Tema 68. Enfermedad Pélvica Inflamatoria

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Universidad Nacional Experimental Francisco de Miranda

Área Ciencias de la Salud


Programa Medicina
Práctica Médica. Cirugía

Enfermedad pélvica
inflamatoria

Grupo I.
Fonseca Luiscarys
Jiménez Fidel
Oria María
Rodríguez Jesús
Anatomía
Enfermedad pélvica inflamatoria

Infección del aparato reproductor femenino


superior que afecta el útero, trompas de
Falopio y ovarios y que ocasiona
endometritis, salpingitis y ooforitis.

A menudo afecta órganos púbicos contiguos


dando origen a peritonitis, abscesos
tuboováricos y en ocasiones perihepatitis
(síndrome de Fitz-Hugh-Curtis).
Epidemiología

 Mujeres jóvenes entre 15 a 25


años
 Solteras o promiscuas
 Nulíparas
 Sexarquia temprana
 Bajo nivel socioeconómico

 Contacto sexual sin métodos de barrera


 Sobrepoblación de flora normal
 Manipulación vaginal inadecuada
FACTORES DE RIESGO:

Mujeres jóvenes (20-30 años de edad).

Actividad sexual durante la adolescencia.

Promiscuidad y falta de uso de métodos anticonceptivos de barrera (incluso


en relaciones anales).
Relaciones sexuales durante la menstruación.

Baños de tina durante la menstruación.

Las mujeres con múltiples compañeros sexuales tienen un riesgo 4-5


veces mayor que las monógamas.
Monógamas con compañero sexual masculino infectado con gonorrea o
Chlamydia o pareja promiscua.
FACTORES DE RIESGO:
Ectopía cervical por infección persistente.

Mujeres > 30 años (+ común absceso tubo-ovarico). .

DIU incrementa el riesgo de desarrollar EPI en los


primeros cuatro meses de la inserción
Las duchas vaginales a repetición incrementan el
riesgo de EPI en 73%.
La presencia o historia de otras ETS incrementa el
riesgo de adquirir EPI.
El antecedente de EPI de etiología gonocócica es un
factor de riesgo para episodios subsecuentes de EPI
no gonocócica.
ETIOLOGÍA:

 Patología polimicrobiana.
 Principales agentes involucrados son la N. gonorrhoeae
(aislado en un 40 -60%) y C. trachomatis (10% de los
casos).
 En horas tardías de la enfermedad se cultivan menos
microorganismos y empiezan aparecer bacterias
anaerobias.

 Infecciones polimicrobianas con participación de flora


mixta (vaginal- perineal) aerobia y anaerobia:
E. coli, Streptococcus spp, Gardnerella vaginalis,
Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum,
Mobiluncus, Bacteroides, Prevotella,
Peptoestreptococcus, Actinomyces, Haemophilus
spp.
ETIOLOGÍA:

 En relación con uso de dispositivos intrauterinos (DIU)


(infección crónica abscedada): Actinomyces spp.
 Salpingitis granulomatosa en países en desarrollo: M.
Tuberculosis y Schistosoma spp.
 Coccidioides immitis en áreas endémicas.
 Con poca frecuencia la EPI puede ser consecuencia de
otras infecciones abdominales o pélvicas como apendicitis
y diverticulitis. O bien, puede ser precipitada por
procedimientos médicos como histerosalpingografía,
biopsia endometrial o dilatación y legrado.
PATOGENIA:

• Diseminación de órganos adyacentes infectados (apendicitis, diverticulitis).


• Diseminación hematógena de focos distantes (tuberculosis).
• Diseminación ascendente transuterina.
• La secuencia cronológica es:
Endocervicitis.
Endosalpingitis.
Salpingitis.
Pelviperitonitis.
• La secuencia cronológica de la EPI puede presentarse en tres etapas:
 Fase temprana o monomicrobiana causada por microorganismos de transmisión
sexual.
 Fase polimicrobiana en la que se asocian a microorganismos endógenos.
 En la tercera etapa predomina la flora anaerobia.
FISIOPATOLOGÍA:

INFECCIÓN ASCENDENTE

DESTRUCCIÓN DEL
VASODILATACIÓN ENDOSÁLPINX

TRASUDACIÓN DE EXUDADO
PLASMA PURULENTO

FIMBRIA CAVIDAD PÉLVICA PERITONITIS PÉLVICA


FISIOPATOLOGÍA:

OVARIOS

LIGAMENTOS ANCHOS

INFLAMACIÓN OMENTO
PERITONEAL
INTESTINO DELGADO

SIGMOIDE

CIEGO

TENSIÓN DE OXÍGENO FLORA ANAEROBIA

DESTRUCCION DE FORMACIÓN DE
TEJIDO ABSCESOS
Manifestaciones clínicas

- Síntomas

• Dolor abdominal bajo


• Sangrado anormal
• Leucorrea
• Síntomas Urinarios
Manifestaciones clínicas

- Signos

• Fiebre >38°c
• Dolor a la manipulación del cuello uterino
• Dolor anexial a la exploracion bimanual
• Especuloscopia: Cervicitis, y descarga de
material purulento.
Clasificación de Gainesville

• Grado I: Cuando la enfermedad es no complicada, sin masas,


ni signos de irritación peritoneal.

• Grado II: Enfermedad complicada ( ya sea por masas o


abscesos que involucren ovarios y/o trompas) con signos de
irritación peritoneal.

• Grado III: Enfermedad severa, diseminada a estructuras fuera


de la pelvis y con respuesta sistemica.
Diagnóstico
El diagnóstico de la EPI es netamente clínico.
Criterios de Hager
Criterios Mayores Criterios Menores
Dolor en hipogastrio a la palpación Temperatura >38°c
movilización dolorosa del cuello uterino Material purulemto obtenido de fondo de
saco
Dolor anexial a la exploración bimanual VSG elevada
Historia de actividad sexual en los últimos Cultivo (+) para N. Gonorrheae o cultivo
meses (+) u observación directa de C.
Trachomatis
Ecografia no sugestivo a otra patologia Leucocitos >10.500mm³
Exámenes complementarios

- Culdocentesis
- Laparoscopia diagnostica
- Ecosonograma
Culdocentesis
El líquido peritoneal purulento no garantiza el
diagnóstico de EPI, pues cualquier inflamación
dentro del espacio peritoneal (apendicitis,
enfermedad inflamatoria del intestino) puede
producir líquido purulento

1. Sostener el cuello uterino con un


instrumento y lo levantarlo ligeramente.
2. Introducir una aguja larga y delgada a
través de la pared vaginal, por debajo del
útero
3. Se toma una muestra de cualquier líquido
que se encuentre en ese espacio
Nota: El absceso debe estar en la línea media o
cercana a esta
Laparoscopia

Es el Gold Estándar CONFIRMATORIO de la EPI.


El edema tubárico, el eritema y el exudado
purulento confirman el diagnóstico, aunque el
proceso inflamatorio puede ocasionalmente
haberse diseminado de otros focos primarios
(por ejemplo apendicitis).
Nota: El laparoscopista debe observar el
apéndice y el abdomen superior para descartar
otro origen.
Tratamiento
Se debe iniciar tratamiento empírico ante toda
paciente con sospecha de EPI, aunque los
hallazgos sean sutiles o mínimos, dado el alto
riesgo de complicaciones a largo plazo que
supone el retraso en el inicio de tratamiento .
El tratamiento se basa en las siguientes
premisas fundamentales:
1. Siempre se deberá cubrir Neisseria gonorrhoeae y
Chlamydia trachomatis.
2. La duración total del tratamiento será de 2 semanas.
3. Se recomienda asociar medidas generales como
analgesia, antitérmicos, hidratación y reposo en
todas las pacientes.
4. Se asociará cobertura frente a gérmenes anaerobios
(con metronidazol) por su alta prevalencia en gran
variedad de casos
Tratamiento ambulatorio: Está indicado en las
pacientes sin criterios de ingreso. Debe existir
posibilidad de reevaluación de la paciente a los
3-5 días del inicio del tratamiento e ingreso
hospitalario en caso de no mejoría.
Tratamiento hospitalario: El tratamiento por vía intravenosa está reservado para aquellas
pacientes que cumplan los criterios de ingreso. Deberá mantenerse la vía IV al menos 24-48 h
después de la mejoría clínica (mejoría sintomática, desaparición de la fiebre), y posteriormente
completar la pauta por vía oral
Tratamiento quirúrgico

Se debe considerar la exploración quirúrgica en los


siguientes casos:
Abdomen agudo
1. Peritonitis generalizada
2. Absceso tubo-ovárico roto
3. Aumento del tamaño del absceso (abscesos
mayores de 8 cm generalmente no responden al
tratamiento antibiótico)
4. Bacteriemia, fiebre e ileo persistente
5. Falla del tratamiento conservador (48-72 horas)
6. Pacientes sin deseo de fertilidad
Laparotomía exploradora + histerectomía + anexectomía

1. Incisión mediana para poder explorar toda la cavidad peritoneal en busca de abscesos
metastásicos.
2. Cualquier líquido o material purulento encontrado debe enviarse a tinción de Gram y a
cultivo para aerobios y anaerobios.
3. Después de explorarse toda la cavidad abdominal, deben liberarse todas las adherencias
presentes entre las asas intestinales y los órganos pélvicos.
4. Si hay piosalpinx, se realiza salpingectomía, debido a que la cápsula del absceso es la pared
de la trompa.
5. En los abscesos tubo ovárico en lo posible se trata de dejar el ovario en su lugar, aunque esto
a veces no es posible, debido a que está involucrado en la infección.
6. Cuando los abscesos son bilaterales, la infección ha sido recidivante y la paciente ya
completo su paridad, se realiza histerectomía y salpingectomia bilateral.
7. Se realiza lavado peritoneal, cierre de la fascia y cierre tardío de la herida quirúrgica
Gracias

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