Tap Root

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METODO DE INVESTIGACION

DE INCIDENTES
TapRoot
Raiz del Problema
¿Qué es TapRooT®?
• Técnica sistemática para la investigación de incidentes.
• Evolución continua para mejorar la identificación de causas
raíz.
• Aplicaciones en minería, petróleo, manufactura, salud y
transporte.
• Ejemplos: accidentes mineros, derrames de petróleo, errores
médicos.

Importancia del Método TapRooT®


• Necesidad de investigaciones efectivas para prevenir
recurrencias.
• Ventajas sobre otros métodos: precisión y eficiencia.
• Identifica errores humanos y fallos sistémicos.
• Ejemplos de éxito: reducción de accidentes, mejora en calidad
y prevención de errores médicos.
Herramientas Principales
Diagrama de Causa y Efecto:
• Visualización de la relación entre causas y efectos.
• Árbol de Decisiones:
• Estructura para analizar decisiones críticas y sus consecuencias.

Diagrama de Eventos y Causas:


• Mapa detallado de eventos que llevan a un incidente.

Software TapRooT®
Funcionalidades Clave:
• Soporte para la creación de diagramas y análisis de datos.
Ventajas del Software:
• Eficiencia en la organización y análisis de información.

Actualizaciones y Soporte:
• Mejora continua y asistencia técnica.
Proceso del Método TapRooT®

Identificación de Incidentes Desarrollo de Soluciones


• Detección: Reportes internos, • Identificación de Soluciones: Generación
observaciones, sistemas de monitoreo. de opciones para resolver causas raíz.
• Categorización: Clasificación por • Evaluación de Soluciones: Análisis de
gravedad y tipo (seguridad, calidad, viabilidad, costo y efectividad.
ambiental).
Implementación de Soluciones
Recopilación de Datos
• Planificación: Diseño de un plan de
• Entrevistas: Técnicas para obtener acción detallado.
información precisa de testigos y personal.
• Ejecución: Implementación de soluciones
• Revisión de Documentos: Análisis de según el plan.
registros relevantes.
Seguimiento y Verificación
• Inspección del Lugar: Observación y
documentación del sitio del incidente. • Monitoreo: Supervisión continua del
progreso.
Análisis de Causas Raíz
• Evaluación: Verificación de la efectividad
• Clasificación de Causas: Identificación de las soluciones.
de causas inmediatas y subyacentes.
• Mejora Continua: Ajustes basados en la
• Árbol de Causas Raíz: Mapeo visual de evaluación de resultados.
relaciones entre causas.
Caso de Éxito: Implementación de
TapRooT® en PCS Fosfatos
• Empresa: PCS Fosfatos. • Horas de Trabajo Seguras:
• Ubicación: Sitio de minería y productos • 2 millones de horas sin una lesión con
químicos en Florida. tiempo perdido.
• Responsable: Larry Simmons, Gerente de Reducción de Costos:
Seguridad y Salud.
• Disminución de primas de seguro de
Objetivos: compensación para trabajadores,
cubriendo el costo de la capacitación de
• Mejorar el análisis de causa raíz de TapRooT®.
incidentes de seguridad.
Importancia:
• Reducir la tasa de incidentes y los costos
de compensación de trabajadores. • La implementación de TapRooT®
permitió identificar y corregir causas raíz
Resultados: de manera efectiva, mejorando la
• Reducción de la Tasa de Lesiones: seguridad y reduciendo costos.
• Primer año: de 2.66 a 1.75. • La adopción del método a nivel
corporativo refleja su efectividad y
• Segundo año: a 1.26. beneficios tangibles en la mejora de la
seguridad laboral.

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