PATOLOGÍA DEL APARATO

GENITAL FEMENINO I
 ÍNDICE

- Infecciones del tracto genital

femenino.

- Patología de vulva y vagina.

- Patología uterina: cérvix,

endometrio y miometrio
INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL FEMENINO

-Gran variedad de gérmenes (la mayoría son infecciones de

transmisión sexual).

• Infecciones frecuentes con molestias significativas sin secuelas graves:

•Cándida albicans.
• Tricomonas vaginalis.
• Gardenella vaginalis

• Infeciones causantes de infertilidad:

• Neisseria gonorrhoeae
• Chlamydia tracomatis

• Infecciones causantes de parto prematuro:

•Ureaplasma urealyticum
• Mycoplasm hominis

• Virus patógenos con secuelas importantes:

• Virus herpes simple: úlceras genitales.
• Virus papiloma (HPV): patogenia del cáncer de vagina, cérvix y
vulva.
Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP)
- Infección que comienza en vulva /vagina y se extiende de forma
ascendente a todo el aparato genital.
- Clínica: dolor pélvico, fiebre y exudado vaginal.
- Etiología:
-Infeciones gonocócica (Neisseria gonorrheae) es la
infección más frecuente.
Comienza en mucosa endocervical o gl. Bartholino y
asciende hasta las trompas, produciendo una infección
aguda (salpingitis supurativa aguda) abscesos tubo-
ováricos, piosálpinx, salpingitis folicular crónica e
hidrosálpinx infertilidad.
TTº: penicilina y Qx

- Infeciones bact. no gonocócica : Infecciones puerperales

(postparto/aborto). Son típicamente polimicrobianas
(estafilococo, estreptococo y clostridium perfringens).
Son de más difícil tratamiento.
Menor exudado, afecta menos a la mucosa. Se extiende a
serosa, ligamentos anchos y estructuras pélvicas y
peritoneales.
Bacteriemia es una complicación frecuente.
COMPLICACIONES DE LA EIP:

 Peritonitis.

 Bacteriemia: endocarditis, meningitis y artritis supurada.

 A largo plazo:

- Infertilidad.
- Obstrucción tubárica: mayor índice de embarazos
ectópicos.
- Dolor pélvico.
- Obstrucción intestinal (por adherencias).

TRATAMIENTO DE LA EIP:
- En etapas tempranas: antibiótico.

- Infección encapsulada (absceso tubo-ovárico): cirugía

VULVA

-Enfermedades cutáneas (= piel otras localizaciones):

psoriasis, eccema, dermatitis, etc.

- Quiste de Bartholino: por obstrucción del conducto por

inflamación. De entre 3-5 cm. Revestimiento epitelial
escamoso y/o metaplasia ductal.

- LEUCOPLASIA (término clínico = placa blanca):

histológicamente pueden corresponder a:
 Lesiones benignas: dermatosis inflamatorias.
 Neoplasia intraepitelial vulvar (VIN).
 Trastornos epiteliales no neoplásicos de etiología
desconocida:
1. Liquen escleroso y atrófico.
2. Liquen simple crónico
 LIQUEN ESCLEROSO Y ATRÓFICO.

LIQUEN SIMPLE CRÓNICO (HIPERPLASIA

DE CÉLULAS ESCAMOSAS).
-Lesiones exofíticas benignas:

 Condiloma acuminado (infección de HPV)

 Condiloma lato (sífilis)
 Pólipo fibroepitelial
 Papiloma escamoso (múltiples: papilomatosis vulvar)

- Lesiones neoplásicas:

 Escamosas: VIN (neoplasia vulvar intraepitelial) y carcinoma

escamoso (ca. verrucoso, ca. basaloide, ca. epidermoide
queratinizante).

 Glandulares: hidroadenoma papilar, Enfermedad de Paget

 Melanoma
VIN (neoplasia vulvar intraepitelial):

-Con frecuencia es multicéntrica y el 10-30% asocian lesiones vaginales o

cervicales.
- VIN clásica es lesión preinvasiva de carcinoma basaloide y condilomatoso
invasivo. Se asocia con infección de HPV. Semejante a la enfermedad de
Bowen.
- VIN diferenciada (VIN simple): es lesión preinvasiva de carcinoma
epidermoide queratinizante bien diferenciado. No asociados con infección de
HPV. Atipia basal con maduración de capas basales e hiperqueratosis.

VIN clásica HPV+ VIN diferenciado (HPV -)

 CARCINOMA VULVAR INFILTRANTE

Carcinoma vulvar basaloide (HPV +) Carcinoma epidermoide queratinizante

bien diferenciado (HPV -)
Enfermedad de Paget:

- Proliferación intraepitelial de cél. malignas (de citoplasma claro , PAS +).

- Al contrario que la enf de Paget de pezón, está confinado a piel y anejos
(sin indicar tumor infiltrante subyacente).
- Puede recidivar y persistir años, sin invasión ni MTS.
- Diagnóstico diferencial: con melanoma (IHQ).
- Tratamiento: excisión amplia. Con frecuencia se encuentra lesión más allá
de la lesión macroscópica, dando con frecuencia recurrencias.
VAGINA

- Malformaciones congénitas: vagina doble o tabicado, adenosis

vaginal (restos embrionarios de epitelio cilíndrico de tipo endocervical).
Pueden estar relacionados con exposición intrauterina a DES
(dietilestilbestrol. Fármaco usado para prevenir la amenaza de aborto
en los años 40-60).
- Adenocarcinoma de células claras: originados en adenosis en
relación al DES.
- Neoplasia intraepitelial vaginal (VAIN) y carcinoma epidermoide
(infiltrante): relacionados con HPV.
- Rabdomiosarcoma embrionario (sarcoma botrioides):
- En lactantes y niñas menores de 5 años.
- Masa polipoide , voluminosa, con aspecto de racimo de uvas.
- Histológicamente: células pequeñas con pequeño citoplasma en
un extremo (en” raqueta de tenis”) con infrecuentes estriaciones.
Se agrupan bajo el epitelio (capa cambio) y por debajo se
encuentran entre un estroma fibromixoide.
- Tendencia a invasión local, produciendo fallecimiento por
penetración en cavidad peritoneal u obstrucción del tracto urinario.
- TTº: cirugía conservadora + quimioterapia.
Adenocarcinoma de células claras de vagina
 Rabdomiosarcoma embrionario
(sarcoma botrioides):

(Rosai and Ackerman's Surgical Pathology, 10th

Edition )
CERVIX
-Inflamaciones: cervicitis aguda crónica.
-La flora habitual (lactobacilos) producen ácido
láctico manteniendo el PH < 4,5 . A PH bajo
además producen H2O2 (bacteriotóxico), lo que
previene de infecciones por otros gérmenes.
- Infecciones por gonococo, micoplasmas,
clamidias y herpes: relación con EIP,
complicaciones del embarazo y ETS.

- Pólipos endocervicales: muy frecuentes (2-5% de

mujeres adultas), pueden dar clínica de sangrado,
pueden llegar a tener un gran tamaño (5 cm).
Revestimiento endocervical o escamoso (metaplásico)
con estroma fibromixoide.

- Neoplasias premalignas y malignas:

- Neoplasia intraepitelial de cervix (CIN) Pólipo endocervical

- Carcinoma epidermoide, basaloide,
neuroendocrino, otros
CÁNCER Y HPV
-La mayoría de las infecciones por HPV son transitorias y eliminadas
en meses por el sistema inmune (el 50% de infecciones se aclaran
en 8 meses y el 90% en 2 años).
- La infección persistente aumenta el riesgo de lesiones
precancerosas y de carcinoma.
- Los HPV infectan las células basales inmaduras del epitelio
escamoso, zonas de erosión del epitelio o de metaplasia inmadura
(las áreas extensas de metaplasia son especialmente vulnerables al
HPV)
- La replicación del HPV
ocurre en las células
escamosas maduras,
produciendo efecto
citopático (atipia
coilocítica)
Carcinoma de cérvix y lesiones preinvasivas

-Gran disminución de la mortalidad debido al aumento de la

detección de lesiones precancerosas.
- Eficacia de la triple toma cérvico-vaginal.
- Etiología: HPV (en la gran mayoría de los casos de alto riesgo):
fundamentalmente tipos 16 y 18.
HPV es factor necesario, pero no suficiente para el desarrollo del
carcinoma de cérvix.

- Neoplasia intraepitelial cervical: la clasificación de las lesiones

precursoras ha evolucionado y la diferente terminología se usa ahora
de forma intercambiable

Displasia Neoplasia Lesión escamosa

intraepitelial (CIN) intraepitelial (SIL)
D. Leve CIN I SIL de bajo grado
D. Moderada CIN II SIL de alto grado
D. Intensa CIN III SIL de alto grado

- Carcinoma escamoso
H-E ADN-VPH (tinción Ki 67 p16
> en coilocitos)

La tinción de Ki67 y p16 está altamente correlacionados con la infección por HPV
y son útiles para la confirmación del diagnóstico en casos equívocos con la H-E
de SIL
CARCINOMA DE CERVIX

- Carcinoma epidermoide es el tipo histológico más frecuente

(80%). Su lesión precursora es H-SIL
- Adenocarcinoma es el 2º más frecuente y su lesión precursora
es el adenocarcinoma in situ.
- Carcinoma neuroendocrino : es semejante morfológicamente
al carcinoma de célula pequeño de pulmón, pero en esta
localización está asociado con HPV.

- Todos los tumores están causados por HPV (la gran mayoría por
HPV de alto riesgo).

- Incidencia máxima : a los 45 años.

- El pronóstico y supervivencia dependen del estadio.

- Tratamiento: histerectomía + linfadenectomía +/- RT

 Carcinoma microinvasivo:
infiltra la membrana basal.

Carcinoma microinfiltrante (Estadio Ia): infiltración no mayor de 3

mm en profundidad ni 7 mm en extensión superficial.
Carcinoma epidermoide infiltrante: formados por nidos y lenguetas de
epitelio escamoso atípico, queratinizante o no, que infiltra el estroma
subyacente.
 Adenocarcinoma:
- Proliferación del epitelio glandular constituida por células endocervicales
con pérdida de la mucosecreción y núcleos grandes hipercromáticos .

Adenocarcinoma in situ (sin Adenocarcinoma infiltrante.

infiltración de la membrana basal)
PREVENCIÓN DEL CÁNCER DE CERVIX: SCREENING

-Screening citológico:

1.Es efectivo para prevención del cáncer porque la mayoría de

cánceres están precedidos por largo periodo de lesiones
precancerosas: inicio a los 21 a ó tras 3 del inicio de relaciones
sexuales y posteriormente al año. Pasados los 30 a, con 3 citologías
consecutivas negativas se realizará cada 2-3 años.
2. Se realiza cepillado circunferencial de la zona de transformación
3. Diagnóstico citológico siguiendo el sistema de Bethesda. Con
citología alterada se realizará colposcopia y biopsia.
4. Falsos negativos: 10-20%, la mayoría por errores de muestreo.

- Test de detección de HPV: añadir al screening en > 30 a. Con

citología - y HPV – pasan a secreening cada 3 años, con citología –
y HPV + (alto riesgo) repetir cito a 6-12 meses. En < 30 a, no
indicado la detección de HPV por la alta prevalencia de infección.

- Vacunación: vacuna de HPV reduce la incidencia de cáncer

cervical y condilomas. No previene de todos los tipos de HPV
oncogénicos con lo que es necesario seguir con el screening.
CITOLOGÍA NORMAL
L-SIL , COILOCITOS: tratamiento conservador , seguimiento.
H-SIL: tratamiento excisión
(conización cervical).
CUERPO DEL ÚTERO Y ENDOMETRIO

1. Histología y ciclo menstrual.

2. Trastornos endometriales funcionales.

3. Inflamación.

4. Endometriosis y adenomiosis

5. Pólipo endometrial

6. Hiperplasia endometrial

7. Tumores malignos de endometrio

8. Tumores del endometrio don diferenciación estromal

9. Tumores del miometrio.

1. Histología y ciclo menstrual.

-La evaluación cronológica del endometrio se usa en clínica para

estudiar la situación hormonal, documentar la ovulación y determinar
las causas de la hemorragia endometrial y la infertilidad.

- Los mecanismos por los que estrógenos y progesterona producen los

distintos cambios en el endometrio no se conocen con exactitud, pero
se sabe que producen una inducción local de moléculas (función
autocrina y paracrina) a través de receptores nucleares.

- Existe una interacción entre glándulas y estroma: parte del efecto de

los estrógenos sobre la proliferación glandular se produce a través de
las células del estroma que en respuesta a éstos producen factores de
crecimiento que se unen a receptores en las células epiteliales.

- La progesterona en la fase secretora inhibe la proliferación de

glándulas y estroma y favorece su diferenciación. Disminuye la
expresión de receptores de estrógenos en las glándulas y el estroma
haciendo relativamente insensible el endometrio a éstos.
FASE PROLIFERATIVA:

- Glándulas: estructuras tubulares

rectas revestidas por células
clíndricas pseudoestratificadas,
altas y regulares. Figuras mitóticas
numerosas. No secreción.

- Estroma: abundante formado por

células fusiformes densamente
apiladas, con escaso citoplasma y
numerosas mitosis.
FASE SECRETORA
(PRECOZ):

- Glándulas: con
vacuolas claras
(secretoras)
subnucleares.
FASE SECRETORA
(AVANZADA/TARDÍA):

-Glándulas: estructuras tubulares

tortuosas revestidas por células
clíndricas sin pseudoestratificación,
con secreción apical y en la luz.
Escasas figuras mitóticas.

- Estroma: cambio predecidual

(células estromales con amplios
citoplasmas eosinófilos)
2. Trastornos endometriales funcionales

-Hemorragia uterina disfuncional (HUD): hemorragia anómala en

ausencia de lesión orgánica bien definida del útero.

- Causa más frecuente de sangrado vaginal patológico.

- Etiología de la HUD:

 Ciclo anovulatorio:
• Se produce un exceso estrógenos frente progesterona.
• Son frecuentes en la pubertad y en la perimenopausia.
• Se asocian a trastornos endocrinos y metabólicos generalizados:
obesidad, desnutrición…

 Fase luteínica inadecuada:

•Función inadecuada del cuerpo amarillo, que determina una producción
baja de progesterona, con reglas precoces.
•Clinicamente cursan con esterilidad
•Biopsia: retraso en los cambios secretores que se esperan según fase
menstrual en la que se encuentra la paciente en la fecha de la toma.
Cambios inducidos por anticonceptivos orales:

•Amplia variedad de cambios según los esteroides usados, la

forma de administración y dosis.
•Cambio frecuente: la discordancia entre glándulas (inactivas) y
estroma (con cambios predeciduales)

Cambios menopaúsicos y perimenopaúsicos:

• Se caracterizan por ciclos anovulatorios.

• Alteraciones glandulares transicionales seguidas de
insuficiencia ovárica y atrofia del endometrio.
• Se puede producir una hiperplasia leve con dilatación quística
de las glándulas.
3. Inflamación.

-ENDOMETRITIS AGUDA: es rara y limitada a infecciones postparto o

aborto
-ENDOMETRITIS CRÓNICA:
- se dan en EIP crónica; postparto/postaborto; DIU y tbc.
- En el 15% no se objetiva la causa.
- Histología: células plasmáticas en el estroma.
- Tratamiento: AB.
4. Endometriosis y adenomiosis

-ADENOMIOSIS:

• Crecimiento de la capa basal del endometrio en profundidad hacia el

endometrio.
• Ocurre hasta en el 20% de los úteros.
• Clínica: metrorragia, dismenorrea, dolor premenstrual.
-ENDOMETRIOSIS:

• Presencia de tejido endometrial (funcionante) fuera del útero.

• Localización pélvica (ovarios, ligamentos, trompas..)10% de las
mujeres (30-40 años). Cuando afecta a los ovarios puede formar
quistes llenos de material hemático (quistes de chocolate).
• Infertilidad, dismenorrea, dolor pélvico.

Foco de
endometriosis en
mucosa de IG
5. Pólipo endometrial

- Masas exofíticas que ocupan la cavidad endometrial.

- Tamaño : de 0,5 a 3 cm.
- Pueden ser asintomáticos o causar hemorragia anormal.
- Las glándulas son hiperplásicas o atróficas y en ocasiones
secretoras (pólipos funcionales).
- Los pólipos atróficos se dan sobretodo en menopaúsicas.
- También se dan en relación con el ttº Tamoxifeno.
6. Hiperplasia endometrial

-Hiperplasia endometrial: proliferación aumentada de las

glándulas en relación con el estroma.

- Causa importante de hemorragia anormal.

- Hiperestimulación estrogénica:

• Hiperplasia anovulatoria.
• Estrógenos exógenos.
• Tumores ováricos productores de estrógenos.
• Sd. Del ovario poliquístico.
• Obesidad: el tej adiposo transforma los precursores
esteroideos en estrógenos.
CLASIFICACIÓN DE LA HIPERPLASIA ENDOMETRIAL

- Hiperplasia simple sin atipia : aumento del nº de glándulas

dilatadas, irregulares, de variables tamaños. Aumento leve de la
relación glándula/estroma.

- Hiperplasia compleja sin atipia: aumento del nº de glándulas

irregulares, con ramificaciones. Hay una gran disminución del
estroma entre las glándulas (mayor que en la hiperplasia simple),
pero las glándulas siguen bien delimitadas y no confluyen.

- Hiperplasia simple o compleja CON atipia: la arquitectura de

una u otra en la que hay atipia citológica (pérdida de la polaridad,
núcleos vesiculosos y nucleolos prominentes).
Hiperplasia simple sin atipia Hiperplasia compleja sin atipia (5%
evolucionan a carcinoma).
Hiperplasia compleja con atipia: arquitectura compleja con núcleos grandes
vesiculosos con nucleolos prominentes. (el 23 al 48% tienen un
adenocarcinoma cuando se realiza histerectomía).
 7. Tumores malignos de endometrio

-CARCINOMA DE ENDOMETRIO: es el cáncer más común del tracto genital

femenino. Representa el 7% de todos los carcinomas infiltrantes en las
mujeres.
- Incidencia máxima entre 55-65 años.
- Según estudios clínico-patológicos y análisis moleculares se dividen en :
tipo I y tipo II.

1.Carcinoma tipo I:
- El más frecuente (80% de los casos).
- 55-65 años.
- Normalmente bien diferenciados e imitan a las glándulas
proliferativas: Carcinomas endometrioides.
- GRADOS: G1 (bien dif.: < 5% de crecimiento sólido), G2
(moderadamente dif.: crecimiento sólido < 50%) G3 (pobremente dif.:
crecimiento sólido > 50%). Intensa atipia nuclear aumenta un grado
el dado por el patrón arquitectural.
- Relacionados con : estrógenos, obesidad, HTA, DM.
- Precursor: Hiperplasia.
- Alt. moleculares: PTEN, PIK3CA, KRAS, inestabilidad microsatélites,
β-catenina y p53.
- Evolución: indolente, extensión linfática.
 Esquema del desarrollo del
carcinoma endometrial tipo I
Adenocarcinoma endometrioide: (B) Grado 1 , (C) Grado 2 y (D) Grado 3.
1. Carcinoma tipo II:

- 65-75 años.
- Morfología: Carcinoma seroso, células claras y tumor
mülleriano mixto.
- Relacionados con : atrofia y constitución delgada.
- Precursor: Carcinoma intraepitelial endometrial.
- Alt moleculares: PIK3CA, p53 y aneuploidía.
- Evolución: agresivo, extensión intraperitoneal y linfática.

Esquema del desarrollo del carcinoma endometrial tipo II

 P 53

P 53
A y B: Carcinoma intraepitelial (precursor). C y D: Carcinoma seroso
A : TUMOR MÜLLERIANO MIXTO MALIGNO (CARCINOSARCOMA): ambos
componentes (epitelial y mesenquimal) son malignos.

B: MTS en ganglio linfático.

8. Tumores del endometrio don diferenciación estromal

- Son tumores raros (< 5% de todos los cánceres endometriales).

-ADENOSARCOMAS:
- hay proliferación de estroma y epitelio, pero sólo el componte
estromal es maligno.
- macro: leiones polipoides de base amplia y grandes.
- 40-50 años
- se les considera de baja malignidad.
- ¼ recidivan y casi la ½ se limitan a la pelvis.

-TUMORES ESTROMALES:
- sólo hay proliferación del estroma endometrial, no del epitelio.
1.Nódulos del estroma: agregado bien circunscrito de células
estromales endometriales que no infiltran miometrio.
2.Sarcoma del estroma: proliferación del estroma endometrial
neoplásico con infiltración del miometrio ó invasión de linfáticos.
La ½ recidivan (el índice mitósico o el grado de atipia
citológica no lo predicen).
MTS a distancia pueden ocurrir décadas después,
produciendo el fallecimiento en un 15%.
9. Tumores del miometrio.

-LEIOMIOMAS:
- Muy frecuentes y con frecuencia múltiples.
- Son tumores benignos de músculo liso.
- Clínica: asintomáticos, de compresión de estructuras vecinas o
hemorragia anormal, según tamaño y localización.

- Macro: bien delimitados, de forma redondeada, blanquecinos,

firmes-elásticos.
Se pueden localizar subserosos, submucosos o intramurales.
Más infrecuentemente surgen de ligamentos uterinos o del cervix.

-Micro: fascículos arremolinados de células de músculo liso,

uniformes en tamaño y forma con núcleos ovalados, regulares y
muy escasas mitosis.
- Variantes histológicas benignas:
- leiomioma atípico o bizarro (simplástico).
- leiomioma celular.
- leiomiomatosis intravascular (surgen del útero y migran a
través de los vasos).
- leiomiomatosis peritoneal.
-LEIOMIOSARCOMA:
- Infrecuentes.
- Son tumores malignos de músculo liso.
- Tienen cariotipos complejos, que con frecuencia incluyen
delecciones.

- Incidencia máxima entre 40-60 años.

- Macro: pueden crecer como masas polipoides o masas

carnosas y voluminosas con necrosis y/o hemorragia que invaden
la pared uterina

-Micro: proliferación fusiforme que se diferencia del leiomioma

por la atipia nuclear, el índice mitósico y la necrosis.
En general > 10 mitosis (x10 cga) ó 5 mitosis si hay atipia nuclear
o células epitelioides, indican malignidad .
Algunos tumores con características intermedias se denominan
de “potencial maligno incierto”.

- Evol: gran tendencia a la recidiva y > ½ dan MTS. Supervivencia

media a los 5 a es aprox 40%.