MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA IV.

Infertilidad masculina y femenina.

 ESTERILIDAD VS INFERTILIDAD.
INSTITUTO BERNABEU ALICANTE

ESTERILIDAD: incapacidad para concebir después de un año de

mantener relaciones sexuales continuadas sin protección.

INFERTILIDAD: incapacidad de mantener o finalizar un embarazo,

una vez que este se haya producido.

Se trata de parejas que abortan repetidamente o no llegan a tener

gestaciones viables.
 ESTERILIDAD VS INFERTILIDAD.

 Literatura hispana. Esterilidad "la dificultad de lograr un embarazo", en cambio, el

término Infertilidad se define cuando "se desarrolla el embarazo pero es interrumpido

involuntariamente en algún momento"

 La literatura inglesa el término infértil se refiere a la pareja que no logra alcanzar un

embarazo, ya sea por la imposibilidad de que la mujer quede embarazada mediante

medios naturales (esterilidad), o cuando existen posibilidades pero el embarazo no

ocurre (subfertilidad), o si el embarazo efectivamente se desarrolla, pero no culmina

con el nacimiento de un recién nacido vivo.

 INFERTILIDAD.
OMS
Se trata de una enfermedad del sistema reproductivo

definida como la incapacidad de lograr un embarazo

clínico después de 12 meses o más de relaciones

sexuales no protegidas.
 INFERTILIDAD.

Clasificación de valor pronóstico

 Primaria: no hay antecedentes de embarazos anteriores.
 Secundaria: ocurre en parejas que con anterioridad han
logrado embarazo, independientemente de que haya
concluido en forma exitosa o haya sido un aborto.
 REPRODUCCIÓN
 En todas las culturas y épocas históricas se hace referencia a la infertilidad.
 La fertilidad es la capacidad de reproducción que tienen los organismos vivos.
 La reproducción humana es una función biológica importante para la perpetuación de la especie
humana.
 La fertilidad humana es máxima entre los 20 y 25 años.
 Una frecuencia de coito cada 2-3 días optimiza las posibilidades de embarazo.
 Los espermatozoides viven dentro de la mujer entre 24 y 72 horas.
 REPRODUCCIÓN
 La fecundidad es la probabilidad que tiene la mujer de quedar embarazada en un ciclo menstrual

específico y es ~ 20%.
 Las mujeres, de forma natural, ovulan un solo óvulo en cada ciclo ovárico, excepcionalmente

ovulan 2 óvulos.
 Se estima que, solo un 30% de los embriones que se generan, de forma natural o tras FIV, tiene

capacidad de implantar y dar lugar a un recién nacido vivo.

 EPIDEMIOLOGÍA
Entre el 8,0 % y el 12,0 % de las parejas experimentan algún problema de este tipo durante su

vida fértil, extrapolado a la población mundial, representa entre 50 y 80 millones de personas.

La sociedad ha culpado y estigmatizado tradicionalmente a la mujer frente a la imposibilidad

de la procreación.
Se plantea que la infertilidad, un 25% de los casos son por factor masculino, 58% femenino y

un 17% de causas inexplicadas y a veces hay unión de ambos factores.

 EPIDEMIOLOGÍA
Las causas prevalentes de la infertilidad pueden variar de acuerdo a una región y nivel

de desarrollo de un país.
La fertilidad femenina como la masculina disminuyen con la edad.

Las causas de la infertilidad no se limitan a aspectos estrictamente anatómicos ni

fisiológicos, sino que incluyen aspectos propios de la dimensión psicológica de las

personas, así como de algunas características del ámbito genético.

 ECUADOR
Según ENSANUT:
La Tasa Global de Fecundidad (TGF): ha disminuido acorde con la tendencia mundial.


Presenta un desequilibrio según el área geográfica de residencia, las mujeres en las zonas rurales

tienen mayor número de hijos. (Amazonia)


La TGF es mayor en mujeres con bajo nivel de instrucción.

Existe una brecha significativa entre el número de hijos entre los hogares más pobres (Q1, 4.1

hijos) y los hogares más ricos (Q5, 2.1 hijos).

La fecundación sucedía gracias a la
acción de una enzima ubicada en
la cabeza del espermatozoide, cuya
función consistía en actuar como una
especie de dinamita, explosionando la
capa externa del óvulo y facilitando así su
alojamiento en el interior.

La fecundación ocurre cuando el

óvulo selecciona al espermatozoide
con el que quiere unirse,
considerándose este acto, como la
primera gran decisión de vida.
 FISIOPATOLOGÍA.

PARA QUE SE PRODUZCA UN EMBARAZO

3 CONDICIONES

ÓVULOS ESPERMATOZOIDES
 FISIOPATOLOGÍA.

1-Postergación del momento en que se decide tener hijos,

2-Alteraciones en la calidad del semen debido a hábitos como el

tabaquismo, alcohol y drogas entre otros aspectos.

3-Cambios en la conducta sexual.

4-Eliminación de la mayoría de los tabúes.

FISIOPATOLOGÍA.
 INFERTILIDAD MASCULINA

El factor de migración espermática: estudio entre la relación entre

el moco cervical y los espermatozoides.


Prerrequisitos para llegar a las trompas y fertilización del óvulo:

el número-motilidad de los espermatozoides y su desplazamiento

dentro del moco cervical.

 Calidad del semen.

 El proceso de espermatogénesis a cualquier edad dura 74 días, lo que les

confiere un reciclaje permanente.

 CAUSAS INFERTILIDAD MASCULINA
PRODUCCIÓN DE ESPERMATOZOIDES EN EL HOMBRE.
(ESPERMATOGÉNESIS):
• Alteraciones que puedan alterar la función testicular.
• Insuficiencia del eje hipotalámico-hipofisario-gonadal.
• Factores endocrinos o metabólicos.
• Factores no endocrinos, infecciosos o en relación con
el estilo de vida.
 CAUSAS INFERTILIDAD MASCULINA
1-Hipogonadismo primario-secundario-Síndromes.
2-Orquitis secundarias: parotiditis-malaria-tifus-
hepatopatías-difteria etc.
3-Enfermedades recientes:sarampión, hepatitis, fiebres altas.
4-Traumatismos en región inguinoescroto-medular:
Accidentales.
Quirúrgicos: hernia-tumor-criptorquidia.
 CAUSAS INFERTILIDAD MASCULINA

5-Exposición prolongada a agentes del entorno:

plaguicidas, radiaciones- anestésicos-metales pesados.
6-Uso/abuso de drogas: antihipertensivos, antibióticos
citostáticos, hormonales, tranquilizantes, antiepilépticos-
tabaco-alcohol y drogas psicoactivas.
7-Obesidad-Anorexia nerviosa.
CAUSAS INFERTILIDAD MASCULINA
8-Exposición a altas temperaturas.
9-Enfermedades crónicas.
10-Varicocele-Hidrocele.
11-Disfunciones sexuales.
12-Obstrucción de los conductos.
13-Fatiga-estrés-exceso de actividad sexual.
13-Edad avanzada (a partir de los 65 años).
 INFERTILIDAD FEMENINA
1- La infertilidad femenina es más frecuente después de los 35
años. La posibilidad de un embarazo a los 40 años de edad es del
50 % respecto a mujeres más jóvenes, mientras que la incidencia de
abortos espontáneos se duplica o triplica.
2-El efecto negativo que tiene la edad sobre el óvulo es que lo hace
ineficaz para completar la primera división meiótica normal y tal vez
comenzar en forma adecuada la segunda meiosis.
3-La mujer nace con todos los óvulos que va a ocupar durante su
vida y los mismos van perdiendo calidad en sus núcleos conforme
pasa el tiempo.
 CAUSAS INFERTILIDAD FEMENINA
LIBERACIÓN PERIÓDICA DE ÓVULOS EN LA MUJER (OVULACIÓN)
• Descartar causas hormonales con resultado de función ovárica
alterada: LA CAUSA MAS FRECUENTE
• Insuficiencia del eje hipotálamo-hipófisis-ovario
• Hiperprolactinemia
• Alteraciones del funcionalismo tiroideo.
• Alteraciones del metabolismo de los andrógenos y síndrome de
ovario poliquístico
• Insuficiencia hipergonadótropa ovárica
• Enfermedades de otros sistemas endocrinos.
 CAUSAS INFERTILIDAD FEMENINA
OVARIOS: tumores, quistes-endometriosis.
TROMPAS: ligadura de trompas-infecciones-endometriosis-
tumores-embarazos ectópicos anteriores-adherencias.
ÚTERO: adenomiosis-endometriosis-malformaciones-miomatosis-
pólipos-sinequias-infecciones.
CERVIX: malformaciones-infecciones-endometriosis-quistes-
tumores.
Otras: Enfermedades crónicas-obesidad-anorexia nerviosa.
ingestión de drogas-exposición a radiaciones y cirugías
pélvicas etc.
 CAUSAS
INFERTILIDAD MASCULINA-FEMENINA
1-FACTORES INMUNOLÓGICOS Y ENDOCRINOS:
Los hombres como las mujeres pueden desarrollar anticuerpos
que reaccionan contra los espermatozoides, denominados
anticuerpos antiespermáticos. Se pueden encontrar en el plasma
seminal, el moco cervical, fluidos genitales y sangre en el hombre
y la mujer.
2-GENÉTICAS:
Mutaciones genéticas en los cromosomas X y Y.
 OBESIDAD
INFERTILIDAD MASCULINA-FEMENINA
•Una mujer obesa tiene 3 veces más posibilidades de sufrir
infertilidad.
•La obesidad afecta la ovulación, la maduración ovocitaria, el
desarrollo endometrial, la receptividad uterina, la implantación y
aumenta la tasa de aborto.
•En el hombre el hiperestrogenismo asociado produce alteraciones
hormonales, sexuales y espermáticas y un efecto deletéreo en la
función eréctil.
 OBESIDAD
INFERTILIDAD MASCULINA-FEMENINA
•Hay evidencia que en mujeres infértiles anovuladoras con BMI
mayor a 29 kg/m2, la pérdida de peso programada, que incluyen
actividad física, recomendaciones dietarías para reducir peso,
recuperan los ciclos ovulatorios y mejoran las tasas de embarazo.
•Si bien la pérdida de peso con dieta y actividad física, es el
tratamiento de primera línea se han observado mejoras de la
función reproductiva luego de la pérdida de peso posterior a una
cirugía bariátrica.
 CAUSAS INEXPLICABLES
 Aquellos casos en los que los estudios de la infertilidad
muestran resultados normales.
 Las parejas con infertilidad inexplicada podrían tener un
defecto sutil en su capacidad reproductiva, que no puede
ser identificado a través de una evaluación estándar.
 Los individuos con infertilidad inexplicada deberían ser
conscientes del hecho de que es probable que el embarazo
ocurra sin tratamiento, pero que les llevará más tiempo que
a otras parejas.
 COMPLEMENTARIO
INFERTILIDAD MASCULINA
Estudio del líquido seminal.

 Suministra principalmente información sobre el

número, movilidad y morfología de los
espermatozoides (función del testículo), así como el
volumen, pH, viscosidad, mucolisis, color y olor
(función de las vesículas seminales y la próstata).
 COMPLEMENTARIOS
Estudio del líquido seminal:
Espermograma-Espermatograma-Seminograma.
1-Muestra en período de abstinencia sexual de 2 a 7 días.
2-Se recomienda el método del autoestímulo o masturbación
para recoger la muestra.
3-Depositar en recipiente estéril de boca ancha donde se
incluya todo el líquido seminal.
4-Tapar de forma hermética y trasladar hasta una hora
después.
 COMPLEMENTARIOS
Estudio del líquido seminal: RESULTADOS:
Volumen: mayor o igual a 1.5ml
Apariencia homogénea-gris opalescente.
PH neutro 7.2 o más.
Poca glucosa pero rico en fructosa.
Presencia de acido cítrico-ascórbico-prostaglandinas.
Contiene minerales Cl-Na-Mg-Ca-Zn.
 COMPLEMENTARIOS
Estudio del líquido seminal: RESULTADOS:
Espermatozoides:
Movilidad normal: cuando hay un 32% o más
de espermatozoides de movilidad progresiva.
Morfología normal: 30%
Vitalidad: 58% vivos. Concentración: 15 millones x ml o más.
 Determinación de pruebas bioquímicas.
 Presencia de leucocitos.
 Estudio microbiológico.
COMPLEMENTARIOS
 COMPLEMENTARIOS
 Otros estudios: Se realizan en función de identificar causas
especificas de la infertilidad masculina.
 Determinación de enzimas-hormonas.
 Exámenes de perfil lipídico, glicemia-pruebas funcionales
renales-hepáticas etc.
 Uroanálisis.
 Biopsia testicular.
 Aspiración del epidídimo.
 Ecografía. Etc.
 COMPLEMENTARIOS
INFERTILIDAD FEMENINA
 Estudio del moco cervical:
Características normales: (fértil) moco elástico tipo clara de huevo.
Moco seco-espeso pegajoso cremoso-viscoso (no fértil)
Moco húmedo-elástico (semi-fértil)
 Estudios de acuerdo a las causas: Biometría hemática-
determinación de hormonas-enzimas.
 Estudio genéticos.
 Ecografia-Histerosalpingografía, Histeroscopia y Laparoscopia
con cromopertubación etc.
 DIAGNÓSTICO
1-Factor Masculino.
Anamnesis y Examen Clínico.
Espermograma. Recomendaciones.
2-Factor Femenino.
Anamnesis y Examen Clínico-Ecografía Basal con conteo de
Folículos Antrales y monitoreo ecográfico de la ovulación.
Perfil Hormonal día 2º-3º del ciclo, según la clínica.
Dosificación de Progesterona día 21- 22 de un ciclo de 28.
Infecciones del TGI – Cultivos para Chlamydia Micoplasma y
Ureaplasma. Histerosalpingografia-Recomendaciones.
 DIAGNÓSTICO
Factor Masculino:
Interrogatorio: edad, ocupación, hábitos tóxicos,
frecuencia y calidad de las relaciones sexuales.
Examen físico: revisión del pene y testículos, conducto
deferente, caracteres sexuales secundarios. Definir si
hay varicocele-criptorquidia.
Antecedentes Personales: cirugía en la infancia-
traumatismos-quimio o radioterapia.
Espermograma-Perfil-Hormonal.
Eco-Doppler de Cordones Espermáticos.
 DIAGNÓSTICO
Factor Femenino:
Interrogatorio: edad – ocupación-hábitos tóxicos-
consumo de drogas, frecuencia y calidad de las
relaciones sexuales.
Enfermedades importantes-Cirugías previas
Menarquia-Ritmo menstrual-Embarazos, evolución
Métodos anticonceptivos-Medicaciones-Dolor pelviano
crónico-Dismenorrea-Hirsutismo-Dispareunia-
Galactorrea.
 DIAGNÓSTICO
Factor Femenino:
Examen Físico:
 IMC.
 Examen mamario.
 Nódulos tiroideos.
 Examen abdominal.
 Caracteres sexuales secundarios.
 Examen ginecológico detallado y completo.
 CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO DE INFERTILIDAD
INEXPLICADA
1-Infertilidad de más de 1 año de evolución.
2-Examen ginecológico normal.
3-Ritmos mestruales regulares.
4-Diagnóstico ecográfico de ovulación.
5-Ecografía transvaginal normal.
6-Histerosalpingografía/histeroscopia normal.
7-Análisis seminal normal.
8-Imposibilidad de concebir luego de 3 ciclos de inseminación
intrauterina o actividad sexual dirigida con o sin estimulación
ovárica.
 PAUTAS-TRATAMIENTO
1- Las parejas que experimentan problemas de concepción deben
ser evaluadas en pareja debido a que ambos se ven afectados por
la toma de decisiones relacionadas con los estudios y tratamientos.
2- La consejería debe brindarse antes, durante y después del
estudio de la infertilidad y su tratamiento, sin importar el desenlace
de los procedimientos.
3-El tratamiento de la infertilidad debe ser abordado por un equipo
multidisciplinario y especializado.
4- No se recomienda de manera rutinaria el estudio del moco
cervical post-coito en la investigación de problemas de fertilidad
debido a que no tiene un valor predictivo sobre la tasa de embarazo.
 PAUTAS-TRATAMIENTO

Se debe ofrecer remisión más temprana al especialista para

discutir las opciones para lograr un embarazo, mayor evaluación
y tratamiento apropiado cuando:
 La mujer tiene 36 años o más.
 Hay una causa conocida de infertilidad.
 Antecedente de factores predisponentes a la infertilidad.
 PAUTAS-TRATAMIENTO

 No se recomienda la medición rutinaria de prolactina, ésta se ofrece a

mujeres con problemas ovulatorios, galactorrea o tumor de la pituitaria.
 Existe tratamiento médico y quirúrgico para la infertilidad masculina y
femenina y el tratamiento debe ofrecerse de acuerdo a la causa.
 Existen factores que determinan el éxito de la inseminación intrauterina
como lo son la edad, los tratamientos previos, la historia de embarazos,
IMC, y factores del estilo de vida como el consumo de alcohol, cigarrillo
y cafeína.
 TRATAMIENTO-INFERTILIDAD MASCULINA

Las opciones terapéuticas dependen de la concentración y

motilidad de los espermatozoides
• Técnicas in vitro: insuficiencia testicular primaria y trastornos
en el transporte espermático.
• Inseminación intrauterina sola o combinada con tratamiento de
la pareja por medio de clomifeno o gonadotropinas.
• Inseminación con esperma donante.
• Cirugías correctivas en aquellos casos que lo requieran.
 TRATAMIENTO-INFERTILIDAD FEMENINA
Tratamiento integral de acuerdo a las causa identificada.
Las opciones van desde la administración de citrato de
clomifeno con inseminación intrauterina o sin ella.
 Administración de gonadotropina mas inseminación
intrauterina.
 Fecundación in vitro.
 Hiperprolactinemia: agonistas de dopamina.
 Inductores de la ovulación: citrato de clomifeno-
gonadotropina.
 Cirugías correctivas según el caso.
 TÉCNICA DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA.
 Personas cuya infertilidad depende de muchas causas-sin
resultados con procedimientos más conservadores.
 El tratamiento más indicado para parejas donde el varón tiene
un problema grave de infertilidad o la mujer una enfermedad
tubárica.
 Suele ser eficaz, es un método costoso y necesita vigilancia
rigurosa de la inducción de la ovulación y técnicas invasivas.
 En muchas ocasiones se produce embarazos múltiples.
 CONCLUSIONES.
 La infertilidad es una enfermedad que ocasiona
afectación psicológica en los integrantes de la pareja y
la familia.
 Este problema es de causa multifactorial.
 Los estudios de las parejas con trastornos
reproductivos deben ser enfocados por un equipo
médico multidisciplinario.
 El médico familiar juega un rol importante en la
atención y apoyo psicológico a la pareja infértil.
MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA IV.
Bibliografía.
Básica:
Harrison. Principios de Medicina Interna. Vol 2. 18ed. México: McGraw‐Hill;
2012. Capítulos 340 y 341 Infertilidad masculina y femenina, pág 954-959, 971-
973.
Complementaria:
Martín Zurro, A. Atención Primaria. Problemas de salud en la consulta de
medicina de familia. 7ma edición Elsevier: 2014. Capítulo 4 Planificación
familiar. Esterilidad, pag 111.