TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL EN LA ESQUIZOFRENIA

| COGNITIVE BEHAVIORAL THERAPY FOR SCHIZOPHRENIA

Se suele citar a Beck como el precursor del tratamiento de la esquizofrenia basado en la

terapia cognitiva (TC), ya que existen datos del abordaje de un paciente con este
diagnóstico del año 1952. Se trataba de un paciente con un delirio resistente al
tratamiento farmacológico, el cual consistía en la convicción de ser espiado por el FBI.

El abordaje terapéutico consistió en treinta

sesiones,

el paciente adquirió la capacidad

de cuestionarse y razonar sobre sus creencias erróneas cuando empezaba a
sospechar que estaba siendo observado(3). Beck aplicó técnicas similares a las
que había utilizado con éxito en la depresión(4): tomó a las ideas delirantes del
paciente al estilo de pensamientos
automáticos, desafiándolas y realizando la búsqueda de alternativas. Este autor
no continuó hasta muchos años más tarde en esta línea, siendo muy escasa la
literatura sobre el tema hasta los años 90.
 Desde esta época comienzan a aparecer cada vez más autores, tales
como Scott, Kingdon, Turkington, Perris, Chadwuick y Lowe que, utilizando
herramientas cognitivo conductuales desarrollaron estrategias para el abordaje
de la esquizofrenia.

La terapia cognitiva ofrece un modelo que, lejos de excluir lo biológico, lo integra tanto
desde el modelo explicativo como desde el tratamiento.

¿Qué podría aportarle al paciente? teniendo en cuenta el peso de lo biológico en

este
cuadro, así como la importancia del tratamiento con psicofármacos.
Una posible respuesta a esta pregunta la podemos encontrar en Muser y Gurk(30).
Estos autores, basándose en diversos estudios, llegaron a las siguientes conclusiones

• Entre el 25 al 40% de los pacientes esquizofrénicos

tratados con psicofármacos continúan presentando
síntomas de manera persistente.
• Entre un 20 a 60% abandonan la medicación.
• El 50% de los que interrumpen el tratamiento
farmacológico recae al cabo de un año.
De allí la importancia de desarrollar estrategias terapéuticas que complementen
el tratamiento farmacológico.
Como veremos a continuación, la terapia cognitiva aporta técnicas de ayuda a los
pacientes para manejar sus experiencias psicóticas, enseñándoles no sólo a re-
etiquetar o cambiar las creencias sobre la naturaleza de las mismas, sino a
revestirlas de sentido psicológico(

Objetivos de La Terapia Cognitiva

• Desarrollar una comprensión de la enfermedad, que involucre al

paciente a participar activamente en el tratamiento.
• Identificar factores que exacerben los síntomas.
• Desarrollar manejo del estrés y de los síntomas.
• Mejorar adherencia farmacológica.
• Revisar metas incumplidas.
• Mejorar habilidades sociales.
• Mejorar relaciones familiares.
• Reducir riesgo de recaídas.
• Tratar comorbilidades.
Estrategias terapéuticas: Algunas consideraciones

la aplicación de los Delirios, alucinaciones,

principios de la terapia síntomas negativos y
cognitiva para el abordaje desorganización del
de los síntomas centrales pensamiento.
asociados a la psicosis: esto
es:
Entendiendo como tal que el trastorno
esquizofrénico se produciría por una
modelo propuesto
interacción entre la vulnerabilidad
por Zubin y Spring
biológica a la psicosis; sobre el cual
sobre el modelo de
actuarían eventos de estrés generando la
diátesis
aparición de síntomas
vulnerabilidad/estr
és,.

De allí la importancia de regular el estrés percibido por el

paciente, como una posible vía de intervención, a partir del
desarrollo de estrategias de afrontamiento
La intervención terapéutica es aconsejable cuando el paciente se
halla estable o en fase residual, y por un tiempo limitado, que en
general se halla entre 4 y 16 sesiones.

Otros aspectos a tener en cuenta, son algunas premisas

desarrolladas por Beck y Rector:

• El paciente presenta “áreas libres” de psicosis que pueden

ser aprovechadas en la terapia.

• Los síntomas pueden ser exacerbados o atenuados por

cambios ambientales y pueden ser puestos en un contexto
con significado para el paciente.
 Una cuestión a considerar es que los pacientes esquizofrénicos tienen en sí fallas
cognitivas, por lo que se debe adecuar el tratamiento a estos déficits que incluyen
memoria verbal, concentración y funciones ejecutivas

La duración de las
sesiones que en general. No debe ser mayor a 30 minutos

ya que estos pacientes tienen dificultades

para sostener la atención por tiempos más
prolongados
Otra adaptación sugiere hacer intervalos en las sesiones.

o planificar tareas intersesiones Más focalizadas y delimitadas, e instrumentar

una mayor flexibilidad en las metas propuestas

La terapia cognitiva se propone no sólo tratar problemas aislados, sino también el

modo en que el paciente afronta y maneja aquellos aspectos que se constituyen
como fuente de problemas.
PROCESO
TERAPÉUTICO Construir la alianza terapéutica

Para comenzar el tratamiento, se Construir una buena alianza terapéutica

insiste en una de las premisas básicas:.

En este sentido, no se debe olvidar que en

general los pacientes han sido
descalificados en su discurso, por lo que
no es fácil que puedan confiar y contarnos
aquello que les preocupa. Será necesario
construir primero
este vínculo y consolidarlo, para que la
terapia pueda instrumentarse.
Recordemos que en muchas ocasiones y a veces
a causa de algunas intervenciones psicológicas,
los familiares, y en particular los padres, pueden
haberse sentido señalados como

“culpables” de la
enfermedad del paciente

Brindar otra explicación acerca de este problema, y hacerles saber que

tienen mucho para aportar, en general posibilita que podamos
sumarlos como aliados muy valiosos en nuestro tratamiento
Reconstruir
Primer episodio
Es importante dedicar especial atención a la recolección de elementos
acerca del primer episodio psicótico y de las circunstancias que
rodearon su aparición

El contenido de las alucinaciones y delirios suele

comprenderse mejor cuando se clarifican en este
contexto

El primer episodio marca un patrón de

síntomas que se continúan en episodios Recordemos que el delirio representa
posteriores. para el paciente conservar un mundo
de significados y de dar sentido a su
experiencia

El enfoque “Normalizador” de Turkington y Kingdon representa un aspecto destacado

de esta forma de intervención:
se plantea que más que tratar que el paciente acepte el diagnóstico, lo que
podría incrementar su sentimiento de alienación con los demás, se intenta normalizar la
experiencia, haciendo hincapié en que en
determinadas circunstancias -como describiré al referirme a las alucinaciones o delirios- es
posible para cualquier persona tener experiencias similares a las del paciente.

Se establece así un continuum entre normalidad y

experiencias del paciente, más que una ruptura

Si bien entendemos que la esquizofrenia

comprende una dimensión más compleja de
estos síntomas, lo importante es acercar al
paciente una comprensión empática de esta
experiencia
 relatarle algún episodio
por ejemplo, si el paciente similar en el que nosotros
se siente perseguido por la
mismos pudimos habernos
policía,. sentido así

Para ello puede ser es útil, Esta

intervención no implica reforzar la idea que
el paciente sostiene como verdadera, sino
que apunta a que él pueda percibir que lo
comprendemos. A partir de ello, podremos
empezar a investigar la validez del
contenido delirante en un marco más
favorable.
Está comprobado que este tipo de
intervención contribuye a des
estigmatizar este trastorno,
disminuyendo la vergüenza y
depresión asociadas, así como
también ayuda a tomar un rol
activo en el tratamiento y mejorar
la adherencia terapéutica(
Abordaje de síntomas Hipótesis acerca de la formación de los delirios:
Beck y Rector(1) plantean algunos sesgos que
específicos
podrían distorsionar la percepción de la
experiencia, colaborando de ese modo en la
formación del delirio:

Sesgo egocéntrico: esto es, interpretar los

Se describirá a continuación el
abordaje de
hechos que suceden desde
la perspectiva de sí mismo, de manera
excluyente.
delirios Sesgo Externalizador: Síntomas o sensaciones
alucinaciones internas son atribuidos a agentes externos.
Sesgos intencionales: Los pacientes atribuyen
síntomas negativos intenciones hostiles a las conductas de la
gente.
desorganización del
pensamiento

Otra de las características importantes en la formación de

delirios es la de saltar a conclusiones rápidamente con
información limitada y con dificultades para considerar otras
posibles alternativas a sus
Interpretaciones.
 Estrategias cognitivas en los delirios : una sobre los estresores que podrían favorecer la
Se proponen dos estrategias aparición o incrementar las ideas delirantes,
principales de intervención

y otra sobre los delirios en sí.

Intervención sobre estresores

Debe explorarse en qué circunstancias aparecen estas ideas, así como las
reacciones emocionales y/o conductuales ante tales circunstancias

Es importante que el paciente aprenda a detectar esos estresores, los

cuales pueden tener que ver con demandas que éste no puede cumplir,
con situaciones de conflictiva familiar o con los mismos síntomas, como
por ejemplo las alucinaciones, que pueden actuar como un estresor en
sí mismas.

enseñarle al paciente algunas modalidades de afrontamiento para reducir el

estrés, por ejemplo técnicas de relajación/respiración o planificación de
actividades recreativas o deportivas .
 Intervenciones sobre los delirios

Es importante en primer lugar examinar hechos ligados a nuestras intervenciones

que podrían generar en el paciente ideas delirantes, tales como la situación de
internación vivida como una conspiración, o los efectos colaterales de la
medicación: excesiva sedación como intento de control, o ginecomastia como idea
de querer cambiarle el género. En estos casos, es importante instrumentar
una buena PSICOEDUCACIÓN para propiciar que estos fenómenos puedan ser
entendidos desde una perspectiva más raciona.

El abordaje de los delirios en sí mismos se lleva a cabo en forma similar a la utilizada en

otros trastornos, es decir, a través del DESAFÍO VERBAL Y LAS TÉCNICAS
CONDUCTUALES que a modo de experimento busquen anular el modo delirante de
construcción de la realidad, al favorecer el hallazgo de explicaciones alternativas.
Se puede comenzar por la exploración de una idea delirante que menos fuerza de
convicción sostenga (para que sea más fácil intervenir y lograr resultados, y después
aplicarlos a otros) o aquella que el paciente elija por ser más preocupante para él
Tomemos como ejemplo un paciente que sostiene la idea de ser un enviado
de Cristo. Se comienza a cuestionar el delirio, tomando el empirismo colaborativo como
base, esto es: el terapeuta es un aliado del paciente en esta búsqueda. Así, teniendo
especial cuidado en no confrontar al delirio en sí, sino que mediante la realización de
preguntas que busquen cuestionar las evidencias que lo sostienen, (a partir del
razonamiento guiado) se intenta ayudar al paciente a que pueda ir reconsiderando sus
ideas, revisarlas, y a buscar con el terapeuta alternativas posibles:

“¿Qué lo lleva a pensar que esto es así?”

“¿Qué otra explicación podría haber?”
“X también piensa que es enviado de Cristo,
¿que opina Ud. al respecto?”.

Tomar una perspectiva diferente: Preguntar al paciente qué pensaría

“X” (persona que sea confiable para el paciente) acerca de estas ideas.
 Por ej., si el paciente cree tener poderes especiales por
Se buscarán también las
ser enviado de Cristo, preguntar: ¿por qué esto es
creencias subyacentes, a importante para Ud? Si lo considera importante porque
través de la “inferencia cree que así va a ser respetado, cabe preguntar por qué
en cadena” ya que estas siente que no es respetado, o por quienes. En estas
guardan relación con la ocasiones, la creencia de base puede ser el “no ser
conformación del tenido en cuenta”, o “no ser respetado”. Serán también
delirio(40 éstas, entonces, importantes focos de intervención
futura.

En esta búsqueda de evidencias, se intenta encontrar los puntos inconsistentes de

las ideas delirantes, para debilitarlas de manera progresiva. En general se
comprueba que las ideas no desaparecen rápidamente, pero van perdiendo
convicción a medida que el paciente va encontrando explicaciones más
adaptativas para su experiencia.
Por ejemplo, si un paciente se siente perseguido por la policía y tiene una actitud
evitativa toda vez que ve un patrullero, se lo puede estimular a que
progresivamente se acerque, formule una pregunta a algún policía (Ej: donde
queda una calle u otra pregunta similar), PARA CONTRASTAR SUS IDEAS CON
LA REALIDAD, o buscar información en Internet acerca de determinados temas
que sean de su
preocupación (Ej. Si existe alguna forma de leer los pensamientos de otras
personas).
 Desde Beck y Rector(2) se postulan diversas estrategias, tales
Alucinaciones
como:
Hipótesis acerca de las • Llevar un registro de voces: determinar frecuencia,
alucinaciones intensidad,
duración, así como también variabilidad en el tiempo. Esto
Si bien hay variadas permitirá tener una guía para operar más eficazmente sobre
hipótesis explicativas ellas.
acerca de las • Detectar qué estímulos las disparan o exacerban, así
como también aquellos que las atenúan. Tomando el
alucinaciones, en general
modelo
el consenso es que de vulnerabilidad, situaciones estresantes podrían generar
surgirían de la dificultad la aparición de dichos síntomas, por lo que será de utilidad
para discriminar poner
estímulos internos de en juego las estrategias explicadas.
aquellos generados en el ”.
exterior del sujeto(29).

• Establecer conexión entre elemento disparador (Ej., escuchar algo en la

radio) y reacción posterior: ya sea emocional (temor, enojo) o conductual
(aislamiento, enfrentarse).
• Cuestionamiento (detalles de la experiencia): preguntar al paciente:
-“Los escuchás como yo te estoy hablando?” “Alguien más los escucha
¿Por qué no?” “¿Cómo se comunican contigo?” “Sería posible que yo los
escuchara?”.
• Identificar contenido de las voces: en general, estas insultan
al paciente: “no eres nada” o que describen lo que el paciente hace.
“Ahora va a acostarse
Explorar el contenido es importante, por lo cual la . En este sentido, podemos preguntar:
siguiente estrategia ¿cuánto cree Ud. en ellas? ¿A quién se las
es: adjudica? Se procede de manera similar a la
• Discutir contenido de las voces: Se considera descripta para los delirios, esto es: buscar
que los pacientes dan crédito a las voces porque evidencias para desconfirmar esta manera
en general reflejan aspectos negativos que ellos de construir la realidad, a la vez que se
tienen de sí mismos introducen
alternativas posibles.

Desarrollar estrategias para afrontar las alucinaciones

cuando se hacen presentes.

Por ejemplo: involucrarse en una actividad,

iniciar una conversación, escuchar música,
relajación, distracción

. De este modo, se “desafía” la aparente omnipotencia

de las voces, y se le da al paciente la idea de que puede
recuperar el control, en vez de
sentirse controlado por ellas.
Para ello, y siguiendo nuevamente los planteos de Turkington y Kingdon(34)
trabajaremos en:

• Clarificar neologismos o discurso

desorganizado: se interpreta que esto se debería
a que el discurso contiene palabras que aparecen
sin un orden lógico, y que es necesario descifrar
con el paciente el significado que tiene para este.

• Refocalizar y Reconducir el discurso toda vez

que el paciente comienza a dirigirlo en distintas
direcciones.
Síntomas negativos
Hipótesis acerca de los síntomas negativos
Turkington y Kingdon

) plantearon que los pacientes vulnerables, en una etapa de su vida como es la adolescencia, intentan
alcanzar metas comunes a esa etapa, tales como: comenzar una carrera, encontrar un trabajo, o
iniciar una relación afectiva.
Debido a la vulnerabilidad que presentan tienen dificultades en alcanzarlas, generándose así una
intensa frustración.
Las expectativas del medio familiar y social, pueden ser vividas como “aplastantes”, por lo cual
en el intento de lograrlas se esfuerzan demasiado, se estresan más, y en una espiral ascendente
pueden desarrollar un episodio psicótico.
Cuando se recuperan de este episodio, intentan retomar metas y se encuentran con que son más
difíciles de afrontar, lo que los lleva a paralizarse. Se aíslan socialmente como forma de protegerse
del estrés, pero empeora el cuadro a largo plazo.
Estrategias Cognitivas en síntomas Negativos(42)
• Disminuir estrés: Se debe trabajar con el paciente y la familia
para evitar que éste se sienta presionado, explicar la necesidad de
recuperarse en primer lugar para luego proponerse otros objetivos.
Esto se puede equiparar a una fractura que se está consolidando
que necesita un tiempo de inmovilización, para luego poder
funcionar mejor.

• Redefinir metas: Muchas veces, la desmotivación se genera por plantearse

metas demasiado elevadas, difíciles de alcanzar. Para evitarlo, las metas a largo
plazo deben ser redefinidas en pequeñas metas, que sean posibles de alcanzar
para el paciente. A su vez, el logro de estas actuará como motivadora para
plantearse otras, siempre buscando un equilibrio entre el punto de escasa
motivación y el de exceso de exigencia.
Agenda de actividades: de manera similar a como trabajamos
en depresión, se debe partir de la actividad basal del paciente,
para ir incorporando progresivamente actividades, que
al lograrlas funcionen como estímulo reforzante.

• Aumentar motivación personal y social: se

intentará que
el paciente encuentre dentro de sus áreas de interés,
aspectos que lo lleven a desarrollarse como persona,
sin desconocer las dificultades inherentes a su
cuadro, pero apuntando más allá
del manejo de los síntomas.
Entrenamiento en habilidades sociales
Una problemática a tener en cuenta en los pacientes
esquizofrénicos es la dificultad en las relaciones
interpersonales, la cual aumenta su aislamiento.
Está demostrado que el mejorar estas habilidades permite
una mejor comunicación, disminuyendo el aislamiento. Para
ello, existen una serie de técnicas de entrenamiento en
habilidades sociales, que consisten en que el paciente.

pueda aprender a iniciar una conversación,

expresar sentimientos, opiniones, etc

Estas habilidades pueden practicarse

individualmente, pero sin duda lo que
aporta mayor riqueza es el formato grupal.

Otra de las técnicas utilizadas llamada

entrenamiento en habilidades“de la vida”
incluyen: manejo del dinero y habilidades
domésticas,
así como el cuidado personal: higiene y
“arreglarse” (peinarse, vestirse)(
http://www.psiquiatria.com/articulos/psicosis/
esquizofrenia/tratamiento43/44532/

http://www.apsa.org.ar/docs/sinopsis0809.pdf
GRACIAS POR SU ATENCION