SINDROME ICTERICO

Dr Herman Vildzola Gonzales

Profesor Principal de Medicina UNMSM
Doctor en Medicina
Miembro del Instituto de Medicina Tropical DA Carrin UNMSM
 FISIOPATOLOGIA DE LA ICTERICIA

ICTERICIA: Es la pigmentacin amarilla de la piel y

escleras como consecuencia del acumulo de bilirrubina
en la sangre
La razn biolgica de la existencia de la Bi obedece
fundamentalmente a una necesidad del organismo de
excretar el grupo Hem despus de que ha sufrido una
serie de transformaciones bioqumicas esenciales para
su excrecin
La ictericia se detecta cuando la concentracin de
bilirrubina excede de 34 a 43 umol/L(2.0 a 2.5 mg/dL)

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FISIOPATOLOGIA DE LA ICTERICIA

La bilirrubina plasmtica se acumula cuando se

produce un desequilibrio entre sntesis y
aclaramiento, lo cual puede ser:

a) Por un exceso de liberacin de los

precursores de la bilirrubina en la
sangre
b) Por procesos fisiolgicos que alteran la
captacin, el metabolismo o excrecin
heptica
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METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA
La bilirrubina deriva de la ruptura del grupo HEM
presente en la hemoglobina de los hemates,
mioglobina, citocromo, catalasa, peroxidasa y la
triptfano pirrolasa
La ruptura se produce en el SRE del bazo
La bilirrubina es el producto final del grupo Hem
250-400 mg (4mg/kg) es la produccin diaria de
bilirrubina en el adulto normal.
El 70-80% proviene de la Hb por destruccin de
los hemates
El 20-30% restante de la eritropoyesis inefectiva
de mdula sea y en el hgado de las enzimas
microsmicas P-450 y citocromo B-5

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METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA
El GR circulante tiene una vida media de
120 das
La Hb liberada por la ruptura de los
hemates es fagocitada por los
macrfagos , clulas de Kupffer en el
hgado, bazo y mdula sea.
La Hb en el fagocito por accin de la
heme-oxigenasa se degrada en Heme y
Globina
La bilirrubina es generada por la
degradacin cataltica del heme mediada
por dos grupos de enzimas: heme
oxigenasa ( en altas concentraciones en
bazo e hgado) y Biliverdin reductasa
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METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA
El grupo Heme (anillo de 4 pirroles unidos por un
puente de carbono y un tomo de hierro:
ferroporfirina) toma dos caminos:
1) El hierro es transportado a la mdula sea
por la transferrina para la formacin de
nuevos hemates y en el hgado y otros
tejidos para almacenarlo en forma de
ferritina.
2) La heme-oxigenasa degrada al heme en :
a) hidrxido de carbono: se une con un O2 y se
elimina por la respiracin junto al agua
b) y en biliverdina, que se convierte en BNC
por accin de la bilirrubina reductasa

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Bilirubin synthesis

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METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA

La BNC sale del fagocito al plasma y

se liga a la albmina(1), siendo
transportada al hepatocito(2).
La disociacin de la albmina ocurre
en la superficie sinusoidal del
hepatocito, donde se une a un
receptor especifico y en el citosol se
liga a la Glutation S transferasa( B-
GSTs) o ligandinas(3).
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 METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA

Aqu la UDP-GT (la isoforma UGT1A1) une la

bilirrubina al cido glucornico, para formar (4):
*mono y di glucornidos de BI (80%)
*y sulfato de bilirrubina (20%).
Este proceso de conjugacin es indispensable
para hacer a la Bi soluble en agua y de esa
forma poderse eliminar por el hgado y rin y
reducir los efectos txicos de la BNC
Luego la bilirrubina es excretada en los
canalculos biliares , mediante un proceso
activo y finalmente al intestino(5)
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METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA

En el colon, las enzimas de la flora bacteriana (E

col y Clostridium) convierten a la bilirrubina en
urobilingeno y estercobilinogeno
Tres cosas le pueden pasar al urobilingeno:
a) la > es trasformada en Estercobilina (pigmento
oscuro)
b) otra parte es reabsorbido sin cambios va
sistema porta, y es reciclado en el hgado
c) La otra parte se reabsorbe va sistema porta y
se elimina por la orina.

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Diferencias entre Bilirrubina No conjugada y

Conjugada
Caracterstica Bilirrubina No Bilirrubina
conjugada conjugada
Hidrosolubilidad NO SI
Afinidad por los SI NO
lipidos
Excrecin renal NO SI
Reaccin de Van Indirecta Directa
der Bergh
Unin a albmina +++ +
plasmtica
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MECANISMOS DE PRODUCCION DE

ICTERICIA
Existen bsicamente 4 mecanismos de
produccin de ictericia:
1.-Sobreproduccin de bilirrubina
2.-Disminucin de la captacin heptica
3.-Disminucin de la conjugacin
4.-Disminucin de la excrecin de la bilis
(intra o extraheptica)

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El Espectro de la Ictericia Hepatocelular y
Colestatica

Hepatocellula Colestatica
r

Intermedi
o
Obstruccin
Hepatitis toxica extrahepatica
Acetoaminofen Sepsis sistmica
Colestasis por
Halotano Hepatitis alcoholica estrgenos

Hepatitis Viral Hepatitis por Sulfonamida Colangitis
Aguda esclerosante primaria
Hepatitis por
eritromicina
Hepatitis Crnica Colestasis por
Activa clorpromacina

Estadio final de
Cirrosis alcohlica
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 Estrogenos
17 -Esteroides
Hepatitis Viral anabolicos
Hepatocitos
Hepatitis Alcoholica Clorpromazina
Y
Cirrosis Colestasis
Canaliculos
Acetoaminofen intrahepatica
Halotano Recurrente
benigna

Conductos biliares
CBP
Sarcoidosis Interlobulares y
CEP
Atresias
septales
intrahepaticas
Rechazo de
transplante
Conductos biliares
CEP sementarios

Calculos intrahepaticos Conductos
Colangio Carcinoma intrahepaticos
Clonorchis principales

Conductos hepatico
CCC comn
Carcinoma de Vesicula

Atresia
extrahepatica Conductos biliar
Estenosis comn
traumtica
CEP
Quiste de coldoco
Ascaris
Hemobilia Ampolla de
colangiocarcinoma
Clculos Vater
Carcinoma de
pncreas
Pancreatitis
crnica
ampuloma

Figura n Diagrama del nivel anatmico en la cual las enfermedades biliares pueden causar Icterici
Icteric
 I) HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA
(Acolurica o pre-heptica)
A) Ictericia Neonatal: Muy frecuente, usualmente inocua ;
debida a sobreproduccin, baja captacin heptica, e inmadurez de la
actividad del sistema de la UDP-GST. Pico de ictericia entre el 2o y 5o
da de vida, se resuelve en 2 semanas. La prematuridad,
deshidratacin y leche materna la empeoran
B) Sobreproduccin de bilirrubina:
1.-Hemlisis extra e intravascular
2.-Extravasacin de sangre en los tejidos
3.-Diseritropoyesis: Una importante fraccin del heme de la
Hb es degradada sin incorporacin en los GR. En esas
condiciones la produccin de Bi excede la produccin de GR
* Anemias megaloblstica y sideroblsticas
* Anemia severa por deficiencia de hierro
* Porfiria eritropoyetica
* Eritroleucemia
* Envenenamiento por plomo
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 HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA
(Acolurica o pre-hepatica

B) Sobreproduccin de bilrrubina:
1.-Hemlisis Extravascular: aumento de la destruccin
extravascular normal de GR en las clulas del SRE del
bazo y en < proporcin en medula sea y el hgado
Estas clulas son ricas en heme oxigenasa y
biliverdina reductasa y rpidamente degrada al heme
en BI. Los niveles de Bi plasmtica no exceden de 5
mg/dL, con 80% de BNC
2.-Hemlisis Intravascular: se produce principalmente
en hgado y rin. La Hb liberada en la circulacin es
ligada a la haptoglobina; este complejo es
internalizado y degradado por los hepatocitos
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HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA

C) Captacin heptica alterada

1.-Defectos adquiridos: la captacin heptica de
Bi puede ser alterado en enfermedades que
interfieren con la liberacin de Bi al hgado y en
desrdenes de internalizacin de la Bi a los
hepatocitos:
* Insuficiencia cardiaca congestiva
* Bypass de la sangre portal ocurridos naturalmente en
los shunts portosistmicos de la cirrosis o creados
quirrgicamente
* Administracin de rifampicina, algunos contrastes
radiogrficos y ac. flavispidico

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HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA
2) Defectos hereditarios:
* Sndrome de Gilbert: actividad de la UDP-GST
est disminuida en 30-50%.Bilirubinemia de 2-5
mg%. Se incrementa en enfermedades
intercurrentes o el stress emocional. Pruebas
hepticas normales. Afecta 2-7% de la poblacin.
Transmitido por herencia dominante
* Sndrome de Crigler-Najjar tipo I : severa
hiperbilirrubinemia no conjugada(20-26 mg%). No hay
actividad de la UDP-GST. Consanguinidad. Herencia
autosmica recesiva. Se acompaa de otros defectos
de nacimiento: cistinuria, sndrome de Morquio etc.
Pruebas de funcin heptica normales. No hay
bilirrubinuria. Histologa heptica normal

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HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA
* Sndrome de Crigler-Najjar tipo II
(Sndrome de Arias): altos niveles de BNC,
que se reduce por fenobarbital. Actividad de
UDP-GST baja o indetectable. Histologa
heptica normal. Vida media de GR normal
Curso clnico ms benigno; en algunos
pacientes signos neurolgicos: tremor,
anormalidades EEG inespecfica, inteligencia
subnormal, pueden llegar al kernicterus muerte.
La diferencia con el tipo I es que el >
pigmento de la bilis es bilirrubina
monoglucornido y en el otro es BNC

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 II) HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA

(Colesttica, obstructiva o postheptica)

postheptica
Falla o bloqueo en algn punto del proceso de
conjugacin
La bilirrubina conjugada (BC), por ser soluble en
agua pasa a la orina y le da el color oscuro.
Escasez de bilis en intestino, se forma poco
urobilingeno. Heces de color plido.
La Colestasis se acompaa de prurito, elevacin
de FA , GGT y de colesterol.
A veces esteatorrea y avitaminosis de vitaminas
liposolubles ( A, D, E, K)
En algunos casos elevacin de transaminasas

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 HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA
1.-DESORDENES ADQUIRIDOS
A) Obstruccin de los conductos biliares : puede
ocurrir fuera o dentro del hgado o en ambos lugares
*Obstruccin extraheptica:(Ictericia quirrgica)
Clculos, estenosis o Ca pncreas, ampuloma
Atresia biliar congnita y CEP
B) Colestasis Intraheptica:
En periodo neonatal hepatitis de clulas gigantes ( sndrome

de Byler, colestasis hereditaria con linfoedema)

CBP
Esteroides alkilados( metiltestosterona, etinilestradiol)
Clorpromacina (R. Idiosincrsica)
Tumores primarios y secundarios del hgado
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 HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA

C) Excrecin alterada hepatocelular y

canalicular: * Desordenes familiares/
genticos:
Sndrome de Dubin-Johnson: autosmica
recesiva, alteracin del transportes de aniones
orgnicos del hepatocito en el canalculo. Hgado
de color negro (acumulo de melanina en
lisosomas).
Sndrome de Rotor: autosmica dominante,
disminucin de la captacin y almacenamiento
bilirrubina. No tienen el hgado negro
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 HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA

* Enfermedad Parenquimal heptica.

Hepatitis virales (A, B, C, D, E y no A no E)
Hepatitis alcohlica
Esteatohepatitis no alcohlica (NASH)
Hepatitis crnica, cirrosis
Virus de Epstein-Barr, Herpes simple, Herpes Zoster
Intoxicacin por Amanita Faloides, aflatoxina
Toxoplasmosis y leptospirosis
*Inducida por drogas ( 2-5% de las ictericias en
pacientes hospitalizados, s/t ancianos): con frecuencia
se acompaa de artralgias, exantema, eosinofilia etc:
patrn hepatocelular como acetoaminofen, tetracloruro
de carbono, halotano,; la eritromicina, sulfonamida ,
fenotiazinas pueden dar un patrn mixto: colesttico-
hepatocelular

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 HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA
* Sepsis bacteriana:
Mecanismo: No est claro; El LPS es el principal
componente lipdico de la pared celular bacteriana . En
el hgado las clulas de Kupffer producen
especficamente ante la estimulacin con LPS cito
quinas pro-inflamatorias como el FNT, IL-1, IL-6, adems
la hipoxia heptica, aumento de la hemlisis,
destruccin de clulas transfundidas y hematomas
1-6% de pacientes adultos con infecciones bacterianas
pueden presentar hiperbilirrubinemia conjugada.
Ms frecuente en sepsis de neonatos y en pacientes
con enfermedad hapatobiliar previa o neoplasias
malignas(55%).
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HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA

....*Sepsis Bacteriana
A veces la ictericia es >10mg%
Transaminasas < 2 veces el VN
FA entre 1.5 y 3 veces lo normal
Infecciones mas frecuentes: neumona,
pielonefritis, infecciones de tejidos blandos.
Grmenes G(-): E. Coli, Klebsiella , Haemophilus
influenza, Salmonella typhi, Pseudomona.
Grmenes G(+): Estafilococo dorado, Estreptococo
pneumoniae, Legionella.
La severidad de la ictericia se correlaciona con el
numero mayor de rganos que fallan y un
incremento de la mortalidad

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 BILIRRUBINEMIA CONJUGADA

* Insuficiencia Cardiaca Congestiva

Frecuente leve ictericia, a veces hasta 20 mg%
Hepatomegalia dolorosa, Distensin venosa yugular
Edema , Ascitis
Transaminasas aumentadas
Tiempo de protrombina prolongado
*Nutricin parenteral Total
Mas frecuente en neonatos
Tipo colestsico
En adultos se observa despus de infusiones con ms de
60% de caloras como lpidos, por periodos > de 3-4
semanas

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 HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA

*Ictericia Post-operatoria
Mecanismo: Sobreproduccin de bilis, necrosis
hepatocelular, sepsis u obstruccin del rbol biliar por
pancreatitis, coledocolitiasis o injuria directa del rbol biliar
Incidencia en ciruga mayor: 17% para niveles de Bi entre 2
y 4 mg/dL
4% desarrollan niveles mayores
Ciruga cardiaca la > prevalencia: 23%
Menos comn en ciruga abdominal selectiva: 1%
Sndrome de Colestasis postoperatoria benigna

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HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA

Ictericia Post-operatoria
Sindrome de colestasis postoperatoria benigna
Ictericia colestatica
Etiologa incierta
Aparece 1-10 das despus de ciruga mayor
Bi elevada, con 2-4 veces la elevacin de FA,
ligero incremento de TGP, TGO.
La BX revela Colestasis sin inflamacin ni
necrosis hepatocelular
Es autolimitada, pero puede requerir
diferenciacin de ictericia obstructiva

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 COLANGIOPATIA DEL SIDA
Puede ser causada por cryptosporidium sp, CMV, o
HIV
Los estudios de imgenes muestran hallazgos
similares a CEP
Solo la Bx y cultivos de bilis dan el Dx definitivo
Establecer la causa de la ictericia en el SIDA es muy
complejo, porque hay muchas causas que la pueden
producir: Hepatitis viral (A, B, C, Herpes simple,
EBV), TBC, micobacterium avium intracelular,
hongos( criptococo neoformans, histoplasma
capsulatum, candida albicans, coccidiodis immitis),
parsitos ( Pneumocisti carini), infiltracin
tumoral( linfoma, sarcoma de Kaposi) y enfermedad
heptica
30/04/17 inducida por drogas. 34
 HIPERBILIRRUBUNEMIA CONJUGADA

*Linfoma
3-10% de pacientes desarrollan ictericia
Mecanismo: infiltracin heptica, destruccin del
tracto portal, obstruccin del rbol biliar
extraheptico y la asociada con hepatoxicidad por
QT
Linfoma histiocitico: sndrome rpidamente
progresivo
Lo caracteriza una ictericia colestasica marcada en
ausencia de compromiso hepatobiliar directo por
parte del linfoma

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 HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA

*Causas Miscelaneas de Ictericia

hepatocelular / colestsica
Amiloidosis: raramente
Sndrome de colestasis idioptica recurrente
benigna, de tipo familiar: defecto excretorio a nivel del
hepatocito/canalculo
Ictericia del embarazo: por enfermedades no
relacionadas al embarazo o por enfermedades
relacionadas: hipermesis gravdica, colestasis del
embarazo, hgado graso del embarazo y enfermedad
heptica asociada a eclampsia y pre-eclampsia

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Figura N 1

Clulas Endoteliales B-Albumina

Sinusoide

B+Albumina

Heme libre

Proteinas del
B-GSTs Heme

UDPGA
UDP-GT

Canaliculo UDP
Biliar

BMG
BDG

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