NOUVEAU PROGRAMME

ITEM 278
PANCREATITE CHRONIQUE
- Diagnostiquer une pancréatite chronique.
- Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Zéros 1. Introduction :
- Alcool ++ Définition - Inflammation chronique puis destruction du pancréas
- Perte des fonctions exocrine puis endocrine
- Stéatorrhée > 6g/24h Epidémiologie - 10 hommes pour 1 femme
- Amaigrissement, - Diagnostic entre 35 et 45ans
poussées de - Poussées inflammatoire évoluant vers la fibrose
pancréatite aiguë - Perte des fonctions exocrine et endocrine
Physiopathologie
- Formation d'agglomérats de protéines qui se calcifient
- Bilan phosphocalcique - Sténoses canalaires et dilatation d’amont avec atrophie du tissu sécrétoire
- TDM abdominale :
o Calcifications 2. Diagnostic :
o Sténoses, -
Terrain : Homme 40-45 ans
dilatations -
Antécédents personnels médico-chirurgicaux
o Hypertrophie/ -
Antécédents personnels familiaux de pancréatite
atrophie Anamnèse -
Prise de traitement
o Complications -
Consommation éthylique quotidienne : intoxication alcoolique chronique > 10 ans
-
Notion d’altération de l’état général
- Pseudo-kystes :
-
Douleur : Douleur épigastrique intense transfixiante
compressions, rupture,
Soulagée par l’antéflexion
infection, douleurs,
Crises déclenchées par l’alimentation et l’OH
hémorragies intra-
- Signes associés : Amaigrissement
kystiques
Stéatorrhée
- Diabète - Général : poids, taille, IMC
- Absence de signes physiques spécifiques de pancréatite
- Maldigestion
- Palpation abdominale : recherche une défense, une masse
- Cancer du pancréas Examen - Complications : Glycémie capillaire
physique Ictère
- Traitement : Signes de dénutrition et syndrome carentiel
o Sevrage OH - Palpation des aires ganglionnaires
o Enzymes - Comorbidités : signes cliniques de cirrhose
pancréatiques
- Stigmates d’éthylisme chronique : NFS (macrocytose)
o Renutrition,
Bilan hépatique complet
supplémentation
- Lipase : si douleurs (poussée de pancréatite aiguë)
vitaminique,
- Elastase fécale : diminuée en cas de malabsorption pancréatique
régime pauvre en
- Glycémie à jeun
graisse
Biologie - Syndrome carentiel : TP – TCA
o Antalgiques
Vitamines B9 et B12
o Pseudo-kystes :
Paraclinique Albuminémie
ponction-
Ferritinémie
évacuation
- Hépatopathie associée : Bilan hépatique complet
percutanée,
Electrophorèse des protéines sériques
endoscopique,
TP et facteur V
chirurgie
- Hypertrophie (poussée) ou atrophie (tardive)
- Recherche des - Calcifications
pathologies liées au TDM - Lésions canalaires : dilatations, sténoses…
terrain abdomino- - Complications : Pseudo-kystes
Imagerie pelvienne Compressions, thrombose
Diagnostics Epanchement
différentiels : Adénocarcinome pancréatique
- Cancer du - Wirsungo-IRM : bilan précis des lésions canalaires
pancréas Autres - Echo-endoscopie : drainage des pseudo-kystes
- CPRE : mise en place d’endoporthèse
- Douleur biliaire 3. Etiologies :
- Ulcère gastro- Alcool - 80-90% des pancréatites
duodénal - Consommation prolongée > 10 ans mais pas de dose seuil
Hypercalcémie - Hyperparathyroïdie
- Angor - Pancréatite du sujet jeune familiale :
mésentérique Génétiques Mutation autosomique du gène du trypsinogène cationique
- TIPMP Mutation du gène SPINK1
Autres Mucoviscidose
- DKPA Auto-immunes - Pancréatite lympho-plasmocytaires sclérosantes
Obstructives - En amont d’un obstacle : tumeur
Radique - Plusieurs années après la radiothérapie
Idiopathique
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4. Complications :
Pancréatite aiguë - Durant la première phase de la maladie ; cf. item 268
- Collections intra-abdominales liquidiennes sans paroi propre
- Diagnostic : fortuit, devant des douleurs ou des complications
DKPA : Pseudo-kystes - Complications : Infection
Compression de voisinage
- Dystrophie
Rupture : épanchement
kystique sur
Hémorragie
pancréas aberrant
Insuffisance Exocrine - Maldigestion, amaigrissement, stéatorrhée
- Association à la pancréatique - Carence en vitamines A, D, E, K, B12
pancréatique Endocrine - Après 10 ans d’évolution : diabète insulino-requérant
chronique OH Thromboses - Thromboses splénique ou porte avec hypertension portale
- Compression par la fibrose ou un pseudo-kyste :
- Tissu pancréatique
ectopique dans la Compressions Biliaire : ictère, cholestase, angiocholite, cirrhose
Duodénale : syndrome occlusif haut
paroi duodénale
Epanchements - Péritonéaux, pleuraux, péricardiques
- Obstruction - Dus à une fistule ou une rupture de kyste
duodénale Autres Tumorales - Adénocarcinome canalaire pancréatique
Hémorragies - Wirsungorragie
digestives - Rupture de varices œsophagiennes
Mortalité - Mortalité en rapport avec les lésions non pancréatiques de l’OH
Syndrome de
5. Histoire naturelle et pronostic :
Weber-Christian :
- Pendant les 5 premières années de la maladie
- Fistule 1ière phase - Douleurs, poussées aiguës récidivantes
pancréatico-porte - Complications : pseudo-kystes et compression
- Présence de 2ème phase - Entre la 5ème et la 10ème année
sécrétions - Douleurs et poussées de moins en moins fréquentes
pancréatiques dans - Après plus de 10ans d'évolution de la pancréatite chronique
la circulation 3ème phase - Disparition des douleurs
systémique - Augmentation des calcifications
- Insuffisance pancréatique exocrine puis endocrine
- Nodules cutanés +
ulcérations avec 6. Prise en charge :
liquide huileux
Orientation - En ambulatoire en l’absence de complications
- Antalgiques : Paliers successifs adaptés à l’EVA
Traitement endoscopique ou chirurgical si échec
- Sevrage éthylique : Complet et définitif
Symptomatique Prévention du Delirium Tremens
- Sevrage tabagique
- Prise en charge de la dénutrition : Régime hypercalorique
Pauvre en lipides lors des poussées
- Indications : Grande taille (> 4-6cm)
Pseudo-kystes Complications symptomatiques
Persistant > 6 semaines
- Traitement endoscopique : drainage écho-endoscopique
Douleurs Complications IP exocrine - Extrait pancréatique : Créon® au début du repas
abdominales : Diabète - Insuline
- Douleurs Compressions - Drainage endoscopique en 1ière intention
chroniques sans - Dérivation chirurgicale bilio-digestive en cas d’échec
poussée aiguë Epanchements - Prothèse pour shunter la fistule
- Etat nutritionnel : poids, taille et IMC
- Poussée aiguë - Poussées douloureuses
- Pseudo-kyste - Consommation de toxiques
- Dépistage : Echographie abdominale : pseudo-kystes
- Complications Glycémie à jeun : insuffisance pancréatique endocrine
mécaniques Terrain : Cancer ORL
- Cancer du Neuropathie alcoolo-carentielle
pancréas Surveillance Hépatopathie
- Amaigrissement : Diminution de l’alimentation en rapport avec les douleurs
Diabète décompensé
Cancer du pancréas
Cancer alcoolo-tabagique
Cirrhose
Sténose digestive
Insuffisance pancréatique exocrine en dernière intention

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