Taller de Electrolitos I:

Manejo de trastornos del sodio y

potasio
JUAN DIEGO PODESTÁ CÉSPEDES
MR3 MEDICINA INTERNA - HNERM
HIPONATREMIA
 DEFINICIONES
Definición [Na+] sérico < 135 meq/L

Clasificación Tiempo de instauración

• Aguda: <48 hr
• Crónica: >48 hr

Severidad
• Leve: 130-135mmol/L
• Mod: 121 – 129 mmol/L
• Severa: <= 120mmol/L
Guia de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico y tratamiento de la Hiponatremia. SEN, 2017.
 [Na plasmático] = (Na + K) corporal total
ACT

1°: VER OSMOLARIDAD

Osmolaridad
plasmática

Hipo-osmolar Iso-osmolar Hiper-osmolar

<280 mOsm/kg 280-295 mOsm/kg >295 mOsm/kg

Hiponatremia Pseudohiponatremia • Hiperglicemia

verdadera • Hipercolesterolemia • Manitol
• Hipertrigliceridemia • Glicina
> 1500 • Alcohol
• Hiperproteinemia
Guia de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico y tratamiento de la Hiponatremia. SEN, 2017.
 2°: VER Hiponatremia
Hipo-osmolar
VOLEMIA
Hipovolemia Euvolemia Hipervolemia

Pérdidas Pérdidas Enf. Cardiaca o

[Na]u ˃ 30 [Na]u ˂ 30 [Na]u ˃ 30 Enf.
[Na]urenal
renales extra renales ˃ 30 hepática
[Na]u ˂ 30

• Diuréticos • Diarrea • Insuficiencia • Injuria renal • Sindrome

• Acidosis tubular • Vómito suprarrenal aguda nefrótico
renal • Pancreatitis • Hipotiroidismo • ERC • Cirrosis
• Alcalosis metabólica • Traumatismo • Estrés hepática
• Cetonuria • Drogas • Insuficiencia
• Diuresis osmótica • SIHAD cardiaca
• Intoxicaciones

Guia de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico y tratamiento de la Hiponatremia. SEN, 2017.

 En cuanto a Osm urinaria:
Bajo: Diarrea, 3°
espacio
≤30: ver volumen
≤100: Ingesta
circundante
excesiva de agua
efectivo (VCE)
Expandido: ICC,
Osm urinaria
cirrosis, sd nefrótico
>100: Ver Na+
urinario
SI: Diuréticos, falla
renal
>30: Evaluar Normal: SIHAD,
función insuf. Suprarrenal,
renal/diuréticos hipotiroidismo
NO: ver VCE
Bajo: Vómitos, sd.
Perdedor de sal

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 3°: DEFINIR SEVERIDAD
De acorde a niveles séricos y clínica del paciente
Excluir otras causas que simulen síntomas de gravedad

Guia de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico y tratamiento de la Hiponatremia. SEN, 2017.

 4°: MANEJO
Asint/Leve: Solo tratar
si disminuye
NaCl 3% 150 cc EV en 20 min
>10mmol/L
Meta de Na+
 Aumento en 5mEq/L en la 1era hora
HipoNa+ Moderadamente- (severo)
severa: Tratamiento  Aumento en 5mEq/L en 24h (mod-severo)
Aguda
con un bolo de NaCl
(<48h) 3%
En casos severos:
 Si hay mejoría clínica  infusión de NaCl
Severa: Tratamiento 0.9%
con bolos de NaCl 3%  Si no hay mejoría clínica  infusión de
(1-3 veces) NaCl 3%

Guia de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico y tratamiento de la Hiponatremia. SEN, 2017.

 Crónicos (>48h)
4°: MANEJO
Hipovolémica Euvolémicos Hipervolémicos
1. Hidratación 1. Restricción de 1. Restricción de
(NaCl 0.9%) agua libre y sal agua libre:
2. Diuréticos de asa <800cc/d
2. Reevaluación
2. Diuréticos
EN CASOS SEVEROS de asa
 INFUSION 3. Antagonistas
DE NaCl 3% de
3. Tab de sal: vasopresina
9gr = 1L SF
4. Antagonistas de
vasopresina
Guia de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico y tratamiento de la Hiponatremia. SEN, 2017.
 Cálculo de infusión
Fórmula de Adrogué-Marias:
Limitaciones importantes:
• No se considera diuresis
• Exceso de corrección si
hipovolemia no detectada

Solución Vol mEq Sexo ACT

NaCl 0.9% 1000cc 154 Varon 0.6 x Kg
NaCl 20% 20cc 68 Mujer 0.5 x Kg
NaCl 3% 1000cc 513 Varon >60a 0.5 x Kg
NaHCO3 8.4% 10cc 20 Mujer >60a 0.45 x Kg

Guia de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico y tratamiento de la Hiponatremia. SEN, 2017.

 Sd. Desmielinización osmótica
Injuria de mielina
Apoptosis de oligodendrocitos

↑ > 10 meq/24hr o 18meq/48hr

Clínica: subaguda
Cuadriparesia flácida, disartria, disfagia,
coma, muerte.

Disorders of Plasma Sodium — Causes, Consequences, and Correction. NEJM 2015.

Metas y monitoreo:
Casos mod-severos/severos:

Na+ > 130

◦ Aumentar 6-8 mEq/L en 24h
◦ <10 mEq en 24h / <18mEq en 48h
Ausencia de síntomas

Medir Na a la 1° hora, 6h, 12h y cada 24 horas

CASO N°1:
Paciente varón de 70 años
Antec: Postrado crónico x secuela ACV
TE: 5 días
Soporoso, mucosas secas
Na+ = 115
Kg = 50
 Solución Vol mEq
NaCl 0.9% 1000cc 154
NaCl 20% 20cc 68

Resolución NaCl 3% 1000cc 513

Dx: Hiponatremia crónica severa

Meta 6-8mEq/24h ---- ejemplo: elegimos 8mEq/dia
Por fórmula de Adrogué-Marias, si elegimos NaCl 3%  513 – 115 = 398 = 15.3
25+1 26

Por 1000ml de NaCl3%, elevaremos 15.3 mEq, entonces si solo queremos 8mEq  15.3 - 1000 = 522.8
8 - x

Pasaremos 522.8 ml en 24h  ≈ 22 cc/h

Rp: ClNa 0.9% 1000cc 22cc/h

ClNa 20% 5amp
CASO N°2
Paciente mujer de 50 años
Antec: DM2
TE: 6h  Convulsiones tónico clónicas
Na+ = 110
Kg = 50
 Solución Vol mEq
NaCl 0.9% 1000cc 154
NaCl 3% 150 cc EV en 20 min NaCl 20% 20cc 68

Resolución NaCl 3% 1000cc 513

Dx: Hiponatremia aguda severa

Plan  iniciar retos de NaCl 3%
Cálculo de un bolo según concentración: Vol“x”[A] = Vol“y” [B] + Vol “x-y”[C]
Entonces: 150[3] = x[0.9] + (150-x)[20]  x ≈ 130
Rp: NaCl 0.9% 130 cc I-II-III EV, pasar
NaCl 20% 1 amp c/uno en 20 min

Si hay mejoría clínica y sube 5mEq Na+ en 1 hora  continuar corrección con NaCl 0.9%
Si no hay mejoría clínica / no sube 5mEq Na+ en 1 hora  continuar corrección con NaCl 3%
HIPERNATREMIA
 DEFINICIONES
Definición: [Na] sérico > 145 mEq/ L

Clasificación: Tiempo de instauración

• Aguda: <48 hr
• Crónica: >48 hr

• Leve: 146- 159mmol/L

• Severa: ≥ 160mmol/L

Disorders of Plasma Sodium — Causes, Consequences, and Correction. NEJM 2015.

 1º: VER Hipernatremia
VOLEMIA
Hipovolemia Euvolemia Hipervolemia

[Na+]u > 20 [Na+]u < 20

Pérdidas renales
Ganancia de sodio
Pérdidas
Pérdidas extrarrenales Poliuria acuosa -
HAP
renales Diabetes insípida
Sd Cushing
Sudoración (OsmU > OsmP  central
Diuréticos de excesiva
Dialisis hipertónica
OsmU < Osm P 
asa/osmóticos Quemaduras Ingesta de sal
nefrogènica)
Falla renal Diarrea NPT
intrínseca osmòtica
Fístulas

Laso F. Diagnóstico Diferencial en Medicina Interna. 4ta Edición, 2018

 2º: DETERMINAR SEVERIDAD

Anorexia Letargia  coma

Nauseas y vómitos Convulsiones

Insomnio Hemorragia intracraneal

Disorders of Plasma Sodium — Causes, Consequences, and Correction. NEJM 2015.

 3º: MANEJO
Hipernatremia Hipernatremia
aguda severa crónica

1 mEq/L/hr 0.5 mEq/L/hr

Max 8-10 mEq/d

Preferible usar Vía ORAL

EV  uso de soluciones
hipotónicas
Disorders of Plasma Sodium — Causes, Consequences, and Correction. NEJM 2015.
 Cálculo de déficit de agua libre
50% de volumen
calculado en 24
horas
50% de volumen en
12h en EHH

Solución Vol mEq

NaCl 0.45% 1000cc 77
*También se puede aplicar
fórmula de Adrogué-Marias para NaCl 20% 20cc 68
calcular infusión Agua destilada 1000cc 0
Dextrosa 5-10% 1000cc 0
Disorders of Plasma Sodium — Causes, Consequences, and Correction. NEJM 2015.
 Metas y monitoreo:
Casos severos:

Na+ < 145

◦ Disminuir 6-8 mEq/L en 24h
◦ <10 mEq en 24h / <18mEq en 48h
Ausencia de síntomas

Medir Na+ a la 1° hora, 6h, 12h y cada 24 horas

Disorders of Plasma Sodium — Causes, Consequences, and Correction. NEJM 2015.

CASO N°3
Paciente varón de 35 años
Sufrió incendio hace 20 horas, con quemaduras de 3º grado
en aprox 50% de superficie corporal
Luce soporoso, poco reactivo a estímulos externos
Soporoso, mucosas secas
Na+ = 170
Kg = 60
 Solución Vol mEq
NaCl 0.45% 1000cc 77
NaCl 20% 20cc 68

Resolución:
Agua destilada 1000cc 0
Dextrosa 5-10% 1000cc 0

Dx: Hipernatremia severa

Meta: Disminuir 6-8mEq/24h  ejemplo: elegiremos corrección por déficit de agua libre

( )
Cálculo: 0.6(60kg) x 170 - 1 = 7.7 L
140

Debemos corregir el 50% del déficit de agua libre en 24h  3850cc/24h ≈ 160cc/h
Rp: Dextrosa 5% 1000cc
160cc/h
NaCl 20% 1 amp USAR DEXTROSA EN PACIENTES SIN RIESGO DE
HIPERGLICEMIA

Si podemos dar VO o SNG  200cc de agua libre por

SNG/VO c/6h (calcular infusión con vol. restante)
CASO N°4
Paciente mujer de 68 años
Antec: DM2, mal controlada
TE: 4 días
La encuentran no reactiva en su casa
Na+ = 162 Gluc 600
Kg = 50
 Solución Vol mEq
NaCl 0.45% 1000cc 77
NaCl 20% 20cc 68

Resolución
Agua destilada 1000cc 0
Dextrosa 5-10% 1000cc 0

Dx: Hipernatremia severa  corregir por hiperglicemia (pseudohiponatremia)

 Na+ = 174
Meta: Disminuir 6-8mEq/24h  ejemplo: elegiremos 8mEq y corrección por fórmula de
Adrogué-Marias
Cálculo: 68 – 174 = - 106 ≈ - 4.5
22.5+1 23.5

Por 1000ml de NaCl 0.45%, disminuiremos 4.5mEq, entonces si queremos 8mEq  1777cc/24h
 74cc/h
Rp: Agua libre 1000cc
74cc/h
NaCl 20% 1amp
HIPOCALEMIA
Kardalas E, et al. Hypokalemia: a clinical update. Endocrine Connections, 2018.
 DEFINICIONES
Definición [K+] sérico < 3.5 mEq/L

Clasificación Severidad
• Leve: 3 – <3.5 mEq/L
• Mod: 2.5 – <3 mEq/L
• Severa: <2.5 mEq/L

Kardalas E, et al. Hypokalemia: a clinical update. Endocrine Connections, 2018.

 1º:
DETERMINA
R CAUSA

Kardalas E, et al. Hypokalemia: a clinical update. Endocrine Connections, 2018.

 2º DETERMINAR SEVERIDAD
Basado en signos y síntomas, y niveles séricos de K+

Kardalas E, et al. Hypokalemia: a clinical update. Endocrine Connections, 2018.

 3º: MANEJO
Administración de K+  casos severos o sintomáticos

Via oral  elevación de 1-1.5 mEq/L tras 40-60 mEq

Descenso de 1 mEq/L en K+ sérico  deficit de K+ de 200–400 mEq
Infusión periférica 10-20mEq/100 mL  10-20 mEq/h
Infusión central 20-40mEq/100 mL  20-40 mEq/h
KCl 20% (10ml): 2mEq/L  20mEq
Dolor/flebitis (usualmente a 10mEq/h)

Kardalas E, et al. Hypokalemia: a clinical update. Endocrine Connections, 2018.

Kardalas E, et al. Hypokalemia: a clinical update. Endocrine Connections, 2018.
CASO N°5
Paciente varón de 54 años
Antec: HTA mal controlada, usuario de 3 antihipertensivos sin
mejoría
Ingresa a EMG por debilidad generalizada, espasmos musculares
PA: 160/100
K+: 2.3
Resolución
VIA PERIFÉRICA: VIA CENTRAL:

ClNa 0.9% 85cc

ClK 20% 10cc I-II-III EV pasar ClNa 0.9% 90cc I-II-III EV pasar
NaHCO3 8.4% 3cc c/uno en 1-2h ClK 20% 10cc c/uno en 1-2h
Xilocaina s/e 2% 2cc

Meta  K+ sérico >3.5mEq

Con función renal adecuada, cada reto de 20mEq K+ puede elevar el K+ sérico en 0.3-0.5 mEq
HIPERCALEMIA
 DEFINICIONES
Definición [K+] sérico > 5.5 mEq/L

Clasificación Severidad
• Leve: 5.5 – 6 mEq/L
• Mod: >6 – 6.5 mEq/L
• Severa: >6.5 mEq/L

Management of Hyperkalemia in the Acutely Ill Patient. Ann Intensive Care, 2019.
 1º: VER CAUSA

Management of Hyperkalemia in the Acutely Ill Patient. Ann Intensive Care, 2019.
 2º: DETERMINAR SEVERIDAD
Manifestaciones clínicas de hipercalemia
Cardiovascular Alt. Conducción cardiaca
• Bloqueos cardiacos
• Bradicardia sinusal
• TV / FV
• Asistolia
Cambios EKG
• Onda T picuda
• Acortamiento del intervalo QT
• Ensanchamiento de segmento PR y QRS
• Desaparición de onda P
Musculoesquelético Debilidad muscular / Parálisis flácida
Renal Acidosis metabólica (alt excreción de amonio)

Management of Hyperkalemia in the Acutely Ill Patient. Ann Intensive Care, 2019.
 3º: MANEJO
Severo
(sérico)
Tratamiento
Sintomático
(cardiaco)*
Management of Hyperkalemia in the Acutely Ill Patient. Ann Intensive Care, 2019.
Management of Hyperkalemia in the Acutely Ill Patient. Ann Intensive Care, 2019.
CASO N°6
Paciente varón de 67 años
Antec: HTA, secuela ACV
TE: 5 días
Inicialmente tos c/expectoración, disnea
Día de ingreso: Palpitaciones, FC: 100x’
Diuresis: 1000/24h U/Cr: 180/3.2
K+: 7 pH: 7 Kg: 80
EKG: prolongación de PR, pérdida de onda P, ensanchamiento de QRS, T picudas
 Resolución
Dx: Hipercalemia severa
2º - INGRESAR K+ A LA CÉLULA

• B2 simpaticomiméticos
Uso de salbutamol en nebulización (5-10mg) 3º - ELIMINAR K+ EXTRACELULAR
1º - ESTABILIZAR MEMBRANA
Idealmente si tiene respiración espontanea,
no taquicárdicos • Diuréticos de asa (furosemida)
Iniciar gluconato de calcio 10% Para pctes con sobrecarga hídrica sin
• Solución polarizante depleción intravascular
Administrar 10-20ml EV bolo de 5 min Insulina rápida 5UI + 25 g dextrosa en 30 min 0.2-0.4mg/kg/dosis – sin AKI
Repetir c/30-60 min de acorde a EKG y En pacientes con cuadro severo, con 1-1.5mg/kg/dosis – con AKI
control de K+ contraindicación de B2 agonistas
• Hemodiálisis
NO disminuye K+ sérico • Solución hipertónica de NaHCO3 En hipercalemia refractaria y/o
oliguria
En casos de acidosis metabólica (pH<7.2) –
50-100ml NaHCO3 8.4% + 250cc dextrosa 5%
en 2-4h
Resolución
Rp:
 NPO
 Gluconato de calcio 10% 1amp EV STAT
MONITOREO CARDIACO +
 Insulina R 5UI MONITOREO BQ,
EV, pasar en 30min
Dextrosa 33% 5amp ELECTROLITOS, AGA Y
 NaHCO3 8.4% 3amp
EV, pasar en 2h
GLUCOSA CADA HORA
Dextrosa 5% 250cc HASTA RESOLVER CUADRO
 Furosemida 40mg 2amp EV STAT

 Si no estuviera taquicárdico:
 NBZ con salbutamol 10-20 gts + 5cc SF c/2h // fenoterol 10-20 gts + 5cc SF c/2h