Módulo 03

Inspecciones
INVESTIGACIÓN
DE ACCIDENTES
de SST
LABORALES
Ing. Henry
Ing. MarcoMuñoz
González
Cuenca
 Introducción
La investigación de accidentes es una herramienta fundamental para prevenir su repetición e
identificar nuevas oportunidades de mejora.
Pero, si se quiere abordar de manera que se le saque el máximo provecho a los procedimientos para informar,
investigar y analizar los incidentes, se debe considerar como un sistema o sub sistema mas que forme parte del
SISTEMA DE GESTION DE LA SST..

Porque hay que investigar: Definición:

La investigación de un accidente es “la

Para conocer las circunstancias,
acción tendente a establecer, con
encontrar causas, poder establecer
precisión, el papel de cada uno de los
las barreras apropiadas y prevenir
factores del entorno de trabajo que ha
ese tipo de suceso de riesgo en el
contribuido en el acaecimiento del
futuro.
mismo”.

“El placer de hacer las cosas bien”

D.S. 005 – 2012 Reglamento de la Nueva 2.1. Total Temporal: cuando la lesión
ley 29783 genera en el accidentado la imposibilidad
Accidente de trabajo: Todo suceso de utilizar su organismo; se otorgará
repentino que sobrevenga por causa o tratamiento médico hasta su plena
con ocasión del trabajo y que produzca recuperación.
en el trabajador una lesión orgánica, una 2.2. Parcial Permanente: cuando la lesión
perturbación funcional, una invalidez o la genera la pérdida parcial de un miembro u
muerte. órgano o de las funciones del mismo.
Es también accidente de trabajo aquel 2.3. Total Permanente: cuando la lesión
que se produce durante la ejecución de genera la pérdida anatómica o funcional
órdenes del empleador, o durante la total de un miembro u órgano; o de las
ejecución de una labor bajo su autoridad, funciones del mismo. Se considera a partir
y aun fuera del lugar y horas de trabajo. de la pérdida del dedo meñique.
3. Accidente Mortal: Suceso cuyas lesiones
Según su gravedad: producen la muerte del trabajador. Para
1. Accidente Leve: Suceso cuya lesión, efectos estadísticos debe considerarse la
resultado de la evaluación médica, que fecha del deceso.
genera en el accidentado un descanso
D.S. 003 – 98 SA
breve con retorno máximo al día
No constituye accidente de trabajo:
siguiente a sus labores habituales.
a) El que se produce en el trayecto de ida
2. Accidente Incapacitante: Suceso cuya
y retorno al centro de trabajo, aunque el
lesión, resultado de la evaluación médica,
transporte sea realizado por cuenta de la
da lugar a descanso, ausencia justificada
entidad empleadora en vehículos propios
al trabajo y tratamiento. Para fines
contratados para el efecto.
estadísticos, no se tomará en cuenta el
c) El que se produzca como consecuencia
día de ocurrido el accidente. Según el
del incumplimiento del trabajador de una
grado de incapacidad los accidentes de
orden escrita especifica impartida por el
trabajo pueden ser:
empleador.

“El placer de hacer las cosas bien”

 Reconstruir un incidente/accidente puede ser
comparable a componer un rompecabezas,
tenemos todas las piezas necesarias y hemos de
llegar a un resultado.
Con cada pieza obtenemos los datos que
explicarán el qué, donde y quien, para mediante
posteriores estudios y análisis llegar al como que
conducirán a las hipótesis y razonamientos que
nos llevaran al por que.

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D E QU
D ON E

QU
IE
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“El placer de hacer las cosas bien”
 SEGÚN OHSAS 4.5.3.1. No conformidades, acción
Incidente: Suceso o sucesos relacionados correctiva y acción preventiva:
con el trabajo en el cual ocurre o podría  La identificación y corrección de las no
haber ocurrido un daño, o deterioro de la conformidades y la toma de acciones
salud (sin tener en cuenta la gravedad), o para mitigar las consecuencias.
una fatalidad.  La investigación de las no
NOTA 1: Un accidente es un incidente que conformidades, determinando su
ha dado lugar a un daño, deterioro de la causa y tomando acciones con el fin de
salud o a una fatalidad. prevenir que vuelvan a ocurrir.
NOTA 2: Se puede hacer referencia a un  La evaluación de la necesidad de
incidente donde no se ha producido un acciones para prevenir las no
daño, deterioro de la salud o una conformidades y la implementación de
fatalidad como cuasi accidente. las acciones apropiadas definidas para
NOTA 3: Una situación de emergencia es prevenir su ocurrencia.
un tipo particular de incidente.  El registro y comunicación de los
resultados de las acciones preventivas
REQUISITOS OHSAS y acciones correctivas tomadas.
4.5.3.1 Investigación de incidentes:  La revisión de la eficacia de las
 Determinar las deficiencias de SST acciones preventivas y correctivas
subyacentes y otros factores que tomadas.
podrían causar o contribuir a la
aparición de incidentes. En los casos que una acción correctiva o
 Identificar la necesidad para acción preventiva identifique peligros nuevos o
preventiva. modificados o la necesidad de controles
 Identificar oportunidades para acción nuevos o modificados, el procedimiento
preventiva. debe requerir que esas acciones
 Identificar oportunidades para mejora propuestas se tomen tras una evaluación
continua. de riesgos previa a la implementación.
 Comunicar los resultados de tales
investigaciones “El placer de hacer las cosas bien”
Conceptos Básicos

PELIGRO:

01 Todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con

ocasión del trabajo y que produzca en el trabajador una
lesión orgánica, una perturbación funcional, una invalidez
o la muerte.

RIESGO:
02 Probabilidad de que un peligro se materialice en
determinadas condiciones y genere daños a las personas,
equipos y al ambiente.

ACTO SUB ESTANDAR:

03 Son comportamientos que transgreden los estándares y
que podrían dar origen a un accidente.

CONDICIONES SUB ESTANDAR:

04 Son aquellos incumplimientos dentro del ambiente de
trabajo y que transgreden los estándares y que podrían
dar origen a un accidente.

“El placer de hacer las cosas bien”

Conceptos Básicos

CAUSAS INMEDIATAS:

05 Son aquellas causas que ocasionan directamente los

accidentes y se clasifican: en Acto sub estándar y
Condición sub estándar.

CAUSAS BASICAS:
06 Corresponde a las razones por las cuales ocurren actos y
condiciones sub estándares, y se clasifican en: Factores
personales y Factores de trabajo.

FACTORES PERSONALES:

07
Falta de conocimiento o habilidades, Ahorrar tiempo y
esfuerzo, Evitar incomodidades, Llamar la atención ,
Afirmar independencia, Expresar hostilidad, Problemas
somáticos o mentales..

FACTORES DE TRABAJO:
08 Falta de normas de trabajo, Falta de supervisión y
liderazgo, Ingeniería fuera del estándar, Diseño o
mantenimiento incorrecto, Uso y desgaste normal de los
equipos, Compras fuera del estándar.

“El placer de hacer las cosas bien”

Modelo de Causalidad de Pérdidas

Programas

INCIDENTE O ACCIDENTE
inadecuados Personas

CAUSAS INMEDIATAS
Factores
FALTA DE CONTROL

Actos
CAUSAS BASICAS

Personales
Estándares Subestándares Propiedad
inadecuados

PERDIDA
del programa
Contacto
Factores del Proceso
Cumplimiento Condiciones
trabajo
inadecuado de subestándares
los estándares Medio
Ambiente

“El placer de hacer las cosas bien”

 Multicausalidad
Los accidentes, por lo general tienen más de una causa que puede
explicar qué, cómo, cuando, por qué, etc.

C1 x C2 x C3 x …… Cn = A
Dentro de la gestión integral de la seguridad, mediante la
investigación de estos sucesos conseguiremos actuar sobre las
causas y por ende, sobre los factores que subyacen.

Dentro de las teorías causales sobre el origen de los accidentes se

encuentran la teoría secuencial y la teoría multifactorial.
La Teoría Secuencial: Propuesta originalmente por Kepner y Tregoe.
Sostiene que los accidentes se originan debido a una encadenación de
hechos, constituyendo lo que se denomina una cadena causal.

La Teoría Multifactorial: Sostiene que la concurrencia simultánea de los

factores origina el accidente. Esto es un caso de causalidad conjuntiva.

Ambas teorías no son contradictorias sino que se complementan

como se podrá ver al hacer un análisis secuencial de un accidente
 Causa de los accidentes
Cuando se produce un accidente o incidente este puede ser debido
a:
ERRORES ACTIVOS: Se producen durante la ejecución de la tarea,
es la causa más fácil de ver y la que se suele utilizar a la hora de
explicar el origen de un accidente: No se puso el EPP, no siguió el
procedimiento, no reviso ….

ERRORES LATENTES: Son el origen de los accidentes. No son

fácilmente visibles a simple vista y permanecen latentes en la
organización, aunque suelen ser conocidos por todos. Otra
característica es que, puede no estar relacional temporalmente con el
suceso, de ahí su dificultad para llegar a ellos. Hablamos de mala
gestión de los recursos humanos y materiales, supervisión inadecuada,
herramientas mal diseñados, política de seguridad vs producción, etc.

“El placer de hacer las cosas bien”

 INCIDENTE O ACCIDENTE
Personas

CAUSAS INMEDIATAS
Actos
Las causas inmediatas son los Subestándares Propiedad
errores activos

PERDIDA
Contacto
Proceso
 Son las causas que se dejan ver y las mas Condiciones
fáciles de descubrir. subestándares
 Se producen en el mismo momento del Medio
accidente o incidente. Ambiente

“El placer de hacer las cosas bien”

  Supervisión
adecuada
 Procedimiento de
trabajo adecuado
 Percepción del
riesgo adecuada

Personas

Las causas básicas

INCIDENTE O ACCIDENTE
Propiedad
son los errores o

CAUSAS INMEDIATAS
Factores
Actos
CAUSAS BASICAS

factores latentes Personales

Subestándares
Proceso
 Son el origen de los

PERDIDA
accidentes. Contacto
 Muchas veces Medio
Factores del
aparecen escondidas trabajo Condiciones Ambiente
y no son fáciles de subestándares
descubrir.
 Solemos encontrar
factores humanos
implicados.
 Choque contra otro coche en un cruce
Pero por qué el
Conductor se salto
el STOP

Causas básicas
Causa inmediata
o
El conductor se salta un STOP o
Errores latentes
error activo

Señal de difícil Exceso de horas

percepción de conducción

Atención Escasa
dividida visibilidad
Ventana de oportunidad para el error

Trabajadores

Gestión

Entorno Prisa por finalizar el turno/tarea

Supervisión inadecuada
Maquinaria
Presión de tiempos

Comunicaciones incorrectas
erróneas, etc

“El placer de hacer las cosas bien”

 Inicie una investigación con una línea de tiempo

Eventos Incidente Eventos

Usada para desarrollar preguntas o actividades

para llenar espacios vacíos

¿Personas involucradas? ¿Equipos/Instalaciones (Planta

Entreviste a empleados involucrados)?
Registro de mantenimiento del
estacionamiento, hay solicitudes pendientes
¿Algún documento?
Registro de mantenimiento del ¿Videos, Grabaciones?
estacionamiento, hay solicitudes pendientes Registro de mantenimiento del
estacionamiento, hay solicitudes pendientes

“El placer de hacer las cosas bien”

Inicie una investigación con una línea de tiempo

Eventos Incidente Eventos

Estos son hechos

probados y preguntas, NO
opiniones, juicios, etc.
Condiciones

Condiciones

Amplié la información
sobre el evento ¿Qué? y
¿Porqué?.

“El placer de hacer las cosas bien”

Inicie una investigación con una línea de tiempo
Para decidir que va en un evento, pregunte: “Qué
acción sucedió después”

Eventos son acciones – Verbos activos – Una acción por caja

En orden cronológico (tiempo real)

Quien hace
Qué hace Quien hace Que equipo Incidente qué
qué qué hace qué después

Caja punteada = suposición … hecho no probado

Use títulos o funciones en lugar de nombres – reduce el enfoque de culpa

“El placer de hacer las cosas bien”

EJERCICIO PARA EL DESARROLLO DE
UNA LINEA DE TIEMPO
Responda las
15 preguntas
de acuerdo a la
forma en que
se relacionan
con los datos

Ponga una “X”

si es NO

Cualquier óvalo lo lleva a “Categorías

de Causa Básica” en el reverso del
Árbol de Causa Raíz.
Las 15 preguntas lo llevan a estas
Categorías de Causas Básicas Reverso del Árbol:
(CCB)
 Reverso del Árbol:

Las 15 preguntas eliminan CCB

Completas, haciendo el proceso
eficiente
Cualquier CCB marcada debe Reverso del Árbol:
Ser analizada por Causas Raíz
POTENCIALES
EJERCICIO PARA EL USO DE LA TABLA SCAT
EJERCICIO PARA EL DESARROLLO DE UN
REPORTE DE ACCIDENTE
EJERCICIO PARA EL DESARROLLO DE UN
REPORTE DE ACCIDENTE