Rol Del TRASPLANTE RENAL

ROL DEL TRASPLANTE RENAL EN
EL TRATAMIENTO DE LA ERC
Indicaciones y contraindicaciones
Resultados globales
10mo semestre - UPDS
Dr. Herman Peinado

Papel del trasplante renal en ERC
• TR: mayor avance de la medicina en la ERC a la hora de:

• Proporcionar años de supervivencia
• Elevar la calidad de vida
• Países con > Nº: EEUU, China, Brasil e India
• Países con > acceso a la población: Austria, EEUU, Croacia, Noruega
• Grandes limitaciones en el acceso en muchas partes del mundo
• 1er TR exitoso: 1954 - EEUU: gemelos idénticos
• TR: mejora la supervivencia a largo plazo en comparación con la
diálisis crónica:
• 1991 - 1997: EEUU: 46164 pacientes en lista de espera para TR:
• Mortalidad fue 68% menor en los pacientes trasplantados
• Expectativa de vida de trasplantados entre 20 - 40 años: 17 años
mayor
Lugar del TR en el tratamiento de la ERCE
• Prevalencia de ERCE en el mundo continua aumentando (> diagnóstico,

DM2, HTA)
• Costos de diálisis de mantenimiento son muy altos
• Si bien los costos del TR exceden los de diálisis en el 1er año posTR, se
reducen notablemente comparados con los de la diálisis en los años
siguientes
• TR: es el tratamiento de elección para los pacientes con ERCE debido a:
• Mejor evolución de la enfermedad: sobrevida y calidad de vida
• Menores costos
• TR intervivo emparentado anticipado (pre diálisis) es la estrategia
terapéutica optima:
1. > supervivencia del injerto y del paciente
2. No exposición a morbilidad vinculada a diálisis
3. < incidencia de FRR
4. < riesgo de RA
TR: Indicaciones
Cadavérico Intervivo
• ERC sin TRR con FG < 18 ml/min • Trasplante renal anticipado:
• X cl de creat • ERC con FG< 30 ml/min
• ERC en cualquier momento de la

• ERC en cualquier momento de
evolución en diálisis
la evolución en diálisis
Protocolo para inclusión en lista de TR
• Proceso de evaluación inicial:
• Valoración de la competencia y grado de autonomía
• Consentimiento informado
• Información:
• Posibilidades: TR intervivo o cadavérico
• Riesgos de cirugía y rechazo
• Complicaciones de la IS
• Resultados del programa de TR
• Protocolo de evaluación para inclusión en lista de espera de TR:

• Revisión de historia clínica y psicosocial
• Exploración física rigurosa
• Pruebas analíticas, imagenológicas y funcionales
• Valoración por otros especialistas
TR: contraindicaciones
Absolutas Relativas
Difícil de hablar contraindicaciones
absolutas - valoración individual
1. Neoplasia activa 1. Edad avanzada > de 75 años
2. Infección aguda o crónica activa 2. Enfermedad cardiovascular severa

3. Enfermedad extrarrenal irreversible o 3. Hepatopatía crónica avanzada
con expectativas de vida < a 1 año
4. Hepatitis en actividad
4. Enfermedad psiquiatrita con perdida 5.
de autonomía o competencia 6. Anomalías de vías urinarias

5. Incumplimiento terapéutico reiterado
7. Tumores malignos previos
6. Adicción a drogas y/o alcohol
8. IMC > 35
7. Prueba cruzada positiva
9. Enfermedad de base
8. HIV
9. Alto riesgo operatorio

Factores de riesgo ligados al receptor
• Edad
• No existe un limite de edad para excluir a un paciente como candidato
• > 70 años:
• > tasas de hospitalizaciones, riesgo de ECV, neoplasias e infecciones
• Sobrevida mayor que en diálisis, < % de rechazos y menos IS
• Candidatos a recibir riñones de donante con criterio expandido
• Retrasplantes e hipersensibilización HLA
• > mayor tasas de perdida del injerto, más cuando hubo rechazos previos
• Obesidad
• IMC > 30: > complicaciones quirúrgicas
• FR para diabetes, ECV e infiltración del TR
• HFyS
• Enfermedad CV
• Principal causa de muerte en TR y de perdida de injerto normofuncionante:
C.Isquémica
Tumores malignos:
• Los Rc que padezcan o que hayan
presentado un tumor maligno reciente
deben ser excluidos de la lista de espera
• Si el tratamiento ha sido efectivo y han
transcurrido entre 2 y 5 años sin recidiva
(dependiendo del tipo y extensión del
tumor), se puede replantear la posibilidad
del TR
Anomalías del aparato urinario:

• Pacientes con problemas urológicos
precisan evaluación, y en algunos casos
cirugía específica urológica
• La mayoría de las veces no precisa de
nefrectomía previa de los riñones nativos
Enfermedad de base
• En todos los candidatos a TR hay que
plantearse la posibilidad de recidiva de
la enfermedad de base:
• < 5% de los injertos fracasan por
recidiva de la enfermedad 1ria
• Tabla: % de recidiva de nefropatías tras
el TR:
• Problemas mayores:
• Oxalosis: recidiva 90 -100%
• HFyS: cuando ha presentado una
recidiva precoz en 1er TR (2do
TR – recurrencia 80%)
Lugar del TR en el tratamiento de la ERCE
Tasas de supervivencia del injerto y del paciente en las

• Pacientes con TR → Elevada modalidades de trasplante en la era de la moderna IS
mortalidad:
• Principal causa: CV (40%)
• Infeccioso: 20-30% *
• Tumoral: 10%*
* Han aumentado en el contexto de
R y D más envejecidos que
reciben IS
• Principales causas de perdida del
injerto son:
• RHC
• Muerte del pacientes con
injerto funcionante
Supervivencia del injerto. Factores de riesgo y medidas de supervivencia
• Objetivo: prolongar la supervivencia del paciente y del injerto
• Medidas pueden optimizar los resultados::

1. Intervenir en los factores de riesgo pre y post TX
2. Identificar las medidas con intervención en la supervivencia
3. Aplicar índices pronósticos de supervivencia del injerto y paciente
• Factores que han aumentado la tasa de supervivencia del paciente y el injerto:

1. Combinación de IS
2. Mayor compatibilidad D-R
3. Preservación de órganos
4. Quimioprofilaxis de IO
Factores de riesgo inmunológicos y no inmunológicos asociados a
mayor riesgo de pérdida de los injertos renales
A > No de rechazos y severidad de rechazos, peor supervivencia del injerto

Principales marcadores de supervivencia del injerto renal con capacidad
predictiva variable
Índices pronósticos para la supervivencia del injerto
• Actualmente, un 30 % de los TX sufren FRR y un significativo % son donantes con

criterio expandido
• Ambos factores impactan negativamente en la supervivencia del injerto
• Sistema de puntuación: permite

identificar injertos en riesgo de:
• disfunción precoz o tardía
a partir de variables clínicas
del donante
• Puntuación >19
(grados C y D) tiene
un impacto negativo
sobre la supervivencia
del injerto
Índices pronósticos de mortalidad del Rc post TR
• Permiten estratificar el riesgo, predecir la mortalidad y elaborar estrategias para
prolongar la supervivencia del Rc.
• Índice de Charlson: 19 variables clínicas, puntación de 1 – 6:
• ≥ 5: incrementa el riesgo de muerte post TR
Estratificación del riesgo de muerte tras el trasplante renal a partir de
variables clínicas pre-trasplante y perioperatorias
• La combinación de factores clásicos de riesgo pre-TX y datos clínicos
perioperatorios puede ayudar a estratificar el riesgo post-TX:
• Bajo, medio y alto: no incluye datos evolutivos del seguimiento post-TX
Cálculo de la probabilidad de muerte en los primeros 3 años tras el TR
• Índice pronóstico que combina factores clásicos de riesgo con los inherentes a la
evolución post-TX:
• Probabilidad de muerte en los primeros 3 años post-TX
• Ej. puntuación de 100, 200 y 300 correspondería a una mortalidad a los 3 años
de 1.7%, 4.7% y 12% respectivamente
Medidas terapéuticas y diagnósticas pueden mejorar los resultados del TR
• Individualización y/o minimización del la IS

• Reducir la IS puede ayudar a mejorar el riesgo CV
• La retirada de esteroides mejora las cifras de PA, glucemia y perfil lipídico
• Esto contribuye a mejorar la supervivencia.
• La sustitución de los ICN x anti-mTOR disminuye la PA y puede mejorar la FR
a través de frenar la progresión de las lesiones crónicas de la DCI.
• Los antiproliferativos como el MMF pueden prevenir la progresión de la DCI
• Control de los FRCV: HTA y dislipemia
• Prevención y manejo adecuado de la diabetes post TR
• Seguimiento de las alteraciones pre diabéticas
• Evitar tacrolimus en pacientes con factores de riesgo
• Monitorización estacha de la FR y diagnosticar precozmente la DCI
• Manejo adecuado de la DCI
Medidas terapéuticas y diagnósticas pueden mejorar los resultados del TR
• Cribado del cáncer y prevención de infección

• Algunas neoplasias tienen una mayor incidencia que en la población
general
• La vigilancia post TR de las neo más frecuentes (cáncer de piel, mama,
pulmón, próstata y linfomas) puede prevenir las consecuencias de
estos tumores.
• En ocasiones, la sustitución del ICN por anti-mTOR puede contribuir a
la regresión de algunas neoplasias.
• La profilaxis universal del PJ con TMP-SMX y selectiva de CMV con
valganciclovir, ha disminuido la mortalidad infecciosa post-TX
• Individualización de la IS en pacientes añosos
• Prevención de la enfermedad ósea post TR
• Aumentar la realización de TR intervivos

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10mo semestre - UPDS

Dr. Herman Peinado

• TR: mayor avance de la medicina en la ERC a la hora de:

• Prevalencia de ERCE en el mundo continua aumentando (> diagnóstico,

• ERC en cualquier momento de la

• Protocolo de evaluación para inclusión en lista de espera de TR:

2. Infección aguda o crónica activa 2. Enfermedad cardiovascular severa

de autonomía o competencia 6. Anomalías de vías urinarias

9. Alto riesgo operatorio

Anomalías del aparato urinario:

Tasas de supervivencia del injerto y del paciente en las

• Objetivo: prolongar la supervivencia del paciente y del injerto

• Medidas pueden optimizar los resultados::

• Factores que han aumentado la tasa de supervivencia del paciente y el injerto:

A > No de rechazos y severidad de rechazos, peor supervivencia del injerto

• Actualmente, un 30 % de los TX sufren FRR y un significativo % son donantes con

• Sistema de puntuación: permite

• Individualización y/o minimización del la IS

• Cribado del cáncer y prevención de infección

• Aumentar la realización de TR intervivos

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