MIASTENIA GRAVIS

FISIOPATOLOGIA Y TIPOS
CONCEPTO
• La miastenia gravis (MG) es una enfermedad de la unión neuromuscular
autoinmune mediada por anticuerpos frente a proteínas localizadas en la
membrana postsináptica de la placa motora. Se caracteriza por la aparición de
debilidad muscular tras una actividad prolongada, con tendencia a la
recuperación después de un período de inactividad o después de la
administración de fármacos anticolinesterásico
FISIOLOGIA
• En la Miastenia Gravis (MG) adquirida, la acetilcolina es liberada en cantidades
normales, pero está distorsionada y simplificada la membrana posináptica del
músculo. También está reducido el número de receptores de acetilcolina y
existen anticuerpos adheridos a la membrana.
• Las siguientes observaciones señalan que la MG es una enfermedad
autoinmune:
• Los pacientes con MG generalmente tienen otras afecciones autoinmunes.
• La transmisión neonatal de una forma transitoria de las enfermedades
autoinmunes también se observa en la MG.
• En el músculo del paciente con MG, hay moléculas de IgG y de componentes
del complemento que están adheridas a la placa posináptica de la membrana.
CLASIFICACION
TIPOS DE MIASTENIA GRAVIS
• El grupo de trabajo de expertos de la Myasthenia Gravis Foundation of
America, realizó una clasificación diseñada para identificar subgrupos
de pacientes con MG que comparten distintos aspectos clínicos de
gravedad o del pronóstico de la enfermedad. La clasificación no sirve
para evaluar la evolución. La Tabla 1 muestra la clasificación de la MG
facial.
 Clase I Cualquier debilidad ocular. Puede tener debilidad al cerrar
el ojo. La fuerza de los músculos restantes es normal

Clase II Debilidad leve que afecta a músculos extraoculares.

También puede haber debilidad de los músculos oculares

Clase IIa Afecta predominantemente una extremidad, los músculos

del tronco y del cuello o ambos. Puede haber discreto
compromiso de los músculos orofaciales

Clase IIb Afecta predominantemente los músculos orofaríngeos, los

respiratorios o ambos. También puede haber compromiso
de un miembro de los músculos del tronco y del cuello o
ambos
Clase III Debilidad moderada que afecta músculos extraoculares.
También pueden estar afectados en cualquier grado los
músculos oculares

Clase IIIa Afecta predominantemente un miembro, los músculos del

tronco y del cuello o ambos. Puede haber menor
compromiso de los músculos orofaríngeos

Clase IIIb Afecta predominantemente los músculos orofaríngeos, los

respiratorios o ambos

Clase IV Debilidad severa que afecta músculos extraoculares.

También puede haber debilidad de los músculos oculares
de cualquier intensidad

Clase IVa Afecta predominantemente a los músculos de una

extremidad o los del tronco y del cuello.

Clase IVb Afecta predominantemente los músculos orofaríngeos y

los músculos respiratorios o ambos. Puede afectar en
menor grado los musciulos de una extremidad o los del
tronco y el cuello.
Clase V Afectación muy gravis que requiere intubación por
parálisis de los músculos respiratorios.
MIASTENIA GRAVIS
TRATAMIENTO
Dra. Neydi Joselyn R. Beltran
Julio 2023
 ANTICUERPOS CONTRA AChR, MuSK o Irp4
• Los anticuerpos para receptores acetilcolinicos se detectan en el suero de
aproximadamente 85% de todos los enfermos miasténicos.
• La presencia de anticuerpos mencionados prácticamente confirma el
diagnostico de la enfermedad.
• Una prueba negativa no la descarta
• Se ha observado que los anticuerpos contra MuSK se desarrollan cerca del
40% de los pacientes sin el anticuerpo contra el AChR y que tienen MG
generalizada.
ANTICUERPOS CONTRA AChR, MuSK o Irp4
ANTICUERPOS CONTRA AChR, MuSK o Irp4
• Los anticuerpos contra MuSK rara vez se presentan en individuos que tienen
anticuerpos antiAChR o en la enfermedad circunscrita a los músculos
extraoculares. Estos anticuerpos pueden interferir con la aglomeración de AChR
en las uniones neuromusculares.

• Además, existen anticuerpos contra la titina y otros componentes del músculo

estriado en ~30% de los sujetos con miastenia sin timoma, en 24 % de los
pacientes con timoma sin miastenia y en 70 a 80% de aquellos con ambos.
• Además, los anticuerpos contra receptores de netrina-1 y Caspr2 (contactin-
associated protein-like 2) a menudo coexisten y se encuentran en pacientes con
timoma que tienen MG y neuromiotonía o síndrome de Morvan.
ANTICOLINESTERASICOS
TRATAMIENTO
• La piridostigmina es el fármaco anticolinesterásico más usado.
• dosis de 30-60 mg tres o cuatro veces al día.
• Su acción después de administrada de manera oral comienza en término de 15 a 30 min y dura 3 a
4 h.
• Los pacientes con MG anti-MuSK casi siempre se benefician menos con los fármacos
anticolinesterásicos.
• Efectos secundarios : (diarrea, cólicos abdominales, sialorrea, náusea)

TIMECTOMIA

• 1) la extirpación quirúrgica de un timoma

• 2) la timectomía como tratamiento de la MG.

INMUNOSUPRESION

• Los efectos beneficiosos de la azatioprina y el micofenolato mofetilo por lo común comienzan

después de varios meses (incluso a veces 1 año).
• El eculizumab, rituximab , la ciclofosfamida.
 TRATAMIENTO
CORTICOTERAPIA

• cerca del 10 al 15% de los pacientes tratados con una dosis alta inicial.
• La dosis se aumenta poco a poco, según lo tolere la persona (por lo común 5 mg/día, a intervalos de 2 a 3 días), hasta
obtener mejora clínica notable o llegar a una a una dosis de 50 a 60 mg/ día.

PLASMAFERESIS

• plasmaféresis se ha utilizado con fines terapéuticos en la MG. El plasma que contiene los anticuerpos patógenos es
separado de forma mecánica de las células hemáticas, que son devueltas al paciente. Por lo común, se practica un ciclo
de cinco cambios (3 a 4 L por cambio) en un lapso de 10 a 14 días.

INMUNOGLOBULINA IV

• La dosis usual es de 2 g/kg, que se administran de forma típica en un lapso mayor a 2 a 5 días. Casi 70% de los pacientes
mejora durante el tratamiento o en término de 1 semana, y persiste durante semanas o meses.
• inducir mejora rápida para que el paciente supere un periodo difícil de debilidad miasténica o como preparación para la
cirugía.
 TIMECTOMIA
El timo es sitio de muchas neoplasias, como timoma, linfoma (p. ej.,
enfermedad de Hodgkin), granuloma y otros tumores menos frecuentes. Los
tipos de células del timo son: células epiteliales, células mioides, linfocitos
tímicos y linfocitos B. Los más frecuentes son tumores epiteliales del timo
(timoma, carcinoma del timo, y tumor neuroendocrino). Las neoplasias linfoides
o hematopoyéticas y los tumores mesenquimatosos son menos frecuentes.

El timoma es el tumor más frecuente del mediastino anterior; compone

alrededor de 50% de los tumores del mediastino anterior y cerca de 20% de los
tumores del mediastino.
Según el tipo de células predominantes, se puede clasificar a los timomas en las
variedades linfocítica (25%), epitelial (25%) y linfoepitelial (50%). Se considera
que los tumores de células fusiformes (que a veces se acompañan de aplasia
eritrocítica) son tumores epiteliales.

Debido a la alta incidencia de anomalías tímicas, mejoría después de la

timectomía, relación con otros trastornos autoinmunitarios, y presencia en
suero de un anticuerpo contra los receptores de acetilcolina en 90% de los
pacientes, se cree que la miastenia grave sea de etiología autoinmunitaria.
 Casi 50% de los pacientes con timoma tiene miastenia grave y alrededor de 15–
20% de los sujetos con miastenia desarrolla timoma. El carcinoma tímico, que
conlleva un peor pronóstico que otros timomas, rara vez se asocia con MG.
 Alrededor de 85% de lospacientes con MG tiene anomalías del timo que
constan de formación de centro germinal en 70% y timoma en 15%. La mistenia
grave puede ocurrir junto con tumores de cualquier tipo de célula, pero es más
común con la variedad linfocítica.
 La edad media de los pacientes con MG asociada con timoma va de 44 a 49
años, sin diferencias significativas entre varones y mujeres. Los pacientes con
MG asociada con timoma tienden a ser más jóvenes que aquéllos con timoma
no asociado con MG.
CLASIFICACION DE MASAOKA
CLASIFICACION HISTOLOGICA OMS PARA
TIMOMA
 DIAGNOSTICO DE TIMOMA
 RX PA DE TORAX El diagnóstico definitivo de timoma se
basa en el estudio histológico de una
 La
muestra de tejido, por lo general,
CT de tórax con medio de después de biopsia escisional o
contraste intravenoso. después de una resección completa.

 La MRI ocasionalmente es útil para

evaluar la invasión vascular
TIMOMA
 TIMECTOMIA
1) La extirpación quirúrgica de un 2) La timectomia como tratamiento de la
timona. miastenia gravis.
La extirpación quirúrgica de un Después de la timectomia los pacientes
timona es necesaria ante la con MG tienen 1.7 veces la probalidad
propagación local del tumor, aunque mayor de mejorar y dos veces mayor de
muchas de estas neoplasias son alcanzar la remisión a diferencia de los
paciente sin timectomia.
histológicamente benignas.
Edades en los que se debe realizar la
El 85% de los paciente presentan timectomia en la pubertad y menos de
mejoría después de la extirpación del 55 años.
timo.
La timectomina nunca debe de realizarse
El 35% de los paciente presenta como procedimiento de urgencia solo
remision sin consumo de fármacos. cuando el paciente este preparado.
 Guillain-Barre

Dr. Nelson Mauricio Ramos Residente

DEFINICION
• Es una polirradiculoneuropatía aguda, con frecuencia grave y de evolución
fulminante, de origen autoinmunitario.
• El riesgo de GBS es un poco mayor en los varones que en las mujeres, y en los
países occidentales afecta más a menudo a los adultos que a los niños.
• Es la causa más frecuente de parálisis flácida aguda no traumática en el
mundo y constituye una emergencia neurológica
EPIDEMIOLOGIA
• como la causa más común de parálisis neuromuscular aguda
• incidencia global de 1.1 a 1.8 casos por 100.000 habitantes/año
• Tiene un comportamiento monofásico, afecta más el género masculino con
una relación hombre: mujer de 1.5 a 1 en cualquier edad, presenta un
incremento del riesgo con la edad con una media de inicio a los 40 años
• En más de la mitad de los pacientes se encuentra el antecedente de un
proceso infeccioso durante las 4 semanas previas al inicio de los síntomas
• Se ha encontrado en diferentes estudios el antecedente de infección entre el 40 y
70% de los casos siendo en el adulto las infecciones del tracto respiratorio las más
frecuentes (22-53%)
• seguidas por las gastrointestinales (6-26%)
• CMV, VHB, M. penumoniae, Haemophilus influenzae y recientemente virus
Dengue.
• Casos de enteritis bacteriana?
FISIOPATOLOGIA
• Sindrome post infeccioso.
• respuesta inmunológica aberrante contra el nervio periférico por un
mecanismo de mimetismo molecular y no se describe asociada a
enfermedades de etiología autoinmune como Lupus o artritis.
• Anticuerpos para diferentes tipos de gangliosidos.
• Los diferentes subtipos están mediados por mecanismos inmunes que
involucran autoanticuerpos provocando daño estructural y funcional
fundamentalmente en la mielina y axones del sistema nervioso periférico
• Entre los diferentes autoanticuerpos se encuentran GM1a, GD1a, GT1a y GQ1b
que difieren en el número de residuos de ácido siálico (M, D, T y Q representa
mono, di, tri y quadri)
• Los GM1, GD1a, GM1b está asociado con la variante motor pura o axonal y no
con la variante de polineuropatia inflamatoria desmielinizante aguda.
• La presencia de autoanticuerpos tipo GQ1b, GT1a y GD3 se asocia con
oftalmoplejia, variante Miller Fisher y la encefalitis de tallo bickerstaff’
• SGB está mediado por anticuerpos que dañan la membrana de mielina y axones
del SNP, debido a reactividad cruzada con epítopos bacterianos y/o virales por
mimetismo molecular
• Los que dañan a la membrana mielínica y los que dañan a la membrana axonal
con el consiguiente fallo de conducción.
• La forma más común de SGB es la PDIA que surge de la desmielinización del
nervio periférico, mediada por anticuerpos, macrófagos y deposición del
complemento en las membranas de mielina de las células de Schwann.
• El ataque inmune puede conducir al bloqueo de la conducción por lesión axonal
reversible en el mejor de los casos, o la transacción axonal completa en el peor.
• El mimetismo molecular entre los agentes infecciosos y los gangliósidos
desempeña un papel importante en la inducción de estos anticuerpos que
contribuyen a procesos de inflamación-desmielinización del nervio periférico en
pacientes con SGB
CRITERIOS DIAGNOSTICO
LCR EN GUILLAIN –BARRE
• mayor valor de proteína en dicho líquido (1 a 10 g/L [100 a 1 000 mg/ 100 mL)
• El LCR suele ser normal cuando los síntomas han durado 48 h o menos.
• al final de la primera semana por lo común aumentan los valores de proteínas.
• En ocasiones se observa un aumento transitorio del recuento de leucocitos en el
LCR (10 a 100/µL)
• Pleocitosis sostenida del LCR sugiere otro diagnóstico (mielitis viral) o un
diagnóstico concurrente, como infección por VIH no identificada; leucemia o
linfoma con infiltración de los nervios, o neurosarcoidosis
SUBTIPOS DE GUILLAIN -
BARRE
Patrón de síntomas en variantes del síndrome de Guillain-Barré
SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ
TRATAMIENTO ACTUAL
 3
TRATAMIENTO

El tratamiento farmacológico del SGB está orientado a bloquear la

respuesta autoinmune, para lo cual se indica inmunoglobulina
intravenosa (Ig IV) 2 g/kg/dosis, repartido en 5 días (400 mg/k/día),
cuando no hay una respuesta adecuada al tratamiento con Ig IV está
indicado el uso de plasmaférisis o inmunoadsorción
VIG: La dosis total de tratamiento es de 2 g/kg
que se puede administrar con dosis de 1 g/kg
durante dos días o 400 mg/kg durante 5 días.
Plasmaféresis: El recambio plasmático actúa retirando los
anticuerpos circulantes que producen el daño nervioso. Se ha
demostrado que produce una mejoría en la fuerza con respecto a
los cuidados de soporte.
 PLASMAFERESIS
• También conocida como recambio plasmático terapéutico, se define como una
técnica o procedimiento terapéutico de depuración sanguínea extracorpórea, la
cual consiste en la extracción de un volumen determinado de plasma (de 2 a 5
litros), cuya finalidad es eliminar o remover partículas de gran peso molecular,
patógenos o de disminuir la tasa de inmunocomplejos circulantes u otros
componentes en el plasma que intervienen en la respuesta inmune patológica
 PLASMAFERESIS
• El método más antiguo es aféresis por centrifugación, ésta puede ser por
dispositivos manuales o mecánicos, a su vez las técnicas mecánicas pueden ser
intermitentes o continuas. En la centrifugación, las células sanguíneas son
separadas con base en su densidad, en tal forma que al centrifugar la sangre los
elementos celulares se van hacia la periferia, y el plasma ocupa la parte central de
la centrífuga

• El segundo método de aféresis es por filtración transmembrana, se basa en la

utilización de membranas de alta permeabilidad por el gran tamaño de sus poros
(0,3-0,6 micrones), lo cual permite que todo el plasma y sus moléculas sea filtrado
a su paso, reteniéndose sólo el componente celular.
 PLASMAFERESIS

• Los efectos secundarios pueden incluir sangrado o un hematoma (sangre por debajo
de la piel) por la colocación de la aguja.

• Hay una mayor tendencia a contraer infecciones bacterianas con el uso del catéter, y
las bacterias pueden ingresar al torrente sanguíneo y causar sepsis.

• El anticoagulante que se utiliza generalmente en la plasmaféresis es el citrato, que

tiene tendencia a unirse al calcio en la sangre, lo que puede ocasionar
potencialmente niveles de calcio peligrosamente bajos

• Otra posible complicación durante el procedimiento es la presión arterial baja. Los

pacientes pueden experimentar mareos, aturdimiento o desmayos.
- Inmunoadsorción: esta técnica se basa en la extracción de sangre
completa y su paso por un filtro absorbiéndose distintos factores
humorales de forma selectiva, sobre todo inmunoglobulinas G. Una
vez completado este proceso la sangre filtrada se devuelve al
paciente.
Corticoides: En los casos de SGB axonales, con fenotipos
graves, dado que la fisiopatología implica un edema
grave de las raíces nerviosas con afectación anterógrada
del asta anterior de la médula espinal, actualmente se
recomiendan bolus de corticoides en los SGB, asociado al
uso de IgIV
TRATAMIENTO
• - Pacientes con escala de SGB menor • - Pacientes con escala de SGB mayor o
de 4, síntomas igual a 4, debilidad progresiva rápida o
• leves o estables, se iniciará clínica de disfunción bulbar precisarán
tratamiento con IVIG a dosis ingreso en unidad de cuidados
intensivos de inicio de aféresis
• de 400 mg/kg/día durante 5 días. La terapéutica.
infusión se realizará
• de forma lenta para evitar posibles
efectos adversos • Se iniciará tratamiento con
plasmaféresis (recambio de 2
volemias) durante 3 días consecutivos.
Gracias