Hemorragia obstetrica

La hemorragia obstétrica puede ser preparto, como con la placenta previa o el

desprendimiento prematuro de placenta, o, con más frecuencia, posparto, por atonía uterina
o desgarros del aparato genital.
Hemorragia preparto
 Hemorragia
posparto
La hemorragia posparto
se ha definido como la
pérdida de 500 ml o más
de sangre después que se
completa el tercer periodo
del trabajo de parto.
 Causas de Hemorragia obstetrica

I. Desprendimiento prematuro de la placenta

La separación de la placenta de su sitio de implantación antes del parto se ha
llamado desprendimiento prematuro de placenta, la cual se filtra entre las
membranas y el útero, y luego escapa por el cuello uterino y causa hemorragia
externa. el desprendimiento prematuro de placenta puede ser total o parcial
Causas y factores asociados
Edad: Las mujeres mayores de 40 años
tuvieron una probabilidad 2.3 veces más alta
de presentar desprendimiento prematuro.
 Hemorragia oculta.
Es probable que haya hemorragia contenida u oculta cuando:
• Hay un derrame de sangre por detrás de la placenta pero sus márgenes todavía
permanecen adheridos.
• La placenta está por completo separada pero las membranas permanecen fijas a la
pared del útero.
• La sangre entra a la cavidad amniótica después de romper las membranas.
• La cabeza del feto está tan cerca del segmento uterino inferior que la sangre no puede
pasar por dicho segmento. Sin embargo, con mayor frecuencia las membranas se
disecan de manera gradual de la pared uterina, y la sangre tarde o temprano escapa.
Tratamiento
 Parto Vaginal
Si el desprendimiento prematuro de placenta es
tan grave que el feto muere, suele preferirse el
parto vaginal
Una contraindicación para el parto vaginal es la
• Cesarea hemorragia tan intensa que es imposible tratarla
La extracción rápida del feto que está vivo por medio de la restitución enérgica de sangre.
pero que presenta sufrimiento Una segunda es la presencia de otras
prácticamente siempre equivale a cesárea, complicaciones obstétricas que impidan el parto
la rapidez de la respuesta es un factor vaginal.
importante en el desenlace neonatal.
 Placenta Previa
El término placenta previa se usa para describir aquella que está implantada sobre o muy cerca
del orificio interno del cuello uterino.
• Placenta previa total: el orificio cervicouterino interno está cubierto por completo por la
placenta
• Placenta previa parcial: la placenta cubre en forma parcial el orificio interno
• Placenta previa marginal: el borde de la placenta está en el margen del orificio interno.
• Implantación baja de la placenta: la placenta está implantada en el segmento uterino inferior
de modo que el borde de la placenta no llega al orificio interno pero se encuentra en
estrecha proximidad al mismo.
• Vasos previos: los vasos fetales recorren las membranas y están presentes en el orificio
cervicouterino
 Factores asociados
• A mayor edad materna mayor riesgo de placenta previa
• La multiparidad
• La cesárea previa
• El riesgo relativo de placenta previa se duplicaba en las mujeres que fumaban
cigarrillos.
 Hemorragia durante el tercer periodo del
trabajo de parto
En presencia de cualquier hemorragia externa durante el tercer periodo, es
necesario dar masaje al útero si no está firmemente contraído. Si han aparecido
los signos de separación de la placenta, debe intentarse su extracción mediante
presión manual en el fondo
Tecnica de la extraccion manual de la placenta
 Atonia Uterina
La incapacidad del útero para contraerse de manera apropiada después del
parto es la causa más frecuente de hemorragia obstétrica.
• El útero sobredistendido está propenso a presentar hipotonía posparto. Por
eso, las mujeres que tienen un feto grande, fetos múltiples, o hidramnios, son
propensas a sufrir atonía uterina.
• La mujer cuyo trabajo de parto se caracteriza por actividad uterina muy
vigorosa, también tiene probabilidades de presentar hemorragia excesiva por
atonía posparto
• La paridad alta podría ser un factor de riesgo para la atonía uterina.
 Farmacos uterotonicos
• Oxitocina. En la mayor parte de las unidades, después de la expulsión de la
placenta se administra oxitocina intravenosa o intramuscular.
• Derivados del cornezuelo del centeno. Si la oxitocina no logra revertir la
atonía uterina, administrar 0.2 mg de metilergonovina por vía intramuscular.
• Análogos de prostaglandinas. El carboprost, La prostaglandina E2
(misoprostol) administrada por vía rectal en supositorios de 20 mg
 Placenta ácreta, íncreta y percreta
• El término placenta ácreta se usa
para describir cualquier
implantación en la cual hay
adherencia anormalmente firme a la
pared del útero. Como consecuencia
de falta parcial o total de decidua
basal, y desarrollo imperfecto de la
capa de Nitabuch o fibrinoide, las
vellosidades placentarias están fijas
al miometrio en la placenta ácreta
En la placenta íncreta, las En la placenta percreta las
vellosidades en realidad vellosidades penetran a través
invaden el miometrio del miometrio
 Desgarros de estructuras genitales
• Desgarros perineales
• Desgarros vaginales
• Lesiones a los musculos elevadores del ano
• Lesiones del cuello del utero
 Hematomas puerperales
• La nuliparidad, la episiotomía y el
parto con fórceps son los factores
de riesgo relacionados con mayor
frecuencia.
• Los hematomas puerperales
pueden clasificarse como:
vulvares, vulvovaginales,
paravaginales o retroperitoneales.
 Rotura de utero
• La rotura del útero puede aparecer como resultado de una lesión o anomalía
preexistente, relacionarse con traumatismo o complicar el trabajo de parto en
un útero sin cicatrices previas. La causa más frecuente de rotura uterina es la
separación de una cicatriz de histerotomía por cesárea previa.
 Tratamiento de la hemorragia
• Choque hipovolémico
La sustitución de líquido extracelular es un componente muy importante de la
terapia del choque hipovolémico. En el choque hemorrágico agudo, la
supervivencia se reduce cuando se administra sangre sola, en comparación con
sangre y solución de Ringer con lactato.
 Reanimacion y Tratamiento agudo
• Sustitucion de liquido: La administración inicial de líquido por vía
intravenosa lenta y continua debe comprender un volumen de solución
cristaloide de alrededor de tres veces la pérdida estimada de sangre.
• Sustitucion de sangre: Para la mujer con hemorragia aguda, se recomienda
una administración rápida de sangre si el hematócrito es de menos de 25%,
 Tratamiento quirurgico de la hemorragia
• Ligadura de la arteria uterina
• Suturas de compresión uterina
• Ligadura de la arteria iliaca interna
 Inducción:
inicio de contracciones uterinas antes de la instauración de la labor
espontánea por medios médicos o quirúrgicos con el propósito del parto.

 Conducción: reforzamiento de la dinámica uterina ya establecida.

 Indicaciones:
 Preeclampsia / eclampsia
 RPM
 Corioamnionitis
 Abruptio placenta
 Muerte fetal
 Sospecha distress fetal
 Embarazo prolongado
 Diabetes mellitus
 HTA crónica
 Enfermedad renal
 Isoimnunización
 Contraindicaciones:

 En general, cualquier contraindicación para una labor espontánea y un parto

vaginal debe ser contraindicación para una labor inducida.
 Contraindicaciones:
 Incisión uterina previa secundaria a metroplastía
 Miomectomía extensa
 mal presentación del feto
 Cáncer de cérvix invasivo
 Placenta previa o vasa previa
 Infección genital por herpes activa
 Contraindicciones relativas:
 Embarazo múltiple
 Polihidramnios
 Cardiopatía materna
 FCF anormal no requiriendo parto de
emergencia
 Gran multiparidad
 Hipertensión severa
 Presentación pélvica
 Requisitos:

 Edad gestacional real

 Datos de FUR confiables
 US temprano en la gestación
 Amniocentesis

 Examen pélvico y cervical

 Estimación peso y bienestar fetal
 Indice de Bishop

 Score de 9 puntos ó > ⇒

condiciones adecuadas para inducción exitosa
 Contracciones de prelabor han contribuido a formación de segmento uterino
inferior
 Indice de Bishop

 Cérvix

 suave en consistencia,
 50% de borramiento,
 dilatado 1-2 cm o más,
 anterior en posición y
 vértice encajado en la pélvis
Separación de membranas
 Liberación prostaglandinas
 Riesgos:
introducción de infección uterina,
sangrado por placenta previa no
sospechada y RPM accidental
 En pacientes con índice de Bishop alto se reporta un 88% de
éxito en inducción de labor
 Ventajas:
 mayor tasa de éxito,
 fácil acceso para catéteres uterinos y fetales
 prolapso de cordón umbilical,
cambios adversos en la posición fetal,
ruptura prolongada de membranas y riesgo aumentado de infección ascendente,
lesión fetal y
ruptura de vasa previa
 OXITOCINA

 Estimula contracciones miometriales

 Variabilidad en la sensibilidad en la respuesta a la oxitocina
 Producción de contracciones cada 2 a 3 minutos, durando de 60 a 90 segundos
con una presión intrauterina de 50 a 60 mm Hg y con un tono uterino de
reposo de 10 a 15 mm Hg
 COMPLICACIONES

 Hipercontractilidad con distress fetal, abruptio placenta o ruptura uterina

 Intoxicación acuosa, por semejanza estructural con HAD
 Hipertensión
 Ruptura uterina: > riesgo en gran multiparidad,
 cirugía uterina previa,
 Mal presentaciones fetales
 útero muy sobredistendido.
 Embolia líquido amniótico
 Maduración cervical

 Laminarias
 Prostaglandinas(PROSTIEN E,PROPESS, CYTOTEC)
 Oxitocina (sesiones de inducción )
Gracias