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    Accesos Venosos

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    Fabio Cabrera
    Este documento describe los procedimientos para la instalación y manejo de un catéter venoso periférico (CVP). Resume los objetivos de un CVP, la evaluación del paciente, la anatomía venosa, los tipos de catéteres, la técnica de instalación, las precauciones, complicaciones y prevención de infecciones. El documento también cubre los catéteres venosos centrales de forma breve.

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    Accesos Venosos

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    Este documento describe los procedimientos para la instalación y manejo de un catéter venoso periférico (CVP). Resume los objetivos de un CVP, la evaluación del paciente, la anatomía venosa, los tipos de catéteres, la técnica de instalación, las precauciones, complicaciones y prevención de infecciones. El documento también cubre los catéteres venosos centrales de forma breve.

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    Este documento describe los procedimientos para la instalación y manejo de un catéter venoso periférico (CVP). Resume los objetivos de un CVP, la evaluación del paciente, la anatomía venosa, los tipos de catéteres, la técnica de instalación, las precauciones, complicaciones y prevención de infecciones. El documento también cubre los catéteres venosos centrales de forma breve.

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    Accesos Venosos

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    Fabio Cabrera
    Este documento describe los procedimientos para la instalación y manejo de un catéter venoso periférico (CVP). Resume los objetivos de un CVP, la evaluación del paciente, la anatomía venosa, los tipos de catéteres, la técnica de instalación, las precauciones, complicaciones y prevención de infecciones. El documento también cubre los catéteres venosos centrales de forma breve.

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    f5

    Dr. Giovanny Mora


    Delgado
    OBJETIVOS EN LA INSTALACION
    DE UNA VENA PERIFERICA
    • Obtener un acceso vascular ( una vía venosa permeable).

    • Corregir trastornos hidroelectrolíticos ( Ej. Quemados ).

    • Administrar medicamentos y/o soluciones parenterales.


    EVALUACIÓN DEL PACIENTE
    Antes de realizar la punción se debe explicar al paciente:
    los beneficios y posibles efectos adversos al insertar un
    catéter iv.

    Elección del sitio adecuado para realizar la punción.

    Canalización de vena periférica en anestesia pediátrica.


    ANATOMÍA
    Generalmente se prefiere canalizar las venas en
    los miembros superiores por facilidad,
    accesibilidad y comodidad del paciente.

    Se pueden utilizar las venas del brazo, del


    antebrazo, del dorso de la mano, de la pierna y
    del dorso del pie.
    CATETER VENOSO
    PERIFERICO ( CVP)
    Aunque la incidencia de infecciones locales o
    bacteriemias relacionadas con su uso es generalmente
    baja, las complicaciones infecciosas graves provocan
    una mortalidad anual considerable debido a la gran
    utilización de estos dispositivos.

    Además, estas complicaciones causan importantes


    molestias al paciente, prolongan las estancias
    hospitalarias y aumentan el gasto sanitario.
    TIPOS DE CATÉTERES PARA
    VENOPUNCIÓN
    PRECAUCIONES
    •Elegir las venas de mayor calibre y visibles en la mano o
    parte distal del antebrazo y localizadas en zonas planas
    donde será mejor para fijarlas.

    •Evitar puncionar en zonas de riesgo como en una herida,


    en un forúnculo, etc., y en zonas de flexión para evitar
    esclerosis y trombosis del vaso.
    TECNICA
    Equipo y materiales:
    Solución de antiséptico, gasas o algodón y guantes de manejo.
    Un torniquete ajustable
    Catéteres endovenosos de diferente calibre: 24, 22, 20, 18, 16.
    Cinta adhesiva para fijación del catéter.
    Equipo de venoclisis para infusión de líquidos y extensión de
    anestesia.
    Tapón conector del catéter para inyección multidosis.
    DESCRIPCIÓN DE LA
    TÉCNICA
    1. Prepare el equipo: seleccione el catéter adecuado de acuerdo con
    la edad del paciente, el calibre de las venas y las necesidades
    particulares de cada paciente.
    2. En los niños es habitual canalizar las venas bajo anestesia
    general.
    3. Realice una desinfección local con yodo o alcohol.
    4. Identifique la vena que se va a puncionar y realice una tracción
    suave de la piel para evitar que se movilice durante la punción.
    5. Introduzca el catéter en dirección de la vena hasta lograr flujo de
    sangre dentro de él y llenar la cámara del catéter.
    6. Espere unos segundos y avance el catéter 1-2 mm
    más y retire parcialmente el mandril o guía metálica.
    En este momento compruebe que sigue retornando
    la sangre a través del catéter.
    7. Deslice muy suavemente el catéter sobre el
    mandril hasta introducirlo en su totalidad. No debe
    haber resistencia en ningún momento.
    8. Retire el mandril o guía metálica y conecte la
    extensión de anestesia.
    9. Realice una inyección de prueba con solución
    salina para comprobar la adecuada permeabilidad
    del catéter.
    TECNICA
    Visualizador de venas - luz
    infrarroja
    CANALIZACION VENOSA PERIFERICA CON
    ECOGRAFO
    TIPO DE MATERIAL

    • Catéteres de elastómero
    se asocian a mayor riesgo
    de infecciones del catéter
    que los de poliuretano.
    • Poliuretano o teflón
    siempre que sea posible.
    TIPO DE APOSITO
    La elección del apósito puede ser una
    cuestión de preferencia.
    Si rezuma sangre en el sitio de inserción, es
    preferible un apósito de gasa estéril.
    Ventajas del apósito transparente
    semipermeable:
    Necesitan cambios menos frecuentes.
     Fijan de forma fiable el dispositivo.
     Permiten la visualización del punto de
    punción.
     Permiten la limpieza.
    LAVADO DE MANOS
    • Es una técnica
    importante y
    efectiva para reducir
    infecciones.
    • Ser fiel al uso de
    GEL.
    • Guantes limpios
    asociados a la técnica
    del “no tocar”.
    OBSERVACIONES
    El calibre del catéter a elegir estará determinado por:
    1. Para administración de algunos antibióticos e
    hidratación (22, 24), sobre todo en pediatría.

    2. Para administración de hemoderivados (20-18-16-14)

    3. Puncionar de distal a proximal.


    CONTRAINDICACIONES
    Absolutas:
    • Signos de infección, necrosis o isquemia en el sitio de la
    punción, quemaduras.

    • Trombosis de las venas proximales.

    • Compromiso circulatorio severo de la extremidad.


    CONTRAINDICACIONES
    Relativas
     Estados edematosos severos que dificultan la
    visualización de las venas

    Venas previamente puncionadas y con hematomas


    alrededor.

    Trastornos de la coagulación.
    COMPLICACIONES
    Las complicaciones del acceso vascular periférico son frecuentes pero generalmente sin
    secuelas.
    • Infiltración local.
    • Trombosis y embolismo gaseoso.
    • Isquemia local leve o transitoria.
    • Infecciones locales, Necrosis.
    • Síndrome compartimental de la extremidad.
    • Obstrucción.
    • Flebitis.
    • Ruptura del dispositivo.
    COMPLICACIONES
    ACCESOS VENOSOS
    CENTRALES
    Tienen indicaciones muy específicas.

    Es una técnica exigente que requiere entrenamiento y


    destrezas.

    Es la única opción cuando hay dificultades para


    acceder a un catéter venoso periférico.
    DEFINICION
    Dispositivo que se
    inserta vía
    percutánea y que se
    dirige a través de la
    vena subclavia o
    yugular a la vena
    cava superior
    ubicándose en la
    unión de esta con la
    aurícula derecha.
    GENERALIDADES

    Instalación intrahospitalaria
    Técnica aséptica
    Control con radiografía tórax
    Uso inmediato
    “Su uso y mantención requieren de técnicas asépticas estrictas y
    sólo deben ser manipulados por personal de enfermería
    capacitado”
    CATETER VENOSO CENTRAL
    Indicaciones:
    Medir la P.V.C.
    Administrar fármacos a la circulación central.
    Difícil acceso venoso periférico.
    Nutrición parenteral a largo plazo.
    Proporcionar acceso para un marcapaso transvenoso.
    INDICACIONES :
    Se utiliza para aquellos medicamentos que
    necesitan una distribución rápida en todos los
    tejidos, y en
    el caso de la toma de muestras sanguíneas
    para el análisis
    de componentes bioquímicos, electrolíticos y
    gaseosos
    Monitorización hemodinámica

    Acceso vascular

    Administración de sustancias
    vasoactivas o irritantes

    Procedimientos radiológicos y
    terapéuticos
    CLASIFICACION
    IMPLANTABLES:

    Implanto Fix

    EXTERNOS TUNELIZADOS
    C.V.C
    C.V.C IMPLANTABLE
     Tabique autosellante
     Puncionar hasta
    2000 veces
     Heparinización:
     Sin Uso : Cada 28 días
     En Uso: Sólo si se va a
    sellar 

     Duración: 1 a 2
    años 
     Purgado: 1.5ml
    CVC. IMPLANTABLE
    c.v.c. Bilumen
    ABORDAJES PARA INSERCIÓN DE CVC A
    NIVEL DEL CUELLO Y REGIÓN SUBCLAVIA
    TECNICA DE SELDINGER
    Preparación de piel

     Lavado de la piel con agua y jabón


     Uso correcto de antiséptico (3’ /Clorhexidina acuosa al 2%)
    Protección sitio inserción / salida con
    parche (transparente, permeable, semi
    permeable o gasa)
    INSERCION
    DE CATETER
    VENOSO
    CENTRAL
    ECOGUIADO
    COMPLICACIONES
    INFECCIÓN
    Etiopatogenia

     Contaminación al momento de la instalación

     Migración de microorganismos cutáneos desde el sitio de


    inserción (corta data) o del sitio de salida en los CVC externos
    tunelizados

     Contaminación de las conecciones del catéter y colonización


    endoluminal (larga data)

     Contaminación fluidos en infusión

    .
     Infección hematógena desde un sitio distante
    INFECCIÓN
    Agente causal: St Aureus

    La incidencia depende de:


    Factores del huésped Inmunocompromiso

    Método de instalación

    Factores del catéter Material

    Intensidad de manipulación
    MEDIDAS DE
    PREVENCIÓN
    Capacitación
     Personal de instalación
     Personal de manejo

    Manipulación con
    técnica aséptica
    Lavado de manos
    Uso de guantes estériles
    Mascarilla
    MEDIDAS DE PREVENCIÓN
    Lavar con al menos 10ml de solución salina entre medicamentos

    Clampear siempre con presión positiva

    Heparinizar el catéter cada vez que este va a permanecer sellado


    Desinfección de conexiones con alcohol 70°

    Cubrir conexiones con gasa estéril (mantener


    siempre limpia y seca)
    Preparación de fluidos
    con técnica aséptica

    Cambio de circuito cada


    72 horas
     Excepto NP, lípidos ,
    hemoderivados (cada 24 hrs)

    Mantener circuito sellado

    Uso de heparina
    DIAGNÓSTICO
    Criterios diagnósticos de infecciones
    relacionadas a CVC
    Cultivo (+) del extremo de catéter con
    identificación del mismo gérmen en el cultivo de
    sangre

    Hemocultivos cuantitativos simultáneos centrales y


    periféricos con razón > o = 4:1 (cvc vs periférico)

    Tiempo diferencial de crecimiento bacteriano de al


    menos a 2 horas entre el hemocultivo CVC y el
    TRATAMIENTO
    Recomendaciones basadas especialmente en: recomendaciones de
    expertos, guías clínicas (tipo III)

    Intentar rescate con ATB sistémico asociados o no a “antibiotic-


    lock” (La tasa de erradicación con la terapia por ambas vías es de 80% (BIII) )

    Sistema antibiotic-lock: Introducción en


    el lumen del catéter una solución con altas
    concentraciones de ATB por un periodo de
    12 horas diarias, habitualmente en la
    noche.
    Soluciones utilizadas en el sistema “antibiotic
    – lock”

    Cefazolina: cefazolina 1ml + heparina 0.5 ml + S.F 0.2ml

    Cefazolina + Gentamicina : gentamicina 0.5ml + cefazolina 1ml


    + heparina 0.5ml

    Gentamicina: gentamicina 0.5ml + heparina 0.5ml + SF 1ml

    Vancomicina: vancomicina 1ml+ heparina 0.5ml + SF 0.5ml

    Vancomicina + Gentamicina: vancomicina 1ml + gentamicina


    0.5ml + heparina 0.5ml

    ATB en concentraciones: Vancomicina 5mg/ml,


    Gentamicina 4mg/ml, Cefazolina 10mg/ml
    CONDICIONES DE
    RECOMENDACIÓN
    ABSOLUTA DE RETIRO DEL
    Infección del túnel u orificio de salida
    CVCo respiratorio
    Compromiso hemodinámico
    Infección de bolsillo del reservorio
    Infecciones a distancia
    Infección por cualquiera de los siguientes
    gérmenes:
     Candida sp
     Burkholderia sp
     Bacillus sp
     Corynebacterium sp
     Mycobacterium sp
     Pseudomonas sp
     Estafilococos 75%
    OTRAS
    COMPLICACIONES
    OCLUSIÓN

     Mecánica

     Química

     Coágulo
    SOSPECHA DE OCLUSIÓN
    Chequee que todas las llaves y clamps estén abiertos

    Pruebe la permeabilidad del catéter utilizando una jeringa de 10ml con solución salina “push-pull”

    Coloque al paciente en posición supina y pídale que levante los brazos

    Cambie el gripper y vuelva a probar el catéter


    OTRAS
    COMPLICACIONES
    TROMBOSIS VENOSA

    Capa de Fibrina

    Coágulo Intraluminal

    Trombosis Mural

    Trombosis Venosa
    COMPLICACIONES
    C.V.C.
    MIGRACION DE LA
    PUNTA DEL CATETER
    COMPLICACIONES
    C.V.C.
    EMBOLISMO
    AEREO
    Cuadro clínico: Manejo :

    Signos de dificultad Clampear catéter


    respiratoria

    Posición Trendelemburg
    Taquicardia
    Oxígeno
    Ansiedad
    Tratar sintomatología
    Compromiso
    neurológico
    COMPLICACIONES C.V.C.
    Neumotórax
    Hemotorax
    Hemoneumotorax
    Hidrotórax
    Hematomas en el sitio de punción.
    Los catéteres venosos centrales de
    larga duración
    Sólo deben ser manipulados por personal debidamente
    capacitado

    Sólo se deben manipular con técnica


    aséptica estricta
    ACCESOS INTRAÓSEOS
    Se utiliza generalmente en situaciones de emergencia.
    Permite infusión de líquidos, medicamentos o hemoderivados.
    Técnica fácil de realizar
    Permite llegar a un plexo venoso medular no colapsable.
    Vía rápida, segura y fiable.
    Se puede lograr en 30 a 60 segundos
    TECNICA
    Se utiliza una aguja rígida

    Aguja de punción intraósea especialmente diseñada o aguja de


    médula ósea de Jamshidi.

    Esta técnica puede utilizarse en pacientes de todas las edades


    (neonatos hasta adultos).
    SITIOS DE PUNCIÓN
    INTRAÓSEA
    Cara anterior de la tibia
    Segmento distal del fémur
    Maléolo interno
    Espina iliaca anterosuperior
    ACCESO INTRAOSEO
    CONTRAINDICACIONES
    Absolutas:
    Signos de infección o necrosis en el sitio de punción
    Trombosis venosa de la extremidad
    Trastornos de la coagulación
    Isquemia severa de la extremidad
    Fractura del hueso donde se va a puncionar
    CONTRAINDICACIONES
    Relativas:
    Alteraciones anatómicas

    Inexperiencia del personal que va a realizar la punción.


    COMPLICACIONES
    Fractura del hueso
    Síndrome compartimental
    Isquemia secundaria de la extremidad
    Osteomielitis
    Embolismo graso o gaseoso.

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