Guia Clinica NAC

Manejo
ambulatorio
de pacientes
con NAC
Que es la Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC)?
La Neumona adquirida en la comunidad (NAC) es una

enfermedad respiratoria aguda, de origen infeccioso, contrada
en el medio comunitario. Que compromete el parnquima
pulmonar, ocasionada por la invasin de microorganismos
patgenos (virus, bacterias, hongos y Parsitos)
La NAC se presenta ms frecuentemente

en los periodos de otoo e invierno,
especialmente en pacientes con factores
de riesgo como tabaquismo,
desnutricin, alcoholismo,
enfermedad pulmonar obstructiva
crnica, insuficiencia renal e
inmunodeficiencia entre otras
Microorganismos asociados al NAC
Ms frecuentemente asociado a NAC es:

- Streptococcus pneumoniae (2/3 de los casos).
Otros microorganismos que producen NAC presentan una incidencia

Variable:
-Mycoplasma pneumoniae.
-Haemophilus influenzae.
- Legionella pneumophila.
-Chlamydia sp.
-Virus respiratorios como el virus Influenza, entre otros.
Las infecciones respiratorias agudas por virus Influenza se presentan en brotes

epidmicos, habitualmente en periodo de otoo invierno.
xito teraputico
Las expectativas de xito teraputico en la NAC

radican en la precocidad de inicio de la terapia con
antimicrobianos y de la correcta identificacin de
factores de riesgo y gravedad clnica para definir un
tratamiento ambulatorio o la necesidad de soporte
hospitalario.
Categorizacin clnica
La categorizacin clnica es el primer paso para

el manejo de los pacientes con NAC y estn
basados en la identificacin de bajo o alto riesgo de
muerte. Entre estas estrategias, las dos ms utilizadas
son la PSI, CURB y CURB-65.
Epidemiologia
En Chile, en el ao 2008, de un total de 1.608.540 egresos hospitalarios registrados,

299.456 corresponden a pacientes adultos mayores de 65 aos, de los cuales
23.857 egresos son debidos a neumona
La tasa de mortalidad observada en Chile por esta causa durante el ao 2009, fue
de 20,8 por 100.000 para la poblacin general, y de 199,8 por 100.000 para los
mayores de 65 aos.
Recomendaciones
Prevencin primaria, tamizaje y sospecha diagnostica
Criterios clnicos de inclusin para manejo ambulatorio:
- Adulto 65 aos y mas con proceso inflamatorio pulmonar de origen infeccioso

adquirido en el medio comunitario ( incluyendo a pacientes provenientes de casas de
reposo o similares, cuando se presenta dentro de las dos primeras semanas de la internacin
en ese lugar).
Se excluyen todo paciente de 65 aos y ms que requiera de
hospitalizacin por presentar alguno los siguientes criterios:
Neumona aspirativa
Co-morbilidad severa descompensada como cardaca, renal, u otras
Neumona en tratamiento antibitico sin evidencias de mejora o con
deterioro clnico
Inmunodeficiencia primaria o secundaria
Tuberculosis activa
Alcoholismo con dao orgnico
Insuficiencia renal
Insuficiencia respiratoria crnica con oxigenoterapia domiciliaria
Reaccin adversa conocida a los antibiticos indicados
Egreso hospitalario en los ltimos 30 das
Inadecuada red social para asegurar el cumplimiento de terapia indicada
Confirmacin Diagnostica
Es fundamentalmente clnico
La Rx de trax es til para confirmar o descartar el dg., pero no limitante para

inicio de terapia antimicrobiana.
Los sntomas respiratorios como tos y expectoracin, y la presencia de fiebre o

dolor torcico aumentan el valor predictivo de neumona si se acompaan de
alteraciones de los signos vitales o de la presencia de crpitos.
El tratamiento debe ser iniciado

inmediatamente luego de
planteado el diagnstico clnico
SIN esperar el resultado de la
radiografa de trax.
Intervenciones a realizar para el manejo clnico ambulatorio de
la NAC
- Anamnesis :
* Historia de estado general, tos, expectoracin, disnea, sensacin febril,

escalofros sudoracin nocturna, mialgia, odinofagia, rinorrea, dolor tipo puntada de costado,
alteracin de conciencia como confusin reciente.
- Examen fsico:
* Al menos un sntoma o signo de compromiso sistmico, fiebre, sudoracin,
escalofros, mialgias, Fc > a 100/minuto
* Sntomas de infeccin respiratoria baja : tos, expectoracin y al menos otro

sntoma como: Dolor torcico, Taquipnea, Ausencia localizada del murmullo vesicular,
Crepitaciones localizados, Alteraciones sensoriales, Descompensacin de patologas crnicas.
-Solicitud de radiografa de trax : Solicitar en primera consulta para descartar
otros Dg. Debe ser evaluada durante el primer control (48 horas de realizado el
dg.)
- Solicitud de exmenes de laboratorio complementarios: hemograma VHS y

glicemia, urea o nitrgeno ureico.
-Clculo de puntuacin segn CURB-65
El paciente se debe derivar a nivel secundario en caso que proceda y segn criterio de
gravedad, iniciando el tratamiento antimicrobiano inmediatamente planteado el diagnstico
clnico y antes de la derivacin.
Asignar un punto de acuerdo a la presencia de alguna de las siguientes condiciones clnicas:

- C confusin mental
- U urea >7mmol/l (equivalente a BUN > 23mg/dl)
- R frecuencia respiratoria (> 30/min)
- B presin arterial (BP) sistlica < 90 o diastlica V 60 mmHg
- 65 edad W 65 aos
- Tratamiento inicial por 48 horas
- Seguimiento clnico:
* Control clnico a las 48 horas
* Control clnico al 7 da
* Medidas de prevencin
* Educacin
Tratamiento
Entrega del medicamento antibitico para cubrir las primeras 48 horas, evaluando
en ese periodo la respuesta clnica. Si sta es adecuada en el control de las 48 hrs
se indicara completar el tratamiento AB por 7 das.
Terapia Antimicrobiana Recomendada para las primeras 48 horas
Iniciar terapia antimicrobiana va oral para los primeros 2 das.

- Amoxicilina 1g cada 8 horas o
-Amoxicilina 500 mg ms cido clavulnico125 mg cada 12 horas.
En pacientes alrgicos a penicilina iniciar terapia antimicrobiana para los primeros 2

das.
- Claritromicina 500 mg c/12 horas o

-Azitromicina 500 mg al da
En paciente portador de enfermedad respiratoria crnica preferir la asociacin de

Amoxicilina ms cido clavulnico.
Rehabilitacin y seguimiento
Control Mdico a las 48 horas de realizado el Diagnstico de NAC
- Evaluar la respuesta y evolucin de los sntomas clnicos al tratamiento.

- Evaluar hoja de registro de temperatura
- Evaluar saturacin de oxgeno si est disponible.
- Analizar la radiografa de trax inicial.
- Evaluar la adherencia teraputica y pesquisar posibles efectos adversos.
- Identificar sntomas y signos de deterioro clnico y falta de adecuada respuesta
teraputica.
Rehabilitacin y seguimiento
Indicar hospitalizacin durante el tratamiento en caso de:
- Persistencia de la fiebre con compromiso importante del estado general

- Saturacin de oxgeno menor de 90%
- Aparicin de nuevos sntomas o signos
- Intolerancia oral o reaccin adversa a medicamentos
- Presencia de infiltrados mltiples, cavitaciones o compromiso pleural en la
radiografa de trax.
- Falta de expansin pulmonar o la dificultad en la eliminacin de las secreciones
- Enfermedad respiratoria crnica.
Indicar Terapia Kinsica:
- Falta de expansin pulmonar o la dificultad en la eliminacin de las secreciones

- Enfermedad respiratoria crnica.
Se debe programar y asegurar un segundo

control mdico al 7 da de realizado el
diagnstico de NAC, para evaluar respuesta
clnica y definir regreso a las actividades
habituales.
Control Mdico a los 7 das del Diagnstico de NAC
- Objetivar evolucin satisfactoria

Evaluar necesidad de control de radiografa de trax o de derivacin
a especialistas.
- Evaluar criterios de alta:

Resolucin o reduccin importante de los sntomas generales y
respiratorios, conversin a esputo mucoso, estabilidad
hemodinmica y respiratoria.
Prevencin de la NAC
Vacuna contra Virus Influenza: Recomendada anualmente para los adultos de

65 aos y ms.
Vacuna contra Streptococcus pneumoniae: Est indicada en adultos mayores

de 65 aos. La vacunacin para este grupo est incluida en el programa
nacional de inmunizacin.
Si no ha sido vacunado, la vacuna debe ser indicada al finalizar el tratamiento

ambulatorio.
Educacin sobre la Enfermedad al Paciente y/o Entorno Familiar
- Consulta precoz en caso de agravamiento de sntomas.

- De los cuidados de tratamiento en domicilio.
- Control de temperatura y llene de hoja de registro.
- Criterio de seguimiento, controles programados.
- Regreso a actividades habituales.
- Prevencin secundaria del contagio/recurrencia.
- Consejera para la cesacin de tabaquismo.
- Prevencin con vacuna si no las ha recibido.

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Manejo

La Neumona adquirida en la comunidad (NAC) es una

La NAC se presenta ms frecuentemente

Ms frecuentemente asociado a NAC es:

Otros microorganismos que producen NAC presentan una incidencia

Las infecciones respiratorias agudas por virus Influenza se presentan en brotes

Las expectativas de xito teraputico en la NAC

La categorizacin clnica es el primer paso para

En Chile, en el ao 2008, de un total de 1.608.540 egresos hospitalarios registrados,

Prevencin primaria, tamizaje y sospecha diagnostica

Criterios clnicos de inclusin para manejo ambulatorio:

- Adulto 65 aos y mas con proceso inflamatorio pulmonar de origen infeccioso

La Rx de trax es til para confirmar o descartar el dg., pero no limitante para

Los sntomas respiratorios como tos y expectoracin, y la presencia de fiebre o

El tratamiento debe ser iniciado

* Historia de estado general, tos, expectoracin, disnea, sensacin febril,

* Sntomas de infeccin respiratoria baja : tos, expectoracin y al menos otro

- Solicitud de exmenes de laboratorio complementarios: hemograma VHS y

Asignar un punto de acuerdo a la presencia de alguna de las siguientes condiciones clnicas:

* Control clnico a las 48 horas

Terapia Antimicrobiana Recomendada para las primeras 48 horas

Iniciar terapia antimicrobiana va oral para los primeros 2 das.

En pacientes alrgicos a penicilina iniciar terapia antimicrobiana para los primeros 2

- Claritromicina 500 mg c/12 horas o

En paciente portador de enfermedad respiratoria crnica preferir la asociacin de

Control Mdico a las 48 horas de realizado el Diagnstico de NAC

- Evaluar la respuesta y evolucin de los sntomas clnicos al tratamiento.

Indicar hospitalizacin durante el tratamiento en caso de:

- Persistencia de la fiebre con compromiso importante del estado general

- Falta de expansin pulmonar o la dificultad en la eliminacin de las secreciones

Se debe programar y asegurar un segundo

Control Mdico a los 7 das del Diagnstico de NAC

- Objetivar evolucin satisfactoria

- Evaluar criterios de alta:

Vacuna contra Virus Influenza: Recomendada anualmente para los adultos de

Vacuna contra Streptococcus pneumoniae: Est indicada en adultos mayores

Si no ha sido vacunado, la vacuna debe ser indicada al finalizar el tratamiento

- Consulta precoz en caso de agravamiento de sntomas.

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