GIST

TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO DEL GIST
GIANMARCO CORREA
ALAYO
PRONÓSTICO: ÍND. FLETCHER
TRATAMIENTO
 GIST localizado
 Cirugía
 GIST localmente avanzado

 Considerar imatinib neoadyuvante
 Cirugía
 GIST metastasico
 Imatinib
 Cuatro son los factores que determinan la aplicabilidad de
la neoadyuvancia:
 Capacidad de lograr la resecabilidad tumoral
 Disminuir la extensión necesaria de la cirugía para lograr
una resección R0
 Mejorar el resultado funcional esperado y
 Disminuir el riesgo de rotura tumoral.
PRINCIPIOS DE LA
NEOADYUVANCIA
1. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO :
PRINCIPIOS DE LA CIRUGÍA
 Resección con márgenes negativos (R0)
 Evitar disecar adyacente al tumor
 Evitar romper el tumor
 Intentar obtener márgenes mayores a 1 cm
 No es necesario obtener márgenes muy

amplios
 No es necesario realizar una linfadenecomía
 Se puede realizar por laparoscopia

En tumoraciones <2 cm se recomienda
OBSERVACION
Guidelines in Japan recommend endoscopic examination

once or twice per year for Subepithelial lesions < 2 cm in
size
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: T<
2 CM
Se reportaron un tamaño creciente en sólo 8 de 252 (3,2%) tumores gástricos
submucosas después de un intervalo medio de 59,1 ± 27,5 meses (rango, 12 ~ 86
meses). Sólo 3 pacientes fueron sometidos a operaciones quirúrgicas.
Las guías de NCCN sugieren
la extirpación quirúrgica de
pequeños GISTs de menos
de 2 cm si están
acompañados de
características de EUS de
alto riesgo, como un borde
irregular, espacios quísticos,
ulceración, focos ecogénicos
o heterogeneidad.
,3+68Ç
 ENDOSCOPICO
 LAPAROSCOPICO
 ABIERTO
ABORDAJE QUIRURGICO
NO LINFADENECTOMÍA!!!
 Tumores son de frecuente localización gástrica, lo que los hace
técnicamente muy accesibles y porque no precisan de linfadenectomía.
 Su aplicación presenta 3 grandes controversias:
 El manejo de tumores mayores a 2 cm;
 La localización y tratamiento de tumores intraluminales submucosos
 La resección de tumores localizados en la UGE , antropíloro y cara posterior

gástrica.
>r Riesgo de sembrado tumoral

>2cm por manipulación y rotura
tumoral
LAPAROSCOPIA EN EL GIST
ENDOSCOPIC ENUCLEATION
>5CM…
Cirugía laparoscópica en tumores de hasta

5 cm
NCCN
diámetros mayores: laparoscopia

asistida/abierta.
tumores son más frágiles, más vascularizados, con mayor

EXPERIENCIA componente necrótico, todo lo que los hace más frágiles y
además, con una pseudocápsula mayor y una mayor
probabilidad de que estén adheridos a estructuras vecinas
LAPAROSCOPÍA+ ENDOSCOPIA
 Tumores localizados en la unión gastroesofágica,
 Invasión local de órganos adyacentes,
 Asociación con otras lesiones tumorales,
 Perforación tumoral preoperatoria,
 Adherencias intensas y
 Tamaño tumoral grande.
LAPAROSCÓPICA -> ABIERTA

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: T<
5 CM
 Otani et al. (2006) sugirió 5 cm como indicación para la
resección laparoscópica en cuña, Y se han reportado
resultados satisfactorios con esta técnica…
 22 estudios, incluidos un total de 1.166 casos, cumplen los criterios de inclusión
para el metanálisis.
 El tiempo de operación fue similar. Laparoscopia menor pérdida de sangrado
(DMP = -58,91 ml, IC 95%, -84,60 a -33,22 ml, P <0,01); Tiempo anterior a
Flatos (DMP = -1,31 d, IC del 95%, -1,56 a -1,06, P <0,01) y dieta oral precoz
(DMP = -1,75 d, IC del 95%, -2,12 a -1,39; P <0,01); Menor estancia hospitalaria
(DMP = -3,68 d, IC del 95%, -4,47 a -2,88, P <0,01
 Para los resultados a largo plazo, no hubo diferencias significativas.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
 Los GIST gástricos de 5 cm o menos pueden eliminarse mediante

resección laparoscópica en cuña.
 Los GIST mayores de 5 cm pueden ser resecados usando una técnica
laparoscópica o laparoscópica asistida, dependiendo de la ubicación y
forma.
 Los datos sobre la resección laparoscópica de los GIST en otros sitios
son limitados.
TIPOS DE PROCEDIMIENTO
ABORDAJE QUIRURGICO
2. IMATINIB
 2001 Joensuu et al :1º caso GIST respuesta a IM
Respuesta parcial 70%

Estabilización 15-20%
Resistencia 1º 5-15%
Resistencia a los 2 años de tto 50%
 400 mg/día. 800 mg/día en:

 Progresión de la enfermedad
 mutación exón 9
 Duración indefinida
 Alternativa: Sunitinib
Cir Esp.2009; 86(01) :3-12. Tratamiento quirúrgico del GIST avanzado en la era del imatinib. Fernández et al.
Cir Esp. 2008; 84(supl 1):1-21. Guía de práctica clínica en los GIST: actualización 2008. Andres Poveda et col.
ESTUDIO DE FASE 3 ADYUVANTE (ACOSOG Z9001)
Placebo
(por 1
año)
Recurrencia
Imatinib Seguimien
Reseccion de
GIST > 3 cm (400 or to
800
mg/d)
Imatinib Recurrencia
(400
mg/d or 1
año)
DeMatteo et al. The Lancet

2009
ACOSOG Z 9001
Sobrevida libre de enfermedad a1

año
•Imatinib 97 % DeMatteo et al. The
Lancet 2009
•Placebo 83 %
ACOSOG Z 9001
Sobrevida libre de
enfermedad
GIST 3 a 6 cm
Imatinib Vs Placebo
p=0.11
Sobrevida libre de
enfermedad
GIST greater than 10
cm
p<0.0001
 La duración óptima de la terapia es aún desconocida.
 BUENA respuesta a terapia: se continúa hasta la respuesta máxima (Definida
como no mejora entre 2 sucesivos Tomografías computarizadas). Esto puede ser
de hasta 6-12 meses.
 La cirugía se recomienda cuando el tumor parece haberse reducido a un punto en
el que la resección se puede lograr sin morbilidad significativa.
 Imatinib debe ser detenido justo antes de la cirugía y se reanuda tan pronto como
el paciente es capaz de tolerar medicamentos orales, independientemente de los
márgenes quirúrgicos.
 La dosis recomendada es de 400 mg / d, con una escalada de la dosis de 800 mg /
d aconsejado en casos de mutaciones documentadas en KIT exón.
3. IMATINIB NEOADYUVANTE
4. TRATAMIENTO ADYUVANTE
 La tasa de supervivencia a los 5 años es de aproximadamente el 50%,
mientras que la mediana del tiempo hasta la recurrencia después de la
resección del GIST primario de alto riesgo es de 2 años.
 Imatinib aumenta sobrevida y tiempo libre de enfermedad
Imitanib previa a la Resección

Imitanib durante 2 años
cirugía completa
NO Imitanib previa Resección

Imitanib durante 3 años
a la cirugía completa
Imitanib previa o no Resección Imitanib hasta la progresión de

a la cirugía incompleta la enfermedad
 INDICACIONES:
 Enf estable o en respuesta con imatinib si posible R0: 10-25% [SPV 100%
y SLE >60% a los 2 años]
 Progresión de clones resistentes, si inicialmente respuesta
 Complicaciones (hemorragia, obstrucción, perforación…)
 CONTRAINDICACIONES:
 Enf progresiva no controlada con imatinib [SPV 0-60% y SLE 0% a los 2
años]
 Resistencia a Imatinib a los 2 años de tto: Qx 3-5 meses
5. CIRUGÍA “ADYUVANTE”
BIOPSIA
GIST METASTÁSICO
 El imatinib es el tratamiento de elección en primera línea en

los pacientes con GIST metastásico
 El 85% de los pacientes responden inicialmente al imatinib
 El imatinib bloquea la función tirosina quinasa del receptor
KIT activado
 La sobrevida media de pacientes con GIST metastásico es
aproximadamente 34 meses

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TRATAMIENTO

QUIRÚRGICO DEL GIST

 GIST localmente avanzado

 Resección con márgenes negativos (R0)

 Evitar disecar adyacente al tumor

 Evitar romper el tumor

 Intentar obtener márgenes mayores a 1 cm

 No es necesario obtener márgenes muy

 Se puede realizar por laparoscopia

Guidelines in Japan recommend endoscopic examination

 La resección de tumores localizados en la UGE , antropíloro y cara posterior

>r Riesgo de sembrado tumoral

Cirugía laparoscópica en tumores de hasta

diámetros mayores: laparoscopia

tumores son más frágiles, más vascularizados, con mayor

LAPAROSCÓPICA -> ABIERTA

 Los GIST gástricos de 5 cm o menos pueden eliminarse mediante

 2001 Joensuu et al :1º caso GIST respuesta a IM

Respuesta parcial 70%

 400 mg/día. 800 mg/día en:

DeMatteo et al. The Lancet

Sobrevida libre de enfermedad a1

Imitanib previa a la Resección

NO Imitanib previa Resección

Imitanib previa o no Resección Imitanib hasta la progresión de

 Resistencia a Imatinib a los 2 años de tto: Qx 3-5 meses

 El imatinib es el tratamiento de elección en primera línea en

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