VALORACIÓN PREOPERATORIA

PARA CX

NO
CARDIACA
Luis Moreno
Laura Uparela
 Valoración preoperatoria para cx
no cardiaca
Tras la cirugía no cardiaca, las complicaciones cardiacas dependen de los factores de riesgo
relacionados con el paciente, del tipo de cirugía y de las circunstancias en que tiene lugar.
Por tanto, es necesario realizar una evaluación que reduzca la morbimortalidad pre-, peri- y
postoperaria
Los factores de riesgo quirúrgico que influyen en el riesgo cardiaco están relacionados con:
• La urgencia
• El carácter invasivo
• El tipo y la duración del procedimiento
• Los cambios en la temperatura corporal
• La pérdida de sangre
• Las fluctuaciones en el balance de fluidos

La consulta de evaluación del riesgo operatorio es una oportunidad de impactar positivamente el

pronóstico vital del paciente sometido a un procedimiento de riesgo y de establecer conductas
que tiendan a mejorar su salud cardiovascular global.
• El acto anestésico por sí mismo no impone un riesgo mayor
debido a que persigue minimizar el estrés de la cirugía, Evaluación inicial
proporcionar seguridad y tratar el dolor.
• El riesgo anestésico no guarda relación directa con el de las
complicaciones cardiovasculares.
del paciente
• Cuando el procedimiento quirúrgico es una urgencia vital, se
deben manejar las posibles complicaciones del postoperatorio y
y estratificación
reducir el impacto de las mismas sin retrasar innecesariamente la
cirugía emergente por realizar estudios de utilidad nula. del riesgo
• La evaluación previa se restringe a los antecedentes y signos o
síntomas resultantes de la historia clínica.
De acuerdo con las guías acc/aha y esc/esa de 2014,
La valoración clínica se enfoca en detectar:
 Condiciones cardiacas activas (especialmente
síndrome coronario agudo o reciente)
 Los factores de riesgo quirúrgico que influyen en el
riesgo cardiaco

 La urgencia
 El carácter invasivo
 El tipo y la duración del procedimiento
 Los cambios en la temperatura corporal
 La pérdida de sangre
 Las fluctuaciones en el balance de fluidos5.
Algoritmo de la
evaluación
preoperatoria
 P.1
¿hay indicación de cirugía no
cardiaca
de urgencia?
 Rotura de aneurisma de aorta torácica
y/o abdominal
 Politraumatismo importante con
lesión vascular
 Apendicitis aguda o abdomen agudo
de cualquier etiología
 Previa valoración enfocada en los
antecedentes de la historia clínica
 Sin evaluación cardiaca adicional y sin
retraso en la realización del
procedimiento.

Manejo de posibles complicaciones

postoperatorias que afecten las
comorbilidades:
• Manejo postoperatorio de líquidos en
falla cardiaca
• Control de la hemorragia en pacientes
anticoagulados.
 URGENCI
A
Riesgo de pérdida de la vida o un miembro y el
procedimiento está indicado dentro de las seis horas
siguientes.
 P.2
¿existe alguna condición
cardiaca activa
o un síndrome coronario agudo?
 Hay ciertas condiciones
cardiacas inestables o
potencialmente inestables, que
incrementan dramáticamente el
riesgo de morbimortalidad de
causa cardiovascular.

Estas situaciones pueden sospecharse a partir

de la historia clínica, los hallazgos al examen
físico y, cuando el procedimiento lo amerite,
de los resultados del
electrocardiograma, la radiografía de tórax o
incluso el ecocardiograma.
 En casos de:

Intervencionismo coronario Estenosis aortica

con STENT severa Arritmias
• Llevara cx solo si son de El control adecuado de la
riesgo bajo. respuesta ventricular en
Esperar al menos un mes
fibrilación auricular o el
despues del STENT • Cx de riesgo intermedio solo implante de un marcapasos en
convencional o un año en los encentro epecializado en casos de bloqueos avanzados
medicados manejo cardiovascular. pueden ser suficientes para
• Riesgo QX alto o estenosis proseguir con la evaluación
svera, llevara cambio valvular
 Condiciones no cardiacas que pueden
considerarse activas y que obligan a su control apropiado
previo a proceder al acto quirúrgico

•Enfermedad pulmonar: EPOC • Enfermedad genitourinaria: infección

descompensada, proceso respiratorio bajo urinaria complicada o no, activa.
(neumonía, bronquitis complicada).

• Enfermedad metabólica: diabetes mellitus

•Enfermedad digestiva: sangrado
descompensada o no controlada (glucemia
gastrointestinal en las últimas cuatro semanas,
promedio >180 mg/dL o HbA1c > 9%),
sangrado de origen no claro, dispepsia
hipertiroidismo sintomático, hipotiroidismo
ulcerosa o no ulcerosa activa.
sintomático.

• Enfermedad renal: descompensación aguda.

 P.3
¿será el paciente llevado a
cirugía de bajo
riesgo?
 El riesgo implícito del procedimiento quirúrgico
está determinado por la probabilidad de infarto no
fatal o muerte en el período perioperatorio y hasta
treinta días después de la cirugía.

A Picture is
Worth a
No se requieren estudios adicionales y se procede al acto
quirúrgico.

Thousand
Es de particular importancia saber que los procedimientos
endoscópicos que requieren penetrar cavidades (torácica o
abdominal), no deben ser considerados de bajo riesgo debido a su

Words
conversión potencial a cirugía abierta en caso de complicación.
 P.4
¿tiene el paciente buena
capacidad
funcional?
 La capacidad funcional se define con base en los niveles de
equivalentes metabólicos (MET = consumo de oxígeno en mL/min por
cada kg de peso en reposo).
Un MET es equivalente a 3,5 mL O2/kg de peso corporal/min o 1
Kcal/kg de peso corporal/hora.

 Pacientes con buena clase funcional (> 4

MET), proceder con la cirugía programada
sin necesidad de estudios adicionales o
nueva terapia farmacológica
 En quienes no se puede establecer la clase
funcional o serán sometidos a cirugía de
alto riesgo, independiente de si hay
capacidad funcional adecuada aplicar el
paso 5
 P.5
Para pacientes con capacidad funcional
baja se considera el riesgo del
procedimiento
quirúrgico
 P.6
el paciente va a cirugía de alto
riesgo;
evalúe los factores de riesgo clínicos
 • Ausencia de factores de riesgo:
Se puede proceder con el procedimiento quirúrgico sin
necesidad de hacer estudio cardiaco adicional.
En estos casos el riesgo anticipado de presentar eventos
cardiacos adversos mayores que compliquen cualquier cirugía
no cardiaca, sería aproximadamente de 0,5%.

• Presencia de factores de riesgo:

se podría considerar la realización de pruebas cardiacas no invasivas
(ecocardiografía de estrés o medicina nuclear) si sus resultados van a
modificar el manejo subsecuente.
 P.7
¿tiene el paciente tres o más
factores
de riesgo clínicos?
Se recomienda una prueba de provocación de isquemia
● Se recurriría a aplazar la cirugía y llevar al
paciente a revascularización profiláctica.
● Las isquemias menos extensas permiten proceder
con la cirugía planeada.

Medicina nuclear:
• Una isquemia mayor al 20% del miocardio en
riesgo, se consideraría de alto riesgo y en
consecuencia la indicación es posponer el
procedimiento para llevar a revascularización
profiláctica.
 Optimización del tratamiento médico
y reducción de las complicaciones
Cardiopatía isquémica
• Precedido por descenso del segmento ST en el
electrocardiograma.
• Mayor frecuencia es un infarto no q, generalmente
silencioso (>50%) durante las primeras 48 horas después
de la cirugía.

Hipertensión arterial
• Beneficio del tratamiento antihipertensivo para prevenir enfermedad
coronaria y cerebrovascular.
• Indagar a propósito el régimen antihipertensivo establecido, la adherencia y
tolerancia actual o previa a los medicamentos
• La documentación de lesión de órgano blanco
• Bloqueadores adrenérgicos,
• Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
•
•
Antagonistas del receptor de angiotensina II
Inhibidores del receptor de aldosterona Manejo farmacológico
• Estatinas
• Calcioantagonistas, Precauciones:
• Nitratos orales • Evitar la hipotensión en el caso de fármacos que poseen efecto
• Agonistas 2 centrales vasodilatador.
• Diuréticos • Evitar la suspensión abrupta de agonistas 2 centrales por el
• Ranolazine riesgo de crisis hipertensiva.
• Monitorizar función renal y niveles de potasio con los
bloqueadores del eje renina-angiotensina-aldosterona y diferir
su uso la mañana de la cirugía por el riesgo de hipotensión
intraoperatoria y falla renal aguda.
• En el caso de los diuréticos vigilar particularmente los niveles
de sodio, potasio y magnesio debido al riesgo consecuente de
arritmias en el perioperatorio.
Manejo perioperatorio de pacientes con tratamiento antiagregante

Ácido acetilsalicílico
El empleo de AAS en dosis bajas para pacientes programados
para cirugía no cardiaca es una decisión individual para la cual
se debe sopesar el riesgo perioperatorio de hemorragia y el
riesgo de complicaciones tromboembolicas.

Tratamiento antiagregante doble

Se recomienda el DTAP durante al menos 1 mes tras implantar
un STENT sin recubrir en pacientes con EAC estable133,
durante 6 meses tras implantar SLF de nueva generacion133 y
hasta 1 ano para los pacientes con SCA independientemente de
la estrategia de revascularización que se haya seguido
Antagonistas de la vitamina K

Razón internacional normalizada (INR) sea < 1,5, puede realizarse la

cirugía con seguridad.

La interrupción de los AVK es peligrosa y es necesario un tratamiento

puente con heparina no fraccionada (HNF) o HBPM a dosis
terapéuticas, para los pacientes en tratamiento anticoagulante y con
riesgo tromboembólico alto como, por ejemplo, los pacientes con uno
de los siguientes criterios:
• Prótesis valvular mecánica, prótesis valvular biológica de nuevo
implante.
• Reparación de válvula mitral (en los últimos 3 meses).
• Tromboembolia venosa reciente (en los últimos 3 meses).
• Trombofilia.
Anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K
 ENFERMEDADES
ESPECÍFICAS
Insuficiencia cardiaca crónica
● Una FEVI ≤ 35% fue una importante variable
de predicción de eventos cardiacos en el
posoperatorio de cirugía vascular.
● Tratamiento con dosis optimas toleradas de
IECA (o ara-ii en caso de intolerancia a los
ieca), bloqueadores beta y antagonistas de la
aldosterona.
● Pacientes con nuevo diagnóstico de IC
sistólica grave, se recomienda aplazar la
cirugía no urgente al menos 3 meses
Valvulopatías

A los pacientes con sospecha o EVC conocida candidatos a cirugía no

cardiaca, se les debe realizar un estudio ecocardiográfico para valorar la
gravedad de la enfermedad y sus posibles consecuencias.
 En caso de EVC grave, se recomienda realizar la evaluación clínica
y ecocardiográfica, y, cuando sea necesario, tratar al paciente antes
de la cirugía no cardiaca.
 En cuanto a la evaluación general de un paciente con EVC, los
elementos clave que hay que valorar son:
• la gravedad de la enfermedad
• los síntomas y su relación con la EVC
• los riesgos estimados de una intervención valvular y de las
complicaciones cardiacas asociadas a la cirugía no cardiaca.
Estenosis aórtica
En caso de cirugía no cardiaca urgente:
• Se realiza con un control hemodinámico mas invasivo y se
evita en la medida de lo posible los cambios rápidos del
estado volumétrico y la frecuencia cardiaca.
• En caso de cirugía no cardiaca electiva, la presencia de
síntomas es un factor fundamental en la toma de
decisiones.
 Pacientes sintomáticos, se debe considerar el
reemplazo.
 Pacientes asintomáticos, la cirugía puede realizarse
con seguridad
 Estenosis mitral
Riesgo relativamente bajo
Pacientes con estenosis mitral no significativa (área valvular > 1,5 cm2)
y pacientes asintomáticos con estenosis mitral significativa (área
valvular < 1,5 cm2) y presión pulmonar sistólica < 50 mmHg

Riesgo relativamente alto

Pacientes asintomáticos con estenosis mitral significativa y presión
pulmonar sistólica > 50 mmHg y pacientes sintomáticos.
• Comisurotomía mitral percutánea o una reparación quirúrgica
abierta
Arritmias
¡Muchas
gracias!