PR AMANI ANDERSON

CHIRURGIE CARDIO-VASCULAIRE

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 OBJECTIFS

1 – DEFINIR L’ISCHEMIE AIGUE DES MEMBRES INFERIEURS

2 – DECRIRE LES SIGNES CLINIQUES DE L’ISCHEMIE AIGUE DES

MEMBRES INFERIEURS

3 – DECRIRE LES 5 SIGNES DU DIAGNOSTIC POSITIF DE L’ISCHEMIE

AIGUE DES MEMBRES INFERIEURS

4 – ENUMERER LES MOYENS DU TRAITEMENT DE L’ISCHEMIE

AIGUE DES MEMBRES INFERIEURS

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 PLAN

INTRODUCTION

I – GENERALITES

II – SIGNES DE L’ISCHEMIE AIGUE DES MEMBRES INFERIEURS

III – DIAGNOSTIC DE L’ISCHEMIE AIGUE DES MEMBRES INFERIEURS

IV – TRAITEMENT DE L’ISCHEMIE AIGUE DES MEMBRES

INFERIEURS

CONCLUSION

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INTRODUCTION

DEFINITION

L’ischémie aiguë des membres inférieurs se définie comme étant la conséquence

de l’interruption brutale de la perfusion artérielle des membres inférieurs.

Il s’agit d’une véritable urgence médico-chirurgicale qui engage le pronostic vital

et compromet le pronostic fonctionnel du membre en l’absence d’un traitement

institué en urgence. Le diagnostic repose essentiellement sur l’examen clinique.

Les examens complémentaires ont peu de place et peuvent retarder la prise en

charge thérapeutique qui est essentiellement chirurgicale et dont le but est la

restauration du flux artériel. Les principales causes d’ischémie artérielle aiguë non

traumatique sont les embolies et les thromboses sur artère saine ou sur artère

pathologique.

Cette leçon présente quatre intérêts :

- Un intérêt diagnostic marqué par un diagnostic essentiellement clinique

- Un intérêt pronostic : il s’agit d’une urgence médico-chirurgicale dont

l’évolution spontanée peu mettre en jeu en quelques heures la vitalité ou le

pronostic fonctionnel du membre.

- Un intérêt étiologique : la recherche de la cause et la compréhension du

mécanisme sont des étapes importantes de la démarche thérapeutique

- Un intérêt thérapeutique : marqué par un traitement curatif chirurgical et

endovasculaire.

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 I - GENERALITES

1 – ETIOLOGIES

2 étiologies principales sont à l’origine de l’ischémie aiguë des membres

inférieurs :

1.1 - L’embolie

Il s’agit de l’obstruction brutale d’un vaisseau par migration d’un corps étranger.
Généralement, L'embole cruorique, oblitère brutalement un axe artériel et la
circulation collatérale ne supplée pas l'occlusion tronculaire.

L’embole peut être :

D’origine cardiaque : - troubles du rythme cardiaque (fibrillation

auriculaire)
-Valvulopathies (rétrécissement mitral)
- Infarctus du myocarde

D’origine vasculaire : - anévrysme de l’aorte abdominale
-Anévrysme de l’artère poplité
- Plaque athéromateuse
1.2 - La thrombose aiguë artéritique (TAA)

Par décompensation brutale d'une sténose athéromateuse, la
thrombose aiguë d'un axe vasculaire principal entraîne une ischémie
aiguë. La collatéralité déjà fonctionnelle peut être mise en jeu plus
rapidement. Les facteurs déterminants d'une TAA sont : un bas débit
systémique (insuffisance cardiaque, choc septique), l'hyperviscosité
sanguine (polyglobulie, thrombocytose).

Par thrombose aiguë d'un anévrysme périphérique : poplité,
fémoral ou iliaque

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2 – PHYSIOPATHOLOGIE

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 II – SIGNES

1 - TYPE DE DESCRIPTION : ISCHEMIE AIGUË DES MEMBRES

INFERIEURS AU STADE IIB DE RUTHERFORD PAR EMBOLIE DE
L’ARTERE FEMORALE SUPERFICIELLE

1.1 – signes cliniques

1.1.1– signes fonctionnels

Le principal signe fonctionnel : Douleur du membre inférieur

- De survenue brutale
- A type de crampe, de broiement
- Avec Sensation de froid et d’engourdissement
- Impotence fonctionnelle

L’interrogatoire précise les circonstances de survenue et les antécédents du

patient

1.1.2 – signes physiques

- A l’inspection : le membre inférieur est pâle ou livide

- A la palpation : les pouls poplité, pédieux, et tibial postérieur sont abolis

Hypoesthésie

Paresthésie

Douleur à la pression des masses musculaires

Absence de recoloration à la pression du gros orteil

Le diagnostic de l’ischémie aiguë est clinique et c’est une véritable urgence

médico-chirurgicale. La constatation de ces signes doit imposer une prise en
charge thérapeutique immédiate.

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 1.2 – signes paracliniques

Aucun examen paraclinique ne doit retarder la prise en charge thérapeutique.

1.2.1- Echographie doppler artérielle

- confirme l’oblitération artérielle

- Précise le siège de l’embole
- Apprécie le lit d’aval
1.2.2 – L’artériographie

- précise le siège de l’oblitération

- apprécie le lit d’aval

- Précise l’existence de circulation collatérale

- Précise le mécanisme de l’ischémie : embolie (arrêt net en cupule du produit

de contraste)

- elle peut dans le même temps permettre de poser un geste endoluminal

(thrombo-aspiration).

1.2.3 - Certains bilans dans le cadre de la recherche étiologique peuvent être

effectués :

- Angioscanner
- Electrocardiogramme
- Echographie doppler cardiaque

1.2.4. Examens biologiques :

Ils permettent d’apprécier le retentissement métabolique

- Ionogramme : hyperkaliémie
- Gazométrie : acidose
- Bilan rénal : hyper-urémie, hyper-créatinémie

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 1.3 – signes évolutifs

Non traitée, l’évolution de l’ischémie aiguë se fait vers :

- La gangrène
- L’insuffisance rénale
- Les Troubles métaboliques
- Le décès

2 – FORMES CLINIQUES

2.1 Formes évolutives

Stade I de Rutherford
- Pas de déficit sensitivo-moteur
- Les pouls périphériques sont considérablement diminués
- Le membre est encore viable

Stade IIa de Rutherford

- Le déficit sensitif est minime
- Pas de déficit moteur
- Abolition des pouls périphériques
- Le membre est discrètement menacé

Stade III de Rutherford

Déficit sensitivo-moteur

Abolition des pouls

Membre cyanosé gangrené

Lésions irréversibles
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 2.2 Formes topographiques
Le siège de l’abolition de pouls oriente le diagnostic.

La limite supérieure des troubles est le siège de l’obstacle.

-Une oblitération artérielle aiguë fémoro-poplitée est caractérisée par

une ischémie distale de la jambe et du pied avec conservation du pouls fémoral.

-Une oblitération artérielle aiguë ilio-fémorale se traduit par une

ischémie de la jambe pouvant atteindre la cuisse avec disparition du pouls
fémoral.

-L’oblitération aiguë du carrefour aortique est une urgence vitale,

caractérisée par un syndrome de Leriche avec une ischémie bilatérale atteignant
les deux membres inférieurs avec une paralysie sensitivomotrice simulant une
paraplégie, les pouls fémoraux sont absents. Les signes généraux sont souvent au
premier plan avec au maximum un collapsus cardio-vasculaire.

III - DIAGNOSTIC
1 - Diagnostic positif
Le diagnostic de l’Ischémie aiguë des membres inférieur est essentiellement
clinique. Il repose sur la règle des 5 P :
1-PAIN : douleur d’apparition brutale avec sensation d’engourdissement et
de refroidissement
2-PALLOR : pâleur du membre
3-PULSELESSNESS : disparition des pouls périphériques
4-PARESTHESIA : paresthésie du membre
5-PARALYSIS : paralysie du membre

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2 – Diagnostic différentiel
2.1 –L’ischémie critique
- Antécédent de claudication intermittente
- Douleur survenant de façon progressive
-L’Echodoppler artérielle des membres inférieurs met en évidence une
artériopathie oblitérante des membres inférieurs
2.2 – la sciatique
- La douleur suit le trajet du nerf sciatique
- Les pouls périphériques sont bien perçus
- Le scanner dorso-lombaire met en évidence une compression médullaire

2.3 – L’Arthrose
- Douleurs localisées aux articulations
- Pouls périphériques bien perçus
- La radiographie articulaire met en évidence des signes en faveur de l’arthrose

IV – TRAITEMENT
Il s’agit d’une véritable urgence médico-chirurgicale
1 – But
- Lever l’obstacle afin de rétablir une circulation artérielle normale avant la
6ème heure
- Prévenir et traiter les complications

2 – moyens
2.1 – moyens médicaux
- Anticoagulants : héparine non fractionnée (500ui/kg/24h)
- Anti-agrégant plaquettaire : acide acétyl salicylique 100-250 mg/j
- vasodilatateurs : fonzylane 400mg x2/j

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- Antalgiques : paracétamol : 1g x4/j
Morphine 0.1mg/kg en sous cutanée
-La réanimation corrige :
L’acidose métabolique par injection de solutés bicarbonatés, et
L’hyperkaliémie par l’administration de kayexalate.
L'insuffisance rénale est prévenue par une hyperhydratation et une diurèse
forcée par Furosémide IV.

2.2 – moyens endovasculaires

Par ponction percutanée, un cathéter est introduit dans la lumière de l’artère
jusqu’au contact du thrombus. On effectue soit :
- Un traitement fibrinolytique à l'Actilyse® pour lyser les thrombi ou
- Une trhomboaspiration afin d’aspirer les thrombi

2.3 – moyens chirurgicaux

- La thrombo-embolectomie au cathéter de Fogarty est réalisée par abord
chirurgical fémoral ou poplitée. C'est le traitement de choix des embolies.
- les pontages artériels utilisant une prothèse ou une veine saphène.
- Les aponévrotomies lorsque la revascularisation est tardive
- l’amputation en cas de gangrène

3 – Indications
Stade I de Rutherford
-Traitement médical
-Fibrinolyse
-Thrombo-aspiration

Stade IIa de Rutherford

-Traitement médical
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-Thrombo-embolectomie
-Pontage

Stade IIb de Rutherford

-Traitement médical
-Thrombo-embolectomie
-Pontage
-Aponévrotomie

Stade III de Rutherford

-Amputation

Conclusion
L’ischémie aiguë des membres inférieurs est une urgence médico-chirurgicale
dont le diagnostic est essentiellement clinique. La prise en charge urgente avant
la 6ème heure est le garant d’un meilleur pronostic fonctionnel du membre.

Références
1 – ischémie aiguë des membres inférieurs. EMC techniques chirurgicales,
chirurgie vasculaire ; : 43-028-H.
2 - Ischémie aiguë. Référentiel du site Angioweb (Collège des enseignants de
médecine vasculaire ; Collège français de médecine vasculaire
3 - Ischémie aiguë périphérique. Site de la société Française de médecine
d’urgence : chapitre 6 item 223-UE8

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