HISTORIA CLÍNICA

EN ORTOPEDIA

JESÚS GRANADOS JUÁREZ R1 TYO

 Propósito
• Recopilar suficientes datos clínicos para establecer hipótesis diagnóstica, enfocará
el examen clínico y permitirá la toma de decisiones.

Dutton, Mark. Dutton’s Orthopedic Examination, Evaluation, and Intervention, 5e. Mc Graw Hill. United States, 2020.
 Identificación del paciente
• Nombre
• Edad
• Género
• Fecha y lugar de nacimiento
• Estado civil
• Religión
• Dominancia
• Ocupación
• Escolaridad
• Nacionalidad
• Grupo sanguíneo y Rh
Dutton, Mark. Dutton’s Orthopedic Examination, Evaluation, and Intervention, 5e. Mc Graw Hill. United States, 2020.
 Antecedentes heredofamiliares

• Obesidad
• Diabetes Mellitus
• Hipertensión arterial
• Enfermedades autoinmunes
• Cáncer
• Malformaciones congénitas

Dutton, Mark. Dutton’s Orthopedic Examination, Evaluation, and Intervention, 5e. Mc Graw Hill. United States, 2020.
 Antecedentes personales no patológicos

• Alimentación
• Habitación
• Higiene personal
• Deporte y ejercicio
• Inmunizaciones
• Prótesis
• Pasatiempos

Dutton, Mark. Dutton’s Orthopedic Examination, Evaluation, and Intervention, 5e. Mc Graw Hill. United States, 2020.
Antecedentes personales patológicos
• Quirúrgicos
• Traumáticos
• Alérgicos
• Infectocontagiosos
• Hospitalizaciones previas
• Toxicomanías
• Enfermedades
• Medicamentos

Dutton, Mark. Dutton’s Orthopedic Examination, Evaluation, and Intervention, 5e. Mc Graw Hill. United States, 2020.
 Padecimiento actual
Motivo de consulta
Síntoma principal:

• Dolor (origen y localización, irradiación,

intensidad, horario, responde o no a
terapéuticas, mejora o empeora?)…
• Síntomas acompañantes.
• Inestabilidad
• Impotencia funcional
• Parestesias y debilidad muscular
• Alteraciones estructurales

Dutton, Mark. Dutton’s Orthopedic Examination, Evaluation, and Intervention, 5e. Mc Graw Hill. United States, 2020.
 Dolor
• Descripción por el paciente
• Características
• Irradiación
• Inicio
• Desencadenante/asociación
• Frecuencia
• Empeora o mejora
• Interfiere con actividades?
• Respuesta a medicamentos
• Antecedentes
Dutton, Mark. Dutton’s Orthopedic Examination, Evaluation, and Intervention, 5e. Mc Graw Hill. United States, 2020.
 Exploración física
• Inspección General
• Inspección de zona afectada
• Palpación
• Movimientos
• Maniobras específicas
• Exploración sensitiva y motora
• Reflejos Osteotendinosos

Dutton, Mark. Dutton’s Orthopedic Examination, Evaluation, and Intervention, 5e. Mc Graw Hill. United States, 2020.
 Inspección General
• Marcha
• Constitución física
• Posturas
• Extremidades
• Uso de aditamentos
• Limitaciones

Mc Rae, Ronald. Clinical Orthopaedic Examination 6 ed. Elsevier, British, 2010.

 Inspección de la zona afectada

• Simetría
• Coloración
• Edema
• Masa muscular
• Alteración de la forma
anatómica
Mc Rae, Ronald. Clinical Orthopaedic Examination 6 ed. Elsevier, British, 2010.
 Palpación
• Aumento de “Voy a palpar en busca de puntos dolorosos o
temperatura anomalías”.
• Zonas dolorosas
• Continuidad de
estructuras
anatómicas óseas,
musculares y
tendinosas
• Pulsos periféricos

Santoja Medina. F. Manual de Exploración Musculoesquelética, Editorial Médica Panamericana, España 2022.
 Movimiento

• Dolor
• Arcos de movilidad • Debilidad
• Crujidos
• Activo y pasivo (balance articular) • Crepitación
• Limitación
• Goniometría • Enganche

Santoja Medina. F. Manual de Exploración Musculoesquelética, Editorial Médica Panamericana, España 2022.
Santoja Medina. F. Manual de Exploración Musculoesquelética, Editorial
Médica Panamericana, España 2022.
Santoja Medina. F. Manual de Exploración Musculoesquelética, Editorial
Médica Panamericana, España 2022.
Fuerza muscular

Santoja Medina. F. Manual de Exploración Musculoesquelética, Editorial Médica Panamericana, España 2022.
Dermatomos
Miotomos
 Estudios complementarios

• Sangre
• Radiográficos
• Ultrasonido
• Tomografía
• Resonancia Magnética
• Electromiografía

Santoja Medina. F. Manual de Exploración Musculoesquelética, Editorial Médica Panamericana, España 2022.
Escalas y cuestionarios
• Traumatismos en extremidades inferiores.
• Riesgo de sufrir caídas.
• Sobrecarga del cuidador.
• Problemas de salud físicos, sociales y
emocionales en atención primaria.
• Deterioro cognitivo.
• Calidad de vida en síntomas y discapacidad
física en artrosis.
• Funcionalidad y actividades de la vida diaria.
 Escala Mess Traumatismos de extremidades inferiores y CECOT
criterios de amputación
Escala Stratify Riesgo de caídas
Escala Zarit Sobrecarga del cuidador
Escala
Nottingham Problemas físicos, sociales y emocionales en valoración
health profile atención primaria general
Pfeiffer Déficit cognitivo

Hombro
Cuestionario DASH Impacto de lesiones musculoesqueléticas en extremidad
superior.
Escala de Constant Capacidad funcional del hombro

Escala Rowe Hombro Inestabilidad de la articulación glenohumeral

Simple Shoulder Test Evalúa indirectamente, dolor, rango de movilidad y

fuerza
 Muñeca y mano
Cuestionario DASH Impacto de lesiones musculoesqueléticas en
extremidad superior.

Escala PRWE Valora dolor e incapacidad

Pie y tobillo
Cuestionario CAIT Inestabilidad del tobillo
Escala AOFAS Dolor, función y alineación del pie en Hallux valgus.

Tumores
Escala Karnofsky Pronóstico
Escala Mirels Riesgo de fractura en pacientes con
metástasis en huesos largos
Sistema de puntuación de Tokohashi Enfermedad metastásica de columna
vertebral.

CECOT
 Cadera
Escala de Harris Modificada Resultados postquirurgicos considerando
dolor y función
Escala de Merle D’ Aubigné Evaluación pre y post quirurgicas de cadera
Escala de Oxford de Cadera Calidad de vida en gonartrosis
Indice algofuncional de Lequesne Gravedad de artrosis de cadera

Codo
Escala Mayo Colorado Función del codo
Escala Oxford de codo Estabilidad de ligamentos
lateral y colateral de la
articulación del codo.

CECOT
 Raquis
ASIA Trauma medular
Escala Nurick Mielopatía cervical espondilótica
Escala Oswestry Limitaciones en actividades cotidianas.

Rodilla
Cuestionario de IKDC Síntomas, actividad deportiva y función de la rodilla.

Cuestionario de KOOS Dolor y otros síntomas en actividades cotidianas, función y

actividades deportivas.
Escala de Lysholm-Tegner Funcionalidad con lesiones ligamentarias

Escala Oxford para Artroplastia de rodilla Dolor, función y estabilidad

Escala Internacional Knee Society Evaluación pre y post quirurgica (Prótesis) de índole
funcional.
Kujala Dolor y función en pacientes con trastornos en articulación
patelofemoral

CECOT
 Plan y tratamiento
• Tratamiento conservador
• Tratamiento quirúrgico
• Farmacológico y no farmacológico
• Rehabilitación

Santoja Medina. F. Manual de Exploración Musculoesquelética, Editorial Médica Panamericana, España 2022.