Madagascar Comptes Nationaux de La Santé 2003

REPOBLIKAN'I MADAGASIKARA
Tanindrazana - Fahafahana - Fandrosoana

--ooOoo--
MINISTERE DE LA SANTE
ET DU PLANNING FAMILIAL
Comptes Nationaux de la Santé 2003

Préface
La méthodologie des Comptes Nationaux de la Santé (CNS) a été conçue dans le but de
décrire de manière exhaustive les flux financiers du système sanitaire, c’est-à-dire d’où
proviennent les ressources et comment elles sont utilisées. Le Ministère de la Santé et du
Planning Familial (MSPF) de la République de Madagascar a entrepris en 2005
d’institutionnaliser un système de CNS. L’objectif était de quantifier les ressources
financières disponibles et ainsi obtenir des données pour la formulation de politiques de
santé visant à accroître l’accès de la population aux services de santé tout en allouant les
ressources de la manière la plus efficiente possible. Les CNS 2003 n’auraient pas été
possibles sans le désir de constituer une base de données des flux financiers par et sans la
participation du MSPF, l’octroi des fonds par le gouvernement japonais et le mode de
financement ayant été facilités par le CRESAN. Le MSPF, l’Institut National de la
Statistique (INSTAT), CRESAN et la firme Abt Associates Inc ont ainsi collaboré à la
réalisation de cette première estimation des CNS à Madagascar. Ce rapport décrit les
flux, l’ampleur, et l’utilisation des fonds publics, privés et des partenaires de
développement à Madagascar dans le secteur sanitaire pour l’année civile 2003. Les
résultats clés montrent que les dépenses totales de santé se sont élevées à 1 191,2
milliards de FMG, soit une moyenne de 11,9 $US1,2 par tête, et représentant 3,5% du
Produit Intérieur Brut (PIB). Le secteur public, le secteur privé et le reste du monde
(c’est-à-dire les bailleurs de fonds) financent, respectivement, 32%, 31% et 37 % des
dépenses de santé. Les fonds du gouvernement central représentent 23% des dépenses de
santé totales, alors que la part des ménages est estimée à 20%. Le MSPF, en ajoutant les
fonds du gouvernement central aux prêts des bailleurs de fonds, est, avec 42% du
financement total, le principal acheteur de services de santé, suivi par les ménages (avec
20% du financement). Le secteur public domine la prestation des soins de santé à
Madagascar, fournissant 67% de tous les services et produits, alors que le secteur privé,
dont une forte participation des ménages, a fourni 28% des services, le reste (soit 5%)
étant des prestataires non identifiés. Lorsque les dépenses totales de santé sont analysées
du point de vue des fonctions, on observe que les services de prévention et de santé
publique représentent 28% des dépenses totales, les soins ambulatoires 28% et l’achat de
médicaments et produits pharmaceutiques 20% : 8% des dépenses sont effectués pour les
niveaux secondaire et tertiaire. 70% des versements directs des ménages sont utilisés
pour l’achat de médicaments et de produits pharmaceutiques. Les résultats de l’analyse
des dépenses récurrentes par quintile montrent aussi que les ressources des agents de
financement bénéficient plus au quintile le plus riche : ce quintile a consommé 28% des
ressources totales récurrentes alors que le quintile le plus pauvre n’a consommé que 14%
des ressources.
1
Taux de change : 1 $US = 6068 FMG
2
Population : 16,441 millions
2
Table des Matières
Acronymes/Liste des abréviations 5
Remerciements 6
Résumé 7
1. Introduction 9
1.1 Le concept des CNS 9
1.2 Le développement des CNS Madagascar 10
1.3 Objectifs des CNS 10
1.4 Organisation du rapport 10
2. Analyse de la situation 11
2.1 Indicateurs de développement et état de santé de la population malgache 11
2.2 La Politique Nationale de Santé 12
2.3 Financement du secteur santé 13
2.4 Analyse de l’état de santé de la population 14
2.5 Problèmes d’équité 17
3. Organisation du système de santé 19
3.1 Les flux financiers 19
3.2 Les institutions 20
3.3 Les établissements de soins 20
3.4 Les centres de santé de base 20
3.5 Les centres de référence de premiers recours 21
3.6 Les centres de référence nationale 21
3.7 Distribution géographique et couverture géographique des formations 22
sanitaires et pharmaceutiques
3.8 Le Système pharmaceutique 22
4. Méthodologie 24
4.1 Aperçu de l’approche 24
4.2 Formation de l’équipe technique 24
4.3 Soutien du Secrétaire Général du MSPF 25
4.4 Partage des responsabilités 25
4.5 Collecte des données 25
4.6 Construction et analyse des tableaux des CNS 27
5. Résultats des Comptes Nationaux de la Santé de 2003 29
5.1 Sommaire des résultats clés 29
5.2 Agents de financement : taille du secteur de la santé à Madagascar et 30
comparaison avec d’autres pays d’Afrique
5.3 Flux des fonds financiers de santé selon les dimensions des CNS 31
5.4 Le financement des ménages 39
5.5 Répartition des dépenses récurrentes de santé par quintile de dépense des 40
ménages
5.6 Répartition des dépenses de santé par province 41
6. Conclusions 46
7. Prochaines étapes 49
Bibliographie 50
3
Annexe 1 : Sources de Financement par Agents de Financement (FSxHF), milliards 51
de FMG
Annexe 2 : Agents de Financement par Prestataires (HFxHP), milliards de FMG 52
Annexe 3 : Agents de Financement par Fonctions (HFxHC), milliards de FMG 53
Annexe 4 : Prestataires par Fonctions, (HP x HC), milliards de FMG 54
Annexe 5 : Répartition des dépenses courantes par quintiles de dépenses des 55
ménages, milliards de FMG
Annexe 6 : Répartition des dépenses de santé par prestataires et par provinces, en 56
milliards de FMG
Liste des tableaux, organigrammes, et graphiques
Tableau 1: Analyse comparative d’indicateurs de base de développement, sélection 11

de pays de l’Afrique centrale et australe
Tableau 2 : Catégories de personnel et fonctions des différentes structures sanitaires 21
Tableau 3 : Nombre de formations sanitaires et d’officines, par catégories, 22
publiques et privées
Tableau 4 : Entités questionnées et taux de réponse 26
Tableau 5 : Sommaire des indicateurs CNS pour 2003 29
Tableau 6 : Comparaison d’indicateurs entre Madagascar et pays sélectionnés 30
d’Afrique
Tableau 7 : Où ont été les fonds des sources de financement ? 36
Tableau 8: Distribution des fonds des principaux agents de financement aux 39
fonctions de santé
Tableau 9 : Répartition des versements directs des ménages 40
Tableau 10 : Dépenses totales de santé par prestataires et par province, en milliards 43
de FMG (2003)
Tableau 11 : Dépenses de santé par tête et par province 44
Organigramme 1 : Le système de santé malgache 19
Graphique 1: Qui a donné des fonds pour la santé à Madagascar? Les trois sources 32
principales de financement
Graphique 2 : Qui finance la santé à Madagascar ? 33
Graphique 3: Répartition des sources de financement pour les dépenses de santé par 34
tête
Graphique 4: Qui gère les fonds de santé ? Les agents de financement 35
Graphique 5: Utilisation des fonds de la santé par prestataire 37
Graphique 6 : Quels sont les services et produits fournis qui ont été fournis par le 38
secteur de la santé? Répartition par fonction
Graphique 7 : Distribution des dépenses récurrentes par quintile de dépense des 40
ménages
4
Acronymes/Liste des abréviations
CDT Centres de Diagnostic et de Traitement
CDMT Cadre des Dépenses à Moyen Terme
CHD Centre Hospitalier de District niveau I et II
CHRR Centre Hospitalier Régional de Référence
CHU Centre Hospitalier Universitaire
CNAPS Caisse Nationale de Prévoyance Sociale
CNS Comptes Nationaux de la Santé
CRESAN Projet d’Amélioration du Secteur Santé
CSB Centre de Santé de Base
CDD Centre de Diagnostic et de Dépistage
DAAF Direction des Affaires Administratives et Financières
DEP Direction d’Etudes et de Planification
DOTS Directly Observed Therapy Short-Course (stratégie de lutte contre la tuberculose)
DPS Direction Provinciale de Santé
DTS Dépenses totales de Santé
EDS Enquête Démographique et Sanitaire
EPM Enquête pour Ménage
FANOME Financement pour l’approvisionnement non-stop en médicaments
FMG Franc malgache
FNUAP Fonds des Nations Unies en matière des Activités pour la Population
INSTAT Institut National de la Statistique
IST Infection Sexuellement Transmissible (ex-MST)
JICA Coopération japonaise
MEFB Ministère de l’Economie, des Finances et du Budget
MSPF Ministère de la Santé et du Planning Familial
ODM Objectifs de Développement du Millénaire
OMS Organisation Mondiale de la Santé
ONG Organisation Non Gouvernementale
OSIE Organisations Sanitaires Inter-Entreprises
PCA Paquet Complémentaire d’Activité
PF Planning Familial
PIB Produit Intérieur Brut
PMA Paquet Minimum d’Activités
RDM Reste du Monde
SALAMA Centrale d’Achats de Médicaments Essentiels et Consommables Médicaux
SE/CNLS Secrétariat Exécutif / Conseil National de Lutte contre le SIDA
SEECALINE Projet de Surveillance et Education des Ecoles et des Communautés en matière
d’Alimentation et de Nutrition Elargie
SONUC Soins Obstétricaux et Néonatals d’Urgence Complets
SONUB Soins Obstétricaux et Néonatals d’Urgence de Base
UNICEF Fonds des Nations Unies pour l’Enfance
USAID United states Agency of International Development
VIH Virus d’Immunodéficience humaine
5
Remerciements
Ce rapport CNS 2003 est le résultat d’efforts remarquables de plusieurs institutions et

d’individus qui se préoccupent de l’amélioration des services de santé à Madagascar. Les
données de l’analyse ont été recueillies, organisées et analysées par des équipes
multidisciplinaires du Ministère de la Santé et du Planning Familial (MSPF) et de
l’Institut National de la Statistique (INSTAT), avec le soutien financier de l’unité de
gestion du projet CRESAN de la Banque Mondiale, et avec l’appui technique de Abt
Associates Inc.
Le rapport CNS 2003 doit sa réalisation au comité de pilotage. Nous étendons nos
remerciements en particulier au Dr Dieudonné Rabeson, Secrétaire Général du MSPF et
au Dr Josué Lala Andriamanantsoa, Directeur des Etudes et de la Planification qui ont
géré le processus d’institutionnalisation et de revue des rapports intermédiaires. La
collecte et la saisie des données ont été réalisées par deux groupes. Le premier groupe,
supervisé par le Dr Viviane Raharolahy, était constitué des personnes suivantes du
MSPF : Lemg Seng Rajosohanta, Dr Marius Ratsimbazafy, Dr Noro Irenée
Razanamahery, Heriniaaina Randimbivololona, et Nirina Holinarisanta Rakotondravelo.
Le deuxième groupe était constitué du personnel de l’INSTAT, et était supervisé par
Samuel Randriambolamanitra, Directeur des synthèses économiques, Iharimamy
Andriamarozaka, Andry Rakotoarson, et Dera Andriambololona. L’assistance technique
apportée par Abt Associates Inc pour cet exercice a beaucoup contribué au succès du
projet. L’équipe de Abt Associates Inc était composée de : Stéphanie Boulenger, Clara
Burgert, Rudolph Chandler, Yann Derriennic, Dr Tania Dmytraczenko, Maria Fernanda
Merino, Takondwa Mwase, Caroline Quijada, et Dr Sara Zellner.
Ce premier effort pour la réalisation des CNS à Madagascar n’aurait été possible sans la
contribution financière du gouvernement japonais. L’administration de ce financement a
été assurée par l’unité de gestion de la Banque Mondiale à Antananarivo, le CRESAN II
(Projet d’Amélioration du Secteur Santé) et, principalement, par Dr Paul Richard
Ralainirina, coordonateur national, M. Jean Pierre Manshande, économiste senior à la
Banque Mondiale, Mme Rozenn Le Mentec, économiste de la santé, Léa Lanto
Rafarasoaniaina, responsable des marchés, et Christian Ranaivoson, contrôle interne et
budgétaire.
6
Résumé
Afin de mieux comprendre les flux financiers du système sanitaire, le gouvernement de

Madagascar a, en 2005, produit les comptes nationaux de la santé (CNS), et ce, pour la
première fois. Les CNS sont un outil, reconnu internationalement, permettant de mesurer
de manière exhaustive les dépenses de santé de la part des secteurs public et privé, des
partenaires de développement et des ménages. Après la République d’Afrique du Sud qui
a produit ses comptes en 1997, le Rwanda a été le premier pays d’Afrique à faible revenu
à produire des CNS. Depuis, plusieurs autres pays les ont aussi produits (Egypte, Kenya,
Zambie). Les CNS ont été utilisés dans de nombreux pays pour mesurer les impacts des
politiques de santé. Par exemple, aux Philippines, les CNS ont permis de suivre l’impact
de la politique de décentralisation : les résultats CNS ont pu démontrer que la part du
financement par les gouvernements locaux en proportion des dépenses totales de santé
avait augmenté entre 1991 et 1999. Pour la République d’Afrique du Sud, l’analyse des
CNS a montré que la moyenne des dépenses de santé par tête était 3,6 fois plus élevée
dans les districts les plus riches par rapport aux districts les plus pauvres. De plus, les
districts les plus pauvres enregistraient le pire accès aux soins de santé : les districts les
plus riches employaient 4,5 fois plus de médecins et 2,4 fois plus d’infirmières que les
districts les plus pauvres. Pour la Tanzanie, une large proportion des dépenses de santé se
faisait hors budget, particulièrement par les bailleurs de fonds : le gouvernement et les
bailleurs ont pu s’entendre que ceci constituait un manque de coordination et qu’il était
nécessaire de gérer les fonds à partir d’un panier commun, telle l’approche sectorielle,
plus communément appelée SWAp (Sector-Wide Approach).
En regroupant les secteurs public et privé, les partenaires de développement et les

ménages, les CNS offrent une perspective sur le financement de tous les acteurs du
système :
- Qui finance les soins de santé ?
- Qui gère ce financement ?
- Qui décide de l’allocation des fonds ?
- Et où vont ces fonds, par type de prestataire et type de service ?
En résumé, les CNS se proposent d’informer les décideurs de politiques de santé sur les
flux financiers dans le système sanitaire afin de les assister dans l’élaboration de
politiques de santé aussi adéquates et adaptées que possibles.
Les CNS permettent de suivre les flux de fonds au regard de quatre dimensions
principales du système de santé : (1) les sources de fonds, (2) les agents de financement,
(3) les prestataires qui utilisent les fonds et (4) les types de services qui sont offerts par ce
financement. La méthodologie des CNS offre la possibilité de construire neuf tableaux
différents. Pour Madagascar, les termes de référence se limitent aux quatre tableaux les
plus communément utilisés, soit : (1) Sources de financement vers agents de financement,
(2) Agents de financement vers prestataires de soins de santé, (3) Agents de financement
vers fonctions, (4) Prestataires de soins de santé vers fonctions. Les termes de référence
7
incluent également la production de deux tableaux supplémentaires montrant les flux par
groupes socio économiques et par région.
Les estimations des CNS à Madagascar ont été effectuées pour l’année calendaire 2003
par un groupe de cadres du Ministère de la Santé et du Planning Familial (MSPF), qui a
acquis la technique des CNS en exécutant chaque étape du processus d’estimation : la
collecte des données, l’entrée des données sur les tableaux CNS, l’analyse des données, la
rédaction du rapport, et la présentation des résultats. L’INSTAT a aussi activement
participé à la collecte des donnés et au remplissage des tableaux CNS. Le but de la
production de ces premiers résultats CNS est d’aboutir à l’utilisation des résultats pour
l’élaboration de politiques de santé et de leur financement.
Les résultats clés montrent que les dépenses totales de santé se sont élevées à 1 191,2
milliards de FMG (196,3 millions $US), soit 11,94 $US par tête, et représentent 3,5% du
Produit Intérieur Brut (PIB). Le secteur public, le secteur privé et le reste du monde (avec
une contribution à hauteur de 437,4 milliards de FMG) financent, respectivement, 32%,
31% et 37 % des dépenses de santé. Les fonds du gouvernement central représentent 23%
des dépenses de santé totales, alors que la part des ménages est estimée à 20%.
Quant aux entités qui gèrent les fonds de santé, le MSPF est le principal acheteur des
services de santé, responsable de 42% du total du financement. Le secteur public domine
la prestation des services de santé à Madagascar : 67% des services et produits de santé
sont fournis par le secteur public, les autres étant administrés par les autres ministères et
les programmes spéciaux de santé. Le secteur privé (employeurs, assurances et
Organisations Sanitaires Inter-Entreprises – OSIE) ont fourni 28% des produits et
services : 5% des prestataires n’ont pas pu être identifiés. Egalement, 28% des dépenses
vont vers les centres de soins ambulatoires, 28% vers la prestation et la gestion de
programmes de santé publique, 20% vers l’achat des produits pharmaceutiques et 8%
vers les services rendus aux niveaux secondaire et tertiaire. 70% des versements directs
des ménages sont utilisés pour l’achat de médicaments et de produits pharmaceutiques, le
reste finançant leurs achats de services auprès des formations sanitaires. Les résultats de
l’analyse des dépenses récurrentes par quintile de revenue montrent aussi que les
ressources des agents de financement ont favorisé le quintile le plus riche : ce quintile a
consommé 31% des ressources totales récurrentes alors que le quintile le plus pauvre n’a
consommé que 14% des ressources.
L’estimation du tableau de la distribution provinciale des dépenses de santé a été la plus

difficile et la plus incertaine. La méthodologie proposée par le Guide est l’utilisation
d’une combinaison de données réelles et supplétives pour reconstituer les dépenses de
chaque province. Donc, le manque de données primaires a limité les possibilités
d’analyse et l’utilisation des résultats pour le processus de prise de décision. L’approche
utilisée ici est basée sur l’utilisation de données supplétives.
8
1. Introduction
1.1 LE CONCEPT DES CNS
L’exercice des comptes nationaux de la santé (CNS) est un cadre méthodologique

transparent et standardisé, reconnu internationalement, qui permet de mesurer et suivre
l’utilisation des dépenses totales de santé d’un pays, de la part des secteurs public, privé
(y compris les ménages) et des bailleurs de fonds.
Premièrement, les CNS requièrent la collecte de données existantes, quelques fois

complétées par des données primaires. Deuxièmement, ils permettent l’analyse et
l’organisation des informations dans un format facile à comprendre. Ce format est
présenté dans le « Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé avec des
applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus ». La méthodologie des
CNS utilise et s’appuie sur la classification internationale des comptes de la santé de
l’OCDE3. Les CNS consistent en une série de tableaux dans lesquels sont organisées les
diverses dépenses de santé d’une nation selon quatre catégories. Ces catégories sont les
sources de financement (FS), tels que les gouvernements, les agents de financement (HF),
tels que le ministère de la santé, les prestataires (HP), tels que les hôpitaux publics, et les
fonctions (HC), c’est-à-dire les types de services et produits offerts, tels que les soins
curatifs et la prévention.
L’objectif principal des CNS est de fournir des informations pertinentes sur les dépenses
de santé afin d’aider au développement de politiques de santé et d’améliorer la capacité
des gouvernements à gérer leur système de santé. Le cadre des CNS offre aussi la
possibilité à un pays de comparer ses résultats à d’autres pays similaires ou à une région
géographique, car l’information est présentée selon des normes internationales permettant
des comparaisons entre pays. Les CNS sont aussi utilisés pour suivre les impacts sur
plusieurs années de politiques de santé. Les CNS informent sur de nombreux sujets qui
intéressent les décideurs de politiques de santé : Quel est le montant total du financement
de la santé ? Quelle est la participation des acteurs principaux ? Quels sont les services
qui sont produits, et quels sont les prestataires qui offrent ces services ?
Les CNS peuvent être produits pour le système de santé dans sa globalité, mais
également pour des programmes ou maladies spécifiques, tels que le VIH/SIDA, le
paludisme, la tuberculose, la santé reproductive et la santé infantile. Ces analyses sont
appelées « sous-analyses » et utilisent la même méthodologie et les mêmes tableaux que
les CNS généraux. Le présent rapport présente les résultats pour le système de santé dans
sa globalité, et servira de base pour l’élaboration des prochains CNS, ainsi que pour les
sous-analyses.
3
Publié par l’Organisation Mondiale de la santé (OMS), la Banque Mondiale et l’USAID. 2003.
9
1.2 LE DEVELOPPEMENT DES CNS MADAGASCAR
C’est la première fois que la République de Madagascar entreprend de produire des CNS.
Le processus de développement des CNS à Madagascar a débuté en mars 2005.
Contractée par l’unité de gestion de projet de la Banque Mondiale à Madagascar, une
firme a été retenue, après compétition, par le Ministère de la Santé et du Planning
Familial (MSPF) pour encadrer l’institutionnalisation des CNS. En tenant compte des
données existantes et de la clôture des comptes fiscaux pour les institutions publiques,
c’est l’année calendaire 2003 qui a été retenue pour l’analyse en raison de l’existence de
données existantes et fiables.
Les étapes de formation, de collecte des données, d’analyse des données, de rédaction du
rapport et de restitution des résultats clés ont eu lieu entre mars 2005 et mai 2006.
1.3 OBJECTIFS DES CNS
Les CNS 2003 de Madagascar ont été élaborés afin de documenter de manière exhaustive
les flux financiers dans le système de santé dans le but d’améliorer le processus
d’élaboration des politiques de santé. De manière spécifique, les objectifs des CNS sont
les suivants :
Déterminer et estimer les flux financiers regroupant tous les intervenants : secteur
public (MSPF, autres ministères et programmes spéciaux de santé), secteur privé,
ménages, ONG et partenaires de développement,
Contribuer à une meilleure compréhension de l’impact de ces flux financiers sur les
résultats du système de santé,
Faciliter le suivi des tendances des dépenses de santé pour les besoins de suivi et
d’évaluation,
Entamer le processus des CNS en assurant la participation d’une équipe locale à tous
les aspects du processus : formation, élaboration de la stratégie de collecte de données
et développement des questionnaires de collecte de données, suivi de la collecte des
données, entrée des données dans les tableaux CNS, analyse et rédaction du rapport
final.
1.4 ORGANISATION DU RAPPORT
Ce rapport présente les résultats des CNS de Madagascar pour l’année calendaire 2003 et
comprend 6 sections :
Aspects d’environnement politique et socio-économique de Madagascar
Le système de santé de Madagascar
Méthodologie employée pour l’analyse: le processus, la collecte des données, les
méthodes d’échantillonnage et d’analyse, et la préparation du rapport.
Présentation et analyse des résultats des CNS.
Conclusion résumant les résultats clés, les prochaines étapes et l’impact potentiel des
CNS au niveau des politiques de santé mentionnées ci-dessus.
10
2. Analyse de la situation
2.1 INDICATEURS DE DEVELOPPEMENT ET ETAT DE SANTE DE LA POPULATION

MALGACHE
Madagascar était placé au 146ème rang, parmi les 177 pays recensés par les Nations Unies
en 20034, au regard des indicateurs de développement humain. Près de deux tiers de la
population malgache vit sous le seuil de pauvreté (indice de 1 $US par jour/personne) ;
parmi les pays d’Afrique australe, seuls le Kenya et l’Ethiopie affichent des taux de
pauvreté inférieur autour de 25% de la population (voir Tableau 1).
Tableau 1: Analyse comparative d’indicateurs de base de développement, sélection

de pays de l’Afrique centrale et australe
Indicateurs Moyenne Afrique Madagascar Kenya Ouganda Malawi Rwanda Ethiopie
subsaharienne
Population, million (2002)5 626,1 16,4 32,0 25,8 12,1 8,4 70,7
PIB, milliards ($US) 418,5 5,5 14,4 6,3 1,7 1,6 6,7
PIB par tête ($US)6 633 324 450 249 156 190 97
% de la population sous le seuil Non disponible 61 23 Non disp. 41,7 51,7 26,3
de la pauvreté (1 $US/jour)7
Taux de mortalité infantile 172 136 123 140 178 203 169
moins de 5 ans (/1000
naissances)
Mortalité maternelle (/100 000 830/1100 550 1000 880 1400 1800 850
naissances vivantes)8
Taux de fertilité 5,4 5,7 3,9 7,1 6,1 5,7 6,1
Taux d’alphabétisation 61 70 74 68 64 64 41
Espérance de vie (années) 46,9 50 56 44,7 42 45 50
Incidence de la tuberculose 487 326 821 621 469 628 507
(/100 000)9
Utilisation d’un moyen de Non disponible 1811 39 23 31 13 8
contraception moderne (%)10
Taux de prévalence du 7,3% 1,7% 6,7% 4,1% 14,2% 5,1% 4,4%
VIH/SIDA chez les adultes12
Source : Human Development Report – 2005
L’état de santé des malgaches par rapport au Produit intérieur brut (PIB) par tête, bien
qu’il demeure nettement inférieur aux standards des pays occidentaux, est supérieur à
celui d’autres pays africains. L’espérance de vie de 50 ans est l’une des plus élevées de la
région sub-saharienne. Cela s’explique, entre autres, par le fait que le taux de prévalence
du VIH/SIDA à Madagascar, estimé à environ 2%13, demeure très inférieur à la moyenne
4
http://www.undp.org/hdr2003/indicator/cty_f_MDG.html81.9
5
Année 2003 pour les chiffres malgaches et 2002 pour les autres pays.
6
http://hdr.undp.org/statistics/data/indicators.cfm?x=133&y=1&z=1
7
8
9
10
11
EDS III 2003-2004
12
13
World Health Statistics 2005, WHO
11
africaine (environ 8%), même si ce taux est en augmentation. L’incidence de la
tuberculose, de 326/100 000, demeure l’un des plus faibles taux d’Afrique subsaharienne.
Le taux de mortalité maternelle de 550 pour 100,000 naissances vivantes est l’un des plus
faibles de la région, mais la santé maternelle demeure tout de même un sujet critique à
Madagascar. Madagascar affiche aussi l’un des plus bas taux de mortalité infantile de la
région africaine. Il est à noter que la réduction de la mortalité maternelle et infantile
constitue l’un des objectifs principaux de la stratégie de lutte contre la pauvreté du
gouvernement malgache et que l’une des stratégies utilisées pour la réduction de ces taux
est l’extension des services essentiels de santé et de nutrition aux populations rurales.
Les informations récentes indiquent que 25% des décès à Madagascar (ou plus de la
moitié des patients hospitalisés) sont dus aux maladies transmissibles et pourraient être
contrôlés par la prévention. 15% des décès hospitaliers sont causés par les problèmes
néonataux et de santé maternelle, les diarrhées, et les infections respiratoires aiguës. Le
paludisme, la diarrhée, les infections respiratoires, la tuberculose et l’hypertension étaient
les causes principales d’hospitalisation en 200314.
2.2 LA POLITIQUE NATIONALE DE SANTE
Le MSPF a élaboré, en collaboration avec ses partenaires, une Politique Nationale de

Santé15 pour la période 2005-2007 en tenant compte du Document de Stratégie pour la
Réduction de la Pauvreté et des Objectifs pour le Développement du Millénaire (ODM).
L’objectif général de la politique nationale de santé à Madagascar est de participer
pleinement à la lutte contre la pauvreté et l’exclusion et de contribuer au développement
socio-économique global du pays par l’amélioration de l’état de santé de la population.
Les objectifs spécifiques de la Politique Nationale de Santé sont :

- Améliorer l’accès des malgaches aux services de santé tout en les protégeant des
maladies ;
- Contribuer à l’atteinte des ODM.
Le document de Politique Nationale de Santé, élaboré en se basant sur une analyse de la

situation actuelle du pays, sur la vision, sur les objectifs généraux ainsi que sur les axes
stratégiques pour les années à venir, est appelé à jouer un rôle essentiel de référence et
d’orientation. Cette politique adopte un cadre conceptuel s’articulant autour de deux axes
principaux :
- L’amélioration de la santé : cadre d’analyse de l’état de santé de la population,

des déterminants de santé ainsi que des problèmes sanitaires et des besoins qui en
découlent ;
- L’amélioration de la gestion du système et la mise en œuvre des mesures
d’accompagnement : cadre qui détermine les différents aspects organisationnels
du système de santé ainsi que les outils de mise en œuvre de la stratégie.
14
Politique Nationale de Santé, juin 2005
15
12
Afin d’atteindre les objectifs mentionnés ci-dessus, l’accent sera mis principalement sur
les axes stratégiques suivants :
- Survie de la mère et de l’enfant,
- Lutte contre les maladies transmissibles et non transmissibles,
- Protection de la santé et promotion de comportements sains,
- Renforcement du système de santé représentant l’ossature des autres axes.
2.3 FINANCEMENT DU SECTEUR SANTE
La santé à Madagascar est financée, premièrement, par des sources internes, constituées
du budget de l’Etat alloué au MSPF et autres institutions publiques, des dons aux
formations sanitaires et au MSPF, des versements directs des ménages aux formations
sanitaires et des dépenses du secteur privé, et, deuxièmement, des sources externes,
comprenant les bailleurs de fonds bilatéraux et multilatéraux et les ONG nationales et
internationales. Peu d’informations existent sur le financement de la santé par le secteur
privé et les autres institutions publiques, autres que le MSPF. La Banque Mondiale
estime néanmoins que les sources privées ont contribué à hauteur de 35%16 au
financement total en 2001. L’un des aspects du secteur privé à explorer est le nombre
d’organisations offrant des services de santé pour des groupes d’employeurs,
généralement désignés en tant que système inter-entreprises. Plus récemment, le pays a
aussi vu croître le mouvement mutualiste, encore restreint dans sa couverture.
Le budget de santé, qui s’élevait à 9,7% du budget de l’Etat en 2001, ne représente que
7,9% en 2005 (malgré une augmentation de 37% du budget en termes nominaux par
rapport à 2004). Le budget de la santé a été rééquilibré en faveur de la périphérie : en
2004, 43,6% du budget a été alloué pour les services de santé de district (contre 37,3% en
2000) 17. Des progrès sont encore à faire, notamment en ce qui concerne les critères
d’allocation entre les différents districts.
Récemment, le gouvernement s’est engagé dans un processus visant à améliorer

l’efficience des dépenses. Dans le cadre de la réforme des finances publiques, il a adopté
en 2004 une loi organique permettant une budgétisation orientée vers les résultats
attendus en fonction des objectifs que se donne la politique nationale. Depuis janvier
2005, des budgets programmes établis sur 3 ans sont fonctionnels. Le Cadre des
Dépenses à Moyen Terme (CDMT) sectoriel santé 2006-2008 est réalisé.
Le secteur externe joue aussi un grand rôle dans le financement de la santé à Madagascar.
Ce secteur externe peut être divisé en deux catégories. La première catégorie regroupe le
financement des programmes de santé par l’intermédiaire d’agences spécialisées, ou des
ONG. Les fonds de ces financements ne sont pas gérés directement par le MSPF, mais
Madagascar se soucie de plus en plus de les contrôler afin d’envisager que ces fonds
soient utilisés sous formes de supports budgétaires. Les bailleurs de fonds principaux
16
Preker, Alexander, 2001. Sustainable Health Care Financing and Development Challenges in
Madagascar. Health Nutrition and Population Policy Brief. Washington DC, Banque Mondiale.
17
Madagascar Health Sector Note, Banque Mondiale, Mai 2005
13
sont : la Banque Mondiale, l’USAID, l’UNICEF, l’OMS, JICA, le FNUAP, le Global
Alliance for Vaccine et Immunisation (GAVI), le Fond Global pour le VIH/SIDA, la
Tuberculose et le Paludisme (GFTAM), Raoul Follereau, l’Union Européenne, la
Coopération Allemande (GTZ-KfW) et la Coopération Française. Parmi les ONG, on
retrouve les ONG internationales (Médecins Sans Frontières, Population Services
International, Catholic Relief Service et Care International) et nationales : SALFA
(luthérien), SAF/FJKM (protestant) et ADRA (adventiste).
A partir des résultats obtenus à travers les enquêtes des employeurs privés et para-
étatiques, les CNS 2003 offrent une meilleure estimation des flux des dépenses du secteur
privé.
2.4 ANALYSE DE L’ETAT DE SANTE DE LA POPULATION
2.4.1 Planning familial (PF), santé reproductive et santé de la mère
Des progrès ont été faits dans la transition démographique vers une réduction de la
fertilité. Malgré cela, le taux de croissance démographique annuel est élevé à 2,8%. La
prévalence contraceptive chez les femmes en union a gagné 13 points de pourcentage
entre 1992 et 2003, passant de 5% à 18% pour les méthodes modernes de contraception.
Les besoins non satisfaits demeurent importants en milieu rural (25%). Avec une
population jeune, la santé reproductive de la population en général et des adolescents en
particulier reste un axe sur lequel le gouvernement malgache doit continuer
d’intervenir18.
L’une des interventions du Gouvernement de Madagascar en matière de PF ces dernières

années a été d’améliorer la sécurité contraceptive, en assurant l’accès aux contraceptifs et
autres biens essentiels de la santé de la reproduction. Ces efforts de sécurité contraceptive
engagent non seulement l’intérêt des partenaires nationaux, mais aussi celui des
contributeurs internationaux en matière de contraceptifs, tels que l’USAID, le FNUAP et
la Banque Mondiale qui coordonnent avec la Division de Santé Familiale comment
pérenniser les succès de la PF.
Malgré les succès enregistrés, la santé maternelle demeure toujours un enjeu important.
L’analyse des résultats de l’Enquête Démographique de Santé III (EDS III) ne montre pas
de changement significatif du ratio de mortalité maternelle : de 488 à 469 décès maternels
pour 100 000 naissances vivantes entre 1997 et 200319. En 2003, les causes de mortalité
maternelle hospitalière sont à 90% dominées par les pathologies obstétricales20. Il a été
estimé qu’en 2000 les décès lors d’avortements étaient responsables de 52% de la
mortalité maternelle à Antananarivo et 40% dans les zones rurales21. Ces résultats
18
2003-2004 Enquête Démographique et de Santé : Rapport de synthèse
19
Enquête démographique de santé : 1997 et 2003.
20
Annuaire statistique 2003, MSPF.
21
Gastineau B., Razafiarison J.C., Bulletin d’Information sur la Population de Madagascar, no 3, 2005.
14
montrent que la mortalité maternelle est principalement liée à un faible taux
d’accouchement assisté et aux complications nécessitant d’être référées.
La mortalité néonatale représentait 33% des décès parmi les enfants de moins de cinq ans
en 200322. L’insuffisance en équipements pour les soins obstétricaux et néonatals
d’urgence de base (SONUB) et les soins obstétricaux et néonatals d’urgence complets
(SONUC), et en personnel qualifié, ainsi que la faiblesse du taux de référence en sont les
principales raisons.
2.4.2 Santé infantile
A l’exception des indicateurs nutritionnels qui sont demeurés au même niveau, les
déterminants de la santé infantile se sont améliorés entre 1997 et 2003. L’ EDS III révèle
respectivement une réduction de 43% et de 41% de la mortalité infanto-juvénile et de la
mortalité infantile entre les deux périodes. Les trois causes principales de mortalité
hospitalière (les infections respiratoires aiguës, le paludisme et la diarrhée) totalisaient
respectivement 68% des décès chez les moins de 5 ans en 2001, 54% en 2002 et 51% en
2003-2004. Cependant, le pays enregistre toujours un taux de malnutrition chronique
élevé chez 40 % des enfants de moins de 3 ans23.
La distribution semestrielle de vitamine A chez les moins de 5 ans (76%) depuis 1998,
l’augmentation de la couverture vaccinale, la campagne nationale de vaccination anti-
rougeole, et la disponibilité des produits de purification de l’eau à travers le marketing
social ont très probablement contribué à cette réduction.
2.4.3 VIH, SIDA et IST
La prévalence du VIH/SIDA (1.7%24) demeure relativement faible et selon les

estimations actuelles, il y aurait au moins 35 000 séropositifs à Madagascar. La
prévalence élevée des infections sexuellement transmissibles (IST), estimée à 14%25 en
2002, et l’existence de nombreux comportements sexuels à risques (rapports non
protégés, partenaires multiples) font cependant craindre une explosion de l’épidémie de
VIH/SIDA, quand on sait que la séroprévalence du VIH a quadruplé en 10 ans chez les
porteurs d’IST.
L’enquête nationale auprès des femmes enceintes26 montre qu’il existe des disparités
géographiques importantes dans les taux de prévalence du VIH/SIDA: les hauts plateaux
(Tananarive et Fianarantsoa) sont moins touchés que les zones côtières, et les milieux
urbains moins que les zones rurales. En outre, cette enquête confirme la corrélation entre
le niveau d’éducation, le niveau de vie, et la prévalence du VIH/SIDA : les populations
pauvres et moins éduquées sont plus affectées que les populations riches et éduquées.
22
23
Annuaire statistique 2003, MSPF
24
World Health Statistics 2005, WHO
25
Madagascar Common Country Analysis 2003
26
EDSIII
15
Pour assurer une lutte efficace contre cette maladie, les programmes de prévention
doivent cibler les milieux identifiés à haut risque et des services de prévention minimum
doivent être mis en place sur le territoire malgache. A ce titre, le gouvernement a mis sur
pied :
- un programme national de grande envergure de lutte contre les IST en 2003, basé sur
une approche syndromique qui consiste à utiliser deux kits standardisés de traitement
des IST vendus à des prix subventionnés dans les secteurs public et privé,
- Un programme de centres de diagnostic et de dépistage (CDD) et de diagnostic et
prévention de la transmission mère-enfant. Le taux de fréquentation de ces centres
demeure cependant faible.
En outre, la capacité de prévention et de prise en charge est insuffisante dans les milieux
de soins (sécurité transfusionnelle et des injections, gestion des déchets médicaux,
formation et disponibilité des agents de santé, faible taux d’accessibilité aux soins).
2.4.4 Paludisme, Tuberculose et autres maladies transmissibles
Le paludisme représente la deuxième cause de morbidité à Madagascar, étant responsable

de 18,8% des consultations externes dans les formations sanitaires du pays en 2003. Le
paludisme est également la première cause de mortalité en particulier chez les enfants de
moins de cinq ans et les femmes enceintes27.
Quant à la tuberculose, l’incidence annuelle est d'environ 20 000 cas. Cependant, le taux
de dépistage est seulement de 62%.28 « La méconnaissance de la maladie par la
population, la non-observance du traitement, la faible capacité des prestataires de soins à
prendre correctement en charge les tousseurs chroniques et les malades tuberculeux et le
manque de coordination des activités sont autant de difficultés supplémentaires »29.
Les bilharzioses affectent entre 500 000 et 2 millions d’individus. Le pays demeure
chaque année sous la menace de plusieurs flambées épidémiques meurtrières, notamment
la peste, la grippe, les diarrhées épidémiques, les toxi-infections alimentaires collectives,
ainsi que d’autres maladies émergentes et ré-émergentes. L’impact de ces menaces sur la
population est majoré du fait des difficultés du système de surveillance et de riposte, ainsi
que par des facteurs socioculturels entravant la prévention et la prise en charge précoce et
correcte des cas.
Deux maladies particulièrement invalidantes (la lèpre et la filariose lymphatique)

persistent également dans le pays. Malgré une importante diminution du nombre de
malades depuis 2002 suite à d’intenses campagnes d’élimination, la prévalence de la
lèpre était de 2,5 pour 1 000 habitants en 2004 (6,9 en 2000). La prévalence de l’infection
de la filariose lymphatique peut dépasser les 50% dans plusieurs localités de ces zones
27
Politique Nationale de Santé
28
29
16
fortement endémiques30. Face à cette situation, Madagascar s’est résolument engagé dans
le Programme mondial d’élimination de la filariose lymphatique.
2.4.5 Maladies non transmissibles
Les maladies cardio-vasculaires, en particulier l’hypertension, le diabète et les cancers

sont de plus en plus en train de devenir un problème de santé publique à Madagascar. La
prévalence globale des handicaps était estimée à 7,5% en 2003. La couverture sanitaire
bucco-dentaire est très faible (8% des communes) et le taux d’utilisation des services
n’est que de 2%31. La mauvaise hygiène bucco-dentaire et alimentaire, et la faible teneur
en fluor de l’eau à Madagascar, sont des facteurs contribuant à la forte prévalence des
caries.
L’alcoolisme, l’abus de drogues et le tabagisme affectent de plus en plus les jeunes. Il

importe ainsi de renforcer les mesures de lutte contre ces deux fléaux, facteurs de blocage
du développement socio-économique du pays.
2.5 PROBLEMES D’EQUITE
L’état de santé de la population est aussi un indicateur du problème d’équité dans l’accès
aux services de santé. Les résultats de l’EDS montrent que les indicateurs sanitaires, qu’il
s’agisse d’indicateurs de mortalité néonatale, infantile ou infanto-juvénile, ou
d’indicateurs d’accès et d’utilisation des services de santé publics, en préventif ou en
curatif, sont très significativement inférieurs pour les deux ou trois quintiles les plus
pauvres (entre 40 à 60% de la population) par rapport aux quintiles les plus aisés, variant
du simple au triple. Des inégalités existent également entre régions (zones urbaines et
rurales) et en fonction du niveau d’instruction. Ainsi, la mortalité infantile, de 33% pour
le quintile le plus riche, s’élève à 86,7% pour le quintile le plus pauvre, et est
significativement plus faible en zone urbaine (43% ; 27% pour la capitale) qu’en zone
rurale (76%). De même, la mortalité infanto-juvénile varie entre 49,4% et 141,8% en
fonction du niveau de pauvreté32.
La couverture vaccinale pour le DTC3, qui s’élève à 91% pour le quintile le plus riche,
n’est que de 39% pour le quintile le plus pauvre, et est également sensiblement plus faible
en zone rurale qu’en zone urbaine.
De telles disparités sont encore notées par exemple pour l’utilisation de suppléments en
vitamine A qui est plus élevée en milieu urbain (84%) qu’en milieu rural (74%), pour le
quintile le plus riche (90%) par rapport au plus pauvre (67%), et pour le quintile le plus
éduqué (90% contre 61%). Le même phénomène est observé pour le traitement des
30
31
32
Politique Nationale de Santé, juin 2005, sur base de l’EDS 2003-2004.
17
infections respiratoires, et la fréquence des accouchements assistés et des accouchements
par césarienne33.
Cependant, des mécanismes de financement internes favorisant l’accès aux soins, en

particulier pour les plus démunis, ont été progressivement mis en place : le Financement
pour l’approvisionnement non-stop en médicaments (FANOME) qui a progressivement
été réinstauré en janvier 2004 dans toutes les formations sanitaires périphériques. Un
fonds d’équité a été inclus au niveau de chaque centre de santé de base (CSB) pour la
prise en charge des populations démunies Ce fonds d’équité est alimenté par la rétention
d’un pourcentage (3,5%) sur la majoration de 135% des médicaments (soit 2,6% du
chiffre d’affaires du CSB) et est géré conjointement par le CSB et les autorités de la
commune. Cependant, étant donné la faible proportion des populations identifiées
(estimée à environ 1%) et la faible proportion des CSB et communes organisées (avec un
comité de gestion fonctionnel) pour gérer le fonds d’équité, les fonds dégagés par ce
dispositif restent faibles34. Il apparaît donc nécessaire d’étendre le Fonds d’Equité aux
soins hospitaliers dont l’accès est beaucoup plus difficile pour la population pauvre.
33
34
A noter que le Fonds d'Equité (son utilisation) n'a été officialisé qu'en juin 2005 au lancement de la carte
solidarité. En 2003, le fonds n'était pas encore en vigueur.
18
3. Organisation du système de santé
Le système de santé fonctionne suivant la structure suivante (voir organigramme 1):
Organigramme 1 : Le système de santé malgache
SYSTEME NATIONAL DE SANTE
SECTEUR PRIVE
SECTEUR ASSOCIATIF / ONG/ SECTEUR PRIVE
PUBLIC Marketing social LIBERAL
Réseau hospitalier public (CHU, Hôpitaux et établissements de soins Cliniques privées

CHR, CHD) des organisations confessionnelles
Cabinets libéraux
Réseau de soins de santé de base Etablissements sanitaires des (consultation, soins,
Organisations Sanitaires Inter- diagnostics et
Instituts et Laboratoires nationaux Entreprises rééducation…)
Services de santé des Forces Armées Réseau du Marketing Social Opticiens et prothésistes
Bureaux Municipaux d’Hygiène Pharmacie de Gros des Districts Pharmacies et Officines
Pharmacie à Gestion Communautaire
Relais communautaires
3.1 LES FLUX FINANCIERS
Le circuit du financement de la santé à Madagascar est composé de plusieurs acteurs : le

gouvernement central, les autres ministères et programmes spéciaux de santé (par
exemple, le SE/CNLS et la SEECALINE) les bailleurs de fonds, les ménages, les
employeurs (secteur privé et para étatique) et les assureurs. Le gouvernement central
finance la santé au travers des recettes perçues sur les activités économiques et octroie
des ressources au MSPF et autres ministères. Les bailleurs de fonds octroient des fonds
au MSPF, autres ministères, aux programmes spéciaux et aux ONG par l’intermédiaire
de dons et de prêts. Les ménages contribuent directement au financement de la santé en
effectuant des versements directs pour les achats de biens et de services médicaux auprès
des prestataires et en payant des cotisations auprès des assurances et des employeurs.
Les employeurs opèrent selon différentes modalités : remboursements directs des frais de
santé de leurs employés, contribution aux assurances, contributions à des groupes offrant
des programmes de santé et opération de leurs propres centres de santé.
19
3.2 LES INSTITUTIONS
En 2003, les institutions étaient divisées selon trois niveaux :

- Le niveau central qui comprend les directions centrales chargées de la coordination
générale du secteur santé, de l’identification des politiques nationales, de la
normalisation, du développement des ressources humaines, des finances, du matériel,
de la supervision, et du suivi et de l’évaluation.
- Le niveau intermédiaire qui comprend les Directions Provinciales de Santé (DPS) –
maintenant dénommées Directions Régionales de Santé, DRSPF - qui fournissent un
appui technique aux districts sanitaires.
- Le niveau périphérique ou district, formé, au premier niveau, de Centres de Santé
de Base (CSB1 et CSB2) qui constituent la porte d’entrée de l’usager dans le système
de santé. Les CSB1 et CSB2 assurent un Paquet Minimum d’Activité (PMA). Ce
dernier est complété par, au second niveau, un hôpital de référence (CHD), qui lui,
assure un Paquet Complémentaire d’Activité (PCA). Ces deux niveaux forment le
Service de Santé de District qui est l’entité opérationnelle du système de santé
malgache et la pièce maîtresse de la politique de décentralisation du secteur de la
santé. Le niveau communautaire est quant à lui responsable de la promotion de la
santé et du fonctionnement, et de la gestion des structures sanitaires de base.
3.3 LES ETABLISSEMENTS DE SOINS
L’organisation des soins fait appel à trois niveaux :

- Les formations sanitaires de base pour les premiers contacts : CSB1, CSB2 et CHD1 ;
1er recours
- Les CHD2 et Centres Hospitaliers de Référence Régionale (CHRR) : hôpitaux de 1ere
référence
- Les Centres Hospitalier Universitaire (CHU) d’Antananarivo et de Mahajanga :
hôpitaux de 2ème référence
La décentralisation au niveau régional a significativement modifié l’organisation du

niveau des soins de référence. Depuis 2003, quinze CHD2 sont devenus des hôpitaux de
référence régionaux, alors que certains d’entre eux ne répondaient pas aux critères
minimums de pleine opérationnalité pour assurer les fonctions d’hôpitaux de district. Le
manque de ressources humaines spécialisées, notamment pour le fonctionnement des
blocs opératoires, constitue une contrainte majeure.
3.4 LES CENTRES DE SANTE DE BASE
Ce premier niveau35 de la pyramide sanitaire comprend les CSB1 les CSB2 et les CHD1,
soit environ 3 101 Centres de Santé de Base ou de formations assimilées :
• 2 424 centres de santé de base qui exercent sous l’autorité du Ministère de la Santé ;
• Environ 100 infirmeries et postes de santé de l’armée ;
• 396 centres de santé des organisations sanitaires privées; et,
35
20
• 281 dispensaires d’entreprises.
Les CSB1 sont tenus par des infirmiers et des aides-soignants et dispensent les services
de vaccination et de soins de santé de base. Les CSB2 (1 pour environ 10 000 individus)
offrent des soins de maternité et fonctionnent avec un médecin, ce qui représente une
réalité unique en Afrique à un échelon si bas de la pyramide sanitaire. Les 69 CHD1 du
pays offrent les soins obstétricaux essentiels, mais n’assurent pas de service de chirurgie.
Ils ne disposent pas de plateau technique adéquat (service d’imagerie, banque de sang et
laboratoire) permettant le diagnostic et la prise en charge des cas complexes. A long
terme, 100% des CHD1 devront se convertir en CHD2, c’est-à-dire en hôpitaux de
première référence36.
3.5 LES CENTRES DE REFERENCE DE PREMIERS RECOURS
Dans cette catégorie d’établissements, on comptait 5 CHRR37 situés au niveau de la

capitale régionale (dont 4 ex- hôpitaux provinciaux), ainsi que les 23 CHD2 et les 40
hôpitaux du secteur privé à but non lucratif et les cliniques privées.
Ces Centres de Référence devront assurer, selon le plateau technique dont ils disposent,
la prise en charge des cas médicaux référés par les CSB1, CSB2, et CHD1 et des
interventions chirurgicales courantes. Typiquement, les CHD2 effectuent les chirurgies
courantes telles les césariennes ou les appendicectomies et les CHRR sont des centres
spécialisés (santé mentale, ORL, ophtalmologie, traumatologie) dans lesquels sont
effectuées, en autres, des chirurgies plus spécialisées.
3.6 LES CENTRES DE REFERENCE NATIONALE
Les Hôpitaux de deuxième référence sont composés du groupe CHU d'Antananarivo et

de Mahajanga. Ce sont des Hôpitaux de Référence Nationaux et lieux de formation
universitaire et post universitaire. Ils assurent l'encadrement des hôpitaux de premier et
deuxième recours. Pour un meilleur équilibre régional, l’hôpital provincial de Toamasina
a été promu au niveau de CHU en 2005. Le tableau 2 propose un récapitulatif des
différentes catégories d’établissements de soins :
Tableau 2. Catégories de personnel et fonctions des différentes structures sanitaires

Structure Niveau Fonction Soins dispensés Personnel
ème
CHU 3 2 référence Complets Toutes spécialités
Chirurgien, spécialiste en réanimation,
CHRR Chirurgie d’urgence, soins
2 1ère référence assistant chirurgien, infirmière
CHD 2 obstétricaux complets
anesthésiste, paramédicaux
CHD 1 Soins curatifs et préventifs
1 1er contact Médecin, paramédicaux
CSB 2 Soins obstétricaux essentiels
Vaccination, soins de santé de
CSB 1 1 1er contact Infirmier, sage-femme, aides-soignants
base
36
37
Maintenant au nombre de 22.
21
3.7 DISTRIBUTION GEOGRAPHIQUE ET COUVERTURE GEOGRAPHIQUE DES FORMATIONS
SANITAIRES ET PHARMACEUTIQUES
D'une manière générale, la répartition des institutions de soins dans le pays ne répond pas
toujours aux principes d'équité et de rationalité. Soixante cinq (65) pourcent de la
population est situé à moins de 5 kilomètres d'un centre de soins, mais le taux moyen
d'utilisation des services est estimé à 50%. La fréquentation des structures sanitaires est
considérablement limitée par le faible revenu des ménages et la qualité médiocre des
soins38.
La distribution géographique des formations sanitaires et pharmaceutiques par catégorie

et par province pour le secteur public et le secteur privé est présentée dans le tableau 3 ci-
dessous.
Tableau 3 : Nombre de formations sanitaires et d’officines, par catégories,

publiques et privées
Antananarivo Antsiranana Fianarantsoa Mahajanga Toamasina Toliary Total

Secteur Public
CSB 1 132 84 145 153 208 121 843
CSB 2 291 118 354 190 207 237 1397
CHD 1 13 3 14 15 10 16 71
CHD 2 4 5 9 4 6 4 32
CHR 1 1 1 1 4
CHU 2 1 3
Secteur Privé
CSB 1 12 9 33 6 16 25 101
CSB 2 204 27 62 46 38 38 415
Hôpitaux (CHD 2) 9 5 3 2 0 3 22
Grossistes
14 3 1 2 3 1 24
pharmaceutiques
Officines 104 18 19 19 27 16 203
Détaillants
454 207 149 362 226 227 1625
pharmaceutiques
Source: Madagascar Health Sector Note: Banque Mondiale, mai 2005
3.8 LE SYSTEME PHARMACEUTIQUE39
3.8.1 Secteur Privé
Le système privé pharmaceutique malgache était composé de deux systèmes de

distribution pharmaceutique en 2003 :
38
39
22
1) 24 grossistes et 203 pharmacies, la majorité concentrée dans et autour de la
capitale malgache,
2) 1265 détaillants, plus également répartis sur le territoire.
En 2003, le chiffre d’affaires des grossistes a été estimé à 26 millions $US (produits
importés et locaux), se traduisant par un bénéfice net de 9 millions $US.
3.8.2 Secteur Public
Avant 1996, les produits pharmaceutiques de marque et autres consommables étaient

distribués aux formations sanitaires publiques par la Pharmacie Centrale, qui était sous
l’autorité directe du MSPF. Cette période était marquée par de fréquentes ruptures de
stocks de médicaments et de consommables médicaux. En 1996, avec la création de la
Centrale d’Achats de Médicaments Essentiels et Consommables Médicaux,
appelée SALAMA, grâce au soutien financier de l’Union Européenne et placée sous
l’autorité d’un conseil d’administration indépendant, la mise en œuvre du recouvrement
des coûts des médicaments ainsi que la mise en place des Pharmacies de Gros des
Districts ont considérablement contribué à l’augmentation de la disponibilité des
médicaments dans les formations sanitaires publiques et plus particulièrement dans les
centres de santé de base. La mission de la SALAMA est de vendre les produits
génériques aux formations sanitaires.
Les grands centres hospitaliers rencontrent des problèmes de disponibilité de

médicaments en partie à cause de l’insuffisance de la dotation de l’Etat et du manque de
consommables et réactifs adéquats (lié à la gamme restreinte de la SALAMA). L’autorité
centrale de chaque niveau devra donc redéfinir la gamme de médicaments requis auprès
de la SALAMA afin qu’elle en assure la constante disponibilité.
Or, suite à l’année d’inflation généralisée (entre 24% entre octobre 2003 et octobre 2004)
et le gel des prix jusqu’à la fin 2004, la SALAMA a connu de lourdes difficultés
financières. Le gouvernement et les bailleurs de fonds ont cherché des solutions pour
retarder ou minimiser l’augmentation des prix des médicaments, notamment par des
subventions directes.
Face à la multiplication des génériques entrés sur le marché dont la qualité est plus
difficile à contrôler, le Gouvernement a créé l’Agence du Médicament de Madagascar, à
laquelle il a confié la mission de suivi de la qualité des médicaments fournis à la
population.
En outre, de par la richesse de la flore et les coutumes ancestrales d’utiliser les plantes, la
pharmacopée traditionnelle connaît un développement significatif qu’il convient
d’encourager. Enfin, les tradi-praticiens ont amélioré leur capacité d’intégration dans le
système de santé par l’intermédiaire d’associations nationale et régionale.
23
4. Méthodologie
Cette section décrit principalement le processus utilisé pour l’institutionnalisation des

CNS à Madagascar. L’analyse des données n’est abordée que brièvement dans cette
section car cette analyse a été conduite suivant les directives du « Guide de l’élaboration
des comptes nationaux de la santé ». Les tableaux des comptes nationaux de la santé de
Madagascar sont présentés dans les Annexes 1 à 4.
4.1 APERÇU DE L’APPROCHE
L’objectif principal de l’exercice des CNS était de produire les premiers Comptes
Nationaux de Santé (CNS) en institutionnalisant la méthodologie à Madagascar. Deux
équipes locales, une du MSPF et l’autre de l’INSTAT, ont suivi une formation technique
sur les CNS. Les deux équipes ont dressé un plan de collecte de données, organisé et
effectué la collecte des données, et ont également participé au remplissage des tableaux
des CNS. Certains membres de l’équipe ont aussi participé à la révision de la première
version du rapport d’analyse des résultats.
La période étudiée a été l’année calendaire 2003. La collecte de données s’est étalée sur
cinq mois, d’août à décembre 2005. La plupart des données sont des données primaires
recueillies au travers d’enquêtes menées auprès d’entités identifiées dans le tableau 4. Les
données secondaires ont été extraites, entre autres, de publications officielles, des
documents officiels du gouvernement malgache et d’autres études déjà publiées. Lorsque
des données n’étaient pas disponibles, elles étaient obtenues, autant que possible, de
plusieurs sources permettant ainsi de vérifier et de trianguler les données.
Les données ont été recueillies par les deux équipes à l’aide de questionnaires CNS
préalablement utilisés et testés dans d’autres pays, évitant ainsi une phase inutile de
développement des questionnaires. Il est à noter que ces questionnaires ont été adaptés
par les deux équipes aux besoins et au contexte de Madagascar.
4.2 FORMATION DE L’EQUIPE TECHNIQUE
Un atelier de formation d’une semaine a été organisé pour une quinzaine de cadres du
MSPF et de l’INSTAT en avril 2005. Le MSPF est le principal bénéficiaire des résultats
de l’analyse des CNS pour ses besoins de développement de politiques de santé. Quant
à l’INSTAT, cette institution possède une grande expérience dans la conduite d’enquêtes
et la gestion de bases de données. A la fin de la formation, ces deux institutions ont
sélectionné les cadres qui allaient constituer l’équipe technique CNS.
Cette formation a été réalisée par : Yann Derriennic, Takondwa Mwase, Clara Burgert,
Allison Comfort et Rudolph Chandler, consultants d’Abt Associates.
24
4.3 SOUTIEN DU SECRETAIRE GENERAL DU MSPF
Cette initiative des CNS a été possible grâce aux directives et soutien du Secrétaire
Général du Ministère de la Santé. Le rôle du Secrétaire Général de la Santé et du
Directeur des Etudes et de la Planification du MSPF ont été extrêmement importants et
essentiels pour la constitution et la participation de l’équipe du MSPF durant la
formation, pour la collecte des données, pour la coopération d’autres Ministères et
institutions étatiques, et pour la révision de la première version du rapport d’analyse des
résultats. Quant aux membres du comité de pilotage, ils ont également facilité l’accès aux
données financières d’autres entités.
4.4 PARTAGE DES RESPONSABILITES
L’équipe du MSPF était chargée de la collecte des données auprès des institutions
suivantes :
- Directions centrales du MSPF
- Directions Provinciales de Santé
- Services de Santé de Districts
- Grands hôpitaux publics (CHRR – CHU)
- Institutions de formation en matière de santé
- Autres Ministères
- Partenaires de développement/bailleurs de fonds
L’équipe de l’INSTAT était chargée de la collecte des données auprès des institutions
suivantes :
- Centres Hospitaliers de Districts I et II, publics et privés
- Centres de Santé de Base (I et II), publics et privés
- ONG oeuvrant pour la santé
- Cabinets médicaux privés
- Les assurances privées et la Caisse Nationale de Prévoyance Sociale (CNAPS)
- Les organisations sanitaires inter-entreprises
- Les ménages
- Les employeurs
L’INSTAT n’a pas conduit d’enquête auprès des ménages mais a utilisé les données de
l’enquête des ménages de 200440. L’INSTAT a actualisé les données de l’Enquête pour
Ménage (EPM) datant de 2004 en utilisant un indice déflateur pour les ramener au
niveau de 2003.
4.5 COLLECTE DES DONNEES
L’objectif de la collecte de données était de recueillir des données sur les dépenses
globales de santé des principales institutions offrant des biens et des services de santé
pour l’année civile 2003.
40
Enquête Prioritaire Auprès des Ménages, EPM: INSTAT, 2004
25
4.5.1 Collecte des données secondaires
Durant et suivant l’atelier de formation, les participants ont développé un plan de collecte
des données identifiant les sources de données secondaires, la plupart provenant de la
Direction des Affaires Administratives et Financières (DAAF) et de la Direction d’Etudes
et de Planification (DEP) du MSPF.
4.5.2 Collecte des données primaires
La collecte des données primaires a été menée entre août et décembre 2005 par les
équipes du MSPF et de l’INSTAT. Des instruments de collecte de données ont été
développés pour chacune des entités listées dans la section 4.4 ci-dessus. Ces instruments
sont disponibles par le biais du MSPF (Direction des Etudes et Planification). Cette étape
a été supervisée par le Dr Sara Zellner d’Abt Associates qui, lors de sa mission à
Antananarivo, à finalisé les questionnaires avec le MSPF et l’INSTAT. En même temps,
la formation de l’équipe du MSPF à conduire des interviews et à collecter des données
primaires a été réalisée.
1. Développement des instruments d’enquête
Abt Associates a fourni des exemplaires de questionnaires utilisés pour les CNS 2002 au
Rwanda aux équipes du MSPF et de l’INSTAT : les deux équipes ont adapté et finalisé
ces questionnaires aux besoins et à la réalité malgache et les ont soumis pour révision à
l’équipe de recherche de Abt Associates avant de les utiliser sur le terrain. Les
questionnaires finaux ne sont pas inclus dans ce rapport mais sont disponibles au MSPF
(Secrétariat Général et Division d’Etudes et de Planification).
2. Echantillonnage
L’objectif de l’échantillonnage pour la collecte des données primaires est d’obtenir des
informations représentatives. Etant donné que Madagascar est un pays vaste et que
beaucoup d’organisations impliquées dans la santé sont dispersées sur le territoire, les
questionnaires ont été administrés sur une base d’un échantillonnage aléatoire. Le tableau
4 présente la liste complète des entités enquêtées, le nombre d’institutions qui ont été
interviewées et le taux de réponse par rapport au nombre d’entretiens.
3. Administration des questionnaires
La collecte des données primaires a été organisée et réalisée par les deux équipes
techniques (MSPF/DEP et INSTAT) en collaboration avec Abt Associates. L’équipe
technique du MSPF était constituée de 6 membres, responsables de contacter les entités
identifiées dans le tableau 4 et de conduire les enquêtes. Le deuxième groupe était quant à
lui composé d’une équipe d’enquêteurs et de superviseurs de terrain, supervisés par le
personnel de l’INSTAT. Les interviewers et les superviseurs des enquêtes ont été
26
sélectionnés et formés par l’INSTAT. La formation, qui a eu lieu à Antananarivo, a duré
2 jours et portait sur les questionnaires et les formulaires d’entrée des données.
Tableau 4 : Entités questionnées et taux de réponse

Questionnaire Echantillonnage/Nombre Taux de réponse Equipe responsable de la
collecte d’information
Directions/services techniques 17 /44 100% MSPF
DPS 6/6 100% MSPF
Service de Santé de District 24 / 111 100% MSPF
CHU 2/2 100% MSPF
CHRR 4/4 100% MSPF
Instituts de formation de 3/7 100% MSPF
paramédicaux / médicaux
Autres Ministères 4 / 11 100% MSPF
Bailleurs de fonds41 8/ Indéterminable42 100% MSPF
CHD I/II 44 / 101 84% INSTAT
CSB I/II 184 /2166 79% INSTAT
ONG43 94 / Indéterminable 55.3%44 INSTAT
Cabinets Privés 40 /396 100% INSTAT
Pharmacies 40 /1468 100% INSTAT
Assurances Privées/CNAPS 3 /3 100% INSTAT
Dispensaires d’entreprises 195 /281 93.4% INSTAT
OSIE 17 / 17 94% INSTAT
4. Entrée des données
Cette étape a été différente pour le MSPF et l’INSTAT. L’équipe du MSPF a reçu une
assistance technique d’Abt Associates pour la préparation des formulaires de saisie des
données en logiciel EXCEL. Les 6 membres de l’équipe du MSPF ont donc pu participer
à tout le processus de collecte, de vérification et d’entrée des données. Abt a travaillé
avec l’INSTAT et le MSPF pour le nettoyage des données, afin d’assurer la fiabilité de la
base de données.
INSTAT a utilisé son système de collecte de données et son personnel pour ces enquêtes.
INSTAT a ainsi repris les questionnaires fournis par Abt, a crée des formulaires de
saisies de données, a formé des enquêteurs, des superviseurs et des coordinateurs
régionaux La rentrée des données a été effectuée sur les logiciels CSPro et EXCEL.
4.6 CONSTRUCTION ET ANALYSE DES TABLEAUX DES CNS
Abt Associates et l’équipe technique du MSPF et de l’INSTAT se sont réunis pour

compléter les quatre tableaux principaux des CNS avec les données collectées. Cette
session a été conduite du 23 janvier au 3 février 2006 et était encadrée par deux
consultants d’Abt Associates. Des extrapolations ont été faites à partir de
l’échantillonnage pour estimer les montants globaux par types d’institutions.
41
Le contact avec les bailleurs de fonds et le niveau de réponse.
42
Les bailleurs les plus importants ont été identifiés et leurs informations ont pu être collectées et utilisées.
43
Il a été difficile d’interviewer de manière exhaustive les ONG travaillant dans la santé car un nombre
important d’ONG identifiées n’ont pas pu être retrouvées sur le terrain.
44
Malgré que la liste des ONGs a été dressé par le MSPF et l’INSTAT, l’INSTAT n’a pas pu retrouver un
très grand nombre d’ONG sur le terrain.
27
Les tableaux ont été créés sur le logiciel EXCEL en utilisant le format standard proposé
par la méthodologie des CNS. Pour chaque donnée reportée dans les cellules des tableaux
CNS, l’équipe a dû documenter sa source et noter si des hypothèses étaient posées pour
l’estimation de cette donnée. Cette documentation est disponible dans les tableaux et peut
être obtenue en s’adressant au MSPF auprès de la DEP.
Les tableaux montrant la distribution des dépenses récurrentes de santé par groupe socio-
économique et par province ont été préparés par Abt Associates en mars et avril 2006.
Ces tableaux ont été complétés en utilisant les méthodes décrites dans le Chapitre 14 du
Guide méthodologique des CNS et grâce aux calculs et données supplémentaires fournis
par le MSPF et l’INSTAT. Pour la distribution par groupe socio-économique, la
méthodologie utilisée est celle de la redistribution de l’utilisation des différents types de
prestataires par les ménages regroupés par agents de financements. Pour la distribution
des dépenses par provinces, la méthodologie utilisée a été basée sur la redistribution des
dépenses de santé selon les pourcentages des dépenses de fonctionnement et de capital du
MSPF. Les informations pour les secteurs public, privé et ONG n’étaient pas disponibles.
Ces deux méthodologies ont été revues avec le MSPF et l’INSTAT durant la semaine du
17 avril 2006 à Antananarivo.
28
5. Résultats des Comptes Nationaux
de la Santé de 2003
Ce chapitre discute les résultats de l’estimation des CNS de Madagascar pour l’année
civile 2003. Ces résultats sont basés sur l’analyse de six tableaux (présentés en Annexe)
des CNS décrivant les flux de ressources allant des :
Sources de financement (FS) vers les agents de financement (HF) – Annexe 1
Agents de financement (HF) vers les prestataires de soins de santé (HP) – Annexe 2
Agents de financement (HF) vers les fonctions (HC) – Annexe 3
Prestataires de soins de santé (HP) vers les fonctions (HC) – Annexe 4
Dépenses courantes de santé par agent de financement et par quintile de dépenses des
ménages – Annexe 5
Dépenses totales de santé par prestataires et par provinces – Annexe 6
5.1 SOMMAIRE DES RESULTATS CLES
Le tableau 5 présente les résultats clés des CNS pour l’année 2003. L’analyse montre que
les dépenses totales de santé (DTS) à Madagascar en 2003 se sont élevées à 1 191
milliards de FMG (196 millions de $US). En ajoutant à ce total les activités connexes45
de santé, les dépenses de santé se sont élevées à 1 205 milliards de FMG. Les DTS ont
représenté 3.5% du PIB et une dépense de 72 454 FMG par tête (11,9 $US).
Tableau 5 : Sommaire des indicateurs CNS pour 2003

Indicateurs économiques généraux46
Population 16 441 000
PIB (nominal) 33 893 milliards FMG (5,6 milliards $US47)
PIB par tête 2 101 060 FMG (339 $US)
Indicateurs CNS généraux
Dépenses totales de santé 1 191,2 milliards FMG (196 millions $US)
DTS en pourcentage du PIB 3.5%
Dépenses de santé par tête 72 454 FMG (11,9 $US)
Dépenses de santé par tête, par le Gouvernement 16 869 FMG (2,78 $US)
Central
Dépenses de santé par tête par les bailleurs de fonds 26 699 FMG (4,40 $US)
Sources de fonds (en pourcentage des DTS)
Fonds publics 32%
Fonds privés 31%
Reste du Monde 37%
Agents de financement (en pourcentage des DTS)
45
Les activités connexes sont celles qui ne sont pas des produits et des services de santé mais qui ont un
impact sur la santé. Des exemples d’activités connexes sont la formation universitaire et professionnelle, la
recherche scientifique, les programmes nutritionnels pour le support des revenus des ménages, les projets
de construction et d’entretien des systèmes d’eau potable. Pour plus d’information, voir le Guide.
46
INSTAT : http://www.instat.mg/MADA/indic.htm
47
Taux de change : 1 $US = 6 068 FMG, Décembre 2003, Fonds Monétaire International/Banque
Mondiale
29
Secteur public 55%
Secteur privé 40%
Reste du Monde 5%
Dépenses des ménages
Dépenses totales des ménages en santé 235 074 millions FMG (38,7 millions $US)
Versements directs des ménages 227 163 millions FMG (37,4 millions $US)
Dépenses totales des ménages en % des DTS 20%
Versements directs des ménages par tête 13 816,8 FMG (2,2 US$)
Prestataires (en pourcentage des DTS)
Prestataires du secteur public 67%
Prestataires du secteur privé 28%
Autres prestataires non identifiés 5%
Fonctions (en pourcentage des DTS)
Soins hospitaliers 7%
Soins ambulatoires 28%
Médicaments 20%
Programmes de prévention et de santé publique 28%
Administration de la santé48 10%
Investissement en capital 7%
Sources : Comptes CNS 2003 ; INSTAT : http://www.instat.mg/MADA/indic.htm
5.2 AGENTS DE FINANCEMENT : TAILLE DU SECTEUR DE LA SANTE A MADAGASCAR ET

COMPARAISON AVEC D’AUTRES PAYS D’AFRIQUE
Une comparaison des indicateurs de dépenses de santé entre Madagascar et d’autres pays
africains est présentée dans le tableau 6. Les DTS à Madagascar ont représentés 3,5% du
PIB en 2003. Ce chiffre indique que, par rapport à d’autres pays africains, Madagascar a
semblé affecter moins de ressources pour répondre à ses besoins de santé.
Tableau 6 : Comparaison d’indicateurs entre Madagascar et pays sélectionnés

d’Afrique49,50
Dépenses de santé en Dépenses de santé par Dépenses du secteur Dépenses du secteur privé
pourcentage du PIB tête ($US) public en pourcentage des en pourcentage des DTS
(2002) DTS (2002) (2002)
Madagascar (2003) 3,5% 11,9 60,0%51 40,0%
Ethiopie 5,7% 4,3 55,1% 44,9%
Kenya 4,9% 19,2 56,0% 44,0%
Malawi 9,8% Non disponible 58,9% 41,1%
Mozambique 5,8% 8,9 71,0% 29,0%
Rwanda 4,1% 12,7 50,6% 48,8%
Tanzanie 4,9% Non disponible 45,2% 54,8%
Ouganda 7,4% Non disponible 72,1% 27,9%
Zambie 5,8% 17,4 47,1% 52,9%
Moyenne des pays de la 6,0% 12,9 57,1% 42,9%
région subsaharienne
Sources : Kenya National Health Accounts 2001-2002; Zambie : NHA report 2002; Mozambique NHA report 2000; Rwanda :
Rwanda National Health Accounts, 2002 ; OMS, World Health Report, 200552.
48
Deux notes : 9% dans le secteur public et 1% pour le secteur privé.
49
Les autres pays ne disposent pas de résultats CNS après 2002.
50
Ce tableau compare les agents de financement
51
Les dépenses du reste du monde ont été ajoutées à celles du secteur public.
30
Les dépenses de santé par tête ont été estimées à seulement 11,9 $US en 2003, un niveau
légèrement inférieur à la moyenne africaine, mais cependant supérieur à celui de
l’Ethiopie et du Mozambique.
A Madagascar en 2003, le secteur public a été le principal agent de financement de

services et de programmes de santé : 55% des dépenses ont été financées par le secteur
public malgache. Ce taux est très proche de la moyenne des pays d’Afrique
subsaharienne (57%) pour 200253, de l’Ethiopie, du Kenya, et du Malawi, mais diffère de
la Tanzanie et de la Zambie où le secteur privé a été le principal financeur des services de
santé.
5.3 FLUX DES FONDS FINANCIERS DE SANTE SELON LES DIMENSIONS DES CNS
5.3.1. Sources de financement
La méthodologie des CNS définit les sources de financement comme « les organisations
ou les entités qui fournissent les fonds utilisés dans le système par les agents de
financement »54. Les principales sources de financement à Madagascar sont le secteur
public, le secteur privé et les bailleurs de fonds. Ils sont décrits plus en détail ci-dessous.
Le secteur public
• Les fonds provenant du secteur public sont constitués des recettes
octroyées aux institutions publiques par le Ministère de l’Economie, des
Finances et du Budget (MEFB), des autres fonds publics, tels que les prêts
qui sont fournis directement au Trésor, et des fonds des employés publics.
• Les revenus dépendent en grande partie du prélèvement des taxes générales
sur les importations et la consommation. Les recettes du gouvernement
central à travers le MEFB sont distribuées au MSPF et autres Ministères
(Défense, Education, etc.) qui ont leur propre système et services de santé.
Le Ministère de la Décentralisation utilise des fonds du gouvernement
central pour octroyer des fonds aux provinces.
• Les prêts octroyés au gouvernement (tel que le projet CRESAN de la
Banque Mondiale) font également partie des revenus du gouvernement
central. Dans cette catégorie est aussi ajoutée une partie des fonds de la
SEECALINE qui proviennent d’un crédit de l’International Development
Association, institution affiliée à la Banque Mondiale.
• Le secteur public comprend aussi les paiements effectués par le MEFB
pour les soins de santé de certains cadres de l’administration publique car
ils proviennent des recettes du gouvernement central.
Le secteur privé
52
L’OMS utilise les chiffres de leurs tableaux d’agents de financement et non celui des sources.
53
Les chiffres CNS pour les autres pays ne sont disponibles que jusqu’à 2002
54
Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé avec des applications spéciales pour les pays
à faible et à moyen revenus : OMS, Banque Mondiale et USAID. 2003
31
• Ce sont les fonds provenant des employeurs, des ONG et des entreprises
paraétatiques.
• La méthodologie des CNS inclut aussi les ménages qui, de par les
versements directs et autres paiements qu’ils effectuent, contribuent de
manière substantielle au financement du secteur de la santé à Madagascar.
• La présente analyse ne tient pas compte des mutuelles de santé, car ce
système, bien qu’en cours d’expansion, demeure encore peu répandu à
Madagascar. Cette estimation ne comprend pas les chiffres de la CNAPS
car les informations obtenues sont incomplètes : les informations partielles
semblent indiquer que la CNAPS a déboursé pour ses contribuables ou les
prestataires 361 millions de FMG en frais chirurgicaux, d’hospitalisation,
d’appareillage et d’accouchements en 2003, ce qui représente moins de
0.01% des dépenses totales de santé.
Les bailleurs de fonds

La terminologie des CNS pour désigner les bailleurs de fonds est « Reste du
Monde (RDM) ». Les récipiendaires des fonds provenant du RDM sont le
gouvernement malgache, le MSPF, les autres institutions publiques et les ONG
oeuvrant dans le secteur de la santé.
Une analyse des sources de financement de la santé à Madagascar est présentée dans les
graphiques 1 et 2 (voir également l’Annexe 1 pour le tableau présentant les fonds allant
des sources de financement vers les agents de financement). Le graphique 1 présente la
répartition des sources de financement en trois catégories et le graphique 2 présente des
données plus détaillées pour les sources de financement.
Graphique 1: Qui a donné des fonds pour la santé à Madagascar en

2003 ? Les trois sources principales de financement
32%
37% Fonds publics
Fonds prives
RDM
31%
32
Le graphique 1 montre que chaque source de financement a représenté près d’un tiers des
DTS. Les fonds du secteur public ont totalisé 377,2 milliards de FMG (62 millions $US),
représentant 32% des DTS.
Le graphique 2 montre que pour le secteur public, les fonds provenant du gouvernement
central ont été estimés à 270 milliards de FMG, soit 23% des DTS, que les autres fonds
publics (autres Ministères, prêts de l’IDA pour le CRESAN et la SEECALINE) ont
totalisé 91,9 milliards de FMG (8% des DTS), et les dépenses faites par le MFEB pour la
prise en charge de soins médicaux de certains cadres de l’administration était de 15,2
milliards de FMG, soit 8% des DTS. Le secteur privé a contribué un peu moins que le
secteur public, soit 31%. Les ménages se sont avérés être les plus importants financeurs
dans le secteur privé, ayant fourni 235,1 milliards de FMG, soit 20% des DTS. Les
employeurs privés ont déboursé environ 89 milliards de FMG (15 millions $US), et les
entreprises para-étatiques, 38 milliards de FMG (6,3 millions $US). Bien que la part
déboursée par les ménages malgaches pour le financement des DTS ait été inférieure à
celle d’autres pays (tel que le Kenya) en 2003, les résultats montrent qu’elle a représenté
tout de même un fardeau financier important pour les ménages, dont la plupart vivent
sous le seuil de la pauvreté. La part des ONG en tant que source de financement n’a été
que de 1% des DTS. Le RDM a été responsable de 37% des sources de financement des
DTS. Bien que cette part ne soit pas en tant que tel anormale et soit comparable à
beaucoup d’autres pays avec des ressources financières internes limitées, elle pourrait
représenter un problème de pérennisation du financement de la santé à Madagascar.
Graphique 2: Qui finance la santé à Madagascar?
37%
23%
20%
8% 7%
3%
1% 1%
Gouv Central Autres fonds Fonds des Entreprises Employeurs Ménages ONG Bailleurs
publics employés para étatiques privés
publics
5.3.2.1 Répartition des dépenses de santé par tête selon les sources de financement
Le graphique 3 présente le montant alloué par tête selon les sources de financement. La
source dominante constitue le reste du monde qui finance 26 699 FMG (4,40 $US) par
personne de par leurs dons à Madagascar. Le second financeur est le gouvernement
central qui a financé 16 626 FMG (2,74 $US) par personne. Les ménages arrivent en
troisième position avec une dépense de 14 442 FMG (2,38 $US) par personne.
33
Graphique 3: Répartition des sources de financement
pour les depenses de sante par tête
$5.00 4.4
$4.50
$4.00
$3.50 2.7
$3.00 2.4
$2.50
$2.00
1.0
$1.50 0.8
$1.00 0.1 0.4
0.1
$0.50
$-
Gouv. Central Autres fonds MEFB Entrep. para Employeurs Ménages ONGs Bailleurs
publics etatiques privés
5.3.2 Agents de financement
La plupart des fonds mobilisés pour les dépenses de santé ne vont pas directement des
sources à leur utilisation finale, mais passent plutôt par les agents de financement, définis
comme « les organisations ou les entités qui canalisent les fonds fournis par les sources
de financement et les utilisent pour payer ou acheter les activités comprises dans le
champ délimité des comptes de la santé »55. Les agents de financement reçoivent les
fonds des sources de financement et les utilisent pour financer les services de santé, les
produits (produits pharmaceutiques en particulier), les programmes de prévention et de
santé publique, et les dépenses administratives. Les agents de financement sont
représentés dans le graphique 4 (voir également les Annexes 2 et 3 pour les tableaux
présentant, respectivement, les fonds allant des agents de financement vers les
prestataires, et les fonds allant des agents de financement vers les fonctions).
Le graphique 4 montre que le MSPF a été le principal décideur programmatique des

services de santé, car il a reçu 42% des fonds provenant de l’ensemble des sources de
financement. Les ménages ont constitué le second acheteur de services de santé, gérant
19% des fonds pour l’achat de services médicaux et de produits pharmaceutiques. Les
autres ministères de la fonction publique et les programmes spéciaux (SEECALINE et
SE/CNLS) ont constitué le troisième acheteur de soins de santé à Madagascar, avec 13%
des fonds de financement.
55
Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé avec des applications spéciales pour les pays
à faible et à moyen revenus : OMS, Banque Mondiale et USAID. 2003
34
Graphique 4: Qui a gère les fonds de santé? Les agents de financement
MSPF
5%
Autres Ministères/Programmes
Speciaux
19%
Entreprises para-étatiques
42% Employeurs
privés/Assurances/OSIE
ONG
10%
Ménages
8% RDM
3%
13%
Les fonds de la part des employeurs privés, qui comprennent les dépenses effectuées par
les employeurs pour le paiement des soins de santé de leurs employés (par l’intermédiaire
de remboursements directs aux employés), les fonds pour l’achat des primes d’assurance
privées, et les fonds des OSIE ont représenté 10% des DTS, alors que ceux des
entreprises para-étatiques se sont élevés à 3%. Les ONG ont reçu et ont géré 10% des
DTS. Le reste du monde a contrôlé 5% des DTS.
Le tableau 7 montre la distribution des fonds transférés par les sources de financement
aux agents de financement. Les revenus du gouvernement central (97%), les autres fonds
publics (100%) et les fonds du RDM (66%) sont allés principalement aux entités
gouvernementales. 3% des fonds gouvernementaux sont passés à des ONG pour assurer
des activités de santé. Les fonds des ménages ont été utilisés pour le paiement de services
de santé et pour l’achat de produits pharmaceutiques (97%). Quant aux dépenses de santé
des entreprises, elles peuvent être catégorisées de la manière suivante :
• Dépenses effectuées pour opérer leurs propres cliniques et au remboursement direct
des services de santé reçus par leurs employés,
• Paiements aux assurances privées et aux OSIE
Les entreprises para-étatiques ont utilisé 93% de leur fonds pour l’opération de leurs
propres services de santé, qui sont utilisés par leurs employés et leurs familles, et au
remboursement direct des soins de santé à leurs employés (le reste allant aux assurances).
Les employeurs privés ont eu davantage recours au système d’assurance du secteur
privé : les employeurs utilisent 62% de leurs fonds au remboursement direct de leurs
employés et pour les paiements aux prestataires de services, et le reste (soit 38%) pour les
paiements aux OSIE et assurances.
35
Tableau 7 : Où ont été les fonds des sources de financement?
Revenu du Autres fonds Fonds des Fonds des Fonds des ONG RDM
Gouv. Central publics et des entreprises employeurs ménages
Agents de employés para-étatiques
financement publics
MSPF 95% 85% 36%
Autres Ministères et
Programmes Spéciaux
2% 15% 30%
Entreprises para-
étatiques
93%
Assurances privées et
OSIE
7% 38% 3%
Employeurs 62%
Paiements des
ménages
97%
ONG 3% 100% 21%
RDM 13%
TOTAL 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Les transferts de ressources entre les sources de financement et les agents de financement
se sont effectués comme suit :
Le gouvernement central a transféré 346,4 milliards (57 millions $US) de FMG (29 %
du financement total de la santé) au MSPF à travers le budget de l’Etat et autres fonds
publics,
Le RDM a transféré 288,1 milliards de FMG (43 millions $US), soit 24% des DTS,
au secteur public (MSPF et autres entités),
Les ménages ont effectué des versements directs aux prestataires de soins de santé
des secteurs privé et public pour le paiement de services et pour l’achat de
médicaments et autres produits pharmaceutiques, pour un total de 227,2 milliards de
FMG (37 millions $US), représentant 19% des DTS,
Les employeurs (privés et para-étatiques) ont payé aux prestataires de services de
santé l’équivalent de 127,1 milliards de FMG (20 millions $US) (11% du
financement total) pour les soins de leurs employés,
Les ONG ont reçu un total de 111,8 milliards de FMG (18 millions $US), soit 9% du
total, des sources suivantes : du gouvernement malgache (8,8 milliards de FMG), de
leurs propres fonds (13,1 milliards de FMG) et du RDM (90 milliards de FMG).
5.3.3 Analyse des utilisateurs des fonds : les prestataires de soins de santé
Le graphique 5 montre la distribution des ressources par type de prestataires (voir aussi
les Annexes 2 et 3).
265,7 milliards de FMG (22% des DTS) ont été utilisés pour le fonctionnement des
centres de soins ambulatoires, 328,3 milliards de FMG (28%) pour la fourniture et la
gestion des programmes de santé publique et 20% pour l’achat de médicaments dans les
officines. En combinant les dépenses pour les centres de soins ambulatoires et les
programmes de prévention et de santé publique, il est apparent que le gouvernement a
joué un grand rôle dans le financement des soins de base primaires. Les dépenses du
36
secteur public vers les niveaux secondaire et tertiaire (CHU, CHRR et CHD) totalisaient
104 milliards de FMG, ne représentant que 8% des DTS.
Les dépenses pour les services offerts par les prestataires du secteur privé, comprenant les
hôpitaux privés, les officines et les médecins (privés et tradi-praticiens) ont représenté
28% des dépenses totales (équivalent à 308,6 milliards de FMG).
A part les autres prestataires non identifiés, le reste des dépenses a été réservé à
l’administration de la santé, avec 9% (106,0 milliards de FMG) et 2% (17,7 milliards de
FMG) pour le secteur public et privé, respectivement. Près de 5% des dépenses de santé
(58,9 milliards de FMG) n’ont pu être attribués à des prestataires déterminés.
Graphique 5: Utilisation des fonds de la santé par prestataire

28.0%
22.0%
20.0%
9.0%
5.0% 5.0%
3.0% 3.0% 3.0% 2.0%
Generales/Assurances
Hopitaux prives
Autres prestataires
Adm Publique
Officines
Prev + San Publique
CHD
CSB
Cabinets prives et
CHU/CHRR
tradi-praticiens
Adm
Les principaux transferts de ressources entre agents de financement et prestataires de

soins s’effectuent des manières suivantes :
Du MSPF aux hôpitaux publics (CHU, CHRR, CHD et CSB), aux programmes de
santé publique et à l’administration générale des programmes et des services sous la
tutelle du MSFP : ce total a été estimé à 515,5 milliards de FMG, soit 43% du total
des fonds de santé.
En ajoutant les autres ministères (152,0 milliards de FMG au total), le total pour le
gouvernement central a atteint 667,5 milliards de FMG, représentant 56% des DTS.
Versements directs des ménages pour un montant de 227,2 milliards de FMG (19%
des DTS) dont 70% ont été versés pour l’achat de médicaments.
5.3.4 Analyse de l’utilisation des fonds de santé : les fonctions
Cette section décrit le flux de ressources par types de services et produits fournis par le
système de santé. Comme le montre le graphique 6 :
- Les postes les plus importants de dépenses ont été ceux des services de prévention
et de santé publique (327,7 milliards de FMG, soit 28% des DTS) et ceux des
soins curatifs en milieu ambulatoire (328,7 milliards de FMG, soit 28% des DTS).
37
- Les soins curatifs hospitaliers ont représenté seulement 7% du total, avec un
montant de 88,9 milliards de FMG.
- Les achats de médicaments dans les pharmacies indépendantes se sont élevés à
représentent 20% du total des DTS.
- L’administration des services de santé dans le secteur public et le secteur privé
ont atteint près de 9% et 1%, respectivement, pour un total de 10% des DTS.
- L’investissement en capital des établissements prestataires de soins,
principalement dans le secteur public, a représenté 7% du total.
Graphique 6: Quels sont les services et produits qui ont ete fournis par le secteur de la santé?
Répartition par fonction
28% 28%
20%
9%
7% 7%
1%
Investissement
Prod pharma et
hospitaliers
Admin. de la
secteur privé
administrations
etablissements
biens med non
en capital des
ambulatoires
santé publique
prévention et
assurance
Services de
maladie:
Générale :
santé et
Soins
publiques
durables
Admin.
Soins
Le tableau 8 montre la manière dont les ressources provenant des principaux agents de
financement ont été distribuées aux fonctions de santé. On remarque que le MSPF a bien
équilibré le financement en donnant priorité aux soins ambulatoires et services de
prévention et de santé publique (56% des dépenses du MSPF, équivalent à 289,5
milliards de FMG). Cependant, les dépenses administratives du MSPF ont été assez
élevées, à 105,8 milliards de FMG, représentant ainsi 20% des dépenses du MSPF. En ce
qui concerne les autres ministères et entités publiques, la grande part des dépenses
affectées aux services de prévention et de santé publique s’explique principalement par le
financement important, de 130 milliards de FMG, octroyé en 2003 par le Fonds Global au
SE/CNLS pour le programme de prévention du VIH/SIDA.
Quant aux employeurs privés et para-étatiques, leur principale catégorie de dépenses a été
les soins curatifs ambulatoires (80% et 93% de leurs propres dépenses, respectivement).
Il faut cependant noter que les résultats semblent indiquer que les employeurs et les
entreprises para-étatiques ne financent pas les programmes de santé publique et de
prévention. Même pour les OSIE (non comprises dans le tableau 8, voir Annexe A3), les
38
dépenses en santé publique se sont élevées à presque 2 millions de FMG et ne
représentent que 5% de leurs dépenses, le reste étant dépensé en produits
pharmaceutiques (37,2 milliards de FMG, soit 90% de leur propre financement) et en
soins curatifs.
Les ménages sont ceux qui, proportionnellement aux autres agents de financement, ont
dépensé légèrement et proportionnellement plus pour les soins hospitaliers (16%) que
pour les soins ambulatoires (10%). Les ménages ont aussi utilisé une grande proportion
de leurs ressources en produits pharmaceutiques (72% du total des dépenses des
ménages).
Les ONG et le RDM ont dépensé respectivement 63% et 78% de leurs propres fonds aux
programmes de santé publique et de prévention.
Tableau 8: Distribution des fonds des principaux agents de financement aux

fonctions de santé
MSPF Autres Entreprises Ménages Employeurs ONG RDM

Ministères et Para- privés
programmes étatiques
Fonctions spéciaux
Soins curatifs en milieu
hospitalier 7% 4% 1% 16% 0.1% 8%
Soins curatifs ambulatoires 39% 8% 93% 10% 80% 0%
Produits pharmaceutiques et
autres biens médicaux56
2% 6% 74% 20% 10% 20.0%
Services de prévention et de
santé publique
17% 86% 63% 70.0%
Administration centrale de la
santé: administrations 20% 0% 0% 10.0%
publiques
Administration de la santé et
assurance maladie: autres 19%
privés
Autres soins non spécifiés 1.0%
Formation du capital 17%
Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
5.4 LE FINANCEMENT DES MENAGES
La part des ménages dans le financement des DTS en 2003 est estimée à 20%, soit 235,1
milliards de FMG (38 millions $US). Ils ont constitué la troisième source de financement
de la santé au Madagascar, après le RDM et le MSPF (respectivement 37% et 23% des
DTS). Le tableau 9 permet de voir les types de dépenses qu’ont effectué les ménages en
termes de versements directs.
70% des versements directs des ménages ont été effectués pour les achats de
médicaments et produits pharmaceutiques, 11% ont payé des services dans les hôpitaux
56
Pour le MSPF, la valeur des produits pharmaceutiques est comprise dans les soins curatifs hospitaliers et
ambulatoires.
39
privés, 4 % ont été utilisés pour les consultations privées, tradi-praticiens et pour les
analyses en laboratoires, et 6% pour les hôpitaux et cliniques publics.
Tableau 9 : Répartition des versements directs des ménages

Catégories Montant (en milliards FMG) Pourcentage
Hôpitaux et cliniques publics 14,2 6%
Hôpitaux et cliniques privés 24,1 11%
Analyses en laboratoire 10 4%
Médecins privés 9,1 4%
Tradi-praticiens 9,4 4%
Produits pharmaceutiques 159 70%
Autres prestataires non identifiés 1,5 1%
Total 227,3 100%
5.5 REPARTITION DES DEPENSES RECURRENTES DE SANTE PAR QUINTILE DE DEPENSES

DES MENAGES
Le graphique 7 et l’annexe 5 présentent la répartition des dépenses récurrentes de santé

par quintile de dépenses des ménages.
Graphique 7: Distribution des dépenses récurrentes par quintile de dépense des

ménages
28%
20% 20%
17%
14%
Quintile le plus Quintile 2 Quintile 3 Quintile 4 Quintile le plus

pauvre riche
Les quintiles de dépenses par ménage sont présentés par groupes de 20% de la
population : du quintile 1 qui représente le groupe le plus pauvre, jusqu’au quintile 5
représentant le quintile le plus riche. Cette analyse utilise les dépenses récurrentes de
santé (DTS sans les investissements) et est basée sur les données d’utilisation des
structures sanitaires par les ménages telles qu’obtenues par l’enquête prioritaire des
ménages de l’INSTAT.
Le graphique 7 et les estimations de l’Annexe 5 montrent un déséquilibre dans

l’utilisation des structures sanitaires entre les cinq quintiles. Le quintile le plus pauvre a
reçu 14% des fonds des agents de financement alors que le quintile le plus riche a reçu le
double (29%). Les quintiles 2, 3 et 4 ont reçus respectivement 17%, 20% et 20% des
ressources des agents de financement. Il est donc clair que le quintile le plus riche est le
40
groupe qui a le plus bénéficié des dépenses de santé en détriment des autres groupes, en
particulier le quintile le plus pauvre et le quintile 4.
L’analyse selon les différents agents de financement montre que les dépenses pour les
différents quintiles de population sont influencées différemment. Les ressources du
MSPF qui vont au quintile le plus pauvre sont inférieures à celles des autres quintiles :
comparativement aux quintiles 3, 4 et 5, les ressources dépensées pour le quintile le plus
pauvre est à peu prés la moitié des montants des autres quintiles. Le quintile 2 reçoit
légèrement plus de financement que le quintile le plus pauvre mais est aussi inférieur à
celui des quintiles 3, 4 et plus riche. Pour les programmes des autres agents du secteur
public (excepté le Ministère de la Défense), les résultats sont basés sur l’hypothèse que le
financement de leurs activités favorise l’ensemble de la république malgache et ne
favorise aucun quintile de population en particulier. L’hypothèse pour le Ministère de la
Défense est cependant différent et leur financement a été équitablement réparti entre le
quintile le plus riche, le quintile 4 et le quintile 3 : le Ministère n’alloue aucun fonds aux
quintiles 2 et le plus pauvre. Pour la SEECALINE, l’hypothèse est que leurs programmes
sont destinés aux populations rurales démunies, i.e. le quintile le plus pauvre.
Les ONG semblent favoriser les quintiles 2 et 3 (59% des leurs ressources) et le quintile
le plus riche (25%), par rapport au quintile le plus pauvre (12%). Les assurances, les
OSIE, les entreprises publiques et les employeurs privés ont aussi privilégié les quintiles
les plus aisés comparés aux quintile les plus pauvres : ces institutions rassemblent le
secteur formel des employés.
Quant aux ménages, le quintile le plus riche a utilisé près d’un tiers (31%) des ressources
des ménages, et le quintile 4, 3, 2 et 1, respectivement, 23%, 19%, 16% et 11%.
Quant au RDM, l’hypothèse posée est qu’un tiers de leur financement est allé pour le
quintile 2 et la solde (soit deux tiers) au quintile le plus pauvre.
5.6 REPARTITION DES DEPENSES DE SANTE PAR PROVINCE
L’estimation du tableau de la distribution provinciale des dépenses de santé a été la plus

difficile et la plus incertaine. La méthodologie proposée par le Guide est l’utilisation
d’une combinaison de données réelles et supplétives pour reconstituer les dépenses de
chaque province. Le manque de données primaires a limité les possibilités d’analyse et
l’approche utilisée ici est basée sur l’utilisation de données supplétives.
Cette approche a une implication sur l’interprétation des données de la distribution des
DTS par province : ces estimations sont seulement approximatives. La méthode retenue
est très élémentaire et rudimentaire, et n’est en aucune manière la meilleure approche.
Elle demeure une façon d’analyser et de présenter les résultats. Cependant, avec les
données reçues et le temps imparti, l’utilisation de cette méthode est la seule approche
possible.
41
L’analyse par province est utile pour le processus de prise de décision si elle tient compte
des différences dans l’utilisation des services et de la distribution des ressources
(médicaments, ressources humaines, investissements, etc.) selon les provinces.
Première approche utilisée et non retenue
Une première estimation a été tentée afin de reconstituer les données du secteur public à
partir des données existantes sur les salaires, les médicaments et les investissements. Le
MSPF ayant fourni la liste complète des employés du MSPF dans chaque province, la
répartition des produits pharmaceutiques et de l’investissement, une première estimation
des salaires provinciaux a été produite. Cependant cette approche a révélé une
inadéquation entre les chiffres obtenus par les CNS et les données fournies. Par exemple,
en multipliant le nombre de cadre du MSPF par le salaire moyen des cadres techniques et
administratifs (la grille de salaires a été fournie par le MSPF) pour chacune des
provinces, on obtient un total de 86,2 milliards de FMG. Ce total n’inclut cependant pas
les 4 000 fonctionnaires qui sont payés par le MEFB mais que le MSPF ne retrouve pas
dans son recensement de personnel pour 2003 : la masse salariale payée par le MEFB
pour les employés du MSPF est estimée à 153,2 milliards de FMG pour 200357. De plus,
même en utilisant cette approche, les salaires du secteur public constituent seulement
19% des DTS dans le secteur : cette proportion est très basse comparée à d’autres pays.
Même en incluant les médicaments et les investissements, seulement 33% des dépenses
du secteur public a pu être reconstitué. Pour un secteur qui a été responsable de 67% des
services fournis en 2003, ce taux de 33% de données vérifiables ne permet pas une
estimation très fiable des répartitions par province. Donc cette approche a été
abandonnée.
Il est recommandé de mieux rechercher les chiffres des salaires et la manière dont ils sont
effectivement distribués dans le système de santé :
Estimations des salaires des autres Ministères, les programmes spéciaux (notamment
le SE/CNLS), les ONGS et le secteur privé.
Estimation des produits pharmaceutiques distribués par ces intervenants.
Autres dépenses d’opération des différents secteurs.
Seconde approche utilisée et retenue
La seconde approche est entièrement basée sur des données supplétives : le nombre de
formations sanitaires par type (CHU, CHR, cabinets de médecins, officines, …etc.), par
secteur (public et privé) et par province. Ces données ont été obtenues de l’INSTAT58.
Dans les instances où l’INSTAT n’a pu fournir les données directes (comme la
distribution des prestataires de santé publique et ceux des cabinets de médecins), des
techniques estimatives et d’approximation ont été utilisées.
Cette approche présente certains inconvénients pour l’analyse :

Elle reflète une approximation de la distribution des dépenses par provinces.
57
Conversation avec la Division des Ressources Humaines du MSPF, 21 avril 2006.
58
L’Annuaire des Statistiques du Secteur Santé de Madagascar, INSTAT, 2003
42
Elle calcule une moyenne des dépenses par type de formation sanitaire selon
l’hypothèse que les dépenses sont également réparties parmi les différentes
formations sanitaires (c'est-à-dire qu’une CSB de zone rurale dépense les même
montants q’une CSB de zone urbaine).
L’hypothèse sous-jacente est que toutes les dépenses de santé s’effectuent au niveau
des établissements de soins et que les ressources (ressources humaines, équipement)
sont distribuées de manière homogène entre les provinces. A moins que cette
hypothèse soit vérifiée, cette approche n’est pas recommandée.
Résultats
Le tableau complet des dépenses par provinces est présenté en Annexe 6 de ce document.
Pour l’analyse, le tableau a été consolidé en deux tableaux complémentaires.
Le premier tableau (Tableau 10) présente la répartition des dépenses de santé par le
secteur public, le secteur privé et les prestataires non identifiés. Le nombre et le type de
formations sanitaires ont eu un impact sur les dépenses provinciales. Les provinces avec
plus de formations sanitaires et celles possédant des formations sanitaires de niveau plus
avancé ont enregistré des dépenses plus élevées comparativement aux autres provinces.
De plus, la présence du secteur privé dans certaines provinces a aussi influencé ces
résultats.
Le tableau montre que la province d’Antananarivo a été responsable de 24% des

dépenses totales avec 291,1 milliards de FMG. La province d’Antananarivo possède le
plus grand nombre de formations sanitaires comparées aux autres provinces. De plus,
cette province enregistre aussi le plus grand nombre de formations sanitaires du niveau
tertiaire (les CHU), absents dans les 4 autres provinces : la province de Majunga a été la
seule en 2003 à posséder un CHU. Il y a aussi une très forte présence du secteur privé
(hôpitaux, officines, cabinets de médecins) à Antananarivo. La province de Fianarantsoa
vient en seconde position avec 216,5 milliards de FMG, soit 18% des dépenses totales.
Les provinces de Majunga et Toamasina partagent le même pourcentage (16%) avec
195,5 et 185,9 milliards de FMG respectivement. La province de Toliara a enregistré
173,6 milliards de FMG et celle d’Antsiranana a enregistré le plus petit pourcentage des
dépenses, soit 11% pour un montant de 128,497 milliards de FMG.
Tableau 10 : Dépenses totales de santé par prestataires et par province, en milliards

de FMG (2003)
Prestataires
Secteur public Secteur privé Autres prestataires Total
Province non identifiés
Antananarivo 172,7 105,7 12,6 291,1
Fianarantsoa 76,5 46,4 5,6 128,5
Toamasina 173,1 30,8 12,7 216,6
Majunga 121,8 64,8 8,9 195,6
Toliary 137,5 38,4 10,1 185,9
Antsiranana 122,5 42,1 8,9 173,6
Total DTS 804,1 328,3 58,9 1 191,2
(dimension
43
Prestataires)
Le second tableau (Tableau 11) présente une image différente des dépenses de santé en
présentant les dépenses de santé provinciales par tête. Le nombre d’habitants par
province influence le niveau de dépenses de santé par tête : un plus grand nombre
d’habitants pousse les dépenses vers le bas.
Tableau 11 : Dépenses de santé par tête et par province
Province Total Dépenses par Estimation de la Dépenses par tête en

provinces59 (millions) population par FMG
province60
Antananarivo 291 070 4 784 331 60 838
Fianarantsoa 128 497 3 534 815 36 352
Toamasina 216 517 2 712 765 79 814
Majunga 195 554 1 824 951 107 156
Toliary 185 962 2 334 622 79 654
Antsiranana 173 612 1 249 516 138 943
total 1 191 212 16 441 000 72 454
En intégrant les chiffres de populations provinciales et en comparant avec les DTS par
tête (estimé à 72 454 FMG), on remarque que quatre provinces (Fianarantsoa, Majunga,
Toamasina et Toliara) ont enregistré des dépenses moyennes supérieures à la moyenne
nationale : les deux provinces restantes (Antananarivo et Antsiranana) ont été en dessous
de cette moyenne nationale. La population de ces deux provinces est cependant assez
élevée comparée aux autres provinces : elles regroupent plus de 50% de la population
malgache.
Une première conclusion de ces estimations est que les six provinces ont des dépenses
par tête qui ne sont pas uniformes. Il y a une différence assez significative entre la
dépense par tête dans la province de Toliara (138 943 FMG) comparée à celle
d’Antsiranana (36 352). Cependant ces estimations, en elles-même, ne sont pas encore
indicatives de changements de politiques de santé. Il est recommandé qu’une analyse plus
approfondie des besoins de santé des populations de ces provinces et des types de
formations sanitaires soit faite, de voir comment les dépenses moyenne par tête par
province pourraient être mieux équilibrées et d’analyser la distribution des ressources,
l’utilisation des services, et l’accès aux services.
Le Guide s’énonce sur ce sujet : « La distribution directe de la dépense par habitant ne

doit être utilisée qu’en dernier recours. On s’aperçoit que dans le monde réel, les
ressources financières de la santé ne se distribuent pas exactement selon la population à
fournir, par conséquent l’hypothèse de distribution égale par habitant de chaque région,
comme souvent dans l’analyse de l’incidence des avantages, tendrait à ne pas produire
de conclusions significatives en termes d’équité, d’efficacité ou d’efficience des flux de
59
En milliards de FMG
60
Source: http://www.cite.mg/instat/Prod/Result/pop.htm pour l’année 2001. La population provinciale de
2003 (estimée à 16,441,000 habitants) a été redistribuée à partir de la distribution provinciale (ie, le nombre
d’habitants par provinces) de 2001.
44
financement observés. Cette hypothèse peut cependant être utilisée pour amorcer des
discussions avec les autorités subnationales à propos de la dépense de leur juridiction
jusqu’à ce que ces dernières élaborent un outil pertinent de suivi et d’évaluation. »61.
En matière d’exemple, en vue du déséquilibre des dépenses provinciales révélé par une
analyse CNS, le gouvernement sud africain a pu négocier avec le secteur privé pour une
meilleure répartition des formations sanitaires privées vers des régions qui n’avaient pas
suffisamment de formations sanitaires. Pour Madagascar, ce genre d’analyse devrait être
repris après 2004 pour voir s’il y a une meilleure répartition des ressources avec la
nouvelle politique de régionalisation et les 22 régions sanitaires.
61
Page 227, Guide pour l’élaboration des comptes nationaux de la santé: Banque Mondiale, OMS et
USAID – OMS 2003
45
6. Conclusions
Le financement de la santé à Madagascar est complexe, avec une multitude

d’intervenants. L’analyse des CNS pour 2003 permet au gouvernement malgache de
mieux comprendre l’ensemble du système de financement du secteur de la santé, car elle
fournit des informations sur les dépenses de santé de la part des bailleurs de fonds, des
ménages et autres intervenants du système. Les estimations des CNS 2003 constituent
une base de données pour le développement des politiques de santé, non seulement pour
le gouvernement malgache, mais aussi pour les bailleurs, les ONG, les prestataires
d’assurance de santé et autres entités participant au financement de la santé.
Madagascar a dépensé 3,5% de son PIB dans des activités liées à la santé, ce qui est
inférieur à la moyenne de 6,0% pour les pays d’Afrique subsaharienne. De même, avec
des dépenses de santé atteignant 11,9 $US par tête, Madagascar demeure en-dessous de la
moyenne africaine, qui se situe aux alentours de 12,9 $US. Le rapport de la Commission
Macro Economique et Santé (OMS, 2001) recommande un niveau de dépenses de santé
par tête de 34 $US pour permettre le financement d’un paquet minimum de soins de
santé. Bien que le niveau fixé par l’OMS soit basé sur l’inclusion de programmes de
VIH/SIDA et est plus représentatif des pays africains ayant des taux de prévalence du
VIH/SIDA plus élevés qu’au Madagascar, le niveau des dépenses pour Madagascar ne
représente tout de même que 35% du niveau recommandé, ce qui reflète un niveau
inadéquat des ressources allouées au secteur de la santé. Pour continuer les progrès dans
les atteintes des ODM concernant la réduction de la mortalité infantile et maternelle, le
pays aura besoin de ressources additionnelles, surtout pour les approches
communautaires, afin d’atteindre plus efficacement les populations rurales. Réduire la
mortalité et morbidité maternelles en accroissant l’accès aux visites prénatales, le nombre
d’accouchements assistés et le nombre de références pour les grossesses à risque
demandera des ressources financières importantes. Des efforts considérables seront aussi
requis pour poursuivre la politique de planning familial et pour continuer d’offrir aux
femmes, hommes et adolescents les produits et services de contraception nécessaires : les
besoins non satisfaits en contraception sont toujours importants et estimés à 25% en
milieu rural. Le défi pour les décideurs politiques malgaches sera de trouver des solutions
pour réduire cet écart de financement.
En 2003, le secteur de la santé malgache était financé à 37% par le RDM, le reste étant
financé par le gouvernement et le secteur privé. Bien que la participation financière des
bailleurs de fonds soit moindre que dans d’autres pays africains, elle demeure tout de
même importante et représente un défi pour les décideurs politiques en ce qui a trait à la
pérennisation financière des activités de santé. De plus, le RDM finance une très grande
partie des soins de prévention et de santé publique, et des programmes qui ont permis à
Madagascar d’obtenir de grands succès en matière de planning familial, de santé
infantile, et de contrôle de l’épidémie de VIH/SIDA (grâce aux programmes administrés
par le SE/CNLS). Ces actions sont une étape primordiale dans l’atteinte des ODM. Le
RDM gère directement 5% des dépenses totales de santé, le reste étant canalisé par le
secteur public (principalement le MSPF) et les ONG. Cependant, il semble que peu de
46
fonds de la part des bailleurs soient utilisés pour le contrôle et le traitement de d’autres
causes de mortalité et de morbidité, telles que les nouvelles maladies émergentes
(diabète, problèmes cardio-vasculaires).
Le MSPF (avec 43% des DTS) est le principal agent de financement. Une part importante
de ce financement a servi pour les services de santé de base et pour les programmes de
prévention et de santé publique. Le fait que les ménages soient le deuxième agent de
financement (près de 20%) suggère qu’une nouvelle orientation de l’utilisation de leurs
fonds est nécessaire. Une des observations qui mérite attention est que 70% des
versements directs des ménages (et 13% des DTS) est utilisé pour l’achat de produits
pharmaceutiques, donnée qui peut montrer une place importante accordée à
l’automédication et à la sur-prescription. Les décideurs de politiques de santé devraient
élaborer des stratégies visant à réduire l’impact des achats de produits pharmaceutiques
sur les budgets des ménages. Les efforts déjà entrepris à travers la SALAMA
(principalement les efforts de promouvoir les produits pharmaceutiques génériques)
devraient être poursuivis. Bien que la proportion des dépenses auprès des prestataires
(formations sanitaires du secteur public et du secteur privé, médecins privés et tradi-
praticiens) avoisine seulement 30% des versements directs des ménages, ces paiements
peuvent avoir un impact négatif en matière d’équité, car ils représentent un fardeau
additionnel pour les ménages démunis. Une revue des études portant sur le financement
de la santé dans les pays africains montre que la participation financière des usagers
décourage les classes pauvres à utiliser les services de santé. Les efforts entrepris pour le
développement des mutuelles de santé devraient être soutenus pour permettre aux
couches qui peuvent se permettre une cotisation mensuelle d’accéder à des services de
santé. Une autre alternative à considérer serait une assurance sociale à l’échelle nationale.
Certainement, l’extension du fond d’équité permettra aussi aux plus démunis d’avoir
accès aux soins de santé.
Les résultats de l’analyse de tous les prestataires et des fonctions montrent que 28% des
ressources financières est alloué aux programmes de prévention et de santé publique et
28% aux soins ambulatoires. Seulement 7% des fonds est utilisé dans les formations
sanitaires du niveau secondaire et tertiaire. Il est difficile de conclure sur les implications
de cette répartition en ce qui a trait à l’efficacité et à l’équité des soins. Madagascar
semble avoir atteint une certaine efficacité dans l’allocation de ses ressources en ciblant
les services efficients (soins ambulatoires et programmes de prévention et de santé
publique). L’intervention du gouvernement pour la lutte contre la tuberculose est un
exemple de l’utilisation efficace des ressources : la Politique Nationale de Santé
mentionne la décentralisation des Centres de diagnostic et de traitement (CDT) et des
centres de microscopie. De plus, cette intervention consiste à assurer la disponibilité
d’une quantité suffisante de médicaments anti-tuberculeux pour la généralisation de la
stratégie DOTS dans 215 CDT. Le gouvernement est en train de réviser sa stratégie avec
l’intention d’étendre le nombre de CDT à près de 1 000 et d’établir des collaborations
entre les CDT et les départements faisant du dépistage et du traitement du VIH/SIDA,
afin d’assurer un meilleur suivi des patients62.
62
47
Il est cependant recommandé de mieux lier les dépenses des programmes de santé aux
interventions qui ont la capacité de réduire la mortalité et la morbidité.
Les résultats de l’analyse des dépenses récurrentes par quintile de dépenses montrent
aussi que les ressources des agents de financement ont beaucoup plus favorisé le quintile
le plus riche : ce quintile, en ce qui concerne son utilisation des structures sanitaires, a
consommé 31% des ressources totales récurrentes alors que le quintile le plus pauvre n’a
consommé que 14% des ressources. Même pour les quintiles intermédiaires (4 et 3), les
ressources sont approximativement le double du quintile le plus pauvre. La faible
utilisation des structures sanitaires par les plus pauvres démontre à nouveau l’importance
de la réallocation des ressources en faveur des quintiles les plus pauvres. Une autre
interprétation de ces données est leur impact sur les dépenses catastrophiques du quintile
le plus pauvre : même si les prix des traitements recommandés pour certaines maladies
(tel que le traitement présomptif pour le paludisme) sont relativement bas, ces traitements
ont un poids assez élevé sur les budgets des ménages pauvres et découragent l’utilisation
de services.
L’interprétation de ces données devrait supporter la généralisation du Fonds d’Equité

pour les couches démunies (quintile le plus pauvre) et des mutuelles de santé pour les
populations à revenus bas (quintile 2 et, peut être, le quintile 3) pour mieux accroître
l’accès aux soins de santé. De manière générale, il apparaît évident que le gouvernement
malgache devrait faire des efforts pour éduquer les populations démunies sur l’existence
du programme du Fonds d’Equité au niveau des CSB pour accroître l’utilisation de ces
services.
48
7. Prochaines étapes
Les résultats de cette première estimation des CNS pour l’année 2003 met en évidence
des enjeux de pérennisation financière, d’équité et d’efficacité pour Madagascar. Le
gouvernement malgache a l’intention d’utiliser ces résultats pour mieux définir ses
décisions de politique de santé et renforcer le système de santé.
Avec le soutien financier du CRESAN, le gouvernement malgache a entamé un processus

d’institutionnalisation de la méthodologie des CNS. Il est recommandé au gouvernement
de suivre l’évolution des flux financiers de manière régulière pour atteindre ses objectifs
stratégiques. Ces premiers résultats ont été produits en collaboration avec le MSPF et
l’INSTAT, et la méthodologie utilisée pourra être reprise par ces deux institutions pour
des estimations futures avec un minimum d’assistance technique. Il est aussi recommandé
pour les prochains exercices de CNS de mieux suivre les données de financement des
bailleurs de fonds et des ONG en raison de leur poids dans le financement des activités de
santé publique et de prévention.
Des recommandations très spécifiques sont présentées dans un rapport recommandant des
activités et des étapes spécifiques pour l’institutionnalisation des CNS. Les points les
plus importants sont les suivants :
La dissémination des résultats CNS auprès des partenaires traditionnels et non

traditionnels de la santé à Madagascar. Ces activités de dissémination devront être
adaptées aux besoins d’information des publics concernés.
La conduite d’analyses supplémentaires des données CNS pour l’alimentation des
discussions sur les politiques de financement de la santé. Ces analyses
supplémentaires devraient créer des liens entre les indicateurs CNS et les
« produits » engendrés par ces flux de financement.
La constitution formelle (et peut être l’augmentation) de l’équipe actuelle CNS.
Deux cadres du MSPF, deux cadres de l’INSTAT et un cadre de CRESAN ont
participé au remplissage des tableaux CNS en janvier 2006 et devront être
soutenus par des formations additionnelles et des fonds d’opération pour les
prochains CNS. L’un des moyens d’accroître les connaissances de cette équipe
CNS est à travers leur participation aux ateliers régionaux qui sont conduits par
les bailleurs de fonds (USAID, Banque Mondiale) pour améliorer les techniques
CNS dans la région africaine.
L’une des recommandations la plus importante est que les CNS devront être
bientôt reprises pour une année ultérieure à 2003, selon la disponibilité des
donnés. Les CNS 2003 ont donné un aperçu du financement de la santé mais le
système de santé malgache a évolué depuis (passant de 6 provinces à 22 régions
sanitaires). Par conséquent, il sera nécessaire d’effectuer de nouvelles estimations
des flux financiers de santé afin de mieux suivre l’impact de ces évolutions.
49
Bibliographie
Enquête Prioritaire Auprès des Ménages, EPM: INSTAT, 2004
Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé avec des applications
spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus : OMS, Banque Mondiale et USAID.
2003
IMF Country Report No. 04/403 - International Monetary Fund:– Republic of

Madagascar: Joint Staff Assessment (JSA) of Poverty Reduction Strategy Paper Progress
Report, December 2004
Kenya National Health Accounts 2001 -2002: Republic of Kenya, Ministry of Health
(non daté)
Macroeconomics and Health: Investing in health for economic development: Report of

the Commission on Macroeconomics and Health – OMS - 2001
Madagascar: 2003-2004 Enquête démographique et de santé: Rapport de Synthèse - 2005
Madagascar At A Glance: World Bank – 2004
Madagascar Health Sector Note: The World Bank Group - 2005
Politique Nationale de Santé : Ministère de la Santé et du Planning Familial – 2005
Rwanda National Health Accounts 2002 : Republic of Rwanda, Ministry of Health –

2005
Sustainable Health Care Financing and Development Challenges in Madagascar. Health

Nutrition and Population Policy Brief. Preker, Alexander, 2001. Washington DC,
Banque Mondiale.
USAID Country Health Statistical Report : USAID Population, Health, Nutrition

Information Project -
50
Annexe 1 : Source de Financement par Agents de Financement
(FSxHF), milliards de FMG
FS.1.1.1 Revenu FS.1.2 Autres FS.2.1.3 Fonds FS.2.1.1 Fonds FS.2.1.2 Fonds FS.2.2 Ménages FS.2.3 ONG. FS.2.4 Autres FS.3 FS.nsk Non Total HF
du Gouv fonds publics des employés des employeurs des employeurs fonds privés Partenaires de specifié par
Central publics (MEFB) des entreprises privés developpement type
publiques (RDM)
Code Agent de Financement

HF.1.1.1.1 Min Santé 254.745 91.670 158.113 504.528
HF.1.1.1.2 Min Défense 3.229 3.229
HF.1.1.1.3 Min Education 0.705 0.705
HF.1.1.1.4 Min Décentralization 2.540 2.540
HF.1.1.1.5 Min EFB 15.225 15.225
HF.1.1.1.6 SE/CNLS 130.000 130.000
HF.1.1.1.7 SEECALINE 0.325 0.325
Programme des assurances des
HF.2.1.2 2.546 30.011 6.507 39.064
employeurs (OSIE)
HF.2.2 Assurances Privees 0.125 3.887 1.404 5.416
HF.2.3 Dépenses des ménages 227.163 227.163
HF.2.4 ONG 8.792 13.108 1.376 90.476 113.752
HF.2.5.1 Entreprises publiques 35.821 35.821
HF.2.5.2 Employeurs privés 54.694 54.694
HF.3 Reste du Monde 58.751 58.751
HF.nsk Non specifié par type 0.000
Total FS: Dépenses Totales de
270.011 91.995 15.225 38.492 88.592 235.074 13.108 1.376 437.340 0.000 1,191.212
Santé
Dépenses des agents de
HF.4 financement sur les activités 1.695 11.862 13.557
connexes à la santé
Total FS: Dépenses Nationales
271.706 91.995 15.225 38.492 88.592 235.074 13.108 1.376 449.202 0.000 1,204.769
de Santé
Annexe 2 : Agent de Financement par Prestataire (HFxHP),
milliards de FMG
52
Annexe 3 : Agent de Financement par Fonction (HFxHP), milliards
de FMG
53
Annexe 4 : Prestataire par Fonction (HPxHC), milliards de FMG
54
Annexe 5 : Répartition des dépenses courantes par quintiles de
ménages, en milliards de FMG
Quintile
Plus pauvre Quintile 2 Quintile 3 Quintile 4 Plus riche Total
MSFP 53618 70927 100059 91193 106391 422188
Défense 0 0 1076 1076 1077 3229
Educ 141 141 141 141 141 705
Décent 508 508 508 508 508 2540
MEFB 0 0 5075 5075 5075 15225
CNLS 26000 26000 26000 26000 26000 130000
SEEC 325 0 0 0 0 325
OSIE 0 944 698 9521 29874 41037
Assurances 0 0 0 2708 2708 5416
Ménages 24079 37029 43388 53156 69512 227164
ONG 14119 33354 32242 3002 28462 111179
Entreprises Publiques 716 2149 5374 10388 17194 35821
EmployeursPrivés 1094 3282 8204 15861 26253 54694
RDM 39363 19388 0 0 0 58751
Total 159963 193722 222765 218629 313195 1108274
Pourcentage 14% 17% 20% 20% 28% 100%
55
Annexe 6 : Répartition des dépenses de santé par prestataires et par
provinces, en milliards de FMG
Autres
Autres prestat. % des
Santé Hopitaux Officines et dect. non DTS par
CHU CHR CHD2 CHD1 CSB publique Administration privés pharmacies Medecins privé identifiés Total provinces
Antananarivo 23,808 - 7,432 1,187 46,978 70,501 22,772 12,376 71,672 12,961 8,740 12,643 291,070 24%
Antsiranana - 2,387 9,290 274 23,206 31,215 10,082 7,219 28,900 5,226 5,098 5,598 128,497 11%
Fianarantsoa - 2,387 16,722 1,278 59,204 70,667 22,825 3,094 21,579 3,902 2,185 12,673 216,517 18%
Majunga 4,762 - 7,432 1,370 42,450 49,732 16,063 4,125 48,938 8,850 2,913 8,919 195,554 16%
Toamasina - 2,387 11,148 913 48,789 56,147 18,135 - 32,497 5,877 - 10,069 185,962 16%
Toliara - 2,387 7,432 1,461 45,054 50,017 16,155 3,094 31,212 5,644 2,185 8,970 173,612 15%
TOTAL 28,569 9,549 59,457 6,483 265,682 328,279 106,033 29,909 234,798 42,460 21,121 58,872 1,191,212 100%
56

Madagascar Comptes Nationaux de La Santé 2003

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Comptes Nationaux de la Santé 2003

Liste des tableaux, organigrammes, et graphiques

Tableau 1: Analyse comparative d’indicateurs de base de développement, sélection 11

Organigramme 1 : Le système de santé malgache 19

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Afin de mieux comprendre les flux financiers du système sanitaire, le gouvernement de

En regroupant les secteurs public et privé, les partenaires de développement et les

L’estimation du tableau de la distribution provinciale des dépenses de santé a été la plus

1.1 LE CONCEPT DES CNS

L’exercice des comptes nationaux de la santé (CNS) est un cadre méthodologique

Premièrement, les CNS requièrent la collecte de données existantes, quelques fois

1.3 OBJECTIFS DES CNS

1.4 ORGANISATION DU RAPPORT

2.1 INDICATEURS DE DEVELOPPEMENT ET ETAT DE SANTE DE LA POPULATION

Tableau 1: Analyse comparative d’indicateurs de base de développement, sélection

2.2 LA POLITIQUE NATIONALE DE SANTE

Le MSPF a élaboré, en collaboration avec ses partenaires, une Politique Nationale de

Les objectifs spécifiques de la Politique Nationale de Santé sont :

Le document de Politique Nationale de Santé, élaboré en se basant sur une analyse de la

- L’amélioration de la santé : cadre d’analyse de l’état de santé de la population,

2.3 FINANCEMENT DU SECTEUR SANTE

Récemment, le gouvernement s’est engagé dans un processus visant à améliorer

2.4 ANALYSE DE L’ETAT DE SANTE DE LA POPULATION

2.4.1 Planning familial (PF), santé reproductive et santé de la mère

L’une des interventions du Gouvernement de Madagascar en matière de PF ces dernières

2.4.2 Santé infantile

2.4.3 VIH, SIDA et IST

La prévalence du VIH/SIDA (1.7%24) demeure relativement faible et selon les

2.4.4 Paludisme, Tuberculose et autres maladies transmissibles

Le paludisme représente la deuxième cause de morbidité à Madagascar, étant responsable

Deux maladies particulièrement invalidantes (la lèpre et la filariose lymphatique)

2.4.5 Maladies non transmissibles

Les maladies cardio-vasculaires, en particulier l’hypertension, le diabète et les cancers

L’alcoolisme, l’abus de drogues et le tabagisme affectent de plus en plus les jeunes. Il

2.5 PROBLEMES D’EQUITE

Cependant, des mécanismes de financement internes favorisant l’accès aux soins, en

Le système de santé fonctionne suivant la structure suivante (voir organigramme 1):

Organigramme 1 : Le système de santé malgache

SYSTEME NATIONAL DE SANTE

Réseau hospitalier public (CHU, Hôpitaux et établissements de soins Cliniques privées

Bureaux Municipaux d’Hygiène Pharmacie de Gros des Districts Pharmacies et Officines

Pharmacie à Gestion Communautaire

3.1 LES FLUX FINANCIERS

Le circuit du financement de la santé à Madagascar est composé de plusieurs acteurs : le

En 2003, les institutions étaient divisées selon trois niveaux :

3.3 LES ETABLISSEMENTS DE SOINS

L’organisation des soins fait appel à trois niveaux :

La décentralisation au niveau régional a significativement modifié l’organisation du

3.4 LES CENTRES DE SANTE DE BASE

3.5 LES CENTRES DE REFERENCE DE PREMIERS RECOURS

Dans cette catégorie d’établissements, on comptait 5 CHRR37 situés au niveau de la

3.6 LES CENTRES DE REFERENCE NATIONALE

Les Hôpitaux de deuxième référence sont composés du groupe CHU d'Antananarivo et

Tableau 2. Catégories de personnel et fonctions des différentes structures sanitaires

La distribution géographique des formations sanitaires et pharmaceutiques par catégorie

Tableau 3 : Nombre de formations sanitaires et d’officines, par catégories,

Antananarivo Antsiranana Fianarantsoa Mahajanga Toamasina Toliary Total