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ESTUDIOS GENERALES

SEPSIS NEONATAL
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DEFINICIONES
•SEPSIS: Síndrome de reacción
antiinflamatoria sistémica (SIRS) causada
por un microorganismo y ocurrido en el
periodo neonatal.
•CHOQUE SEPTICO: Sepsis con hipotensión
que mejora con líquidos endovenosos o
intervención farmacológica
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DEFINICIONES
• SIRS: Respuesta inflamatoria sistémica a
diversos agentes clínicos graves. Esta
respuesta se manifiesta por dos o mas de lo
siguiente:
• Taquicardia: FC > de 160 por minuto
• Frecuencia repiratoria > de 60 por minuto.
• Hipotermia < 36ºC o hipertermia >38ºC
(rectal)
• Recuento leucocitario < 5000/cc
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DEFINICIONES EN FUNCION
• Aislamiento del germen:
• Sepsis Probable: RN sintomático, con factores de riesgo de
infección con pruebas de laboratorio positivos pero el
hemocultivo negativo.
• Sepsis Confirmado: Lo anterior con hemocultivo positivo.
• Momento de la ocurrencia:
• Sepsis precoz: La ocurrida antes de los tres días.
• Sepsis Tardía: La Ocurrida después de los tres días.
• Lugar de contagio:
• Sepsis Nosocomial: Infecciones adquiridas del medio ambiente
hospitalario y que ocurren despues de los tres dias.
• Sepsis Comunitaria: Las infecciones adquiridas en la comunidad.
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SEPSIS TEMPRANA
Los primeros 3 días, más frecuente en las primeras 24 horas
Incidencia baja
Asociada a complicaciones obstétricas
Manifestaciones Clínicas Fulminantes :
apnea, Neumonía Congénita (30-45%), pobre succión, letargo, hipotermia, etc
meningitis (6-15%)
Mortalidad 5 - 15%
TRANSMISION VERTICAL: transplacentaria (Listeria monocytogenes)
ruta ascendente: tracto genitourinario
pasaje a través canal vaginal: tracto genitourinario
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SEPSIS TARDIA
Entre los 4 - 28 días

Incidencia alta

Manifestaciones Clínicas:

Fiebre, letargo , Irritabilidad, signos no específicos

Meningitis es más frecuente

Mortalidad 2 - 10%

TRANSMISION HORIZONTAL: comunidad / nosocomial

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EPIDEMIOLOGIA
• Incidencia:1-12 por mil nacidos vivos (IMP 5.4 x mil n.v.)
• 1 / 1000 RNT
• 1 / 250 RNpt
• 1 / 10 RN peso menor a 1000 gr.
• Mortalidad:
• 20-40% por sepsis
• 30-60% por meningitis
• Morbilidad:
• 30% por meningitis
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FACTORES DE RIESGO DE
INFECCION

maternos Neonatales
Neonatales

Nosocomiales
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FACTORES DE RIESGO MATERNO

• Parto prematuro: La infección en si puede ser la causa de parto
prematuro.
• RPM: Una > de 24 horas aumenta el riesgo de la infección en 1%.
• Infección urinaria materna: En el ultimo mes previo al parto con
cultivo o sedimento patológico.
• Taquicardia inexplicable
• Colonización vaginal: Por estreptococo B hemolítico aumenta el
riesgo al 1-2 %.
• Coorioamnionitis: aumenta el riesgo de 3-5 %
• Parto septico
• Infecciones maternas.
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CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES

No control prenatal
Parto prematuro sin causa
Hospitalización materna mayor a siete días, previo al
parto

Infección materna (ITU, neumonía, corioamnionitis,

Líquido meconial denso
etc)

Ruptura prematura de membranas sin trabajo de Parto séptico (extrahospitalario, contaminado)

parto, mayor de 24 horas en recién nacidos a
termino y mayor de 18 horas en recién nacidos
prematuros Numero de tactos vaginales mayor de cinco

Colonización materna con Estreptococo grupo B

Fiebre materna (> 38 º c) durante el parto
Taquicardia fetal sostenida ( >160 lpm )

Cuando la corioamnionitis acompaña la ruptura de membranas, la incidencia de infección neonatal se

cuadriplica
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FACTORES DE RIESGO
NEONATAL
Bajo peso y prematuros

Apgar < de 6 a los 5 minutos

en presencia de rpm

Maniobras de reanimación

Anomalías congénitas: ruptura barreras anatómicas

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FACTORES NOSOCOMIALES
• Bajo peso tienen permanencia larga hospitalaria y sus
barreras defensivas están alteradas por uso de
ventiladores, TET, medicamentos.
• Catéteres intravasculares, centrales, periféricos o
arteriales
• Uso de antibióticos de amplio espectro en Tto.
prolongados y de uso inadecuado
• Cirugía
• Infecciones del torrente sanguíneo en las UCIN
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Modo de Contaminación
• Transmisión Vertical:
• Gérmenes localizados en canal genital
• Vía ascendente o Contacto directo del feto
• Secreciones contaminadas
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Modo de Contaminación
• Transmisión Horizontal:
• Gérmenes intrahospitalarios
• Contaminación por personal de salud
• Material diagnóstico o de tratamiento
contaminados
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Agentes Etiológicos
• Transmisión Vertical
• Estreptococo del grupo B
• E. Coli
• Listeria monocitógenes
• Clamydia
• Micoplasma
• Estreptococo faecalis
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Agentes Etiológicos
•Transmisión horizontal
•Stafilococo aureus o epidermidis
•Enterobacter
•Klebsiella, E.Coli
•Pseudomona
•Cándida sp
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AGENTES BACTERIANOS GRAM POSITIVOS

TEMPRANA TARDIA

Estreptoco grupo B (S. agalactiae) +++ +

Estreptococo Viridans + +

Enterococo + ++

Estafilococo coagulasa (-) - +++

Estafilococo Aureus - ++

S. Pneumoniae + +

Listeria + +
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AGENTES BACTERIANOS GRAM NEGATIVOS

TEMPRANA TARDIA
E. Coli +++ ++
Klebsiella + ++

Enterobater spp + ++
Citrobacter spp - +
Cerratia marcescens - +
Pseudomonas spp - +
Salmonella spp - +
H. Influenza + -
N. Meningitis - +
Otros Enterococos + +
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ETIOLOGÍA
AGENTES BACTERIANOS ANAERÓBICOS

TEMPRANA TARDÍA
Bacteroides spp + +
Clostridium spp + +
otros + +
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SEPSIS POR
ANAEROBIOS
1. Saprofitos de piel y mucosas
2. Sepsis fulminantes: Clostridium
3. Líquido amniótico maloliente
4. Infección en cefalohematomas
5. Tratamiento: Penicilina G Sódica
6. Bacteroides fragilis
tratamiento: Cloramfenicol – Clindamicina – Metronidazol –
Cefoxitima.
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MANIFESTACIONES
CLINICAS
Aparato Respiratorio:
taquipnea, disnea, cianosis, apnea
Aparato Circulatorio:
cianosis, hipotensión, hipoperfusión periférica
Hematológicos:
ictericia, hepatomegalia, esplenomegalia, palidez, petequias
Sistema Digestivos:
vómitos, residuo gástrico, distensión abdominal
Sistema Nervioso Central :
letargia, hipoactividad, respiración periódica, convulsiones,
fontanela abombada reflejos anormales
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MANIFESTACIONES CLINICAS
DISTRES RESPIRATORIO

Gastrointestinales
OTROS

INESTABILIDAD TERMICA
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MANIFESTACIONES CLINICAS
• Distres respiratorio: El síntoma mas común ocurre por encima
del 90% de los casos de sepsis. Las manifestaciones pueden ser
desde una taquipnea, apnea hasta un distres severo que amerita
uso de ventiladores.
• Gastrointestinales: Lo mas frecuente es la inapetencia, débil
succión, residuos gástricos aumentados, porraceos o vómitos,
diarreas, distensión abdominal, hepatoesplenomegalia.
• Inestabilidad térmica: Pensar en sepsis si la temperatura se
mantiene anormal por mas de una hora. La hipotermia es lo mas
frecuente.
• Otros: Acidosis metabólica, hipo e hiperglicemia, alteración de
los estados de conciencia, convulsiones, etc.
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SEPSIS CLINICA

Signos Shock séptico

Posteriormente aparece:
☻ Hipotensión con hipoperfusión de órganos vitales como el SNC:
☻Agitación, somnolencia o coma).
☻ Riñón (oligo-anuria).
☻ Pulmón (insuficiencia respiratoria).
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EXAMENES AUXILIARES
• HEMOGRAMA: • Rx. De pulmones
• Leucocitos < 5000 • Ecografía transfontanelar
• Relación I/Nt >0.2
• Neutrofilos < 1800
• Electrolitos
• VSG: >15mm/1 h. • Gases en sangre
• PCR: > 10 mg % • CULTIVOS:
• Hemocultivo: no menos de 0.5 cc
• Plaquetas: < 100,000 /cc • LCR: prontamente
• Aspirado gástrico: conteo de • Urocultivo
polimorfonucleares • Aspirado traqueal
• Látex
• Examen de Orina
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INDICE INFECCIOSO ( deOski )

Neutrófilos inmaduros (cayados+metamielocitos)

Neutrófilos totales (NI+segmentados)
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PROTEINA C REACTIVA
PCR SUGERENTE DE INFECCIÓN: >10mg/L
Globulina de síntesis Hepática actúa como carrier retirando material tóxico.
Reacciona frente a polisacárido C del Neumococo.
Reactante de fase aguda: Aumenta a las 6 -12 horas de un estímulo
inflamatorio (infeccioso o de daño tisular). Pico a las 36 - 48h (8-60h).
Vida media de 19 horas. Desciende un 50 % diario tras la resolución del
estímulo: fiel predictor de la eficacia del tratamiento antibiótico.
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RECUENTO DE PLAQUETAS
RN normales raramente tendrán < 100000/mm3

Trombocitopenia es < 100 000/mm3 en sepsis

Se observa después que la sepsis neonatal se ha diagnosticado,
luego de una semana y persiste por 2-3 semanas.

10-60% de RN con sepsis tienen trombocitopenia.

Debido a la variedad de causas de trombocitopenia y a su

aparición tardía no es de ayuda al diagnóstico de sepsis neonatal.
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PROCALCITONINA

Un valor < 2 ng/mL a las 6 horas de vida permite descartar sepsis

neonatal con una Sensibilidad del 100% y VPN 100%
Pastor Peidró, JA. An Pediatr 2007; 67(6):530-5

Valor > = 2,5 mcg/L para apoyo al Dx de sepsis neonatal.

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HEMOCULTIVO
Un 25- 35% de los hemocultivos resultan (+).
El 98% de los cultivos que serán (+) crecen a las 36h de la incubación.
48 horas de espera son suficientes antes de declarar un cultivo como negativo.
Garcia-Prats et al .Pediatrics 105: 523, 2000 / Kumar et al. Arch Dis Child, 2001
1 sola muestra para hemocultivo detecta 80% de bacteriemias, 2: 90%, 3 muestras: 99%.
Volumen mínimo sangre: 1 ml.
Un resultado (-) en presencia de factores de riesgo y clínica compatible no descarta la
infección.
Especificidad: 96 %
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OTROS CULTIVOS
UROCULTIVO
De poco valor en las primeras 72 horas de vida
Si se toma luego de 7 días debe ser por PSP por riesgo de
contaminación de la muestra
LCR
1/3 de RN sépticos desarrollarán meningitis
En RN asintomáticos el rendimiento es bajo.
Debe realizarse:
1. En los sintomáticos debe ser parte de los exámenes
de evaluación inicial.
2. Con cultivo de sangre positivo.
3. No responden a terapia antimicrobiana.
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DESPISTAJE DE SEPSIS
NEONATAL
• Rn con factores de riesgo de infección c/s
manifestaciones clínicas
• Leucocitosis < 5000/cc
• Relación I/NT > 0.2
• PCR: > 6 mg %
• VSG: >15 mm / 1era hora
• Plaquetas: < 100,000 cc
• 2 o mas resultados positivos son despistaje positivo.
• Todos normales 99-100% ausencia de infección.
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PUNCION LUMBAR
• Hacerse en sospecha de sepsis.
• La meningitis no es común sino hay sepsis.
• Puede ser considerada en sintomáticos con riesgo de infección.
• RNT asintomático la PL no es necesaria cuando:
• Ausencia de síntomas clínicos
• Baja sospechas por sepsis.
• Mas un cultivo negativo
• Todo RN con hemocultivo positivo debe hacerse PL.
• Debe realizarse en prematuros con factores de riesgo, si las
condiciones clínicas lo permiten.
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TRATAMIENTO
• Tratamiento antimicrobiano: los esquemas deben de
cubrir gérmenes Gram. positivos y gran negativos, si
es adquirido en la comunidad usar esquema clásico si
madre hospitalizada mas de 24 horas pensar en una
infección nososcomial.
• Monitorización: evaluación y vigilancia de todos los
sistemas.
• Apoyo multisitemico: Con equipos y medicamentos
especiales.
• Terapia Coadyuvante
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TRATAMIENTO

• Agente etiológico mas frecuente

• Sepsis temprana o tardía

• Experiencia histórica de la nursería

• Penetración del antibiótico en LCR

• Función renal y hepática.

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TRATAMIENTO
ANTIMICROBIANO
• Sepsis Comunitario:
• Ampicilina + aminoglucosido
• Ampicilina + Gentamicina  uso gral
• Ampicilina  100 mg/Kg/d
• Gentamicina  3-7 mg/Kg/d
• Si en 4 o 5 días el paciente no evoluciona se cambia a fármacos de 2da elección: cefalosporina

• Sepsis Nosocomial: Epidemiología local.

• Cefotaxima + aminoglucosido
• Cefotaxima + ampicilina

Estos se modifican de acuerdo a resultados clinicos

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TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
Sepsis Temprana

Cobertura para Streptococo del grupo B., y Bacilos entericos Gram (-).

1° Esquema: Ampicilina + Amikacina

2° Esquema: Ampicilina + Cefotaxima

(cuando hay compromiso del SNC y/o mala evolución

luego de 72 horas con terapia del primer esquema)
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TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
Sepsis Tardía

Cobertura para infecciones adquiridas en el Hospital contra

Stafilococos coagulasa (-), Estafilococos aureus y organismos
entéricos Gram (-).

Esquema: Vancomicina + Amikacina

Ceftazidime para Pseudomonas
Anfotericina B para Cándida
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Monitorización
• Vigilancia hemodinámica: Presion arterial, pulso y
diuresis.
• Vigilancia de la Función respiratoria: Oximetria de
pulso y gases arteriales.
• Vigilancia de Función Renal: Balance Hídrico,
electrolitos plasmáticos.
• Sistema metabólico: glucosa
• Sistema de coagulación: plaquetas y fibrinogeno.
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Apoyo Multisistemico
• Ventilación mecánica oportuna

• Droga vasodilatadora: Dopamina- dobutamina.

• CID-IRA

• Expansores plasmáticos

• Apoyo nutricional: leche materna.

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Tratamiento coadyuvante
• Inmunoglobinas - intravenosos
• Transfusión de neutrofilos.
• Exanguineotransfusion.
• Diálisis
• Shock séptico:
• Bloqueadores de iniciadores de la cascada inflamatoria.
• Reducción del daño tisular.