciones

Histologa articular

Sinovia hiperplsica con necrosis fibrinoide

superficial
Vascularizacin aumentada
Edema intersticial
Infiltracin por macrfagos, linfocitos, neutrfilos y
clulas gigantes multinucleadas.
 Piel y mucosas
El fenmeno de
Desarrollan lesiones Raynaud
mucocutneas durante Es el problema ms comn, Tumefaccin de los
la evolucin del Una de las primeras dedos
sndrome. manifestaciones de la MCTD.

Anomalas cutneas Lesiones de las

asociadas con el LES mucosas
Edema de toda la clsico lceras orales
mano. Exantema malar Sndrome seco
Placas discoides. Ulceracin orogenital
Vasculitis con livedo
Perforacin del tabique
nasal.
 Msculo

Miositis inflamatoria en los

La mialgia es un sntoma
pacientes con anti-U1-RNP
comn en los pacientes con
sin manifestaciones
sndrome MCTD.
caractersticas de MCTD.

La mayora de los pacientes

no exhiben debilidad
demostrable, anomalas en la
electromiografa (EMG) ni
alteraciones de las enzimas
musculares.
 Msculo
La miopata asociada con la
MCTD es idntica clnica e
histolgicamente a la
Polimiositis clsica.

La miositis ocurre como una

reactivacin aguda sobre un
fondo de actividad general
de la enfermedad.

Responden bien a un ciclo

breve de corticoesteroides
en dosis altas.
 Corazn

Las tres capas del corazn pueden estar

afectadas en la EMTC.

Anomalas electrocardiogrficas en 20% de los

pacientes.
Hipertrofia ventricular derecha
Dilatacin de la aurcula derecha
Defectos de la conduccin interventricular.
La pericarditis constituye la manifestacin clnica
ms comn relacionada con la afectacin
cardaca 10 - 30%
La afectacin del miocardio es secundaria a la
hipertensin pulmonar.
 Corazn
La deteccin temprana de la hipertensin pulmonar es importante para iniciar la terapia
sin retraso.
La combinacin de cuatro o ms de los seis criterios siguientes proporcion una
sensibilidad diagnstica del 92%, con una especificidad del 100%

1. Disnea de ejercicio.
2. Pulsacin sistlica en el borde esternal izquierdo.
3. Acentuacin del segundo tono pulmonar.
4. Dilatacin de la arteria pulmonar en la radiografa de trax.
5. Hipertrofia ventricular derecha en el ECG.
6. Agrandamiento del ventrculo derecho en la ecocardiografa.
 Pulmn
La mayora de los pacientes con EMTC exhiben algn inicio de afectacin
pulmonar
La anomala es asintomtica en las primeras etapas.
Afectacin pleuropulmonar en el 25%.
Los sntomas comprendieron
Disnea (16%)
Dolor torcico (7%)
Tos (5%).
 Pulmn
Las radiografas de trax mostraron:
Alteraciones intersticiales (19%)
Derrames pleurales (6%)
Infiltrados neumnicos (4%)
Engrosamiento pleural (2%)
 Rin
La afectacin renal existe en alrededor del 25% de los
pacientes.
Ttulos altos de anticuerpos anti-U1-RNP son protectores
contra el desarrollo de glomerulonefritis proliferativa difusa
Cuando los pacientes con MCTD desarrollan cambios
renales, adoptan una glomerulonefritis membranosa.

Este cuadro es asintomtico

A veces provoca un sndrome nefrtico franco.

 Aparato digestivo

La afectacin El problema
gastrointestinal es abdominal ms
Ocurre en 60 al
una caracterstica comn es la Alteraciones de
80% de los
importante de la motilidad alterada motilidad esofgica
pacientes.
superposicin con del aparato
Scl digestivo superior.

Sndrome de mala Perforacin Rara vez hepatitis

Esofagitis
absorcin intestinal intestinal autoinmune.
Alteraciones de laboratorio y gabinete

Todos los pacientes tienen anticuerpos U1-RNP elevados.

El patrn de los anticuerpos antinucleares por inmunofluorescencia indirecta

es de tipo moteado o granular.

70 a 80% factor reumatoide muy elevado

As como otras clases de autoanticuerpos

Antieritrocito
Antiplaquetas
Antifosfolpidos.
Por lo general, se encuentra
Anemia
Leucopenia Hipergammaglobulinemia
Trombocitopenia policlonal es frecuente.
Elevacin de los reactantes de fase
aguda.

Las enzimas musculares y la

electromiografa revelan las
alteraciones tpicas de
miopata inflamatoria.
 Desarrollo de
Radiografa del Pruebas de funcin
hipertensin
trax respiratoria
pulmonar
Datos indirectos Para investigar Se ha relacionado
de hipertensin alteraciones con la presencia
pulmonar y de tempranas de anticuerpos
neumopata Que sean dirigidos contra
intersticial por potencialmente clulas
fibrosis. reversibles. endoteliales
Niveles elevados
de
trombomodulina y
antgeno del
factor de von
Willebrand.
 Diagnostico

Se establece con base en la combinacin de manifestaciones

clnicas y alteraciones de laboratorio y gabinete de LES, esclerosis
sistmica, polidermatomiositis y artritis reumatoide

Ya sea que se presenten de manera simultnea o secuencial en un

mismo paciente

Con la presencia de anticuerpos anti-U1-RNPn elevados.

TRATAMIENTO
 Tratamiento
Antiinflamatorios no
Glucocorticoides
esteroideos (AINE).
No existe tx. Casos muy leves Cuando no hay
Depende de la Controlar las respuesta
severidad de la manifestaciones favorable a los
sintomatologa musculoesqueltic AINES
Las
as Los sntomas son
recomendaciones
teraputicas tienen
moderados
como base los Lesiones
tratamientos mucocutneas
convencionales para Sinovitis
el LES, la PM/DM, la Pueden emplearse
AR y la Scl. a dosis variables
 Pacientes con
Tratamiento
Miositis compromiso
sintomtico
respiratorio grave
dosis altas de Dosis altas de El fenmeno de
prednisona: 40 a glucocorticoides Raynaud
60 mg al da Junto con Sntomas
inmunosupresores digestivos
ciclofosfamida Semejante al de la
En pulsos o bolos esclerosis
Azatioprina sistmica.
Metotrexato
Mofetil
micofenolato.
 Pronstico
Pacientes con
Por eso la EMTC tiene
anticuerpos anti-U1-
un mejor pronstico
RNP elevados tienen Varia segn el grado
que otras
una probabilidad baja de afectacin
enfermedades del
de presentar orgnica.
tejido conectivo como
enfermedad renal o
es el LES.
neurolgica grave

La infeccin grave de
Un elevado porcentaje
origen bacteriano es la Supervivencia global a
de los pacientes con
siguiente causa de los 10- 12 aos es de
EMTC desarrollan HAP
muerte ms 72%-84% de los
la principal causa de
frecuentemente pacientes.
muerte.
descrita.
Gracias por su atencin
 Referencias
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Moderno.
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