Evaluación Del Paciente en Coma y Con Alteración

Evaluación del paciente con
trastornos del sensorio y

coma
Deterioro de Sensorio y Coma
Objetivos:
 Definición de conciencia
 Alteraciones de la conciencia
 Etiología
 Diagnóstico etiológico
 Abordaje en sala de emergencias
Conciencia
 Conocimiento pleno que tiene un individuo de si mismo y de
su entorno.
 Se la divide en 2 partes:
Reactividad :es la capacidad de despertar y de reaccionar
ante diversos estímulos.
Se caracteriza por el normal ciclo de
sueño-vigilia.
Su localización anatómica es el SARA.
Contenido: integra funciones cerebrales,

esta relacionado con aspectos, cognitivos, conductuales y
afectivos.
Su localización esta en la corteza cerebral y las conexiones
subcorticales.
Conciencia
 Para que exista un adecuado nivel de
conciencia debe haber un adecuado
feedback entre el SARA y la corteza
cerebral.
 El contenido de la conciencia no puede

darse sin estado de vigilia, pero la
vigilia puede presentarse en ausencia
de contenido de la conciencia.
Alteraciones de la conciencia
 Enturbiamiento: vigil pero con

alteración del contenido
 Obnubilación: sin vigilia, despierta con
estímulos pequeños
 Estupor: sin vigilia, despierta con
grandes estímulos.
 Conciencia mínima: vigil con escaso
contenido
Alteraciones de la conciencia
 Estado vegetativo: preservación de la
vigilia con abolición completa del
contenido.
 Coma: ausencia total de vigilia y

contenido. No hay despertar. Estado de
mayor disfunción cerebral. Puede ser
transitorio o constante determinando el
coma persistente.
Mecanismo fisiopatológico
Estructural
Afección difusa
cortical
Funcional
Mecanismo fisiopatológico
Tronco encefálico
Lesiones pequeñas
estratégicamente
localizadas
Tálamo
Diagnóstico
 Historia clínica
 Examen físico
 Laboratorio de sangre y orina
 Neuroimagen
 PL
 EEG
Historia Clínica
 Interrogatorio a parientes y amigos
 Inicio del cuadro en forma brusca o gradual
 Síntomas previos cefalea, signos focales,
vértigo
 Antecedentes patológicos previos HTA,
BDT
 Antecedentes psiquiátricos previos
 Nivel funcional previo
 Exposición a tóxicos o medicamentos
 Episodios previos de alteración de la
conciencia
Evaluación del paciente en coma:
Evaluación Neurológica
 Nivel de conciencia
 Pares craneales
 Función motora
 Patrón respiratorio
Evaluación de Pares craneales
Pupilas
Pares craneales
Motilidad ocular extrinseca
 Observar la posición primaria de los
ojos
 Evaluar los movimientos oculares por
seguimiento.
 Reflejos oculocefalicos y
oculovestibulares
 Observar movimientos oculares
espontáneos.
Reflejos
 Corneano
 Oculocefalico
 Oculovestibular
Reflejo Corneal
 Indica la preservación de la vía
trigémino facial con indemnidad de la
protuberancia.
Pares craneales
Motilidad ocular extrínseca
Reflejo oculocefalico
Pares craneales
Motilidad ocular extrínseca
Reflejo Desconjugado Lesión mesencefalica
Reflejo Ausente Lesión Protuberencial

Pares craneales
Motilidad ocular extrinseca
Pares Craneales - Evaluación de
pares bajos
Reflejo Tusigeno
 Estimulación de la carina
 Respuesta normal Tos
 Vía aferente IX y X
 Lugar Bulbo
Reflejo Nauseoso
 Estimulación del paladar blando
 Respuesta normal elevación simétrica del
paladar blando
 Vía eferente IX y X
 Lugar bulbo
Examen de la función motora de lo
miembros
 Crisis comiciales
 Mioclonías
 Temblor
Estudios complementarios
Tomografía Computada
 Es necesaria en todos los
pacientes en coma sin causa

conocida
Puede identificar:
 HIC
 Hidrocefalia
 Edema Cerebral
 Desplazamiento compartimental
o signos de herniación
 Cambios compatibles con stroke, abscesos o
tumores
Estudios Complementarios
Resonancia Magnética
 Puede ser necesaria en pacientes

con coma de causa desconocida y
TAC normal o inespecífica.
 Sensible en ACV isquémico o

hemorrágico, trombosis de seno,
edema, tumores, procesos
inflamatorios y abscesos
 Mucho mas sensible que la
TAC en lesión axonal difusa.
Estudios complementarios
Punción Lumbar
 Se considera cuando se
sospecha componente
inflamatorio o infeccioso.
 Siempre que un paciente

presenta alteración de la
conciencia la PL debe ser
precedida por una TC de encéfalo
 Estudios complementarios
EEG
 Pacientes con coma inexplicado

 Convulsiones
 Status epiléptico no convulsivo
Coma estable de
origen desconocido
Antecedentes
Descartar pseudo- personales, enf.
coma Actual, examen
general y neurológico
Análisis de sangre,
orina, ecg, radiografía
de tórax
Sospecha de coma de
causa estructural
Diagnostico de coma Tratamiento
sistémico no
estructural causal
Tratamiento de
Sospecha de coma soporte, HTE con
de causa manitol, corticoides si
estructural hay edema
vasogénico,
hiperventilación,
inducción al coma,
cirugía
TAC +/-angio Tac
cerebral
Dg de TEC, ACV,
RNM+/_ angio Rnm tumores,
cerebral abscesos,
encefalomielitis
Tratamiento causal,
Punción lumbar EEG fibrinólisis
embolización o
clipajes de
aneurismas, cirugía
descompresiva en
tumores y abscesos,
corticoides o
plasmaferesis en
ADEM
Infección del SNC Status Epilépticos
Tratamiento Tratamiento,
empírico anestésicos
Conclusiones:
Evaluación del paciente en
coma
 Asegurar la estabilidad del paciente
 Siempre revisar la medicación que el
paciente recibe y/o recibió
 Realizar el examen neurológico (nivel de
reactividad, pares craneales, respuesta
motora y respiración)
 Buscar asimetrías
 Recordar parámetros anatómicos.
Conclusiones:
Evaluación del paciente en coma
 Pensar en las causas: hallazgos que

orienten a afectación estructural harán
priorizar estudios por imágenes
 Evaluar correctamente los estudios
complementarios a solicitar y cuáles son
prioritarios
 Realizar evaluaciones repetidas
 No precipitarse para realizar pronósticos,
sobre todo negativos
Fìn

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Evaluación del paciente con

trastornos del sensorio y

Contenido: integra funciones cerebrales,

 El contenido de la conciencia no puede

 Enturbiamiento: vigil pero con

 Coma: ausencia total de vigilia y

Reflejo Desconjugado Lesión mesencefalica

Reflejo Ausente Lesión Protuberencial

pacientes en coma sin causa

 Puede ser necesaria en pacientes

 Sensible en ACV isquémico o

 Siempre que un paciente

 Pacientes con coma inexplicado

 Pensar en las causas: hallazgos que

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