PRUEBAS DE PROVOCACIÓN DE ISQUEMIA

Las pruebas de provocación de isquemia miocárdica tienen su mayor utilidad en el grupo de pacientes con
probabilidad intermedia de enfermedad coronaria (pribabilidad pre-test 30 – 70%), donde un resultado positivo eleva
sustancialmente la probabilidad pre-test de una cardiopatía coronaria, y un resultado negativo reduce en forma
importante esta probabilidad à En cuadros característicos de cardiopatía coronaria, sea cual sea el resultado, la
probabilidad no se modificará en forma relevante (y lo razonable sería proceder directamente con una coronariografía).
En individuos con baja probabilidad de cardiopatía coronaria, incluso un resultado positivo en estas pruebas elevará
escasamente su probabilidad.

La probabilidad pre-test de enfermedad coronaria se determina con 3 variables:

1. Edad à Mayor edad significa mayor riesgo.

2. Sexo à Mayor en hombres que en mujeres.
3. Síntomas: angina típica (3), angina atípica (2), dolor no anginoso (clavada puntiforme submamaria):
• Dolor o malestar retroesternal tipo opresivo.
• Dolor es provocado por ejercicio físico, estrés emocional, frío o en período postprandial.
• Dolor es aliviado por reposo o uso de nitroglicerina sublingual.

También es fundamental conocer la probabilidad post-test de la enfermedad coronaria, para así apreciar si la
aplicación de una prueba de provocación de isquemia modifica o no en forma significativa la probabilidad pre-test à
Se calcula:
𝑃𝑝𝑟𝑒𝑡𝑒𝑠𝑡 × 𝑆𝑒𝑛𝑠𝑖𝑏𝑖𝑙𝑖𝑑𝑎𝑑
𝑃𝑝𝑟𝑒𝑡𝑒𝑠𝑡 × 𝑆𝑒𝑛𝑠𝑖𝑏𝑖𝑙𝑖𝑑𝑎𝑑 + (1 − 𝑃𝑝𝑟𝑒𝑡𝑒𝑠𝑡) × (1 − 𝐸𝑠𝑝𝑒𝑐𝑖𝑓𝑖𝑐𝑖𝑑𝑎𝑑)
TESTS DE ESFUERZO
Es la prueba de elección en pacientes sintomáticos, capaces de ejercitarse y con ECG esencialmente normal. Su
VPN es aceptable, es seguro, ampliamente disponible y de relativo bajo costo. Tiene una S 67% y E 72% (bajas) à El
subgrupo femenino posee menor sensibilidad y especificidad, por lo que (especialmente en mujeres perimenopáusicas)
se recomienda efectuar un segundo test de provocación de isquemia con imágenes.

Se realiza ejercicio en forma monitorizada con un aumento gradual de carga (aumento de velocidad o pendiente)
según protocolos estandarizados para cinta ergonómica o bicicleta. En base al esfuerzo que realiza el paciente, se hace
una extrapolación con su capacidad funcional (CF) à Entre la cinta y la bicicleta no hay mayor diferencia, pero los
pacientes que se evalúan en bicicleta suelen reportan cansancio en forma más precoz (cansancio muscular).

OBJETIVOS:

• Evaluar síntomas cardíacos relacionados al • Evaluar competencia cronotrópica e inducir

ejercicio. arritmias (eventualmente).
• Evaluar la isquemia como causa de dolor • Evaluar la respuesta a terapias médicas y/o
torácico. intervenciones.
• Evaluar la capacidad física del paciente. • Predecir eventos CV (como infarto o muerte
• Evaluar la respuesta de la Pa al ejercicio. CV).

Hay menor utilidad como prueba de evaluación de isquemia en presencia de alteraciones de repolarización ventricular
pre-existente, pre-excitación ventricular, BCRI, marcapasos, uso de beta-bloqueadores, bloqueadores de canales de
calcio u otros antiarrítmicos à Los fármacos deben ser suspendidos 24hrs antes del examen (excepto en el caso de
que quiera evaluar la respuesta a los fármacos).

PARÁMETROS QUE SE MIDEN:

• Cambios electrocardiográficos: IDST, SDST, arritmias y/o trastornos de la conducción.

• Parámetros hemodinámicos: FC, FCMT, Pa máxima à FC Máxima (FCM) = 220 – edad. FC submáxima = 85%
FCME.
• Parámetros clínicos: Angina, dolor, fatiga, disnea, etc.
• Capacidad funcional: Tiempo de ejercicio, trabajo externo (METs).

1. Capacidad aeróbica: Se mide en METS (cada MET adicional disminuye en 13 - 15% la probabilidad de eventos
en hombres y 17 – 25% en mujeres).

𝑀𝐸𝑇𝑆 ℎ𝑜𝑚𝑏𝑟𝑒 = 18 − (0,15 × 𝑒𝑑𝑎𝑑)

𝑀𝐸𝑇𝑆 𝑚𝑢𝑗𝑒𝑟 = 14,5 − (0,13 × 𝑒𝑑𝑎𝑑)
2. Respuesta hemodinámica:
• Hipotensión inducida por ejercicio: Disminución PaS>10mmHg en ejercicio à Causas: obstrucción
salida VI, disfunción sistólica severa, isquemia, deshidratación, uso de vasodilatadores, etc.
• Respuesta presora atenuada: Aumento PaS<20mmHg con el ejercicio.
• Respuesta presora exagerada: Aumento PaS>210mmHg en hombres o _190mmHg en mujeres.

3. Incompetencia cronotrópica: Podría ser indicación de marcapasos en algunos pacientes.

𝐹𝐶𝑀 𝑙𝑜𝑔𝑟𝑎𝑑𝑎 − 𝐹𝐶 𝑟𝑒𝑝𝑜𝑠𝑜
< 80% (< 63% 𝑐𝑜𝑛 𝐵𝐵)
𝐹𝐶𝑀 𝑒𝑠𝑡𝑖𝑚𝑎𝑑𝑎 − 𝐹𝐶 𝑟𝑒𝑝𝑜𝑠𝑜
ALTO RIESGO, MAL PRONÓSTICO O ENFERMEDAD CORONARIA DE MÚLTIPLES VASOS:

• Alcanzar (en una prueba limitada por síntomas) una baja carda de trabajo 6 METS).
• Incapacidad para elevar PaS>120mmHg, o que ésta caiga >10mmHg o a niveles menores a los de reposo.
• Depresión ST>2mm, que se inicia a una carga <6METS, que compromete 5+ derivaciones y que persiste por 5+
minutos durante la fase de recuperación.
• Elevación ST durante ejercicio.
• Angina de pecho a baja carga de trabajo (<6 METS).
• TV sostenida (>30s) o TV sintomática inducida por el ejercicio.

TÉRMINO DE LA PRUEBA: Completa protocolo con FCMT 85%+.

• Dolor torácico o disnea limitante, fatiga

muscular.
• Prueba positiva (dolor + alteración ECG).
• Elevación segmento ST.
• Síntomas o IDST>2mm en 1era etapa.
• IDST precoz >4mm.
• Arritmias graves.
• Signos de bajo débito o IC.
• Hipotensión arterial.
CONTRAINDICACIONES: Sus contraindicaciones absolutas son aquellas que ponen en riesgo la vida del paciente al
realizar la prueba, y las relativas dependerán de las condiciones del paciente (podría hacerse la prueba, pero se debe
tener todo organizado por si se presenta alguna complicación).

ABSOLUTAS RELATIVAS
o IAM <2 días. o Estenosis obstructiva tronco coronario izquierdo
o Angina inestable en curso o Estenosis aórtica severa, con síntomas no precisados
o Arritmia cardíaca con compromiso hemodinámico o Taquiarritmias con controladas
o Endocarditis activa o Miocardiopatía hipertrófica obstructiva con gradiente
o Estenosis aórtica severa sintomática severa en reposo
o IC descompensada o ACV reciente
o Embolía pulmonar o TVP o Incapacidad/capacidad limitada para cooperar con el
o Miocarditis o pericarditis aguda examen
o Disección aórtica aguda o HTA en reposo >200/100mmHg
o Incapacidad física que impida realización segura de la o Condición médica no corregida que puedan alterar la
prueba prueba (anemia, trastorno HE, hipertiroidismo)

En pacientes incapaces de ejercitarse, y con alteraciones basales de ECG (trastornos de conducción intraventricular
(especialmente BCRI), síndrome preexcitación, HVI asociada a sobrecarga sistólica en ECG, sobrecarga de volumen
marcada en VI) se deben hacer otras pruebas complementadas por imágenes à Los pacientes con una baja
probabilidad no deberían realizar un test de esfuerzo, ya que de salir positivo hay una alta probabilidad de que se trate
de un falso positivo, mientras que en pacientes con probabilidad pre-test alta, 1/3 no se van a diagnosticar si la prueba
sale negativa. Se indica en pacientes con probabilidad intermedia de enfermedad coronaria.

ECOCARDIOGRAFÍA DE ESTRÉS
Tiene una S 80% y E 85 – 90% para búsqueda de isquemia (mucho más altas). Para que el test sea positivo debe
haber un empeoramiento de la función regional de al menos 2 segmentos continuos, que no estaban presentes en las
imágenes en reposo (4 – 5 segmentos se considera isquemia extensa) à Hay distintos tipos de estrés, siendo el de
elección el con Dobutamina.

Sirve para pacientes con alteraciones de la conducción o hiperreactividad bronquial (contraindicación para uso de
Dipiridamol), pero se ve limitado en pacientes con beta-bloqueo à Ayuda a estudiar la viabilidad del tejido.

1. Ejercicio: Cinta o bicicleta.

2. Dipiridamol o adenosina: Incremento indirectamente los niveles de adenosina (vasodilatadora). Es capaz de
aumentar hasta 4 veces el flujo sanguíneo basal, por lo que permite estudiar la reserva de flujo coronario (los
vasos coronarios enfermos tienen su reserva disminuida o agotada, por lo que se ve heterogeneidad de
perfusión). El Dipiridamol produce isquemia por robo: con la vasodilatación de las arterias sanas, la mayor parte
del flujo se va a ellas y disminuye en las arteras obstruidas. Se usa en pacientes con HTA severa, ASV, AV,
marcapasos y obstrucción dinámica subvalvular. Paciente debe suspender 12hrs antes las sustancias con
cafeína y xantinas à Protocolo: 0,84mg/kg en 6 minutos (+/- Atropina).
3. Dobutamina (más usado en Chile): Es una amina sintética que activa los receptores B1, agonista adrenérgico
(aumenta la FC, contractilidad, conducción y automaticidad). Se usa en pacientes con alteraciones de la
conducción, hiperreactividad, enfermedad de 1 vaso, uso de BB, uso de Xantinas (que tienen contraindicación
de uso de Dipiridamol) y para estudio de viabilidad à Protocolo: 5 – 10 – 20 – 30 – 40mg/kg/min +/- Atropina
0,25 – 2mg (hasta alcanzar una FCMT de 85%).
4. Pacing: Se realiza en pacientes con marcapasos à Protocolo: FC inicial de 100lpm y aumento de a 10lpm cada
2mins hasta una FCTM de 85%.
Se toman imágenes basales (de reposo), al término de 3 minutos de cada nivel de dosis de Dobutamina, y durante la
fase de recuperación.

DESVENTAJAS: Tiene alta S y E, pero es operador dependiente por lo que su interpretación sigue siendo más subjetiva.

• Mala ventana ecocardiográfica.

• Operador-dependiente.
• Se limita en la presencia de BCRI o marcapasos.
• Se limita cuando no se logra llegar a la FCMT.

CONTRAINDICACIÓN USO DIPIRIDAMOL O ADENOSINA: Pacientes con hiperreactividad bronquial.

• Asma bronquial grave (absoluta). Es relativa en casos de asma moderado o EPOC.

• Hipotensión basal (PaS<90mmHg).
• Bloqueo AV 2° grado mayor, en ausencia de un marcapasos electrónico funcionante.
• Síndrome coronario aguda (SCA) en evolución.

CONTRAINDICACIÓN USO DOBUTAMINA:

• Síndromes coronarios agudos (SCA).

• IC con síntomas de reposo (CF IV).
• Historia reciente de arritmias graves.
• Obstrucción fija o dinámica grave del tracto de salida del VI.
• HTA sistémica grave (>220/120mmHg).
• TEP reciente.
• Hipokalemia à Dobutamina desplaza potasio hacia intracelular, lo que disminuye aún más los niveles de
potasio y aumentan el riesgo de arritmias ventriculares graves.
• Endocarditis, miocarditis o pericarditis agudas.

*Miocardio aturdido: Anormalidad de la contracción que

persiste durante cierto tiempo después de un episodio de
isquemia, a pesar del restablecimiento del flujo
sanguíneo.

*Miocardio en hibernación: Disfunción contráctil

persistente asociada a una reducción del flujo coronario,
pero con preservación de la viabilidad del miocardio.
CINTIGRAMA CARDÍACO (SPECT o SPECT-CT)
Pueden usarse varios tipos de estrés, como en el
ecocardiograma: ejercicio, vasodilatadores (Dipiridamol) o agonistas
adrenérgicos (Dobutamina). El ejercicio es la modalidad de elección,
porque además de dar información sobre la perfusión, provee datos
sobre la respuesta del paciente al ejercicio (dan información
diagnóstica y pronóstica). Se recomienda el uso de vasodilatadores
como estresor cuando en el ECG hay BCRI (al elevarse la FC, como con
el ejercicio o Dobutamina, suele aparecer un falso defecto de
perfusión en la región septal del VI).

Se basa en que, en la secuencia temporal de eventos que se

producen durante la isquemia miocárdica, el más precoz es la
aparición de un defecto de la perfusión, lo que le otorga alta
sensibilidad.

Es una técnica de cardiología nuclear. Habrá 2 tiras, una en la se verá la actividad (captación del medio
radioactivo) en estrés y otra en reposo (se busca comparar estos 2 estados). Se basa en buscar imágenes después de
aplicar un estrés (ejercicio o farmacológico) y su desaparición (reversibilidad). Puede encontrarse:

• Resultados normales (1): Irrigación en estrés y en reposo.

• Defectos reversibles como isquemia (2): Problemas en la irrigación en estrés, irrigación normal en reposo.
• Defectos fijos como infartos (3): Problemas en la irrigación en estrés y en reposo.

Puede haber falsos positivos (artefactos de atenuación):

è En hombres: Presencia de defectos en la pared inferior fijos pueden atribuirse al diafragma.

è En mujeres: Defectos en la pared anterior podría ser por tejido mamario.
è Falsos negativos en enfermedad de 3 vasos, ya que la perfusión estará mala en todos los segmentos.

LIMITACIONES: Costo elevado, disponibilidad limitada (pero más disponible que el PET), uso de radiación.

COMPARACIÓN CON PET: El SPECT es un muy buen examen, que puede incluso medir el porcentaje de isquemia à El
PET también logra esto, pero en Chile casi no se usa por su elevado costo.

SPECT PET
Disponibilidad Algo disponible Casi no disponible
Energía Menor Mayor
Resolución Mayor Menor
Corrección atenuación Ocasional Siempre
Duración Largo Más corto
Función ventricular Post-estrés y reposo Estrés y reposo
Radiación Mayor Menor
Interpretación Cualitativa Cuantitativa
SyE 87/73 y 70/83 90/89 y 85/85

ANGIOTAC CORONARIO (CORONARIOGRAFÍA)

Consiste en la introducción de un medio de contraste (a través de catéteres especializados) en las arterias
coronarias. Sus objetivos son:

• Describir el calibre y extensión de los vasos coronarios epicárdicos.

 • Determinar la distribución o dominancia (85% de los casos es a la derecha).
• Caracterizar las lesiones (porcentaje de estenosis, área o territorio comprometido).
• Buscar la presencia de circulación colateral.

INDICACIONES:

• SCA CEST.
• SCA CEST según estratificación de riesgo.
• SCC que no responde a tratamiento médico.
• Pruebas de provocación de isquemia con resultado de alto riesgo.
• IC con disfunción sistólica global o segmentaria severa, o paciente con síntomas de angina y disfunción
importante.
• Previo a cirugía cardíaca valvular en pacientes con factores de riesgo u otras patologías de resolución CV.

TÉCNICAS: IVUS (ultrasonido IV) y OCT (tomografía por coherencia óptica).

IVUS OCT
Resolución Menor Mayor
Penetrancia Mayor en los tejidos (4 – 8mm) Limitada (1 – 3mm)
Estudio vasos gran calibre Adecuado Limitado
Diferenciación distintos Menor Mayor
componentes placa
Visualización de lo que hay tras el Limitado Adecuado
calcio
Contraste No requiere Si requiere
También está la Guía de presión, angioplastia con un transductor en la punta que permite medir la presión
intracoronaria previa y post-estenosis. Hay 2 técnicas de medición de la presión:

1. FFR (Reserva de flujo fraccional) = Pcoronaria distal / Pcoronaria proximal: Mide la presión en casos de
hiperemia máxima con adenosina. Su valor normal es >0,75 – 0,80 (muestra lesión significativa) à Las
limitaciones están dadas por la administración de adenosina (vasoespasmo, broncoespasmo, etc).
2. iFR (Instant Flow reserve): Se hace una medida de presión hacia distal y proximal a la estenosis pero en un
periodo llamado Periodo diastólico libre (la resistencia microvascular es constante, es como un estado de
hiperemia). Su valor normal es >0,89 (valores <0,86 es estenosis significativa funcionalmente, >0,93 es
estenosis sin mayor repercusión funcional, y 0,86 – 0,93 es estenosis intermedia) à No requiere administración
de fármaco (ahorra costos y efectos adversos) y los estudios han visto que no es inferior a FFR.

RIESGOS: Tiene mortalidad asociada (1 de cada 1.000 pacientes), riesgo de IAM, accidente vascular, arritmias,
complicaciones hemodinámicas, perforación cardíaca (taponamiento), reacción severa al contraste (shock anafiláctico),
insuficiencia renal, complicaciones vasculares y otras complicaciones por radiación).

Los pacientes con mayor riesgo de presentar lesiones son aquellos con riesgo médico general aumentado, riesgo
cardíaco aumentado o riesgo vascular aumentado:

RIESGO MÉDICO AUMENTADO RIESGO CARDÍACO AUMENTADO RIESGO VASCULAR AUMENTADO

o Edad >70 años o Enfermedad coronaria 3 vasos o o Anticoagulación o diátesis
o Sexo femenino del TCI hemorrágica.
o Cardiopatía congénita compleja o CF IV o HTA sistémica grave no controlada
o Obesidad mórbida o caquexia o Enfermedad mitral o aórtica o Enfermedad vascular periférica
o DM no controlada severa, prótesis mecánicas grave
o EPOC grave o FEVI<35% o ACV reciente
o IRA o Insuficiencia aórtica grave
 o Prueba de esfuerzo(+) con riesgo
elevado
o Presión capilar pulmonar
>25mmHg (presión VI elevada)

LIMITACIONES:

• Reproducibilidad (variabilidad intra e interobservador, debe haber múltiples proyecciones).

• Valoración de la enfermedad.
• Problemas técnicos (selección de catéter, déficit en inyección de contraste, proyecciones inadecuadas).
• Dificultades anatómicas.

CONTRAINDICACIONES: La única absoluta es la negativa del paciente. Algunas relativas son: síndrome febril, IC
descompensada, arritmias no controladas, alergias al medio de contraste, obesidad mórbida.

Score de Calcio.
Es parte del AngioTAC coronario. Lo que hace
es cuantificar la carga de placa calcificada (la
presencia de calcio en las arterias coronarias es un
indicador de enfermedad ateroesclerótica
coronaria) à La cantidad de calcio coronario está
estrechamente relacionada con la carga total de
plata ateroesclerótica, pero las calcificaciones son
sólo la punta del iceberg: se estima que el
volumen de placa calcificada representa un 20%
del total de la carga ateroesclerótica. En otras
palabras, los pacientes que tienen placas
calcificadas también tienen más probabilidad de
tener placas no calcificadas (“blandas”), que son
propensas a la rotura y trombosis coronaria
aguda.

Un score >400 indica bastante cantidad de calcio, con una alta probabilidad de enfermedad coronaria y estenosis
significativa.

RESUMEN
ü Las pruebas de provocación de isquemia se indican en pacientes con probabilidad pre-test intermedia (30 –
70%). Los pacientes con probabilidad alta suelen dirigirse inmediatamente a una coronariografía.
ü Pacientes capaces de ejercitarse y sin alteraciones del ECG basal à Prueba de esfuerzo.
ü Mujeres (capaces de ejercitarse y sin alteraciones del ECG) à Prueba de esfuerzo, pero como tiene menor
sensibilidad se recomienda también usar alguna prueba imagenológica.
ü Pacientes capaces de ejercitarse pero con alteraciones significativas del ECG basal à Pruebas con imágenes
(SPECT o ecocardiografía, idealmente de esfuerzo).
ü Pacientes capaces de ejercitarse pero con ECG basal con BCRI à Pruebas imagenológicas con estresor
vasodilatador.
ü Pacientes incapaces de ejercitarse à Pruebas imagenológicas con estresores farmacológicos.