Tratamiento de los estadios I a III

Pacientes con pT1a (≤ 0.8 mm y sin ulceración)

 MELANOMA UVEAL

• Melanomas uveales se originan de los melanocitos de la úvea. Pueden desarrollarse

en cualquier parte del tracto uveal, incluyendo iris, cuerpo ciliar y coroides.
• Los melanomas del iris son más raros y tienen pronóstico mejor que los melanomas
cilio-coroidales, que se discutirán en este capítulo. En las fases iniciales, el
melanoma uveal es tratado por oftalmólogos especializados.
• A diferencia del melanoma cutáneo y de la mucosa, el melanoma uveal no tiene la
mutación del BRAF, pero sí del GNAQ o GNA11 en aproximadamente el 80% de
los casos.
• El melanoma de conjuntiva se comporta, cuando avanzado, como un melanoma de
mucosa, que se trata de modo similar a los melanomas cutáneos. La tabla a
continuación resume las mutaciones más comunes en los melanomas de conjuntiva,
cutáneo y uv
 MELANOMA DE MUCOSA

Consideraciones generales
• Los melanomas de mucosa constituyen el 1% de todos los melanomas y se originan en
melanocitos presentes en el epitelio mucoso del tracto respiratorio, alimentario y
genitourinario.

• Los sitios más comunes son mucosa nasal y senos de faz, recto/canal anal y vulvovaginal. En
general, tienen un pronóstico peor cuando comparados con el melanoma cutáneo.

• En los países como China, es uno de los melanomas más comunes. En una serie reciente que
evaluó específicamente la tasa de mutación por NGS en 93 pacientes con melanoma de
mucosa, se observó mutación en el c-KIT en el 18.2%, en el BRAF en el 12% y en el NRAS
en el 10% de los casos.
CANCER DE MAMA
Globocan…
En el
Ecuador…
• LO QUE SABEMOS

• El cáncer de mama probablemente es causado por una combinación

de factores hormonales (fisiológicos y terapéuticos), factores
genéticos, otros factores fisiológicos no hormonales (por ejemplo, la
edad) y factores ambientales y de modo de vida.
 Factores de riesgo:
QUE NO PUEDEN MODIFICAR

• Factores genéticos: Los genes de predisposición al cáncer de mama más

frecuentes son BRCA1, BRCA2, PTEN (síndrome de Cowden) y TP53 (síndrome
de Li-Fraumeni); actualmente se siguen explorando otros genes de
predisposición, así como sus interacciones con el medio ambiente
• Antecedentes familiares.
• La raza y origen étnico
• Lesiones proliferativas sin atipia o anormalidades celulares.
• Menarquia precoz antes de los 12 años Menopausia después de los 55 años
• Exposicion de Dietilestradiol
• Tejido mamario denso.
BRCA 1 – 2
• BIOLOGIA: BRCA 1 en el cromosoma 17q
• BRCA 2 en el cromosoma 13q
• Función: GST, la función de proteínas en el ADN de doble cadena daña
la reparación por recombinación homóloga.
• Herencia: autosómica dominante
• Antecedentes personales de cáncer de mama.
• Las mujeres con antecedentes personales de cáncer de mama
(carcinoma ductal in situ o cáncer de mama invasor) tienen un mayor
riesgo de desarrollar un segundo cáncer, ya sea en la misma mama o
en la otra (los cálculos indican un aumento de más del 4% a lo largo
de 7,5 años).
• Exposición a la radiación ionizante terapéutica.
• La exposición a la radiación ionizante en el tórax a una edad temprana
(el riesgo más elevado se presenta cuando la exposición ocurre entre
los 10 y 14 años de edad) aumenta el riesgo, pero este disminuye de
forma extraordinaria si la radiación se administra después de los 40
años.
FACTORES RELACIONADO CON ESTILO DE
VIDA
• Bebidas alcohólicas aumenta 7% al 20% si ingesta es de 1 a 3 tragos
por día
• Sobrepeso u obesidad
• Inactividad física
• Uso de hormonas
• Terapia hormonal después de la menopausia
CHECK
POINTS
Nuevas pandemias …
Genesis del
tumor…
Relación entre tipo tumoral, patología y tratamiento
Clasificación histopatológica
 PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS
• HISTORIA CLINICA
• EXAMEN FISICO
Autoexamen mamario
• IMÁGENES
MAMOGRAFIA BILATERAL: define localización, tamaño, presencia
de grupo de microcalcificaciones además de comparativo
ECOGRAFIA: lesiones quísticas sólidas y evaluación de mamas
densas
• RMN
Diagnóstico
Dx diferencial …
Posibles
hallazgos…
Ecografía
• Eficacia insuficiente para el examen preventivo del cáncer
• No DETECTA MICROCALCIFICACIONES.
• Ayuda a diferenciar los quistes benignos de masas que pueden ser
malignas
• Examina ganglios linfáticos agrandados
• Útil en mamas densas donde la mamografía tiene menor poder de
definición
• Indicada antes de los 35 años
Resonancia magnética

• Se usa para examinar las aéreas sospechosas que se hallan mediante

una mamografía
• Determinar mejor el tamaño real, bordes y estructuras posiblemente
afectadas
• Siempre contraste (gadolinio)
• Es costoso …
• Recomendación. Para pacientes asintomáticas en estadio I, los exámenes de
estadificación no son necesarios.
• En aquellas en estadio IIA, la gammagrafía ósea es el examen más importante.
• Recomendamos que la radiografía de tórax y ECO de abdomen y pelvis se
soliciten primariamente como línea de base para comparación futura.
• En las pacientes en estadio ≥ IIB, especialmente en aquellas con múltiples GLs
comprometidos o tumores localmente avanzados, sugerimos tomografía
computarizada (TC) de tórax, abdomen y pelvis y gammagrafía ósea.
• Sin embargo, si está disponible, preconizamos la realización de tomografía
computarizada por emisión de positrones (PET-TC) en la estadificación en lugar de
la TC de tórax, abdomen y pelvis y gammagrafía ósea porque es un examen más
sensible en este grupo de pacientes.
PROCEDIMIENTOS DE EXTENSION
TUMORAL
• RX DE TORAX
• TAC
• TAC DE ABDOMEN Y PEVIS
• GAMMAGRAFIA OSEA
• PET TC
Definición de categorías de riesgo

• En la definición de categorías de riesgo incluimos estadificación, edad,

características histológicas, el RS del Oncotype DX (incluyendo el riesgo
clínico) o MammaPrint (solamente para pacientes mayores de 50 años) o
ROR del Prosigna o EPClin score del EndoPredict.
• grupos de riesgo:
• (a) bajo: pacientes sin necesidad de QT adyuvante (riesgo de muerte <
10%);
• (b) intermedio: pacientes entre los riesgos bajo y alto; y
• (c) alto: pacientes con riesgo de muerte superior al 20
TRATAMIENTOS: CIRUGIA
• ES individualizado
• Resección del volumen tumoral sea por cirugía con conservación del
seno o mastectomía
• Investigar si los ganglios linfáticos están comprometidos en región
axilar por medio de biopsia de ganglio centinela o disección del
ganglio linfático.
• Restaurar la anatomía de la mama después de la cirugía
(reconstrucción del seno)
• Disminución y alivio de los síntomas del cáncer avanzado.
HAY 2 TIPOS PRINCIPALES DE CIRUGIA PARA EL CA DE MAMA

1) LA CIRUGIA CON CONSERVACION DEL SENO: tumorectomía,

cuadrantectomía, mastectomía parcial o mastectomía segmentaria.
Objetivo: resecar el cáncer y algo de tejido normal circundante.
Es la PRIMERA OPCION EN PACIENTES ESTADIOS I Y II
• 2) MASTECTOMIA: SE EXTIRPA TOTALMENTE LA MAMA INCLUYENDO
TODO EL TEJIDO Y EN OCASIONES OTROS TEJIDOS CERCANOS. HAY
VARIOS TIPOS
CIRUGIA PARA EL CANCER DE SENO
AVANZADO
• Cuando el tumor está causando una herida abierta en la mama
• Para tratar un pequeño número de metástasis en cierta parte del
cuerpo, como el cerebro
• Compresión de médula espinal por mtts.
• Para tratar un bloqueo en el hígado.
• Paliar dolor u otros síntomas.
 RADIOTERAPIA
• 1) DESPUES DE LA CIRUGIA CONSERVADORA DE LA MAMA PARA
DISMINUIR LA PROBABILIDAD DE EXISTA RECAIDA EN LA MISMA
MAMA

• 2) DESPUES DE LA MASTECTOMIA: factores adversos 1) compromiso

de 4 o mas ganglios axilares 2) extensión extracapsular 3) tumores
grandes 4) márgenes positivos profundos o muy estrechos 5) terapia
paliativa.
EBRT - BRAQUITERAPIA
TRATAMIENTO: CIRUGIA
• Cirugía
• La cirugía conservadora (resección segmentar de la mama) con
evaluación del status ganglionar axilar por la técnica del GL centinela
debe considerarse el tratamiento estándar para todas las pacientes en
estadios tempranos. La realización de la disección axilar no es necesaria
para aquellas con hasta dos GLs centinela positivos.
• En principio la RT adyuvante está indicada a todas las pacientes con
cirugía conservadora.
Los beneficios de la RT después de la cirugía conservadora demostró que la
RT disminuye el riesgo de recaída locorregional o sistémica en 10 años de
35 al 19.3%
• Abordaje en la paciente pos-mastectomía
• Clásicamente, la RT adyuvante estaba indicada para pacientes
sometidas a la mastectomía que cumplían uno de los siguientes
criterios: tumor > 5 cm o que invade la piel o músculo; cuatro o más
GLs positivos; y GL con extravasamiento extracapsular
• Emplear la RT hipofraccionada (mayor dosis por día y menos días de
tratamiento) después de cirugía conservadora trae ventajas logísticas,
comodidad para las pacientes y tratamiento de menor costo
TRATAMIENTO ADYUVANTE SISTÉMICO

• Consideraciones generales
• La elección del tratamiento adyuvante sistémico debe considerar el
subtipo de cáncer de mama y el riesgo de recidiva.
• Para efectos prácticos, los subtipos que utilizaremos a continuación se
fundamentan en la responsividad a los tratamientos actualmente
disponibles y sus combinaciones (HT, QT y los anticuerpos
monoclonales trastuzumab y pertuzumab). Estos subtipos son: (a)
responsivo a hormona; (b) HER-2 positivo; y (c) triple-negativo.
Cáncer de mama HER-2 negativo
• Recomendación. Para tumores con RH positivo, preconizamos 4 ciclos del régimen TC
(ciclofosfamida, 600 mg/m² IV y docetaxel, 75 mg/m² IV, cada 3 semanas, con soporte de G-CSF.
• Para tumores TN con T < 1 cm, recomendamos TC × 4 o combinación de carboplatino, AUC 2 con
paclitaxel, 80 mg/m² IV, los D1, D8 y D15, cada 4 semanas × 6 ciclos.
• Las siguientes opciones se consideran aceptables, aunque probablemente menos eficaces que estos
regímenes de QT: 6 ciclos de CMF “clásico” (ciclofosfamida, 100 mg/m² VO, del D1 al D14, metotrexate,
40 mg/m² IV, los D1 y D8 y 5-FU, 600 mg/m² IV, los D1 y D8, cada 28 dias) o 9 ciclos (aunque sea usual y
“aceptado” el uso de 6 ciclos) de CMF IV (ciclofosfamida, 600 mg/m² IV, metotrexate, 40 mg/m² IV y
5-FU, 600 mg/m² IV, todos el D1, cada 21 dias). Para tumores TN con T > 1 cm, recomendamos el régimen
con combinación de carboplatino con taxano o antracíclico y taxano (ver justificación a continuación en
Riesgo alto).
• Recomendación. Tumores luminales. Pacientes con N0,
recomendamos adyuvancia con TC X 6 ciclos (con G-CSF de
soporte).
• Para pacientes con 1 a 3 ganglios linfáticos positivos, discutir los pros
y contras de TC X 6 versus régimen basado en antracíclico y taxano.
• Pacientes con cuatro o más ganglios linfáticos positivos,
recomendamos el régimen T-AC o AC-T, que consiste en paclitaxel,
80 mg/m² IV semanalmente × 12 semanas seguido de doxorrubicina,
60 mg/m² IV y ciclofosfamida, 600 mg/m² IV, cada 2 semanas con G-
CSF de soporte (ddAC) o la secuencia inversa.
• Tumores TN. Pacientes con N0, recomendamos carboplatino, AUC 2 con paclitaxel,
80 mg/m² IV, los D1, D8 y D15, cada 4 semanas durante 6 ciclos o carboplatino, AUC
1.5 con paclitaxel, 80 mg/m² IV semanalmente × 12 semanas seguido de ddAC (
doxorrubicina, 60 mg/m² IV y ciclofosfamida, 600 mg/m² IV, cada 2 semanas con G-
CSF de soporte – régimen CT-ddAC) o la secuencia inversa.

• Pacientes con N+, recomendamos el régimen ddAC-CT o CT-ddAC.

• Considerar también en estos casos de riesgo alto (T > 1 cm o N+) el uso de
capecitabina metronómica, 1300 mg/m² VO diariamente (sin pausa) dividida en dos
dosis (650 mg/m² VO media hora después del desayuno y media hora después de la
cena) durante 1 año, después del final de todo el tratamiento convencional, incluso RT
adyuvante, si está indicada.
Cáncer de mama HER-2 positivo con T > 2 o GL positivo
• Recomendación. Recomendamos el régimen TH, que consiste en
paclitaxel, 80 mg/m² IV y trastuzumab, 4 mg/kg IV (dosis de ataque)
seguido de 2 mg/kg IV, ambos administrados semanalmente durante
12 semanas, seguidos de trastuzumab, 600 mg SC (o 6 mg/kg IV),
cada 3 semanas, hasta completar 1 año de tratamiento. Para pacientes
que rechazan o tienen alguna contraindicación a la QT,
recomendamos T-DM1, 3.6 mg/kg IV cada 3 semanas por 17 ciclos.
• Recomendación. Para pacientes con GL positivo, recomendamos
uno de los siguientes esquemas de QT:
• asociado con bloqueo doble anti-HER-2 (trastuzumab, 8 mg/kg
IV, durante 90 min, como dosis de ataque en el primer ciclo, y
después 6 mg/kg IV, cada 3 semanas combinado con pertuzumab,
840 mg IV, como dosis de ataque en el primer ciclo, seguido de 420
mg IV cada 3 semanas) durante la QT y después hasta completar 1
año de terapia anti-HER-2. QT:
• TC – docetaxel, 75 mg/m² IV y carboplatino, AUC 6 IV por 6 ciclos (régimen
preconizado); AC-T – doxorrubicina, 60 mg/m² IV y ciclofosfamida, 600
mg/m² IV, ambas el D1, cada 2 semanas, por 4 ciclos, seguidas de paclitaxel,
175 mg/m² IV, durante 3 h por 4 ciclos o 80 mg/m² IV en 1 h, semanalmente,
durante 12 semanas, o docetaxel, 100 mg/m² IV, cada 3 semanas, por 4 ciclos.

• Solamente los taxanos se administran conjuntamente con un bloqueo doble

anti-HER-2. Considerar en las pacientes con comorbilidades o ancianas (no
candidatas a esquemas más tóxicos, como TCH) el esquema de paclitaxel y
trastuzumab
• Recomendación. En pacientes con riesgo bajo de recaída,
recomendamos tamoxifeno durante 5 años.
• En pacientes con riesgo alto de recaída, que recibieron QT adyuvante y
permanecen con estradiol sérico en niveles premenopáusicos,
recomendamos un IA o tamoxifeno en combinación con la supresión
ovárica (análogo LHRH u ooforectomía) durante 5 años.
• Recomendamos, después de estos 5 años, continuar con el tamoxifeno (sin
supresión ovárica) durante más de 5 años o, si bien tolerado, continuar con
la supresión ovárica y IA o tamoxifeno durante 5 años más (total de 10
años de HT, pero no hay consenso entre los autores sobre este tópico).
• En pacientes con riesgo intermedio, se debe discutir individualmente
las opciones de HT incluyendo tamoxifeno, 20 mg VO/día, durante 10
años, así como la combinación de supresión ovárica con tamoxifeno,
porque no hay consenso para este grupo de pacientes.
• En pacientes de alto riesgo (≥ 4 GL+ o 1-3 GL+ concomitante con T >
5 cm o GH 3 o Ki-67 > 20%) se puede discutir individualmente el
tratamiento con abemaciclib, 150 mg VO, 12/12 h continuado durante
24 meses en combinación con la terapia endocrina (aún no aprobado
por ninguna agencia reguladora.
• Recomendación. Las siguientes opciones son apropiadas: un inhibidor (o
inactivador) de la aromatasa [anastrozol, 1 mg VO/día (evitar en pacientes
con IMC >30), o letrozol, 2.5 mg VO/día, o exemestano, 25 mg VO/día]
durante 5 años, O un inhibidor (o inactivador) de la aromatasa durante 2 a 3
años seguido de tamoxifeno durante 2 a 3 años hasta completar 5 años, O
tamoxifeno, 20 mg VO/día, durante 2 a 3 años, seguido de inhibidor (o
inactivador) de la aromatasa durante 2 a 3 años hasta completar 5 años.
• Aunque la decisión de cuál esquema elegir se influencie principalmente por el
riesgo de eventos tromboembólicos, masa ósea de la paciente antes del
tratamiento e incluso el costo del tratamiento, en pacientes de riesgo alto
recomendamos iniciar con un IA y administrarlo por hasta 7 o 10 años,
dependiendo del riesgo de recaída.
• Para aquellas que ya recibieron tamoxifeno durante 5 años, recomendamos 5
años adicionales de un IA (el mayor beneficio de esta estrategia ocurre entre
las pacientes de riesgo mayor de recaída).
• Recomendamos el uso de ácido zoledrónico, 4 mg IV, cada 6 meses (u otro
bisfosfonato), durante 3 a 5 años o 4 mg IV, cada 3 meses durante 2 años,
iniciando concomitantemente con la HT en las mujeres en posmenopausia
establecida, especialmente en aquellas con riesgo alto de recaída.
• En pacientes de riesgo alto (> 4 GL+ o 1-3 GL+ concomitante con T > 5 cm o
GH 3 o Ki-67 > 20%) se puede discutir individualmente el tratamiento con
abemaciclib, 150 mg VO, 12/12 h continuado durante 24 meses en
combinación con la terapia endocrina (aún no aprobado por ninguna agencia
reguladora).