El documento trata sobre el embarazo ectópico, que ocurre cuando el embarazo se implanta en cualquier lugar fuera del útero. Describe los factores de riesgo, síntomas, diagnóstico y tratamientos médicos y quirúrgicos para este tipo de embarazo anormal.
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El documento trata sobre el embarazo ectópico, que ocurre cuando el embarazo se implanta en cualquier lugar fuera del útero. Describe los factores de riesgo, síntomas, diagnóstico y tratamientos médicos y quirúrgicos para este tipo de embarazo anormal.
El documento trata sobre el embarazo ectópico, que ocurre cuando el embarazo se implanta en cualquier lugar fuera del útero. Describe los factores de riesgo, síntomas, diagnóstico y tratamientos médicos y quirúrgicos para este tipo de embarazo anormal.
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EMBARAZO ECTÓPICO
Introducción
- Implantación del blastocisto en un sitio
diferente de la cavidad uterina - 1-2% de todos los embarazos en el primer trimestre en EEUU - 6% de todas las muertes en el embarazo BHCG y Eco transvaginal: mejoraron tasas de supervivencia Introducción
2.011– 2.013: embarazo ectópico representó el
2.7% de todas las muertes en el embarazo Principal causa de mortalidad relacionada con la hemorragia Prevalencia del 18% en las mujeres embarazadas con dolor abdominal o sangrado Embarazo heterotópico
Embarazo ectópico mas embarazo intrauterino
Riesgo 1/4000 – 1/30000
Pacientes con TRA : riesgo 1/100
Embarazo heterotópico FACTORES DE RIESGO
50 % no tienen factores de riesgo
Antecedente de embarazo ectópico: 10% Dos o más: 25% Anomalías en la trompa Cirugías previas en la trompa : esterilización o recuperar fertilidad EPI: 9% Factores de riesgo
Adherencias peritubáricas: endometritis y salpingitis
Anomalías tubáricas congénitas como la exposición a dietilestilbestrol Infertilidad y TRA Tabaquismo Edad mayor 35 años
Dispositivos intrauterinos : 53% son ectópicos
EVOLUCIÓN
ROTURA ESPONTANEA ( Istmo – Ampular )
ABORTO TUBÁRICO ( Fimbria y Ampular
FRACASO DEL EMBARAZO CON
RESOLUCIÓN Según la clínica
AGUDOS CRÓNICOS
- BHCG nula o - BHCG elevada - Crecimiento rápido estática baja (el - Dx inmediato trofoblasto muere al - Mayor riesgo de inicio) - Masa pélvica rotura compleja DIAGNÓSTICO
1. Manifestaciones clínicas
2. Niveles séricos BHCG
3. Ecografía pélvica transvaginal
Diagnóstico
Toda mujer, en etapa reproductiva, con
dolor pélvico y sangrado vaginal se le debe descartar embarazo aún esté con método de anticoncepción Mujeres embarazadas con factores de riesgo, deben ser estudiadas para descartar embarazo ectópico aún sin síntomas 1. Manifestaciones clínicas Síntomas sutiles o casi inexistentes Triada : amenorrea, dolor pélvico y sangrado vaginal ROTURA: dolor agudo intenso, desgarrador Hipersensibilidad abdominal Dolor a la movilización cervix Abultamiento en el fondo de saco Dolor en el cuello u hombro (irritación diafragma) 1. Manifestaciones clínicas
Taquicardia, hipotensión, síncope
Anemia
Leucocitosis (30%) 2. Ecografía pélvica TV
Cálculo preciso EDAD GESTACIONAL :
MEJOR DETERMINANTE PARA SABER CUANDO
DEBE VERSE UN EMBARAZO INTRAUTERINO EN LA ECOGRAFIA 2. Ecografía pélvica TV
Embarazo ecográfico: 5-6 sem gestación (primordial
cálculo de EG)
Visualización del saco: 4.5 sem – 5 sem
Visualización vesícula: 5 – 6 sem
Visualización botón embrionario. 5 – 6 sem
Embarazo Intrauterino 2. Ecografia pélvica TV Embarazo ectópico Visualización del saco con vesícula o embrión en la trompa Masa hipoecoica separada del ovario (VPP 85%) Confundirse con cuerpo lúteo, endometrioma, hidrosalpinx, intestino Pseudosaco intrauterino Endometrio trilaminar Imagen de embarazo ectópico por ECOGRAFIA 3. Gonadotropina coriónica humana β (BHCG) Actualespruebas para β-hCG son sensibles a concentraciones séricas de 10 a 20 mIU/ml Los niveles séricos BHCG aumentan en forma CURVILÍNEA hasta lograr una meseta en 100000 mul/ml (sem 10) Se duplica cada 48 horas (10 sem) Mediciones seriadas (48h) 3. Gonadotropina coriónica humana β (BHCG) Sin embargo, estudios demuestran que el aumento de BHCG dependen del valor inicial
Es mas lento cuando los valores iniciales son mas altos
Si la clínica sugiere gestación anormal, DEBE SOLICITAR BHCG
en 48 horas para evaluar si hay descenso o elevación 3. Gonadotropina coriónica humana β (BHCG) Mínimo aumento: 49% (BHCG menor 1500 mU/ml) 40% (BHCG 1500-3000 mU/ml) 33% (mayor 3000 mU/ml)
El 99% embarazos NORMALES tendrá una tasa de aumento MAYOR
a éste mínimo
Un embarazo temprano con aumento por DEBAJO DEL MÍNIMO (48
horas ): SOSPECHA DE UN EMBARAZO ANORMAL 3. Gonadotropina coriónica humana β (BHCG) Una mujer con valores DECRECIENTES BHCG y sospecha de embarazo ectópico debe ser monitorizada hasta que niveles de BHCG indetectables
El embarazo ectópico se puede romper incluso con niveles muy
bajos BHCG Dolor pélvico mas manchado vaginal
Prueba embarazo positiva
Ecografía pélvica TV
Identificación del y embrión embarazo de (útero o anexos) localización desconocida Embarazo de localización desconocida
Mujer embarazada sin hallazgo definitivo de embarazo intrauterino
o ectópico Estado dx transitorio Seguimiento con ecografías y niveles seriados BHCG Debe excluirse posibilidad de progresión de embarazo intrauterino Legrado ginecológico (diferenciar embarazo ectópico vs aborto) Presencia o ausencia de vellosidades coriónicas Embarazo de localización incierta
Disminución BHCG mayor de 15% después de 12-24 h
sugieren PERDIDA GESTACIONAL TEMPRANA
Si es un aborto, DEBEN hacerse BHCG seriadas hasta que
se negativice o hasta que se haga el legrado y muestre presencia de vellosidades coriónicas 3. Nivel discriminatorio BHCG Valor de BHCG por encima del cual la gestación intrauterina debe ser vista por ecografía 1500 – 3000 mU/ml: aprox. 100% de los embarazos son VISIBLES en eco La ausencia del saco gestacional en la eco con nivel de BHCG por encima del nivel discriminatorio sugiere una gestación no viable Embarazo ectópico o pérdida temprana del embarazo 3. Nivel discriminatorio BHCG
Nivel discriminatorio BHCG: cuestionado
Se utilizará como dx utilizando un valor conservativamente alto Mayor de 3500 mU/ml Evitar dx erróneos e interrupciones de embarazos normales Diagnóstico diferencial
1. MÉDICO 2. QUIRÚRGICO Paciente estable Inestabilidad hemodinámica No sx rotura Sx rotura masa Embriocardia negativa Abdomen agudo No contraindicación Sx hemorragia intraperitoneal Metotrexate Contraindicación Metotrexate Niveles BHCG menor 5000 Indicación de un procedimeinto mU/ml quirúrgico concurrente Tamaño masa menor 3.5 cm 1. Tratamiento médico METOTREXATO Antagonista del Acido fólico Inhibe síntesis de purinas y pirimidinas (inhibe síntesis DNA, RNA y proteínas ) Efectivo trofoblasto Daña médula osea, TGI y respiratorio Hepatotóxico Excreción renal Teratogénico Falla terapéutica
Estabilización o ROTURA aumento de BHCG Dosis única o dosis múltiple
Estudios observacionales
Régimen dosis múltiple estadísticamente mas
efectivo (92.7 % vs 88.1% p: 0.35) Dosis únicas disminuye efectos adversos Dosis única o dosis múltiple
Revisión sistemática ensayos aleatorizados
Tasas similares de resolución exitosa
Aumenta riesgo de efectos adversos con dosis
múltiples Metotrexato: efectos adversos
Dependen dosis y duración
Náuseas, vómito y estomatitis Dolor abdominal Neumonitis 2. Manejo Quirúrgico
Laparoscopia Antes de la cirugía deben discutirse los deseos de la paciente de conservar la fertilidad. Salpingostomia Salpingectomía Salpingostomía - Extirpación embarazo incipiente no roto
CIRCUNSTANCIAS ESPECIFICAS Pacientes asintomáticas Embarazos TUBÁRICOS EVIDENCIA OBJETIVA DE RESOLUCIÓN: BHCG estable o en descenso Menor 3.5 cm Sin evidencia de hemoperitoneo o sx de rotura Asesoramiento e información de la paciente : beneficios y RIESGOS MANEJO EXPECTANTE
Según el American College of Obstetricians and
Gynecologists (2012), el 88% de los embarazos ectópicos se resolverán si la β-hCG es <200 mIU/ml. Embarazo ectópico
