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    Consideraciones Anestesicas 1

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    consideraciones anestesicas 1

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    Consideraciones Anestesicas en

    paciente cardiopata en Cirugia NO


    Cardiaca

    America Fagundez Martinez –Anestesiologo Cardiovascular


    GENERALIDADES

    La enfermedad cardiovascular es la patologia mas frecuente en los


    pacientes que van a ser intervenidos .
    Las mas frecuentes son :
    o HTA (25%)
    o Cardiopatia Isquemica (5-10%)
    o Arritmias y trastornos de conduccion
    o Valvulopatias
    PRIMERA CAUSA DE MUERTE EN EL PLANETA
    GENERALIDADES

     LA ENFERMEDAD CV ES LA PRINCIPAL CAUSA DE


    MORBIMORTALIDAD PERIOPERATORIAEN CIRUGIA NO CARDIACA
     ES LA CAUSA DEL 25-50% DE LA MORTALIDAD PERIOPERATORIA
     LA EXISTENCIA DE ENFERMEDAD CORONARIA(CONOCIDA O CON
    RIESGO DE PADECERLA) ES EL PRINCIPAL FACTOR DETERMINANTE
    DE MORBIMORATALIDAD
     MORBILIDAD CARDIACA PERIOPERATORIA: IAM,ICC,ANGINA
    INESTABLE, ARRITMIAS SEVERAS, MUERTE POR CUALQUIER CAUSA
    CV.
    •Detectar grupos de riesgo: ecocardiograma transtorácico en
    pacientes valvulares (si el último eco es de más de un año) y,
    en caso de requerir reparación valvular, realizar esta previa a
    la cirugía no cardiaca.
    •Estratificación del riesgo perioperatorio
    •Uso rutinario del electrocardiograma: no indicado en
    cirugías de bajo riesgo ni en pacientes asintomáticos. Se
    reserva para pacientes sometidos a cirugías de alto riesgo y/o
    antecedentes de cardiopatía isquémica, enfermedad
    cerebrovascular, enfermedad arterial periférica o arritmias
    significativas.
    •Uso de betabloqueantes preoperatorios : Deben continuarse
    Nuevas Guías Americanas si el paciente los toma conicamente.
    • Antitrombótico: enfatiza la importancia de una decisión
    ACC/AHA 2014 Estudio y Manejo multidisciplinar (anestesiólogos, cirujanos y cardiólogos)
    Cardiovascular Perioperatorio en para la suspensión o mantenimiento de la terapia
    Cirugía No Cardiaca antiagregante tras el implante reciente de stent coronarios.
    VALORACION PREANESTESICA

    La historia clínica, la exploración física y el estudio electrocardiográfico (ECG) PERMITIRAN


    DETECTAR ENFERMEDAD CARDIACA
     Cardiopatía Isquémica
     IAM previo
     Angor
     Insuficiencia Cardiaca Congestiva (ICC)
     Arritmias Sintomáticas
     Presencia de Marcapasos (MP) o Desfibrilador Automático Implantable (DAI)
    VALORACION PREANESTESICA

    Las pruebas complementarias deben solicitarse solo cuando la información que


    puedan aportar se traduzca en cambios en el procedimiento quirúrgico, en el
    tratamiento médico, en la indicación de monitorización específica perioperatoria o
    en el aplazamiento de la IQ hasta compensar o estabilizar la patología cardiaca.
    RIESGO PERIOPERATORIO ASOCIADO:

     ENFERMEDAD PULMONAR

     HIPERTENSION : NO ES PREDICTOR INDEPENDIENTE DE MORBILIDAD


    CARDIACA PERIOPERATORIA. SE ASOCIA A PROBABLE ENFERMEDAD
    CORONARIA E ICC.

     DIABETES MELLITUS: CONSTITUYE UN FACTOR DE RIESGO INDEPENDIENTE


    DE MCP

     ENFERMEDAD RENAL: CONSTITUYE UN PREDICTOR INDEPENDIENTE DE MCP.


     Predictores Mayores
    • Síndrome Coronario Inestable :
    IAM agudo ( < 7 días) o reciente (más de 7 días y
    menos de 30 días)
    • Ángor inestable o severo (clase III y IV Canadian
    Predictores Clínicos de Cardiovascular Society)
    • Insuficiencia Cardiaca Congestiva (ICC)
    Riesgo Cardíaco descompensada
    • Arritmias significativas • Bloqueo A-V avanzado
    (Mobitz II y 3er grado)
    • Arritmia sintomática
    • Valvulopatía Severa (especialmente las estenosis)
     Predictores Moderados
    • Ángor Estable (clase I – II Canadian Cardiovascular
    Society)
    • IAM previo (más de 30 días) o ondas Q patológicas
    • Historia previa de ICC o ICC compensada
    Predictores Clínicos de • Diabetes mellitus
    Riesgo Cardíaco • Insuficiencia Renal (Cr > 180 µmol/L o 2 mg/dL) . La
    AHA considera la Tasa de Filtrado Glomerular : TFG < 60
    mL/min/1,73 m2 de superficie corporal.
     Predictores Menores

    • Edad avanzada ( > 70 años)

    Predictores Clínicos d • ECG anormal (hipertrofia ventricular


    izquierda, bloqueo de rama izquierda,
    e Riesgo Cardíaco anormalidad ST-T)
    • Ritmo no sinusal
    • Historia de Enfermedad Cerebro- Vascular .
    • HTA no controlada
    RECOMENDACINES ANTE EL PACIENTE
    DE ALTO RIESGO

    • Modificar o intensificar el tratamiento médico y reevaluar posteriormente al paciente.


    • Modificar la técnica quirúrgica
    • Realizar revascularización coronaria previa a la IQ no cardiaca.
    • Optimizar el tratamiento médico y realizar IQ no cardiaca con monitoreo y tratamiento perioperatorio intenso
    y agresivo.
    • Modificar del nivel de cuidados postoperatorios necesarios en función del paciente (ejemplo: unidad de
    cuidados críticos de forma electiva ).
    • Referir al paciente a un centro asistencial de referencia, con medios adecuados a las necesidades del paciente.
    • Suspender la IQ no cardiaca si esta no es vital para el paciente.
    Enfermedad Coronaria: PREPARACION

     Bypass aorto-coronario
     Angioplastia coronaria percutanea: no menos de 2 semanas y no mass de 6-8 semanas. No se recomienda
    stent liberador de farmacos . Luego de 8 meses no se aumenta el riesgo de isquemia.
     Betabloqueantes (FC optima en 50-60 latidos por min.)
     Nitritos ( EV , Transdermico, VO)
     Calcioantagonistas (Diltiazem)
     Agonistas Alfa 2 (clonidina)
    ENFERMEDAD CORONARIA: Consideraciones

     IM Previo: • < 1 mes: Muy alto riesgo de reinfarto, no apto para cirugía progra
    • > 1 mes: Se recomienda esperar al menos 6 semanas, tiempo para la
    La cicatrizacion del tejido afectado

     Angor Inestable: Constituye una urgencia médica que requiere un tratamiento específico. Presenta un alto
    riesgo de infarto perioperatorio ( > 28%).

     Angor Estable: Debe valorarse la capacidad funcional y el riesgo de isquemia, así como la posible
    existencia de disfunción ventricular.
     Riesgo de ICC
     Isquemia e IAM
     Mortalidad 35-70%
     Episodios de Isquenia e
    IAM son silentes en el
    perioperatorio
     Mayor riesgo en los tres
    primeros dias
    postoperatorios

    Funcion Ventricular del Paciente?????


    Evaluar si son de aparicion
    aguda o cronica
    Evaluar si producen
    inestabilidad Hemodinamica o
    ARRITMIAS Y no.
    TRASTORNOS EVALUAR FACTORES
    DE LA DESENCADENANTES
    Evaluar Bloqueo AV avanzado
    CONDUCCION ( Mobitz II y 3 er grado).
    Criterios de Estrategia de control de Ritmo y de Frecuencia Ventricular.
    Farmacos indicados
    Fibrilacion
    Auricular
    Valvulopatias

    El riesgo de morbilidad cardiaca


     • Hipertrofia y/o dilatación de A y V perioperatoria (MCP):
     • Alteraciones de la Compliance
    • Tipo de lesión valvular
     • Redistribución del flujo sanguíneo pulmonar • Severidad de la lesión
    • Grado de evolución
    • Repercusión miocárdica
    • Posibilidad de HTP
    • Posibilidad de CAD
    VALVULOPATIAS: CONSIDERACIONES
    GENERALES

     Profilaxis Tromboembólica: Se cambia la Anticoagulacion ORAL POR HEPARINA SODICA O POR


    HBM, 2-3 DIAS ANTES DE LA CIRUGIA.
     Profilaxis Antibiótica: • Adultos: 2 gr de ampicilina (ev o im)
    • Niños: 50 mg/Kg de ampicilina (ev o im)
    En los pacientes alérgicos a la penicilina se sustituye la ampicilina por Vancomicina :
    • Adultos: 1 gr de vancomicina ev en 60 min. En microgotero.
    • Niños: 20 mg/Kg de vancomicina ev en 60 min. En microgotero
    Estenosis Aortica: Generalidades

     ES LA PATOLOGIA VALVULAR MAS FRECUENTE


     Los síntomas clínicos : angor, síncope y/o disnea de esfuerzo.
     Las perspectivas de vida se reducen a 2-5 años
     Existe una obstrucción de salida del VI, que provoca sobrecarga de presión del VI.
     El descenso de la compliance del VI determina que el llenado diastólico dependa de mantenimiento del
    ritmo sinusal (RS).
     La contracción de la AI puede llegar a suponer el 40% del llenado del VI
     Mantenimiento de la precarga. Es necesaria una volemia adecuada para mantener un llenado correcto del VI.
     El gasto cardíaco (GC) dependerá directamente de la frecuencia cardiaca (FC), dado que podemos considerar
    que el VS es fijo y GC = FC x VS.
    Estenosis aortica: Consideraciones Clinicas

     Mantener el RS, con una frecuencia óptima entre 60 y 90 lpm.


     Evitar la Bradicardia: reduce el gasto cardíaco (GC = FC x VS).
     Evitar la Taquicardia: puede desencadenar isquemia al aumentar el consumo de O2 y disminuir el riego
    coronaria por acortamiento del tiempo diastólico.
     Mantener la volemia,
     Evitar la hipotensión , para mantener la presion de perfusion coronaria
     Vigilar la isquemia.
     Evitar la vasodilatación
     Dado el efecto nocivo de la reducción de la precarga, la hipotensión y la bradicardia muchos autores
    consideran contraindicadas las técnicas espinales
    Hipertension Arterial: Estrategias

     Es importante conocer el tratamiento previo y mantenerlo siempre que sea posible, especialmente los B-
    Bloqueantes
     En pacientes con HTA estadio 1 y 2 , que no presenten alteraciones metabólicas y/o cardiovasculares
    asociadas, no es necesario postponer la IQ.
     EL
    Hipertension Arterial: Riesgo cardiovascular
    GRACIAS POR SU
    ATENCION!!!!!

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