Prevención de

Eventos Adversos

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Módulo 2: Seguridad Clínica
y Eventos Adversos
 CONTENIDOS MÓDULO 2

• Marco conceptual de seguridad clínica

• Eventos adversos y centinelas

• Herramientas para la seguridad clínica: Sistema de vigilancia de eventos,

Diagrama de Ishikawa, Protocolo de Londres
 OBJETIVO MÓDULO 2

Aplicar los conceptos de seguridad del paciente y generalidades de la gestión de calidad,

con el fin de mejorar la atención usuaria.
 CALIDAD
ASISTENCIAL

“Aquella cualidad que hace que el paciente reciba el correcto diagnóstico y los servicios
terapéuticos que van a conducirle al estado de óptima salud conseguible para este
paciente, según los conocimientos del momento y los factores biológicos del paciente
(…) con el coste mínimo de recursos, exposición mínima al riesgo posible de un daño
adicional y con la máxima satisfacción del paciente.” OMS

Asistencia médica eficaz por parte de los profesionales del área de la salud, que
resuelva problemas con las mayores garantías posibles y que se adecúe a los usuarios,
teniendo en cuenta los conocimientos actuales, en el menor tiempo posible y sin
incidencias.
 DIMENSIONES DE
CALIDAD ASISTENCIAL

• EFICIENCIA: Cuando se consigue el mejor resultado empleando los recursos disponibles.

• SEGURIDAD: Evitar lesionar o dañar a quien se dispensa la atención, minimizando los riesgos.

• EFECTIVIDAD: Capacidad de un procedimiento o tratamiento para lograr los objetivos.

• ACCESIBILIDAD: Facilidad con la que una persona puede acceder a la atención sanitaria. Esta
dimensión contempla la distancia, las barreras organizativas, sociales, económicas, geográfica y
culturales.

• EQUIDAD: Distribución justa de las atenciones sanitarias (acceso a tecnologías o a competencias

profesionales del área de la salud), que no puede variar por razones como raza, género, lugar,
idioma, situación socioeconómica, entre otras.

• OPORTUNIDAD: Entrega de atención o servicios en el momento en que el paciente lo requiera,

reduciendo los tiempos de espera que en ocasiones son perjudiciales.
 SEGURIDAD DEL
PACIENTE

La seguridad del paciente es una disciplina de la atención de la salud que surgió con la evolución
de la complejidad de los sistemas de atención de la salud y el consiguiente aumento de los daños a
los pacientes en los centros sanitarios.

• OMS: “Reducción del riesgo de daño asociado a la asistencia sanitaria a un mínimo aceptable”.

• Vincent: “Evitar, prevenir o amortiguar los resultados adversos o el daño derivado del proceso de
asistencia sanitaria”.

• Aranas Andrés: “No existe prácticamente situación sanitaria totalmente inocua, por lo que la única
forma en que la asistencia no conlleve riesgos sería prácticamente no otorgándola”.

• Reason: “No podemos cambiar la condición humana, pero si podemos cambiar las condiciones en las
que el humano trabaja”.
 EVENTOS ADVERSOS Y
CENTINELA

CONCEPTO DE ERROR

Uso de un plan equivocado para el logro de un resultado esperado (error de planeación o de

diseño), falla en completar o ejecutar una acción como estaba planeada.

Pueden ser causados por acción u omisión.

 MODELO DE
REASON
Los accidentes (errores) se producen cuando cierto número de factores permiten que ocurran, siendo
cada uno de ellos necesario pero en sí no suficiente para quebrar las defensas del sistema.

Fallas Activas Fallas Latentes

• • Condiciones presentes en el
Se distinguen dos tipos de “fallas”: Acciones u omisiones que
tienen consecuencias adversas sistema mucho antes de que se
inmediatas. experimente un resultado
perjudicial.
• Actos inseguros.
• Son evidentes cuando actúan
• Ejemplo: Dejar la baranda factores de activación locales.
abajo en la cama de un
paciente con alto riesgo de • Ejemplos: estructura,
caidas que está agitado. equipamiento deficiente.
MODELO DE
REASON
 MODELO DE
REASON

Existen barreras o defensas

(láminas del queso) que no
permiten que los vectores sigan
avanzando
 MODELO DE
REASON

Cuando todas las pequeñas fallas

(orificios del queso) se alinean se
produce el error
 CLASIFICACIÓN
DE LOS ERRORES

INCIDENTE O “CASI ERROR”:

Acción u omisión que podría haber dañado al paciente, pero no lo dañó como consecuencia del azar, la
prevención o la mitigación de la misma.

EVENTO ADVERSO:

Situación o acontecimiento inesperado, relacionado con la atención sanitaria recibida por el paciente que
tiene o puede tener consecuencias negativas para el mismo y que no está relacionado con el curso
natural de la enfermedad.
EVENTO CENTINELA:

Suceso inesperado que produce la muerte o serias consecuencias físicas o psicológicas, o el riesgo
potencial de que esto ocurra.
 EVENTOS
CENTINELA

ÁMBITO SEGURIDAD DE LA CIRUGÍA:

• Enfermedad tromboembólica en pacientes quirúrgicos (ETE).
• Cirugía de paciente equivocado.
• Cirugía de sitio equivocado.
• Cuerpo extraño olvidado.
• Paro cardíaco intraoperatorio.
• Extirpación no programada de un órgano

ÁMBITO INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN DE SALUD:

• Prolongación o reaparición de brote epidémico. <<Listado básico de eventos
• Distribución de material no estéril a los servicios clínicos. centinela que deben ser
vigilados según Norma Sobre
Seguridad del Paciente y
Calidad de la Atención
Reporte de Eventos Adversos
y Eventos Centinela
(MINSAL)>>
 EVENTOS
CENTINELA

ÁMBITO SEGURIDAD DE LA MEDICINA TRANSFUSIONAL:

• Transfusión del paciente equivocado.
• Transfusión de componentes sanguíneos sin tamizajes microbiológicos conformes.
• Infecciones por un agente transmisible que se puede transmitir por transfusiones.
• Reacción hemolítica aguda por incompatibilidad de grupo sanguíneo.
• Reacción por sobrecarga de volumen.

ÁMBITO ATENCIÓN OBSTÉTRICA:

• Muerte materna.
• Muerte fetal tardía.
• Asfixia neonatal.
 EVENTOS
CENTINELA

ÁMBITO ATENCIÓN Y CUIDADO DE LOS PACIENTES:

• Caídas con o sin lesión.
• Lesiones o úlceras por presión.
• Extravío de biopsias.

DE ACUERDO A LA REALIDAD
LOCAL PUEDEN AGREGARSE
OTROS EVENTOS A VIGILAR
 EVENTOS EN
ATENCIÓN
ABIERTA
CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA: FARMACIA:

• Cirugía al paciente equivocado. • Reacción alérgica por prescripción y

• Cirugía del lado equivocado. dispensación de fármaco en paciente con
antecedentes de alergia.

PROCEDIMIENTOS
ENDOSCÓPICOS: IMAGENOLOGÍA:

• Perforación instrumental del tracto • Extravasación de medio de contraste por

digestivo. vía venosa que causa flebitis.
• Hemorragia inesperada tras procedimiento.

DENTAL:
Nota Técnica: Recomendaciones para la implementación
• Exodoncia de pieza incorrecta. de sistemas de notificación o reporte de eventos
adversos en atención abierta. SIS 2018.
SISTEMA DE VIGILANCIA

Los beneficios de establecer un sistema de

vigilancia de eventos adversos y eventos
centinela se sintetizan en dos:

Aprender de lo encontrado, detectar brechas en

la calidad de la atención que pudieran servirnos
para prevenir nuevos eventos.

Evaluar tendencias y comparar nuestras tasas

de eventos con algún patrón externo. Objetivar
el desempeño.
¿QUÉ TIPO DE VIGILANCIA
APLICAR?
• Voluntario
• Revisión de fichas clínicas
• Estudios de prevalencia o basados en cortes transversales

La evidencia señala que es mejor complementar todas las formas mencionadas previamente para
obtener mayor sensibilidad en la detección de eventos.
 RECOMENDACIONES
1. NO PUNITIVO: Las personas que notifican están libres del miedo a represalias o sanciones como
resultado de la notificación.

2. CONFIDENCIAL: La identificación del paciente, notificador y la institución nunca deben ser reveladas
a terceras personas.

3. INDEPENDIENTE: El programa es independiente de cualquier autoridad con poder para sancionar a la

organización o al notificante.

4. ANÁLISIS POR EXPERTOS: Los informes son evaluados por expertos que conocen las circunstancias
clínicas y están entrenados para reconocer las causas de los eventos.

5. ANÁLISIS OPORTUNO: Los informes son analizados pronto y las recomendaciones rápidamente
difundidas a las personas interesadas, especialmente cuando haya riesgos graves.

6. ORIENTACIÓN SISTÉMICA: Las recomendaciones deben centrarse en mejoras hacia el sistema más
que hacia la persona.

7. CAPACIDAD DE RESPUESTA: Quien recibe la información debe ser capaz de promover las mejoras
que fuesen necesarias.
 DIAGRAMA DE
ISHIKAWA
Representación gráfica de la
relación entre un efecto
(consecuencia aparecida) y sus
posibles causas (factores que
influyen).

OBJETIVO: Identificar los posibles

factores que influyen en un evento.

¿Cómo se aplica?

1.- Definir y delimitar el evento

(efecto) que se quiere analizar.
2.- Dibujar el esqueleto de espina
de pez.
3.- Identificar todas las causas 6 “M”
probables de la manera más
concreta posible. Establece que las causas potenciales se
4.- Registrarlas en el diagrama. agrupan en seis categorías principales
 MÉTODO ADAPTADO AL
ÁMBITO ASISTENCIAL
ISHIKAWA
 PROTOCOLO DE
LONDRES

INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE
INCIDENTES

Facilitar la investigación clara y objetiva de los incidentes clínicos, lo cual implica ir mucho más
allá de simplemente identificar la falla o de establecer quién tuvo la culpa.
 PROTOCOLO DE
LONDRES

• Por tratarse de un proceso de reflexión sistemático y bien estructurado tiene mucho

más probabilidad de éxito que aquellos métodos basados en tormenta de ideas casual o en
sospechas basadas en valoraciones rápidas de expertos.

• Durante el análisis de un incidente cada uno de los elementos del modelo organizacional se
considera detalladamente y por separado, comenzando por las acciones inseguras y las
barreras que fallaron, hasta llegar a la cultura y procesos organizaciones.

• Este protocolo cubre el proceso de investigación, análisis y recomendaciones. Es importante

recordar que la metodología propuesta tiene que desligarse, hasta donde sea posible,
de procedimientos disciplinarios y de aquellos diseñados para enfrentar el mal
desempeño individual permanente.
 PROTOCOLO DE
BARRERAS LONDRES
Se diseñan para evitar accidentes o para mitigar las consecuencias de las fallas.

• Físicas: Barandas
• Naturales: Distanciamiento.
• Relacionadas con acciones humanas: Aplicación de listas de chequeo.
• Tecnológicas: Códigos de barra.
• Relacionadas con el control administrativo: Supervisión.

ACCIONES INSEGURAS

Conducta que ocurre durante el proceso de atención en salud, usualmente por acción u omisión de
miembros del equipo. En un incidente pueden estar involucradas una o varias acciones inseguras.

• No monitorizar.
• Tomar una decisión incorrecta.
• No buscar ayuda cuando se necesita.
 PROTOCOLO DE
CONTEXTO CLÍNICO LONDRES
Condición clínica del paciente en el momento en que se ejecutó la acción insegura. Esta es
información crucial para entender las circunstancias del momento en que ocurrió́ la falla.

• Hemorragia severa.
• Hipotensión.
• Desorientación.

FACTOR CONTRIBUTIVO

Condiciones que facilitaron o predispusieron a una acción insegura:

• Paciente muy angustiado que le impide entender instrucciones.

• Ausencia de protocolos.
• Falta de conocimiento o experiencia.
• Mala comunicación entre el miembros del equipo asistencial.
• Carga de trabajo inusualmente alta o personal insuficiente.
 PROTOCOLO DE
LONDRES
PASOS DEL ANÁLISIS
1.- Identificación y decisión de investigar.

El evento generalmente se identifica a través del reporte de eventos adversos y eventos centinela
definido institucionalmente. La decisión de investigar se toma teniendo en cuenta la gravedad del
incidente y el potencial aprendizaje organizacional.

2.- Seleccionar al EQUIPO INVESTIGADOR (3 a 4 personas).

• Experto en investigación y análisis de incidentes clínicos.

• Punto de vista externo (miembro de Equipo Directivo sin conocimiento médico específico).
• Autoridad administrativa (Director Médico, Jefe de Enfermería, entre otros).
• Autoridad clínica (Director Médico, Jefe de CR, Jefe de Servicio, especialista reconocido, entre otros).
• Miembro del servicio o unidad donde ocurrió el incidente, no involucrado directamente.

Eventos de menor gravedad pueden ser investigados por equipos investigadores más pequeños.
 PROTOCOLO DE
LONDRES
PASOS DEL ANÁLISIS
3.- Recolección y organización de los antecedentes e información.

• Historia clínica completa.

• Protocolos y procedimientos relacionados con el incidente.
• Declaraciones y observaciones inmediatas.
• Entrevistas con los involucrados.
• Evidencia física (planos del piso, listas de turnos, hojas de vida de los equipos involucrados).
• Otros aspectos relevantes tales como índice de rotación del personal y disponibilidad de personal bien
adiestrado.

La información debe recolectarse lo más pronto posible después de ocurrido el incidente.

4.- Precisar la cronología del incidente.
 PROTOCOLO DE
LONDRES
PASOS DEL ANÁLISIS

5.- Identificar las ACCIONES INSEGURAS en que incurrieron las personas que tienen a su cargo ejecutar
la tarea.
Las ACCIONES INSEGURAS son acciones u omisiones que
tienen al menos el potencial de causar un accidente o evento
adverso

Organizar una reunión con todo el personal involucrado en el incidente para que entre todos intenten
identificar las principales acciones inseguras.

6.- Identificar los FACTORES CONTRIBUYENTES.

Los FACTORES CONTRIBUYENTES son condiciones que

predisponen a ejecutar acciones inseguras

Cuando se ha identificado un gran número de acciones inseguras es bueno seleccionar las más
importantes y proceder a analizarlas una a una, dado que cada una tiene su propio conjunto de factores
contributivos.
 Para cada uno de los FACTORES
Clasificación de la NPSA National Patient CONTRIBUYENTES se debe determinar
Safety Agency Reino Unido si el aspecto es CAUSANTE o
INFLUYENTE:

FACTORES INFLUYENTES: Un factor

influyente es algo que influye en la
ocurrencia o el resultado de un evento
adverso.
En general el evento adverso habría
FACTORES sucedido en cualquier caso, y la
eliminación de la influencia puede no
CONTRIBUYENTES
• Factores del Paciente (FP) prevenir la ocurrencia del evento; pero
• Factores Individuales (FI) generalmente mejorará la seguridad del
• Factores de la Tarea (FT) sistema.
• Factores de Comunicación (FC)
• Factores Sociales y de Equipo (FSE)
• Factores de Formación y Entrenamiento (FFE)
• Factores de Equipamiento y Recursos (FER) FACTORES CAUSANTES: Un factor
• Condiciones de Trabajo (CT) causante es algo que provoca
• Factores Organizativos y Estratégicos (FOE) directamente el evento adverso.
La eliminación de estos factores
conllevará bien la desaparición del
evento adverso o la reducción de
posibilidades de ocurrencia en el futuro.
Clasificación de la NPSA
Clasificación de la NPSA
Clasificación de la NPSA
Clasificación de la NPSA
Clasificación de la NPSA
 PROTOCOLO DE
LONDRES
PASOS DEL ANÁLISIS

7.- Establecer recomendaciones y plan de acción.

Hacer una serie de recomendaciones cuyo propósito es mejorar las debilidades identificadas.

Componentes del PLAN DE ACCIÓN:

• Priorización de los factores contributivos de acuerdo con su impacto sobre la seguridad futura de los
pacientes.
• Lista de acciones para enfrentar cada factor contributivo identificado por el equipo investigador.
• Asignar un responsable de implementar las acciones.
• Definir tiempo de implementación de las acciones.
• Identificar y asignar los recursos necesarios.
• Hacer seguimiento a la ejecución del plan.
• Cierre formal cuando la implementación se haya efectuado.
• Fijar fecha de seguimiento para evaluar la efectividad del plan de acción.
 PLAN DE MEJORA
Formato de Plan de Mejora

Evento o Incidente: Servicio o Unidad:

Acciones de Tarea Responsable Plazo (Inicio- Recursos Financiación Indicador de Responsabl

Mejora Tarea Final) Necesarios Seguimiento e
Seguimient
o
 PLAN DE MEJORA
Formato de Plan de Mejora

Evento o Incidente: Servicio o Unidad:

Fecha de Inicio: Fecha de Término:

Plan de Acción Actividad Indicador de Valor Actual Valor Meta Medio de Recursos Responsabl
Logro (% Avance) Verificación e