Indice Biespectral ( BIS)

 Es un método no invasivo.
 Estima el grado de actividad eléctrica cerebral
mediante el análisis de las frecuencias de las
ondas del EEG.
97 – 98 Despierto, Consciente, Activo

90 Sin Ansiedad

80 Cierra los Ojos

< 70 No se forma Memoria Explícita

< 65 No se forma Memoria Implícita

60 Se Anulan los Potenciales Evocados

40 – 60 Se considera Estadio ideal de Sedación Importante

< 40 Sedación Profunda para Isquemia Controlada

0 Supresión del EEG

BIS
 Desarrollada fundamentalmente para controlar
hipnosis en anestesia intraoperatoria  es de
reciente utilización para ajustar sedación a
pacientes críticos sedados y analgesiados, con o
sin relajación y para monitorización del estado de
conciencia en niños con encefalitis y detección
precoz de muerte encefálica.
LA ESCALA BIS

   Especialmente útil para evaluar la sedación durante:

•La sedación profunda para la ventilación mecánica.
•En el coma inducido por fármacos.
•En el bloqueo neuromuscular.
•En sedaciones realizadas en quirófano.
•En los cuidados al final de la vida y sobre todo  ayuda
al diagnostico de la muerte encefálica, aunque por
este método aun no este validado
    El Bis permite diferenciar sedacion y analgesia para poder ajustar  los
fármacos a una dosis adecuada.
    El proceso anestésico durante la cirugía ha sido la principal indicación del
BIS, aunque en pacientes pediátricos en UCIP, aún hay poca experiencia
.Existen datos en niños con alteración cerebral aguda sin sedo analgesia que
evidenció un aumento de las cifras del BIS antes de que se evidenciara
clínicamente su estado de conciencia.
    Así mismo puede ser de gran utilidad en posibles muertes encefálicas, para
agilizar los trámites de donación de órganos y retirar la asistencia respiratoria.
 Conviene resaltar que la utilización del BIS en Pediatría tiene algunas
limitaciones. Por una parte  existe poca experiencia en los lactantes y también
la existencia de numerosas interferencias por otros estímulos como
contracciones musculares faciales, o aparatos eléctricos externos.
Potenciales evocados:

Permiten un estudio amplio de la función del córtex cerebral, el tronco cerebral y la
médula espinal. Durante la realización de los PEs se pueden aplicar diferentes técnicas,
como son: potenciales evocados visuales (PEV), potenciales evocados
somatosensoriales de corta latencia (PESS), potenciales evocados somatosensoriales de
media latencia (PESSML), potenciales acústicos de tronco cerebral (PEATC), potenciales
acústicos de media latencia (PEAML), potenciales acústicos de larga latencia (PEALL) y
los potenciales de disparidad (MMN).

La combinación de las diferentes técnicas de los PEs permite la valoración

neurofuncional de los pacientes en coma de las unidades de cuidados intensivos (UCI),
siendo una herramienta útil en el diagnóstico del origen del coma, en la confirmación de
muerte cerebral y como valor pronóstico evolutivo de diferentes patologías del sistema
nervioso central (SNC). También existen estudios en los que se propone la realización de
PEs como herramienta de monitorización del SNC.
 Monitoreo de la PIC
Siendo el incremento de la PIC causa de alteraciones en la
dinámica de las relaciones de los componentes intracraneales,
su conocimiento y registro se ha hecho una necesidad para un
mejor seguimiento de la evolución de las alteraciones que ella
pueda producir.
MONITOREO DE PIC CONTINENTE:
Cráneo

BARRERA HEMATOENCEFALICA

CONTENIDO:
Encéfalo
LCR
Sangre

PRESION INTRACRANEANA : RESULTADO DE

LA INTERACCION ENTRE EL CONTINENTE Y EL
CONTENIDO.
  Hipotesis de Monro-Kellie:
 El incremento de alguno de los componentes
intracraneales debe ser compensado por el
descenso de uno o mas del resto de los
componentes,para que el volumen total
permanezca inalterado
SE LA DEFINE COMO LA FUERZA NECESARIA PARA
DESPLAZAR SANGRE Y L.C.R. DESDE EL ESPACIO
INTRACRANEANO PARA ACOMODAR UN NUEVO
VOLUMEN

P.I.C. Normal: Adultos por debajo de 15 hasta 20 mmHg

Niños por debajo de 7 mmHg
MONITOREO DE LA PRESION
INTRACRANEANA

FUNDAMENTOS

 DIAGNOSTICOS
 TERAPEUTICOS
 PRONOSTICOS
 FUNDAMENTOS DIAGNOSTICOS

 MEDIDA DIRECTA DE LA PIC

 DIAGNOSTICO EN TIEMPO REAL

 CALCULO DE LA PRESION DE PERFUSION

 ESTUDIO DE LA CURVA DE PULSO CEREBRAL

 ESTUDIO DE ONDAS LENTAS DE PIC

 DERIVADAS DE PIC: RAP, Prx, etc.

 Recomendaciones Monitoreo de PIC

 Frecuencia de HEC
 Predictividad PIC
 Herramienta terapéutica (drenaje LCR)
 Tratar la HEC mejora los resultados
 Riesgo del tratamiento de la HEC
 Permite estimar PPC
 Permite valorar autorregulación vascular
Mediante monitoreo de PIC se valora :

•Morfología de la curva de PIC

•Patrones oscilantes (ondas de Lumberg)
•Compliancia cerebral
•Ondas patologicas
El patrón normal de las curvas se
asemeja a una curva de presión
arterial algo deprimida. La curva
normalmente tiene tres o más
picos identificados como P1, P2,
P3.

A: Trazado normal P1-P2-

P3.

B:Trazado armónico
P1 = Llamada onda de percusión, corresponde a la presión
sistólica. Presenta un pico agudo y una amplitud consistente.

P2 = Llamada onda de marea, es el resultado de la presión en el

LCR, tiene una amplitud y forma variable, y termina en una
escotadura dicrótica.

P3 = Llamada onda dicrótica, debido a que la presión diastólica se

encuentra inmediatamente después de la escotadura dicrótica y
declina hacia la posición diastólica basal.
El análisis de las ondas de presión intracraneana se debe realizar a dos
niveles, el de cada onda, equivalente a un latido cardíaco y de su integral en
el tiempo.

Cuando aumenta la PIC esta onda presenta dos cambios:

1. La amplitud de toda la onda aumenta.
2. La amplitud de los componentes dícrota y corriente se hace mayor
a la de percusión (elevación de la escotadura dícrota)
El análisis de la integral de las ondas de PIC la realizó por primera vez Lundberg, los dos
tipos de curvas se denominan ondas A y B de Lundberg .

La onda A u onda de plateau, corresponde a la elevación de la PIC entre 20 y 80 mmHg.

por más de 5 minutos. Su patogenia es la vasodilatación intracraneana en un punto de
complacencia cercano al cambio de la curva a la exponencial. La clínica observada en un
paciente vigil es compromiso de conciencia, cefalea y vómito, en un paciente en sopor o
coma puede o no manifestarse clínicamente, cuando lo hace, se puede observar
midriasis, rigidez de descerebración o decorticación y efecto Cushing

La onda B de Lundberg corresponde a la elevación de la PIC a menos de 20 mmHg. por

menos de 2 minutos. Puede anteceder a las ondas A (2,4). Algunas causas de estas ondas
son dolor, globo vesical, rotar el tubo endotraqueal y aspirar la traquea a través de él.
 • Ondas B: Son oscilacionesagudas y rítmicas que
duran de 0,5 a 2 minutos con PIC que oscila entre 20
a 50 mmHg; aparecen antes de las ondas Plateau; se
presentan en pacientes en quienes la respiración
se hace del tipo Cheyne-Stokes, en estados de
somnolencia y durante la fase REM del
sueño.
 Ondas C: Aparecen en la cresta de las ondas A
con una frecuencia de 4 a 8 por minuto y con una
amplitud menor a la de las ondas A y B. No son
clínicamente significativas, corresponde a
cambios respiratorios o de la presión arterial
(reflejo Traube-Hering-Mayer).
 Ondas no cíclicas: Son generadas por estímulos
externos o internos (generalmente); maniobra de
valsalva, durante la tos, durante la aspiración de
secreciones, hipoxia, alza térmica, convulsiones,
dolor y cambios de la posición del paciente.
Los sensores podrán ser ubicados a nivel:

• Intraparenquimal.
• Intra-ventricular.
• Espacio subaracnoideo.
• Espacio epidural.

Todos y cada uno de estos sistemas, de acuerdo a su

localización anatómica, ofrecen ventajas y desventajas.
DISPOSITIVOS PARA LA MONITORIZACIÓN
DE LA PIC
Dispositivo Ventajas Desventajas

Cambios de posición del

"Patrón de oro" trnsductor con cambios de
Catéter
para mediciones, drenaje del posición de la cabeza, oclusión
Intraventricular
líquido cefalorraquídeo de columna
por aire o restos cerebrales

Cerebro edematizado puede

No hay violación del tejido producir mediciones falsamente
Tornillo
cerebral; tasa de infección muy bajas, cambios de posicón del
Subaracnoideo
baja transdcutor con cambios de
posición de la cabeza.

Puede insertarse en el
parénquima cerebral, ventrículo
lateral o en el espacio subdural; Una vez insertado no se
Transductor de
alta puede recalibrar , muy costoso,
fibra óptica
resolución independiente de ruptura de la fibra óptica
cambio de posición de la
cabeza
 Indicaciones para la monitorización de la PIC

 Escala de Coma de Glasgow menor de 7

 Pacientes que no mejoran con tratamiento empírico de

la PIC

 Pacientes con patología multisistémica, que presentan

compromiso de conciencia que, a causa del manejo de
las injurias diversas, pueden tener un efecto nocivo
sobre la PIC.

 Después de cirugías en casos en donde se haya

reparado o extirpado un tumor o lesión vascular.

 En el postoperatorio de patología intracraneal severa.

 Contraindicación:
a. Pacientes despiertos en quienes la evaluación neurológica
es suficiente.

b. En presencia de coagulopatías, los diversos procedimientos

pueden descencadenar hemorragias o hematomas
intraparenquimales.

El monitoreo debe descontinuarse cuando la

PIC se ha normalizado después de 48 a 72
horas de haber interrumpido la terapia
orientada al tratamiento de la PIC elevada.
 PRESION DE PERFUSION CEREBRAL

Es un valor de presion estimado en el gradiente de presion sanguinea que atraviesa

el cerebro y se calcula mediante:

PPC= PAM-PIC

La PPC de un adulto esta entre 80-100 mmhg para proporcionar un adecuado

aporte sanguineo al cerebro.

Si la PPC desciende por debajo de este nivel puede producirse izquemia. Una PPC
mantenida de 30 mmhg o menos producira, habitualmente ,, hipoxia neuronal y
muerte celular. Cuando la presion arterial sistemica media iguala la PIC el FSC
puede cesar.
 Monitoreo de la PIC

Con la medición de la presión intracraneana podemos deducir la presión de

perfusión cerebral, la cual es importante para tener una idea indirecta del
metabolismo cerebral. Esto se logra mediante la siguiente fórmula:

PPC = PAM – PIC

PAM=
PPC
 Una reciente revisión basada en la evidencia de
trauma severo en pediatría encontró que la PPC
debe mantenerse en un mínimo de 40mmHg,
pero aun esta por determinarse el mínimo
requerido según la edad.
 Cateter de saturacion
Bulbo Yugular
Determinar si el FSC es suficiente
excesivo o insuficiente para satisfacer
las necesidades metabolicas
cerebrales de oxigeno.
 Se refiere a la Sat O2 de la sangre venosa en el bulbo de la
yugular localizado en la base del craneo a traves de un cateter
de fibra optica

 VN 60-80%
 - 50% traduce isquemia cerebral
 - Normal: 55 - 75%. DA-V 6 ml/dl.
 - Hiperermia: >/= 75%. DA-V </= 4 ml/dl. FSC >> CMRO2.
 - Oligoemia: </= 55%. DA - V > /= 8 ml/ dl. FSC<< CMRO2.
 - Isquemia: < 40%. FSC<<<CMRO2
 Monitoreo neurológico / SjO2
Saturación venosa yugular:
 La oxigenación a nivel del bulbo yugular refleja el balance entre el CDO2
(aporte cerebral de oxígeno) y la tasa metabólica cerebral de oxígeno
(CMRO).
 La experiencia del monitoreo de presión tisular de oxígeno en injuria
cerebral traumática sugiere una correlación entre un pronóstico pobre e
hipoxia tisular.
 La mortalidad se dobla con un solo episodio de desaturación venosa
yugular
 El monitoreo del bulbo venoso yugular puede detectar una hiperventilación
excesiva y puede también distinguir entre un vasoespasmo de una
hiperemia
Manual of Intensive Care Medicine / R. S Irwin- James M. Rippe, 2006
 Dopler Transcraneal

Técnica diagnóstica no invasiva realizada a los pacientes con patología

neurológica que permite la medición de la velocidad del flujo sanguíneo cerebral,
gracias a la emisión de ondas sonoras de baja frecuencia (2 MHz) que atraviesan la
barrera ósea craneal.
 DOPPLER TRANSCRANEAL

VELOCIDADES MEDIAS MAYOR DE 120 cm/seg. ART. C. MEDIA

VELOCIDADES MEDIAS MAYOR DE 90 cm/seg. ART. C. ANTERIOR
VELOCIDADES MEDIAS MAYOR DE 80 cm/seg. TERRITORIO POSTERIOR
SON COMPATIBLES CON VASOESPASMO

DEBE EVALUARSE LAS VARIACIONES DIARIAS:

AUMENTO MAYOR DE 50 cm/seg EN 24 Hs ES PREDICTIVO DE COMIENZO DE
VASOESPASMO
 MONITOREO POR IMÁGENES : TAC CEREBRAL

 TAC temprana La hemorragia progresiva temprana

ocurre en cerca del 50% de los
 Controles secuenciales pacientes con TEC a quienes se le
 Preestablecidos realiza la primera TAC dentro de las
 En caso de deterioro primeras 2 horas de la injuria, esto
 ocurre más frecuentemente con las
Deterioro rostro caudal
contusiones cerebrales y está
 Enclavamiento
asociado a elevaciones de la PIC
 Incremento dela PIC
 Disminución de Glasgow :
2p
CONTUSIONES
HEMORRAGICAS

12 HORAS DESPUES
NEUROMONITOREO
RESONANCIA MAGNETICA
POCA UTILIDAD EN TEC

EXCEPTO A LOS 3 - 4 MESES

MUY UTIL EN ENFERMEDAD ISQUEMICA

DIAGNOSTICO DE LESION AXONAL DIFUSA
MICRODIALISIS CEREBRAL
• Fase aguda del TCE: Lesiones terciarias.
Se colocan 1 o más catéteres en espacio
extracelular del parénquima encefálico +
catéter en TCS sistémico.
• Membrana semipermeable en la punta de
catéter: intercambio de solutos a favor de
un gradiente de concentración.

• UTILIDADES:
- Cambios en el metabolismo energético:
glucosa, lactato, piruvato.
- Neurotransmisores y neuromoduladores:
GABA, taurina, glutamato, aspartato.
- Producto de degradación tisular: glicerol.
TERAPIA DIRIGIDA PARA INJURIA CEREBRAL AGUDA
OBJETIVO DEL INTENSIVISTA

ADECUADO NEUROMONITOREO MULTIMODAL

DETECTAR
PREVENIR
TRATAR
IMPEDIR
LA LESION SECUNDARIA

MEJORAR LOS RESULTADOS

.DISMINUIR MORTALIDAD
.DISMINUIR DISCAPACIDAD
Gracias