INSTITUT DE FORMATION EN MASSO-KINESITHERAPIE DE VICHY

ANNEE 2010-2011

« DOUBLE PEINE » : CHUTE ET FRACTURE

Kinésithérapie et prévention secondaire

Travail réalisé

en vue de l'obtention du diplôme d'Etat

de masseur-kinésithérapeute par:

Monsieur GAILLARD Frédéric

Sous la direction de : Mr Jean Rémi CAVELIER, CSMK, Centre hospitalier Vichy
 REMERCIEMENTS

Je remercie tout d'abord, Mme A. pour sa participation à ce mémoire, sa bonne humeur et sa

gentillesse.

Je remercie Monsieur Jean Rémi Cavelier, à qui j’exprime ma reconnaissance pour son
encadrement. Sa rigueur et sa disponibilité m’ont permis de mener à bien ce travail de fin
d'études.
Je remercie les masseurs-kinésithérapeutes qui m’ont suivi et conseillé pendant mon stage,
Madame Aurélie Teissèdre, Madame Chantal Napoléonie, Madame Joana Bessa et Madame
Brigitte Arpajou ainsi que toute l'équipe soignante du centre de rééducation fonctionnel du
Cantal à Chaudes Aigües, pour leur accueil, leur sympathie et leur soutien dans ce travail.

Merci à tous mes amis étudiants, vous ne pouvez mesurer l’aide que vous m’avez apportée, mais
également les enseignants de l'IFMK de Vichy.

Je remercie mon frère Pascal pour son soutien incomparable, ainsi que mes parents qui mon
pendant toutes ses années, soutenus et aidés. Vous avez cru en moi et investi sur mon avenir.
Vous avez ainsi contribué à mon rêve, je vous suis éternellement reconnaissant.

Je remercie Cindy, pour son accompagnement durant toutes ses années, pour le travail de
relecture ainsi que ses précieux conseils.

J'ai une pensée pour mes grands-parents, vous avez su me transmettre vos valeurs, et faire naitre
en moi une vocation.
« Les opinions exprimées dans ce travail n'engagent que la responsabilité de leur auteur. »
 SOMMAIRE

I - INTRODUCTION ............................................................................................................... 1
II - GENERALITES SUR LA CHUTE DE LA PERSONNE AGEE...................................... 2
1. ALTERATION DE L'EQUILIBRE ET CHUTE ................................................................................ 2
2. LES CONSEQUENCES DE LA CHUTE ........................................................................................ 3
III – BILAN INITIAL: LE 15/02/2011..................................................................................... 5
1. PRESENTATION DE LA PATIENTE ............................................................................................. 5
2. EVALUATION DE LA DOULEUR ............................................................................................... 7
3. EVALUATION DES DEFICIENCES CUTANEES TROPHIQUES ET CIRCULATOIRES............................. 7
4. EVALUATION ARTICULAIRE ................................................................................................... 8
5. EVALUATION MUSCULAIRE.................................................................................................... 9
6. EVALUATION SENSITIVE ET SENSORIELLE ............................................................................... 9
7. EXAMEN MORPHOSTATIQUE ................................................................................................ 10
8. EVALUATION DE LA FONCTION D'EQUILIBRATION.................................................................. 10
9. EVALUATION DU RISQUE DE CHUTE ..................................................................................... 12
10. EVALUATION DE L'AUTONOMIE ......................................................................................... 13
11. BILAN DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUE ............................................................................ 13
IV – REEDUCATION ............................................................................................................ 14
1. OBJECTIFS ET PRINCIPES DE REEDUCATION .......................................................................... 14
2. AMELIORER L'EQUILIBRE STATIQUE ..................................................................................... 14
3. AMELIORER LES REACTIONS PARACHUTE ET DE PROTECTION ................................................ 19
4. AMELIORER L'EQUILIBRE DYNAMIQUE ................................................................................ 19
5. AMELIORER LE RELEVER DU SOL ........................................................................................ 20
6. READAPTER AU DOMICILE .................................................................................................. 21
V – BILAN DE SORTIE LE 4/03/2011 .................................................................................. 24
1. ÉVALUATION DE LA DOULEUR ............................................................................................. 24
2. ÉVALUATION DES DEFICIENCES CUTANEES TROPHIQUES ET CIRCULATOIRES........................... 24
3. ÉVALUATION ARTICULAIRE ................................................................................................. 24
4. ÉVALUATION MUSCULAIRE.................................................................................................. 24
5. ÉVALUATION DE LA FONCTION D'EQUILIBRATION.................................................................. 25
6. ÉVALUATION DU RISQUE DE CHUTE...................................................................................... 25
7. EVALUATION DE L'AUTONOMIE ........................................................................................... 26
8. BILAN DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUE............................................................................... 26
VI – DISCUSSION ................................................................................................................. 27
VII – CONCLUSION ............................................................................................................. 30
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
 I - INTRODUCTION

Les accidents de la vie courante ont baissé de 11% entre 2000 et 2006 [21]. Malgré cette
baisse, ces accidents continuent à être très mortels pour les enfants et les personnes âgées. La
chute est l’accident de la vie courante le plus fréquent, mais aussi le plus mortel, car elle
représente 60% des décès. Dans 75% des cas la victime est une personne âgée de plus de 75
ans [18].

Les conséquences des chutes chez les personnes âgées sont médicales et traumatiques mais
aussi psychologiques, sociales et fonctionnelles. Si seulement 5% des chutes se soldent par une
fracture [18], elles entrainent presque toujours perte de confiance, peur et anxiété de la rechute.
Elles sont à l'origine de 40 % des placements en institution [32].

La chute peut avoir des significations diverses chez le sujet âgé, elle peut être la conséquence
d'une perte progressive des mécanismes d'adaptation à l'équilibre liée au vieillissement, elle peut
être due à une affection aiguë, ou être un effet indésirable d'un médicament [24]. Toute chute
chez un sujet âgé, quelles qu'en soient les circonstances, doit ainsi être prise en charge non
comme un simple accident, mais comme une affection potentiellement grave, car chacune d’elles
est susceptible de provoquer la hantise d'une récidive, le corollaire étant la crainte et la
limitation spontanée de la marche synonyme d’entrée dans la spirale de la dépendance [52].

L'expression la plus spectaculaire de la gravité des chutes est la fracture, elle nécessite le plus
souvent une anesthésie générale, suivie d’une intervention chirurgicale. Elles entrainent une
perte d'autonomie engendrée par la peur de tomber et des conséquences fonctionnelles pouvant
conduire à l'institutionalisation [45].

Je vous présente Mme A., patiente du Centre de Rééducation Fonctionnel du Cantal à

Chaudes Aigues. Elle est victime d’une chute qui a occasionné des traumatismes physiques et
psychiques. A travers son histoire je souhaite développer la problématique suivante :

Quelles sont les interventions permettant de prévenir les récidives de chutes et leurs
complications ?

1
Schéma n°1: Systèmes sensoriels impliqués dans la régulation de la posture [6].
 II - GENERALITES SUR LA CHUTE DE LA PERSONNE AGEE

Pour mieux comprendre les moyens mis en place pour évaluer et prévenir les chutes, il est
important d'avoir des notions sur la physiologie du système d'équilibration et l'incidence de l'âge
sur celui-ci, mais également dans le cas de prévention secondaire de savoir les conséquences des
chutes chez les personnes âgées.

1. ALTERATION DE L'EQUILIBRE ET CHUTE

La principale cause de la chute chez la personne âgée est l’altération de la fonction

d’équilibration [49]. Comme le disait Julien Gracq, « le rassurant de l'équilibre c'est que rien ne
bouge. Le vrai de l'équilibre, c'est qu'il suffit d'un souffle pour tout faire bouger ». L'équilibre, est
le contrôle que l'homme a de son corps dans toutes les situations: statique lorsqu'il s'efforce de
maintenir le non-mouvement en dépit des circonstances contraires, mais aussi dynamique
lorsqu’il faut contrôler sa gestuelle pour être maître de son déplacement. L'équilibration statique
permet le maintien postural, ce maintien est instable, il est en perpétuel remaniement, l'homme
debout immobile est parfois assimilé à un pendule inversé [50], le corps est un système de
solides déformables [60], c'est un « empilement de modules superposés à partir du sol » [49],
cela suppose de multiples ajustements posturaux [31]. Le mouvement est source de déséquilibre,
après renseignements par les différents référentiels, des ajustements posturaux sont mis en jeu.
L'âge affecte surtout la qualité et l'intégration des informations venant des différentes entrées.
Chaque individu est doté de récepteurs informant le système nerveux de la posture ce qui permet
d'organiser les différentes parties du corps pour conserver un équilibre. Ces informations ne sont
pas hiérarchisées, le choix s’effectue selon le contexte et le mode perceptif individuel. Les
principaux systèmes participant au codage de l’information sensorielle sont le système
vestibulaire, le système visuel, le système proprioceptif de l’appareil locomoteur mais aussi la
sensibilité cutanée plantaire [6].
L’appareil vestibulaire [51] possède différents récepteurs qui renseignent le système nerveux
central sur la position de la tête par rapport au tronc. Les organes otolithiques (utricule et saccule)
codent en permanence les accélérations linéaires. Il joue un rôle dans le déclenchement des
réponses musculaires provoquées par une chute. Les trois canaux semi-circulaires sont
d'orientation différente. Ils codent les accélérations angulaires du sujet dans l’un des 3 plans de
l’espace. La finalité de ce système est d'assurer l'horizontalité et la stabilité du regard quelle que

2
soit la position de la tête.
Le système visuel [23] renseigne le système nerveux central sur la position et les mouvements
du corps dans l'espace. Il est composé de la vision centrale, elle permet de fixer une cible et de la
décrypter même si elle est en mouvement, ainsi que de la vision périphérique, elle permet de
détecter les déplacements de l'environnement. A cette modalité sensorielle purement visuelle, il
faut ajouter l’existence d’une information proprioceptive en provenance des muscles
oculomoteurs. Les petits muscles qui commandent la mobilité des globes oculaires contiennent
des fuseaux neuromusculaires qui permettent au système nerveux central de connaitre la position
exacte de l’oeil dans l’orbite. Avec l'âge, on observe une altération de l’acuité visuelle, l'oeil
perçoit moins les profondeurs, le champ visuel se réduit, il devient moins sensible aux contrastes
mais aussi moins précis ce qui provoque des mouvements saccadiques.

Le système proprioceptif désigne l'ensemble des récepteurs, voies et centres nerveux impliqués
dans la perception de soi-même [6]. Les afférences proviennent de différents capteurs. Les
fuseaux neuromusculaires sont des organes sensoriels que l'on retrouve dans la partie charnue du
muscle strié [30]. Les muscles les plus riches sont les muscles oculomoteurs, les muscles de la
nuque, les muscles du mollet et de la sole plantaire. Le principal rôle des fuseaux
neuromusculaires est de renseigner sur la vitesse et la longueur d’allongement du muscle [30],
leur activation déclenche un réflexe d’étirement par une contraction du muscle allongé: le réflexe
myotatique. Les récepteurs articulaires sont des mécanorécepteurs situés dans les structures
articulaires. Ils fournissent au système nerveux central des informations relatives à l’angle de
l’articulation, à l’accélération du mouvement [52]. Le vieillissement de la proprioception est
avant tout celui des nerfs périphériques véhiculant l'information de récepteurs vers les centres
intégrateurs. Avec l'âge, les récepteurs articulaires sont moins efficaces avec la diminution des
amplitudes articulaires liées soit à l'altération des surfaces cartilagineuses ou à l'hypoextensibilité
musculaire.
Les afférences provenant de la plante des pieds sont nécessaires pour maintenir l’attitude
érigée en s’opposant à l’effet de la pesanteur. Des études montrent [5] le déclin de la sensibilité
cutanée plantaire avec l'âge, diminuant ainsi le rôle de cette entrée sensitive dans la régulation de
la posture. Une diminution de la sensibilité peut ainsi provoquer des troubles de l’équilibre et
engendrer des chutes.

2. LES CONSEQUENCES DE LA CHUTE

Dans les suites d'une chute, la personne âgée développe deux conséquences spécifiques :

3
Schéma n°2: Les conséquences d'une chute.
la peur de tomber et le syndrome de désadaptation psychomotrice.

2.1 La peur de tomber

La chute est une redoutable expérience [45]. Elle vient révéler une perte d'autonomie déjà
existante. Désormais l'image du corps entrevue n'est plus celle d'un idéal. « Mais n'y a-t-il pas à
repérer derrière la peur de tomber, par exemple la métaphore de l'angoisse de mort inscrite dans
l'échelle symbolique qui va de la chute à la tombe» [7]. L'appréhension s'installe, elle s'observe
également dans les déplacements. La peur de tomber est à la fois une conséquence d'une chute
mais aussi un facteur de risque. Elle a généralement pour conséquence des modifications
motrices de la marche avec une réduction de la longueur et de la hauteur du pas, un
élargissement du polygone de sustentation. La conséquence la plus marquante est la difficulté à
retrouver une stabilité posturale et à marcher normalement. Globalement, cette peur de la chute
augmente avec l’âge mais aussi avec le nombre de chutes passées et leur gravité [35]. Mais il a
été noté que cette peur de tomber est liée à une altération de la fonction d'équilibration et à l'état
général de la personne plutôt qu’à un simple mécanisme anxieux [48]. Sans motricité globale, les
référentiels du corps sont perturbés: schéma corporel, repères kinesthésiques et proprioceptifs,
réversibilité des points de vue, jugement des distances. La personne éprouve des difficultés à
faire et donc n'éprouve plus le plaisir de faire.

2.2 Le syndrome post chute - La désadaptation psychomotrice

Le syndrome de désadaptation psychomotrice est un syndrome gériatrique survenant soit de

manière brutale soit de manière progressive [38]. Il s'agit d'une atteinte globale touchant le plan
moteur, psychique, intellectuel et affectif. Il comporte deux composantes, une composante
motrice ainsi qu'une composante psycho-comportementale.
Sur le plan moteur, la pathologie altère l’ensemble de la posture. En position assise le sujet est en
rétropulsion du tronc, ses fesses sont avancées au bord du siège, ses pieds sont très en avant.
Debout, on retrouve la même attitude en rétropulsion du tronc, le centre de gravité est en arrière
du polygone de sustentation. La marche se manifeste par des petits pas, on n'observe pas de
giration pelvienne. Cette composante motrice associe des signes neurologiques : une hypertonie
oppositionnelle, une bradykinésie, à une altération de la fonction d’équilibre, des réactions
d’adaptation posturales et des réactions de protection.
La composante psycho-comportementale, se manifeste par une phobie de la verticalité, une perte
de confiance en soi, une démotivation et une restriction des activités associées à une perte de
prise d’initiative.

4
 III – BILAN INITIAL: le 15/02/2011

1. Présentation de la patiente

1.1 Présentation de la patiente et histoire de la maladie

Je vous présente Mme A, cette retraitée de 80 ans, femme au foyer, mère de 2 enfants, vit avec
son époux de 88 ans dans une maison qui possède un escalier de 14 marches. Elle vit dans le
petit village de Thérondels dans l'Aveyron. Elle rythme ses journées par des visites chez ses
amies pour jouer à la belote, elle lit beaucoup, fait du tricot et va à la messe le dimanche.

Le 28/01/2011, vers 10h, alors qu'elle est sur la troisième et dernière marche, d'un escalier à
l'intérieur d'une église, elle chute en arrière. Elle est amenée en urgence au Centre Hospitalier
d'Aurillac où après examen radiologique les médecins diagnostiquent une fracture per-
trochantérienne du fémur droit.

Le 29/01/2011, elle est opérée au Centre Médico-Chirurgical, le chirurgien opte pour la mise en
place d'un clou gamma.

Le 8/02/2011, Mme A. chute dans sa chambre en présence du masseur-kinésithérapeute de la

clinique, après bilan radiologique aucune nouvelle fracture n'est visible.

Le 14/02/2011, Mme A. est transférée au Centre de Rééducation Fonctionnel du Cantal. La prise

en charge commence le 15/02/2011, nous sommes à J17, l'appui est autorisé sous couvert d’une
aide de marche.

1.2 Antécédents médicaux et chirurgicaux

A la lecture du dossier médical on retrouve de nombreux antécédents. Ainsi est relatées, une
hystérectomie en 1975, une cure du canal carpien droit en 1976, un ulcère variqueux en 1979,
des opérations bilatérales des varices en 1980, une thyroïdectomie en 1990, des thromboses
veineuses profondes en 1995, une colectomie segmentaire droite pour traiter un carcinome
colique en 2009. A la lecture de ses antécédents il en ressort des éléments importants:
l'hystérectomie a pour conséquence une aménorrhée pré-ménopausique, ce qui est un facteur de
risque de l'ostéoporose [32]. Il existe plusieurs antécédents circulatoires : un ulcère variqueux,
des opérations des varices ainsi que des thromboses veineuses profondes, cela montrent que le
risque de thrombo-embolique est présent surtout dans une période postopératoire.

5
Nom du médicament Classe pharmaco-thérapeutique Indications

CRESTOR® Inhibiteur de l'HMG-CoA réductase Dyslipidémie

LEVOTHYROX® Hormone thyroïdienne Hypothyroïdie

ADARTREL® Agoniste dopaminergique Traitement du Syndrome des

Jambes Sans Repos

TENSTATEN® Antihypertenseur Hypertension Artérielle

VASTAREL® Antiangoreux, Antivertigineux Traitement prophylactique de

la crise d'angine de poitrine.

Traitement symptomatique
d'appoint des vertiges et des
acouphènes.

Traitement d'appoint des

baisses d'acuité et des troubles
du champ visuel présumés
d'origine vasculaire.

HEMIGOXINE® Digitaliques Insuffisance cardiaque, troubles

du rythme supraventriculaire

ZONEFIL® Inhibiteur de l'enzyme de conversion Hypertension artérielle

FUMAFER A FOLIQUE® Antianémismes Anémie

INEXIUM® Antisécrétoire gastrique Traiter et prévenir les ulcères

gastroduodénaux.

LOVENOX® Anticoagulants : héparines de bas Traitement prophylactique de

poids moléculaire la maladie thrombo-embolique
veineuse en chirurgie, à risque
modéré ou élevé.

DAFALGAN® Antalgiques / antipyrétiques Traitement symptomatique des

douleurs d'intensité faible à
modérée.

Tableau n° 1 : Traitement médical. [58]

 1.3 Pathologies associées

Mme A. associe de la dyslipidémie, de l'hypothyroïdie, une coronaropathie hypertensive, une

insuffisance veineuse et afin un syndrome des jambes sans repos. La dyslipidémie entraine des
traitements médicamenteux, ils peuvent avoir des effets secondaires sur les muscles (algies
musculaires, rhabdomyolyse) [58]. Ostéoporose ? Une densitométrie osseuse a été demandée, je
retrouve sur le dossier 1m59, elle fait aujourd’hui 1m55 et possède une déformation rachidienne
en cypho-scoliose. L’insuffisance veineuse et l’hypertension artérielle sont traitées par des
diurétiques, cela impose à Mme A. d’aller souvent aux toilettes, ce qui est un risque de chutes
[18].

1.4 Traitement médical (voir tableau n° 1)

Il associe les médicaments prescrit pour le traitement des pathologies associées, aux
médicaments classiquement prescrits dans les suites opératoires, des antalgiques pour calmer les
douleurs ainsi que des anticoagulants en prévention des troubles thrombo-emboliques. Mme A.
prend 11 médicaments différents. « Le risque iatrogène: existe dès que le nombre de
médicaments dépasse 4, expliquant bon nombre d’hospitalisations après 80 ans. »[ 24].

1.5 Autonomie antérieure

Mme A. avait une autonomie complète, elle marchait sans aides techniques et conduisait même
de temps à autre. Toutes les semaines avec son mari, ils vont faire des courses dans la petite
superette du village, elle est pour eux plus pratique et moins fréquenté que les grandes surfaces.
Quelques semaines avant sa chute, elle se sentait moins sûre dans ses déplacements, elle se
plaignait de problèmes d'équilibre et aux vues des conditions climatiques elle utilisa une petite
canne pour ses déplacements extérieurs.

1.6 Projet de Mme A.

Lorsque j'évoque son projet de rééducation, Mme A. me dit vouloir rentrer chez elle d'ici
une semaine. Elle m'explique que cela fait trois semaines que son mari est seul à la maison et
qu'elle a peur qui lui arrive quelque chose. Son projet au long terme serait de remarcher sans aide
technique à la maison, et de conserver une canne simple en protection pour les déplacements
extérieurs. Elle me fait comprendre que ce projet n'aboutira pas au centre de rééducation car elle
ne compte pas rester.

6
 Tableau n° 2: Evaluation de la peur de tomber.

Photo n°1 : Observation de l'état cutané et circulatoire du membre inférieur droit.

 1.7 Participation de la patiente et évaluation de la chute.

Mme A. est très volontaire, ne présente pas de troubles cognitifs, elle a une très bonne mémoire.
La chute dans l'église était la première chute en 6 mois, elle est tombée en arrière en montant
l'escalier, il a fallu l'aide d'une personne pour la relever immédiatement [55]. Elle n'a pas vécu la
chute comme une épreuve traumatisante, en revanche la seconde qui s'est déroulée à la clinique
lui a fait prendre conscience de la réduction de ses capacités, cette chute a nécessité une
prolongation d’une semaine d’hospitalisation. Pour approfondir cette évaluation, j'utilise un
questionnaire de la peur de tomber, le Short FES-I en version française (Annexe n°1). Cette
évaluation est importante, car la peur de tomber limite la performance dans les activités de la
vie quotidienne. Cette peur conditionne la participation à la rééducation et la qualité des
résultats [35]. Le score varie de 8 à 32, celui de Mme A. est de 11 (tableau n°2), il persiste donc
une légère appréhension en imaginant la réalisation de certaines tâches de la vie quotidienne,
cependant je doute des réponses car son objectif est de me convaincre qu'elle peut rentrer au plus
vite auprès de son mari.

2. Evaluation de la douleur [2]

La douleur limite les mouvements et les déplacements, c'est pourquoi il est important d'évaluer la
douleur pour mettre en place tous les moyens possibles au service du mouvement et éviter
l'entrée dans la spirale du déconditionnement. La patiente ne se plaint d'aucune douleur
spontanée. La palpation des cicatrices et la mobilisation ne sont pas douloureuses, cependant lors
des transferts elle ressent une douleur localisée au niveau du genou droit, elle la décrit comme
des « tiraillements ». Elle positionne le curseur de l'Echelle Visuelle Analogique (EVA) à 23/100.

3. Evaluation des déficiences cutanées trophiques et circulatoires

A l'inspection j'aperçois deux petites cicatrices correspondant à la plaie opératoire, elles

sont libres de tout pansement. Je remarque la présence d'une ecchymose à la face latérale du
genou droit correspondant à la chute post-opératoire. L'inspection révèle un état circulatoire
défaillant, la présence de varicosités à prédominance sur les segments jambiers, elle porte des
bandes biflexes en attendant des bas de contention de niveau II (15 à 20 mmhg) prescrit par le
médecin rééducateur. En enlevant les bandes j'aperçois deux oedèmes bilatéraux au niveau distal,
ces oedèmes sont mixtes, lymphatiques et veineux, ils sont non régressifs mais améliorés par le
repos au lit (stade IIIa de la classification de Brunner) je décide alors d'effectuer une périmétrie
complète des membres inférieurs (tableau n°3). La périmétrie montre qu'il n'existe pas de différ-
7
Niveau MI droit MI gauche Différence
+ 30 60 58 +2
+ 20 52 51 +1
+ 10 44,5 44 +0,5
Interligne 39,5 39 +0,5
- 10 37,5 37,5 0
- 20 31 31 0
- 30 26 26 0
bimalléolaires 28 28 0

Tableau n°3 : Périmétrie des membres inférieurs.

Articulation Mouvement Droite Gauche

HANCHE FLE.EXT 105.0.0 110.0.0

ABD.ADD 35.0.NR 40.0.NR

RL.RM NR NR

GENOU EXT.FLE 0.0.130 0.0.130

CHEVILLE FLE 0 0

( genou fléchi = genou tendu)

Tableau n° 4 : Evaluation articulaire des membres inférieurs.

Main - bouche oui oui

MEMBRE
Main - front oui oui
SUPERIEUR
Main - nuque oui oui
 Main - dos oui oui

Tableau n° 5 : Evaluation fonctionelle des mobilités des membres supérieurs.

7
ence de diamètre entre les deux membres inférieurs au niveau des jambes, cependant à la racine
du membre il persiste une différence de 2 cm due à l'opération. A l'interrogatoire, elle me dit que
ces oedèmes sont anciens, depuis l'âge adulte, ils étaient un temps intermittent, survenant l'été
pour disparaître l'hiver, puis progressivement permanent. A la palpation, les oedèmes sont mous
et gardent le godet. Les oedèmes de cheville peuvent diminuer la mobilité articulaire en
flexion dorsale. Je palpe le ballant du mollet : il est souple, pas de rougeur ni de chaleur locale,
j'effectue une pression le long du trajet veineux, j'empaume le calcanéus et j'effectue une dorsi
flexion de la cheville, aucune douleur n'est retrouvée lors de cet examen, je conclus l'absence de
signes révélateurs de thromboses veineuses profondes, j'en profite pour lui rappeler les signes
d'alerte.

4. Evaluation articulaire (tableaux n°4 et n°5)

Des restrictions articulaires peuvent être à l'origine de chutes [53]. Il est important de rechercher
si la patiente présente un flexum de hanche et/ou de genou, l'amplitude de l'articulation
talocrurale, a un impact sur les stratégies posturales [56] ainsi que l’instabilité passive du
genou qui participe à la sensation d’instabilité en position debout [52]. Cela est d'autant plus
important que Mme A. décrit une chute vers l'arrière. Normalement lors d'un déséquilibre arrière
on observe une réaction d'équilibration avec une dorsi flexion des chevilles, celle-ci n'est pas
efficace lorsque l'amplitude n'est pas supérieure à 0° genou tendu.
Hors Mme A. n'a pas cette amplitude, elle est donc plus vulnérable à un déséquilibre
arrière. Au niveau des membres supérieurs je recherche les amplitudes fonctionnelles liées aux
activités de la vie quotidienne. Au niveau du rachis cervical, une limitation d'amplitude
favorise l'apparition de déséquilibre lors de mouvements réflexes.
En conclusion, au niveau de l’articulation coxofémorale, la flexion et l’abduction sont pra-
tiquement identiques au côté sain. L’extension est déficitaire des deux côtés ce qui pourrait
limiter le pas postérieur lors de la marche. L’amplitude au niveau du rachis cervical est
normale, les articulations tibiofémorales ne sont pas limitées, la patella est libre
longitudinalement et transversalement. L'arrêt est ferme en fin de mouvement sur les deux
genoux, il n'y a pas de signe de choc patellaire. Les articulations talocrurales sont déficitaires en
flexion dorsale [12] avec un arrêt plastique et une sensation d'étirement du mollet décrit par la
patiente quand le genou est tendu ce qui caractérise une hypoextensibilité du triceps sural.
Quand le genou est plié l'arrêt est ferme et peut être prolongé de quelques degrés avec une
sensation élastique dure caractéristique d'une limitation capsulo-ligamentaire.

8
Muscles Mouvement possible
Grand fessier Mouvement du pont bustal possible en bipodal, et impossible en unipodal sur le
membre inférieur pathologique.

Moyen fessier A droite, le mouvement est possible sans l'action de la pesanteur, bascule du
bassin à l'appui unipodal.

A gauche, l'appui unipodal est possible mais seulement pendant 3 secondes.

Fléchisseurs de A droite, en position assise, le mouvement est possible contre pesanteur mais pas
hanche dans toute l'amplitude disponible.

A gauche, dans la même position le mouvement est possible dans tout l'amplitude
et contre résistance.

Quadriceps Extension du genou possible contre pesanteur dans l'amplitude disponible, non
maintenue contre résistance.

Le transfert assis-debout sans les mains n'est pas possible.

Triceps sural Elévation sur la pointe des pieds est possible avec l'appui des mains pour
maintenir l'équilibre, impossible en appui unipodal.

Tableau n°6: Evaluation de la force musculaire.

Test de dénutrition Valeurs

IMC 29

Force des fléchisseurs 20 kg

Périmètre du mollet 31

Evaluation de l’état
nutritionnel
13/14
Mini Nutritional
Assessment

Tableau n°7 : Tableau récapitulatif des tests de dénutrition.

5. Evaluation musculaire
La diminution de la force musculaire est l'un des facteurs de fragilité de la personne âgée. La
sarcopénie est aussi liée à la dénutrition. C'est pourquoi une évaluation nutritionelle faite par
une diététicienne est très importante après une chute et surtout après une opération car le
corps hypercatabolise les protéines dont la réserve principale est musculaire [32]. Pour notre part
le diamètre du mollet lorsqu'il est inférieur à 30 cm, l'IMC inférieur à 21, et la force des
fléchisseurs sont des valeurs prédictives de dénutrition. Pour Mme A., aucune de ces valeurs
(tableau n°7) ne révèlent de dénutrition. Au niveau des membres inférieurs, j'observe un déficit
musculaire, notamment les stabilisateurs de hanches et du quadriceps droits. Cependant
l'impossibilité de maintenir 5 secondes en appui unipodal sur le membre inférieur non
pathologique montre une insuffisance musculaire antérieure à la chute. La force de préhension
permet aussi une vision globale de la force musculaire, la prise à l'aide d'un dynamomètre à
pression indique 20 kg pour une valeur théorique de 24 kg, ce qui correspond à une valeur
légèrement plus faible que la normale même avec une marge d'erreur de 3% [1].

6. Evaluation sensitive et sensorielle

Evaluation sensitive : Je test la sensibilité superficielle plantaire [49], cela est d'autant plus
important que Mme A. est une personne âgée [5] avec un syndrome d'impatience musculaire
[17]. Les études montrent une diminution de la sensibilité plantaire avec l'âge, et Mme A. décrit
des paresthésies lors de crise d'impatience. L'examen se fait en décubitus yeux fermés, les pieds
nus, et à l'aide de mon doigt puis d'un fil fin, je déprime légèrement la peau. Je lui demande ce
qu'elle ressent et où elle le ressent. Aucun déficit n'est remarqué. Tests des gnosies plantaires: il
s'agit de la reconnaissance des formes et des textures après les avoir sentis, Mme A. distingue
très clairement les différentes textures. Evaluation de la sensibilité profonde : j'évalue ainsi la
perturbation éventuelle des récepteurs articulaires, et tendino musculaire. Je teste d'abord la
sensibilité positionelle, puis la sensibilité kinesthésique. Aucun déficit n'est remarqué. Je teste la
palesthésie c'est-à-dire la sensibilité à la vibration avec un diapason au niveau articulaire en
regard de la malléole latérale. Aucun déficit n'est remarqué.

Evaluation sensorielle : l'audition de Mme A est normale, elle comprend parfaitement ce que
lui demande un interlocuteur à un niveau vocal normal. Au niveau de la vision, Mme A porte des
lunettes, elle est capable de lire une affiche à plusieurs mètres. Test de poursuite oculaire : je
demande à Mme A. de poursuivre une cible en mouvement avec la tête fixe, j'observe des petites
saccades sans coté préférentiel.
9
Photo n°2: Mme A de profil.

Photo n°3: Mme A. de dos.

Photo n°4: Radiographie de face.

7. Examen morphostatique

Mme A. mesure 1,55m et pèse 69 kg. De profil, je remarque un léger flessum de genou, un
flessum de hanche, une antéversion du bassin, augmentation des courbures lombaire, thoracique
compensées par une augmentation de la lordose cervicale qui permet le regard horizontal, la tête
est antéprojetée. Dans le plan frontal, je remarque une absence de varus calcanéens, la courbure
de l'arche plantaire est conservée, les plis poplités sont à la même hauteur, les genoux sont déviés
en varus, le bassin est incliné vers la droite. La radiographie montre une déviation dans le plan
frontal en inclinaison droite. L'épaule droite est plus basse que l'épaule gauche. Mme A. porte
des chaussures fermées avec un petit talon. Elles sont idéales pour la marche. Ses pieds sont
creux avec avant pieds plats. Elle possède une déformation du premier rayon en hallux valgus,
qui n'est pas douloureuse. A la face plantaire, j'aperçois un durillon sous la tête du II ème
métatarsien, une petite cicatrice ancienne sous la tête du premier métatarsien, ainsi que plus
médialement un durillons au niveau de l'articulation métatarsophalangienne de l'hallux. Sur la
face dorsale du pied, je remarque un cor au niveau du IVème et Vème orteil. Lorsque j'étends
l'hallux à droite, je sens une tension de l'aponévrose plantaire plus importante et douloureuse qu'à
gauche. La mesure des membres inférieurs montre une augmentation de 1 cm de la longueur du
membre inférieur gauche par rapport au membre inférieur droit.

8. Evaluation de la fonction d'équilibration

Dans un premier temps je m'intéresse à l'équilibre statique, c'est-à-dire la capacité à maintenir

une posture. Je commence par les épreuves en appui bipodal, inspirées du test de Romberg [25].
Pour quantifier les tests j'utilise un chronomètre, il m'indique le temps durant lequel Mme A.
peut tenir la position (tableau n°8). On commence yeux ouverts pieds écartés, puis pieds joints,
et en semi-tandem (un pied devant l'autre mais pas sur la même ligne). Ensuite je teste les mêmes
positions en enlevant les afférences visuelles. Enfin je teste l'équilibre statique bipodal avec une
mousse sous les pieds pour diminuer les afférences plantaires. Je teste aussi l'équilibre avec des
déstabilisations intrinsèques, des mouvements de tête (à droite, à gauche, en haut et en bas), des
mouvements de bras (flexion et abduction d'épaule). Aucun déséquilibre n'est à remarquer. Je
teste aussi l'équilibre avec déstabilisations extrinsèques, pour cela j'effectue des poussées
déséquilibrantes au niveau du sternum vers l'arrière, j'observe qu'elle pousse vers l'avant pour
contrer le mouvement et elle réalise une flexion de hanche et un abaissement pour ne pas tomber,

10
TESTS EQUILIBRE STATIQUE Date : 17/02/2011

Bipodal Temps max 30 sec

Pieds écartés / yeux ouverts 30 secondes

Pieds écartés / yeux fermés 22 secondes

Pieds joints / yeux ouverts 30 secondes

Pieds joints / yeux fermés 9 secondes

Semi tandem / yeux ouverts 21 secondes

Semi tandem/ yeux fermés 6 secondes

Coussin sous les pieds / yeux ouverts 20 secondes

Coussin sous les pieds / yeux fermés 3 secondes

Reach test 22cm

Latéral Reach Test D :5cm,G :15cm

Unipodal Temps max 30 sec

Unipodal droit 0 seconde

Unipodal Gauche 3 secondes

Tableau n°8 : Récapitulatif des valeurs des tests statiques.

si je pousse plus, elle s'agrippe aux barres en guise de réaction parachute. Si j'effectue une
poussée cette fois-ci vers l'avant, de manière identique elle résiste bien au mouvement, si je
pousse plus elle se penche en avant en s'abaissant. Pour compléter l'évaluation de l'équilibre
statique, je teste les réactions d'anticipations posturales dans trois situations, c'est-à-dire la
capacité à anticiper les déséquilibres en position debout. Le premier test consiste à monter sur la
pointe des pieds, l'anticipation attendue est le déport du poids sur les avants pieds, le deuxième
test consiste à soulever un pied, l'anticipation attendue est le déplacement latéral du bassin, ce
test est possible vu que Mme A. arrive à maintenir pieds joints l'équilibre, j'observe la translation
du bassin vers le côté sain c'est-à-dire à gauche, l'appui unipodal est possible pendant trois
secondes. A droite même avec l'appui des membres supérieurs il n'y a pas d'appui unipodal, ni
tentative de translation du bassin vers la droite. Pour quantifier cette stabilité médiolatérale,
j'utilise le Lateral Reach Test [14], Mme A. est debout, bras tendu en ABD à 90°, dos à un mur
sans contact et pied écartés de 10 cm et divergents de 30°, je mesure la distance maximale
atteinte par l'index par rapport à la position de départ. La position doit être tenue 3 secondes. La
meilleure mesure sur 5 essais est retenue. La distance de Mme A. est de 15 cm à gauche, et 5 cm
à droite. Le troisième test consiste à se pencher en avant, l'anticipation attendue est le recul du
bassin, Mme A. amorce le mouvement tout doucement, j'observe bien un recul du bassin, pour
quantifier cette stabilité antéropostérieure j'utilise une autre épreuve: le Functional Reach Test
[14], il s'agit d'un test d'anticipation posturale à travers un déséquilibre intrinsèque par une
inclinaison antérieure du tronc, je demande à Mme A. de se positionner debout bras tendus, pieds
maintenus sur une ligne fixe. La mesure est la distance maximale entre la position de départ (bras
tendu en flexion à 90°) et la position la plus éloignée possible en avant que peuvent atteindre les
mains. La distance est de 22 cm. Dans un second temps j'évalue l'équilibre dynamique, pour
cela j'observe le passage assis-debout, il est fait en sécurité sans appréhension et à vitesse
normale. Néanmoins, il est impossible sans l'usage des membres supérieurs, elle se penche peu
en avant et n'arrive pas à soulever les fesses et à se lever même après plusieurs tentatives. Pour
évaluer l'équilibre dynamique de ce transfert, on peut utiliser le timed chair rise [52] : il s'agit
d'un test chronométré de 5 levés consécutifs, vu les douleurs au genou gauche que me décrit
Mme A. lors du passage assis-debout je décide de ne pas faire ce test. J'évalue de plus l'équilibre
dynamique à la marche par une analyse précise de celle-ci.
Evaluation de la marche [36]: dans sa chambre je remarque la présence de cannes anglaises.
Elles lui ont été prescrites à la sortie de la clinique. La marche avec ses cannes n'est pas stable, et
vu qu'elle me signale être tombée avec à la clinique, je décide donc de lui confier un
déambulateur. Celui-ci lui permet de se déplacer dans sa chambre de manière autonome.

11
 Valeurs des Tests Le 17/02/2011

TMM 15
TUG 1 min 21
Vitesse de marche sur 10 mètres 1 min 20 soit 0,13 m/s
Double tache sur 10 mètres 1 min 36 soit 0,10 m/s
Périmètre de marche 50 mètres

Tableau n°9 : Valeurs des tests d'équilibre dynamique.

TRANSFERTS Le 17/02/2011
Couché dos → couché côté 2
Couché → assis 1
Assis → couché 2
Réhaussement dans le lit 2
Assis → debout 1 avec les accoudoirs
Debout → assis 1 avec les accoudoirs

VIE COURANTE Le 17/02/2011

Faire sa toilette 2
Se coiffer 2
S'habiller 1
aller aux toilettes 2
Boire seul 2
Manger seul 2
Ramasser un objet au sol 0
Se relever du sol 0

Échelle d'appréciation 0 : non 1 : oui partiellement ou avec aide 2 : oui sans aide
Tableaux n°10 et 11 : Evaluation de l'autonomie.

11
Qualitativement, elle déplace le déambulateur, transfert son poid dessus et passe le membre
inférieur opéré en premier, elle n'attaque pas franchement le contact avec le sol par le talon [13],
elle rapproche le pied du membre inférieur sain à coté du précédent, c'est-à-dire que les pas ne
dépassent pas le pied d'appui. Elle ne déroule pas franchement le pied au sol, j'observe une
diminution du pas postérieur. En revanche les pieds quittent totalement le sol et elle peut même
enjamber des petits obstacles. Le polygonne de sustentation n'est pas élargi. Les demi-tours se
font à petits pas. D'un point de vue quantitatif, j'effectue une mesure de la vitesse de marche sur
10m [55], Mme A. met 1 minute et 20 secondes que je convertis à l'aide du tableau de Wade
(Annexe n°2) 0,13 m/s. Je décide d'évaluer le contrôle attentionnel que la marche nécessite par
un test de double tâche [54], je demande à Mme A. de retrancher 1 à partir de 50, elle met alors 1
minute et 36 secondes soit une vitesse de 0,10 m/s, elle s'est arrêtée deux fois pour compter sur
tout le trajet. Son périmètre de marche est de 50 m. Si je demande de marcher avec les yeux
fermés, j'observe une déviation franche de la marche sans côté préférentiel. Le rythme cardiaque
passe de 75 au repos à 92 après 50 m.

9. Evaluation du risque de chute

Cette évaluation est réalisée à partir de tests validés, l'HAS recommande [19] l'utilisation dans un
premier temps du Test Moteur Minimum (TMM), il s'agit d'un test clinique simple permettant
d'évaluer les possibilités motrices et posturales minimales chez des sujets âgés fragiles dont les
possibilités fonctionnelles correspondent à une autonomie en chambre [35], le score de Mme A.
est de 15, dans un second temps l'HAS recommande le Time Up and Go test, il s'agit d'un test
chronométré qui consiste à se lever marcher sur 3 mètres, faire demi-tour, et revenir s'asseoir
[14]. Mme A. réalise le test avec le déambulateur, son temps est de 1 minute et 21 secondes. A
partir des résultats de ces deux tests, l'HAS a mis en place un arbre décisionnel. Vu que le TMM
est de 15 et que le TUG est supérieur à 30 secondes, je décide de suivre la première branche.

En conclusion, l'équilibre statique est maintenu yeux ouverts, mêmes avec déstabilisations
intrinsèques et extrinsèques. La réduction du polygone de sustentation (pieds joints et en semi -
tandem) augmente les oscillations mais ne provoque pas de déséquilibre yeux ouverts. La
modification des afférences plantaires à l'aide d'un coussin ne provoque pas de déstabilisation
avec le contrôle visuel. La stabilité posturale de Mme A, est donc dépendante de son système
visuel par négligence des informations du système vestibulaire. C’est ce qu’on appelle
l’omission vestibulaire[3]. L'équilibre dynamique est précaire la marche et les transferts sont très
lents.

12
 - Douleurs au niveau du genou gauche (23/100).

- Oedèmes bilatéraux anciens au niveau distal des membres inférieurs. Un

oedème à la racine du membre inférieur gauche dû à l'intervention.

- Des déficits articulaires, en extension au niveau des articulations

coxofémorales dus à l'hypoextensibilité des fléchisseurs de hanches et
une limitation de la souplesse capsulo-ligamentaire de l'articulation, en
flexion au niveau des articulations talocrurales dus à des
hypoextensibilités des triceps suraux, aux oedèmes bimalléolaires et à une
limitation de la souplesse capsulo-ligamentaire de l'articulation.

- Tension de l'aponévrose plantaire bilatérales plus importante au niveau

Déficits du pied droit, pouvant limiter le pas postérieur.

- Des déficits musculaires, des stabilisateurs latéraux de hanches et du

quadriceps. Déficits du moyen fessier droit secondaire au vieillissement
et à l'inactivité postopératoire.

- Légers déficits de sensibilité profondes proprioceptives, lié à la

diminution des afférences articulaires et musculaire, secondaire à la
diminution d'activité consécutive à l'opération.

- Un ralentissement dans les déplacements causé par la peur de retomber,

et la peur de réveiller une douleur.

- Diminution du maintien d'équilibre statique et dynamique, majoré à la

suppression des afférences visuelles.

- Incapacité de s'habiller totalement.

- Incapacité de marcher sans aides techniques.
- Incapacité d'effectuer une longue distance en marchant.
Limitations d'activités - Incapacité de se relever du sol.
- Incapacité de ramasser un objet au sol.
- Incapacité de monter les escaliers .

- Situationnelle : hospitalisation, éloignement du domicile.

Restrictions de - Occupationelle : perturbation des activités de loisirs.
participation - Dépendance de tierce personne pour l'habillage du bas.

Tableau n°12: Synthèse du bilan.

10. Evaluation de l'autonomie ( tableau n°10 et tableau n°11)

J'analyse l'autonomie de la patiente dans sa toilette, son habillage, ses repas, ses déplacements et
ses transferts. En ce qui concerne la toilette, elle est effectuée en position assise devant le lavabo
avec de l'aide pour la partie distale des membres inférieurs. L'habillage est réalisé par la patiente,
elle sollicite de l'aide pour enfiler les vêtements au niveau des pieds ainsi que pour se chausser.
Les repas sont autonomes. Les déplacements sont réalisés en autonomie dans la chambre à l'aide
d'un déambulateur, ce qui lui permet d'aller aux toilettes sans le besoin de solliciter le personnel
soignant. Pour aller manger elle est accompagnée, la distance entre sa chambre et le réfectoire est
d'environ 40 mètres. Les transferts sont lents, le passage de décubitus dorsal à la position assis
bord du lit et inversement sont réalisés avec aide. Le passage assis-debout [34] est réalisé avec
l'aide des membres supérieurs, elle penche peu son buste (environ 20°), le recul des pieds est
insuffisant, ils se situent environ à l'aplomb des pieds de la chaise, elle pousse fortement sur les
bras.

11. Bilan Diagnostic Kinésithérapique (Tableau n°12)

Mme A., âgée de 80 ans, prise en charge pour fracture pertrochantérienne du fémur droit à la
suite d'une chute par déséquilibre postérieur, a bénéficié d'un traitement chirurgical par la mise
en place d'un clou gamma. Mme A. présente un déficit de stabilité posturale, dû notamment à une
forte dépendance de son système visuel par négligence des informations du système
vestibulaire. La fonction d'équilibration est également altéré par une insuffisance de force
musculaire du moyen fessier droit, une insuffisance de flexion dorsale des articulations
talocrurales. Cela rend la marche impossible sans aide technique. Son périmètre est limité à
environ 50 m, la marche est lente et provoque une certaine appréhension. Il en résulte donc une
perte de son autonomie antérieure. Néanmoins, Mme A. est autonome dans les transferts,
l'habillage ainsi que pour sa toilette. Le devenir de cette patiente est un retour à domicile.

13
 IV – REEDUCATION

1. Objectifs et principes de rééducation

Dans un premier temps, les objectifs à court terme sont d'améliorer la mobilité et la somesthésie
du complexe du pied, puis ensuite d'améliorer plus globalement l'équilibre statique et
dynamique. L’éducation du patient doit commencer dès le début de la rééducation par la
prévention des risques de chutes.

Puis dans un second temps, les objectifs sont à moyen terme : l’amélioration de la qualité de la
marche et de l’endurance, ainsi que l’apprentissage du relever du sol.

Pour finir, après le retour à domicile, l’objectif sera d'évaluer l'environnement pour limiter le
risque de rechute mais aussi d'assurer la transmission avec le masseur-kinésithérapeute libéral.

Dans cette partie, seules sont exposées les techniques en rapport avec la problématique.

Pour cela il est nécessaire de respecter certains principes.

Il faut respecter la fatigabilité de la patiente, prendre le pouls avant, pendant et après l’effort,
mais aussi prévoir des temps de repos. Le programme de la séance doit être adapté à l’état du
moment.

Pour rassurer la patiente dans les exercices, il faut rester toujours en contact ou à proximité.
Enfin, pour ne pas la mettre en échec, il faut terminer par un exercice que la patiente maîtrise
bien.

La douleur d'origine arthrosique au niveau du genou, doit être prise en compte dans les exercices
pour ne pas limiter le mouvement et la rééducation.

2. Améliorer l'équilibre statique

L'équilibre postural statique est le fruit de l'ajustement musculaire à partir des différentes
informations. Dans un premier temps, chaque entrée sensorielle doit être stimulée de façon
sélective, puis dans un second temps il est important de les associer progressivement pour créer
des conflits sensoriels [22]. Le patient devra, en privilégiant l'entrée la plus adaptée et le schéma
moteur le plus performant, assurer un maintien optimal de la position orthostatique.

14
 Photo n°5: Auto exercice avec le Lightfeet®.

Photo n°6: Auto étirement du triceps sural.

Photos n°7 et n° 8: Travail de la musculature des jambes et des muscles intrinsèques du pied.
 2.1 Améliorer les afférences provenant du complexe du pied

• Ameliorer l'amplitude articulaire des chevilles : d'après le bilan, les réactions

d'équilibration étaient perturbées par l'absence de stratégie de chevilles. Au préalable, il est
important d'améliorer l'amplitude articulaire en flexion dorsale au niveau des articulations
talocrurales. Dans un premier temps, je m'intéresse à l'amélioration de l'extensibilité du triceps
sural, car le bilan articulaire montre une diminution d'amplitude genou tendu avec un arrêt
plastique. Pour cela j'effectue un étirement des gastrocnémiens. Puis dans un second temps,
j'effectue une mobilisation analytique simple de l'articulation talocrurale. L'amplitude était aussi
restreinte par la présence d'oedèmes, ils se sont résorbés en quelques jours avec le port de bas de
contention de classe II. Pour conserver l'amplitude gagnée pendant la séance, je profite des temps
de récupération, pour apprendre à Mme A. une automobilisation pour assouplir l'articulation
talocrurale, j'utilise le Lightfeet® (photo n°5), il s'agit d'un appareil qui s'utilise uniquement en
position assise. Le patient pose ses pieds dessus, il pousse sur la pointe d'un pied ce qui fait
fléchir la cheville controlatérale. Il est demandé de ne pas lever le talon et de garder en tension la
fin du mouvement pendant un minimum de 5 secondes avant de changer de pied. Pour entretenir
l'extensibilité du triceps sural gagnée sur table, je montre à Mme A. un auto-étirement [29] entre
les barres parallèles (photo n°6), cet étirement permet de plus, de travailler les appuis plantaires
aux moyens de grands pas et d'améliorer le pas postérieur.

• Améliorer la musculature : après avoir redonné de la mobilité articulaire, il est important

d'améliorer l'amplitude active ainsi que de stimuler les muscles jambiers, responsables des
réactions d'équilibrations dans les stratégies de chevilles. Pour cela j'utilise en position assise, un
plateau de Freeman qui permet de mobiliser dans le plan sagittal les chevilles (photo n°7). Pour
améliorer la musculature intrinsèque du pied, je place une feuille d'essuie main par terre et je lui
demande en griffant les orteils de replier la feuille (photo n°8).

• Améliorer les afférences cutanées plantaires : la plante du pied est le lien indispensable
entre l’Homme et le sol [39]. La station debout et la marche mettent en jeu la sensibilité
plantaire constituée des mécanorécepteurs cutanés superficiels et profonds. Ceux-ci jouent le
rôle de capteurs sensitifs d’informations proprioceptives et extéroceptives, permettant
l’adaptation posturale lors de la marche sur terrain stable ou non.

15
Photo n°9: Stimulation des barorécepteurs.
Le bilan ne montre pas une diminution significative de la sensibilité plantaire. Néanmoins, le
vieillissement provoque une diminution des afférences extéroceptives [5]. Il est intéressant
d'améliorer et de stimuler en début de séances cette entrée pour contribuer à l'amélioration de la
station debout [56].

Massage plantaire

Je stimule les afférences sensitives par un massage plantaire[8 ;57]. Pour réaliser le massage
plantaire, Mme A est installée en décubitus dorsal. Je me place à l'extrémité distale du membre.
Je commence le massage par des effleurages allant des orteils jusqu'à la cheville et des orteils
jusqu'au talon. Je poursuis par des pressions glissées lentes dans les mêmes directions, les
manoeuvres sont de plus en plus profondes, pour cela elles sont effectuées avec un poing fermé
et dirigées vers le milieu de la voûte plantaire en partant soit des orteils soit du talon. La même
manoeuvre peut être obtenue de la même façon, en s'aidant de l'avant bras ou du talon de la
main. Le massage se poursuit avec des pétrissages avec les pouces de la plante, mais aussi au
niveau du talon. J'effectue des frictions et des pressions au niveau de l'arche antérieure en
suivant la ligne des têtes métatarsiennes. J'empaume ensuite le talon et je réalise une légère
traction avec une main tandis que l'autre main effectue des étirements vers les orteils ce qui
permet d'étirer l'aponévrose plantaire. Des frictions et manoeuvres d'étirement sont réalisées au
niveau du tendon calcanéen. Toutes ces manoeuvres sont enchainées et complétées par des
mobilisations de l'avant pied, mais aussi de l'articulation talocrurale [56].

Stimulation des barorécepteurs:

La prise en charge de Mme A. est alternée de travail actif en charge, et de travail de récupération
en position assise. Ce temps de repos me permet de stimuler les différents éléments extéroceptifs
du pied. Ainsi pour stimuler les barorécepteurs je place des mousses de différentes densités sous
ses pieds et je lui demande de les reconnaitre les yeux fermés après seulement les avoir vues au
préalable (photo n°9).

Pour stimuler le sens baresthésique, je place un plateau de Freeman par terre devant Mme A. qui
est en position assise, je montre au préalable le panel de quatre poids ( 0,5 kg, 1 kg, 2kg, 3kg), je
lui demande avec le pied de faire basculer un poids qui se trouve dessus, et ainsi avec les yeux
fermés de retrouver la valeur du poids.

16
Photo n°10 : Stimulation des gnosies plantaires.

Photo n°11: Jeu de plateau.

Stimulations des gnosies plantaires:

Je stimule les gnosies plantaires j'utilise un ensemble de 5 petits plateaux de couleurs et de

motifs différents (photos n°10 et n°11) permettant de mettre les pieds dessus. Ils sont
accompagnés de petits échantillons permettant à la personne de toucher avec sa main le motif.
Un bandeau permet d'occulter la vision et d'éviter les compensations. Je place sous les pieds de
Mme A. un plateau, elle l'analyse, puis à l'aide de sa main, elle pioche le bon échantillon
correspondant au motif présent sous ses pieds.

2.2 Améliorer les afférences visuelles

• Pour améliorer l'équilibre, il est important de redonner une mobilité oculaire suffisante pour

explorer tout le champ visuel et rendre à l'oeil son rôle de capteur de mouvement [22]. Il a été
démontré que l’oeil et la tête se déplacent de façon conjuguée. Dès que l’oeil se mobilise de 10 à
15° dans un plan horizontal, il se produit un recentrage céphalique. Lors du bilan j'ai remarqué la
présence de petites saccades à la poursuite d'une cible. C'est pour cela que je décide de faire un
travail oculo-cervical. La reprogrammation oculo-cervicale [51] a pour but d’améliorer la
sensibilité proprioceptive, d’augmenter la fluidité de la mobilité cervicale mais surtout d'affiner
la liaison fonctionnelle entre la mobilité oculaire et la mobilité cervicale. Les exercices sont
basés sur le protocole du professeur Revel, initiateur de cette technique dans le traitement des
cervicalgies post traumatique. C'est pour cela que seulement certains items sont repris. Dans un
premier temps l’ensemble mobilité oculaire, mobilité cervicale sera dissocié en privilégiant
chacun des éléments. Ainsi, je commence par un travail de la motricité des globes oculaires avec
le rachis cervical fixe, dans tout le champ visuel, ceci trois fois de suite dans chaque direction
d'abord à vitesse lente et en position assise, puis en augmentant la vitesse et en passant debout.
Ensuite, je poursuis par un travail de mobilité cervicale avec le regard fixe. Pour cela, je
demande à Mme A. de fixer sur une cible, et de faire des mouvements de tête. Dans un second
temps, on recouple l'ensemble oculo-cervical, Mme A. poursuit du regard une cible en
mouvement. Ceci fait travailler les deux motricités, cervicale et oculaire, il faut qu'une harmonie
de déplacement entre oeil et le rachis cervical soit respectée. Les mêmes exercices sont repris sur
plan déformable pour coupler oculomotricité et proprioception [51].

17
Photo n° 12 : Rééducation sur trampoline.

Photo n°13 : Rééducation sur mousse.

Photo n°14 : Exercice sur mousse.

 2.3 Améliorer les afférences vestibulaires

Le système vestibulaire permet de renseigner le système nerveux central sur la position et les
déplacements de la tête par rapport au tronc [22], il permet d'assurer la stabilité du regard quelle
que soit la position de celle-ci. Le système vestibulaire est donc particulièrement utilisé sur sol
instable et lors des activités locomotrices [22]. Dans un premier temps, les stimulations se font
en position orthostatique avec des mouvements de têtes de haut en bas et de droite à gauche,
Mme A. doit garder l'équilibre malgré cette déstabilisation intrinsèque. D'abord à vitesse lente
puis à vitesse rapide. Les yeux sont d'abord ouverts puis rapidement fermés pour limiter les
compensations visuelles. Pour diminuer les afférences et la stabilité plantaire, les mêmes
exercices sont repris sur un plan déformable, sur trampoline (photo n°12) dans un premier temps
puis sur des mousses (photos n°13 et n°14), permettant ainsi le couplage avec le système
proprioceptif.

2.4 Améliorer les afférences proprioceptives [51]

Dans les barres parallèles je demande à la patiente, de monter sur un plateau de Freeman (photo
n°15) déséquilibrant dans le sens sagittal. Cet exercice est important, il permet d'étirer le triceps
sural en charge, mais surtout de voir la réaction de la patiente face à un déséquilibre postérieur, et
cela d'autant plus qu'elle est tombée en arrière. Dans un premier temps Mme A. se tient fortement
elle n'arrive pas à se pencher en avant. Puis progressivement elle se penche en avant et s'adapte à
cette situation. Je lui demande toujours avec les mains de faire basculer le plateau en avant et en
arrière. Quand elle parvient à surmonter l'appréhension du déséquilibre, je place en avant et en
arrière du plateau des cales crantées (photo n°16) qui me permet de régler le niveau du
déséquilibre. Ainsi, je fais sentir chaque niveau yeux ouverts, toujours avec les mains en
protection sur les barres parallèles. Ensuite, je lui demande de ne pas regarder ses pieds, de faire
basculer le plateau en avant et de deviner sur quel crant elle se trouve. Progressivement le même
exercice se fait en arrière, puis arrière et avant, avec les yeux fermés, et enfin en enlevant une, et
deux mains. Pour améliorer l'insuffisance d'appui et l'équilibre latéral le même exercice est repris
en mettant cette fois-ci le plateau dans le sens frontal. Progressivement Mme A. arrive mieux à
anticiper un déséquilibre, cet exercice lui demande une interrogation permanente de ses capteurs
proprioceptifs et une adaptation posturale en conséquence.

18
 Photo n°15 : Exercice sur plateau de Freeman.

Photo n°16 : Travail d'anticipation à l'aide de cales crantées.

3. Améliorer les réactions parachute et de protection
En cas de déséquilibre, les réactions parachute sont des réactions qui vont permettrent par le
déplacement d’un membre, de replacer le centre de gravité dans le polygone de sustentation.
Pour améliorer les réactions parachute, je déséquilibre la patiente dans différentes directions, et
je lui demande de faire une fente pour se rattraper. Si le déséquilibre est encore plus importants,
les réactions de protection sont des réactions qui ont pour objectif de protéger le visage en cas de
chute, ces réactions de protections après un traumatisme ou avec le vieillissement sont parfois
absentes. C'est pourquoi elles sont progressivement réapprises. Pour cela, devant un mur je
demande à Mme A. de mettre les mains pour se rattraper, progressivement j'augmente la distance
entre la patiente et le mur [3], cet exercice permet en plus de s'adapter à un déséquilibre antérieur
et de diminuer la peur de tomber.

4. Améliorer l'équilibre dynamique

D'après les données du bilan, l'équilibre dynamique de Mme A. est particulièrement déficitaire
suite à l'opération de la fracture du col du fémur rendant la marche impossible sans l'utilisation
d'aides techniques. La vitesse de marche est la valeur la plus significative, elle montre
l'appréhension que le déplacement provoque. La correction des différents paramètres va dans un
premier temps améliorer la stabilité dynamique de la patiente. Puis la mise en situation sur des
parcours instables permet à terme d'assurer les déplacements quelques soit la nature du terrain.

4.1 Améliorer la marche

• Améliorer la longueur des pas (Photo n°17): Pour améliorer la longueur des pas, je travaille
dans un premier temps dans les barres parallèles pour compenser le manque d'appui, je place au
sol des repères perpendiculaires aux barres et à intervalles réguliers. Je demande à Mme A. de
placer un pied seulement par espace, ce qui lui demande de marcher toujours avec un pied
devant l'autre et non de manière saccadée un pied à coté de l'autre. Progressivement j'augmente
l'espace, je demande à la patiente. de finir sur la pointe du pied pour l'inciter à faire un pas
postérieur. Cet exercice permet d'augmenter le temps d'appui unipodal au sol du membre
inférieur traumatique.
• Améliorer la hauteur des pas (Photos n°18 et 19): Ce travail est essentiel, il permet d'éviter
l'accrochage du pied au sol et donc de réduire le risque de chute [15]. Je place des barres au sol

19
 Photos n°18 et n°19 : Travail de la hauteur du pas.

Photos n°20, n°21 et n°22: Marche sur terrain instable.

Photo n°17 : Travail de la longueur du pas. Photo n°23 : Parcour de marche.

en guise d'obstacles. L’exercice va progressivement être compliqué en augmentant la hauteur des
barres, mais aussi en plaçant des obstacles de plus en plus larges. Cela demande à la patiente de
maintenir la hauteur plus longtemps [15].

• Améliorer la marche sur terrain instable (Photos n°20, n°21 et n°22): La marche sur des
surfaces de densités différentes, stimule les barorécepteurs cutanés plantaires, les récepteurs
articulaires [22], le sujet doit développer des stratégies pour gérer les déséquilibres. Tout d'abord
je demande à Mme A. de marcher sur un tapis dur, puis sur des tapis durs et un tapis de sol plus
souple, puis en progression sur des tapis fortement déformables.

4.2 Intégration des acquis à l'aide de parcours de marche

Après avoir analytiquement amélioré les différents paramètres de la marche, je couple le tout à
l'aide de parcours. Ces parcours (photo n°23) sont composés d'obstacles à franchir de différentes
hauteurs, des sols plus ou moins déformables, ainsi que des marches d'escaliers. Des exercices
mnésiques sont associés (comptage, décomptage, recherche de fruits, de légumes, d'animaux,...)
afin de travailler la double tâche. La longueur du parcours évolue chaque séance pour
reconditionner à l'effort la patiente [36].

En fin de séjour je propose à Mme A. de faire des exercices de marches à l'extérieur du centre de
rééducation pour la réadapter aux sorties du domicile.

5. Améliorer le relever du sol [37, 40, 42, 43]

Une fois au sol, seulement une personne âgée sur deux est capable de se relever sans aide [38].
Le temps passé au sol influe péjorativement sur la gravité du pronostic. C'est pourquoi
l'apprentissage du relever du sol fait partie des techniques essentielles dans le cadre d'un retour
au domicile [18]. Il vise à enrayer le processus délétère de la chute. Cet exercice présente
plusieurs intérêts, premièrement il permet de dédramatiser la chute, de familiariser la personne
âgée avec le sol et ainsi de diminuer la peur de tomber. Deuxièmement, il s'agit d'un très bon
exercice d'assouplissement, cela redonne de la mobilité à la personne âgée et favorise les
déplacements. Troisièmement, l'entrainement au relever du sol contribue également à la
restauration de l'autonomie en stimulant les réactions d'équilibration et en réactivant les
automatismes perdus. Cet exercice est réalisé en plusieurs temps, tout d'abord la descente au sol,

20
elle se fait activement par Mme A. à l'aide de l'appui d'une chaise. Le redressement débute en
décubitus, en passant par la position
 Photo n°24: Quatres pattes. Photo n°25: Genou dressé.

Figure n°26 : Le relever du sol [44].

Fil à linge

Passage pavé

Photo n°26: L'extérieur.

Zone d'ombre : pas d'éclairage

Arrêt de la rampe d'escalier

Photo n°27: L'escalier.

Vase pouvant entrainer la chute

Photo n°28: Le haut de l'escalier.

décubitus latéral, puis procubitus. La patiente se met ensuite en position de quadrupédie, je lui
demande de chercher un appui pour se lever (comme une chaise par exemple), puis de se
déplacer à quatre pattes pour y parvenir. A l'aide de cet appui la patiente déporte son poids pour
passer en position chevalier servant pour ensuite se redresser. Mme A.(photos n°24 et n°25) n'a
pas réussi à se relever totalement sans aides, néanmoins la répétition de cet exercice a permis de
se familiariser avec le sol.

6. Réadapter au domicile [9, 10]

En ce qui concerne l'aménagement du domicile, L'HAS recommande [18] que « le masseur-

kinésithérapeute participe aux stratégies d’aménagement des aires de mobilité, de la salle de
bains, des toilettes ; de l’agencement pour la préparation des repas et l’adaptation des éclairages.
Il propose des améliorations pour faciliter les actes de la vie quotidienne et diminuer le risque de
chute » et cela d'autant plus en l'absence d'ergothérapeute.

6.1 Données relatées et observées

Après être sortie du centre de rééducation, je décide de rendre visite à Mme A. pour évaluer les
risques que comporte son domicile.

Mme A. habite le bourg d'un village de 500 habitants dans une maison construite en 1958, elle
est accessible par l'intermédiaire d'un portail qui donne sur un passage pavé de pierres.
L'extérieur est bien entretenue, cependant le fil à linge est beaucoup trop haut pour que Mme A.
puisse l'étendre pour le faire sécher (photo n°26). Cette maison est composée d'un rez-de-
chaussée, qui comprend un garage et un hall d'entrée. Le hall d'entrée est une pièce qui permet
l'accès à l'étage par l'intermédiaire d'un escalier, ainsi qu'au garage. Je remarque la présence d'un
tapis au sol pour essuyer les pieds.

L'escalier (photos n°27 et n°28) comporte 14 marches, d'une largeur de 120 cm, d'une hauteur
de 18 cm ainsi que d'une profondeur de 27 cm. Les marches sont revêtues d'un lino de couleur
beige non glissant au frottement du pied. La couleur est contrastante avec le carrelage du hall
d'entrée mais aussi avec le palier au premier étage. Dans le virage se trouve un vase au sol.

21
 Placard

Photo n° 29: Barre de seuil.

Tabouret

Photo n° 30: La cuisine.

Photo n° 31: Le salon.

Tabouret

Photo n° 32: la salle de bain.

Rebord de la baignoire

Toilettes surélevées

Table de chevet

Photo n° 33: Les toilettes. Tapis

Table limitant le passage Photo n° 34: la chambre.

L'escalier comporte une seule rampe en bois de 90 cm de hauteur, située à l’intérieur.
Au niveau du virage la rampe s'arrête et laisse place à un poteau. L'éclairage est allumé par
l'intermédiaire d'interrupteurs dans le hall d'entrée et dans le couloir. Il n'y a pas de lumière
directement dans l'escalier. La lumière provient de l'éclairage du hall et du couloir de l'étage.
J'aperçois une zone d'ombre au niveau du virage de l'escalier.(photo n°27)

L'escalier donne sur un couloir qui permet l'accès dans les différentes pièces. Avant d'entrer dans
les pièces, on retrouve au sol des barres de seuils de la même couleur dont une (photo n°29),
forme un rebord où l'on peut facilement accrocher les pieds.
La cuisine (photo n°30) est une petite pièce bien éclairée, elle est composée d'une table stable et
de quatre chaises solides, je remarque la présence d'un tabouret, il lui permet d'attraper des
ustensiles de cuisine se trouvant dans les placards. Elle est équipée d'une cuisinière et d'un
fourneau à bois pour faire la cuisine. Devant l'évier je ne remarque pas de trace d'eau, le sol n'est
pas antidérapant.

Le salon (photo n°31) est une petite pièce où l'on trouve une cheminée qui ne fonctionne plus. Je
remarque la présence d'un téléphone fixe.

La salle de bain (photo n°32) comporte un lavabo, une baignoire et des toilettes. Je remarque
encore la présence d'un tabouret pour accéder au placard. Pour se laver, depuis son retour au
domicile Mme A. n'utilise plus la baignoire de peur de tomber. Les toilettes (photo n°33) sont
surélevées, Mme A. se relève facilement en prenant appui sur le rebord de la baignoire.

La chambre (photo n°34) comporte un grand lit, et des descentes de lit. Une petite table limite le
passage. Il n'y a pas d'interrupteur, ni de lampe de chevet à proximité du lit.

6.2 Les solutions proposées

Concernant l'extérieur, le fil à linge n'est pas accessible à Mme A., seul son époux peut
l'étendre. Diminuer la hauteur du fil semble être une adaptation facile.

Concernant le hall d'entrée, le tapis peut occasionner une chute, cependant il permet d'essuyer
les pieds et d'éviter les glissades occasionnées par les traces d'eau sous les chaussures ou pire
dans l'escalier. Je n'ai pas proposé à Mme A. de l'enlever, cependant je lui ai indiqué le risque
potentiel qu'il pouvait induire.

22
Concernant l'escalier, une seconde rampe contre le mur peut être installée ce qui permettrait
d'éviter le manque d'appui induit par le poteau. Le vase doit être enlevé, car si un pied ou un sac
vient à buter dessus, toute personne peut tomber en tentant de le rattraper.

Concernant le couloir, la barre de seuil au niveau du salon est dangereuse, Mme A. me dit que
son mari s'est déjà entravé avec, je propose de la remplacer par une moins épaisse et de couleur
contrastante.

Concernant la cuisine, la cuisinière au gaz ne pose pas de problème puisque Mme A. est
parfaitement capable de la gérer. Les placards doivent être réorganisés pour supprimer
l'utilisation du tabouret. Le sol devant l'évier est un lieu de passage, il est facile de diminuer les
risques de glissades en essuyant les traces d'eau après avoir fait la vaisselle par exemple.

Concernant le salon, le téléphone est fixe, il demande à Mme A. de se déplacer rapidement. Je

recommande un téléphone sans fil.

Concernant la salle de bain, le problème principal est la baignoire, Mme A. ne peut pas l'utiliser
pour le moment, je recommande une planche de baignoire et un tapis antidérapant pour pouvoir
rentrer facilement et éviter de glisser. Même si Mme A. me dit ne pas avoir de problème pour se
relever des toilettes, une barre contre le mur peut être utile plutôt que de prendre appui contre le
rebord de la baignoire qui peut être glissant. Comme dans la cuisine, les placards doivent être
réorganisés pour éviter l'usage du tabouret. Un revêtement anti-dérapant au sol permettrait
d'éviter tout risque de glisser.

Dans la chambre, la petite table au coin de l'entrée gêne le passage, elle a peut d'utilité. La
descente de lit est un obstacle potentiel tout comme la table, je conseille de l'enlever. Je
recommande de débarrasser la table de chevet des différents objets et d'installer une lampe de
chevet qui permettra lors des levées nocturnes d'avoir une lumière d'appoint. Une chaise garde
robe peut être installée pour éviter d'aller jusqu'aux toilettes la nuit.

23
 Niveau MI droit MI gauche Différence
17/02 4/03 17/02 4/03 17/02 4/03
+ 30 60 59 58 58 +2 +1
+ 20 52 53 51 52 +1 +1
+ 10 44,5 45 44 45 +0,5 0
Interligne 39,5 39 39 39 +0,5 0
- 10 37,5 36 37,5 37 0 +1
- 20 31 32 31 33 0 -1
- 30 26 25,5 26 25,5 0 0
bimalléolaire 28 27 28 26,5 0 +0,5

Tableau n° 13: Evolution des périmètres des membres inférieurs.

Articulation Mouvement Droite Gauche

Le 17/02 Le 4/03 Le 17/02 Le 4/03

FLE.EXT
105.0.0 110.0.0 110.0.0 110.0.0
HANCHE ABD.ADD 35.0.NR 40.0.NR 40.0.NR 40.0.NR
RL.RM NR NR NR NR
GENOU EXT.FLE 0.0.130 0.0.130 0.0.130 0.0.130

FLE 0/0 10/5 0/0 10/5

CHEVILLE
( genou fléchi/genou tendu)

Tableau n° 14: Evolution des amplitudes articulaires des membres inférieurs.

Muscles Mouvement possible

Grand fessier pont bustal possible en unipodal sur le membre inférieur pathologique

Moyen fessier A droite, le mouvement est possible sans la pesanteur mais contre résistance
manuelle, l'appui unipodal est impossible.

A gauche, appui unipodal possible mais seulement pendant 4 secondes.

Fléchisseurs A droite, en position assise, le mouvement est possible contre résistance dans toute
l'amplitude disponible.
de hanche
Quadriceps L'extension du genou possible contre résistance dans l'amplitude disponible.
Triceps sural Elévation sur la pointe des pieds.

Tableau n°15: Evaluation musculaire des membres inférieurs.

23
 V – BILAN DE SORTIE le 4/03/2011

Après quatre semaines de rééducation et contre l'avis médical Mme A. sort du centre de
rééducation. L'éloignement de son mari était devenu insupportable.

1. Évaluation de la douleur
Mme A. décrit toujours une douleur au niveau de son genou droit. Il s'agit d'une douleur
mécanique qui apparaît après avoir marché. Elle la cote à l'aide d'une échelle analogique à
31/100.

2. Évaluation des déficiences cutanées trophiques et circulatoires

Les deux cicatrices sont mobiles et décollables par rapport aux plans sous-jacents. Mme A. porte
maintenant des bas de contention de classe II (15 à 20 mmhg), je constate un meilleur état
trophique, on aperçoit seulement un comblement des fosses rétro malléolaires, l'œdème ne garde
pas le godet. Après mesure centimétrique (tableau n°13), je remarque une diminution de
l'hématome post-opératoire à la circonférence du membre, une augmentation de la circonférence
du quadriceps, une augmentation de la circonférence des gastrocnémiens, et une diminution de
l'œdème bimalléolaire.

3. Évaluation articulaire
Mme A. présente toujours une limitation d'amplitude (tableau n°14) au niveau des articulations
coxofémorales en extension, cependant elle a récupéré des amplitudes comparables au côté sain
en flexion et abduction. L'amplitude des articulations talocrurales ne sont plus déficitaires en
flexion dorsale ce qui améliore les réactions d'équilibrations.

4. Évaluation musculaire
J'observe globalement une amélioration de la force musculaire (Tableau n°15), notamment en ce
qui concerne le quadriceps, et les fléchisseurs de hanche. Néanmoins dans aucun des groupes
musculaires, la force n'est comparable au côté sain.

24
TESTS EQUILIBRE STATIQUE Date : 17/02/2011 4/03/2011
Bipodal Temps max 30 secondes
Pieds écartés / yeux ouverts 30 30
Pieds écartés / yeux fermés 30 30
Pieds joints / yeux ouverts 30 30
Pieds joints / yeux fermés 9 30
Semi tandem / yeux ouverts 21 25
Semi tandem/ yeux fermés 6 12
Coussin sous les pieds / yeux ouverts 20 24
Coussin sous les pieds / yeux fermés 3 11
Reach Test 22 cm 37 cm
Latéral Reach Test D : 5cm, G :15cm D :8cm, G :15cm
Unipodal
Unipodal droit 0 0
Unipodal Gauche 3 4

Tableau n° 16 : Evolution des valeurs des tests d'équilibre statique.

Valeurs des Tests Le 17/02/2011 Le 4/03/2011

Aide de marche déambulateur Cannes anglaises

TMM 15 18
TUG 1min21 50 sec
Vitesse de marche sur 10 mètres 1min20 soit 0,13 m/s 30 sec soit 0,33 m/s
Double tâche sur 10 mètres 1min36 soit 0,10 m/s 43 sec soit 0,23 m/s
Périmètre de marche 50 mètres 200 mètres
Tinetti Non réalisé 21 / 28
statique dynamique 13/16 8/12
Test de marche de 6 minutes Non réalisé 90 mètres
Assis-debout 30 secondes Non réalisé Non réalisé
Tableau n° 17 : Tableau récapitulatif des valeurs des tests.

24
5. Évaluation de la fonction d'équilibration
La capacité d'équilibration de Mme A. s'est globalement améliorée. Cela est dû à une
amélioration globale de son état de santé, mais aussi à la somme des récupérations analytiques
des différents systèmes déficients. Il est difficile de savoir après une hospitalisation quel était
l'état du système d'équilibration avant la chute. En ce qui concerne l'équilibre statique, les
valeurs des tests sont augmentées, on avait un déficit notamment les yeux fermés, on note une
amélioration même si le temps maximal fixé à 30 secondes n'est pas atteint (tableau n°16). Les
réactions parachute apprises durant les séances sont réutilisées lorsque je teste l'équilibre avec
déstabilisations extrinsèques. L'anticipation posturale à un déséquilibre intrinsèque est elle aussi
améliorée, le Functional Reach Test passe de 22 cm à 37 cm avec une diminution de la peur de
se pencher vers l'avant. Cependant le Lateral Reach Test est peu augmenté. L'équilibre en appui
unipodal est légèrement amélioré sur le membre inférieur non opéré c'est-à-dire le gauche,
cependant elle ne dépasse pas le seuil des 5 secondes. En ce qui concerne l'équilibre
dynamique, les transferts sont toujours lents, ils sont néanmoins qualitativement améliorés. La
marche est pratiquée avec deux cannes anglaises en 2 temps alternés. Mme A. attaque par le
talon, déroule bien le pas et fini sur l'avant pied. Cependant il persiste une diminution du pas
postérieur. Les pas sont symétriques, le pied gauche dépasse le pied d'appui. Le polygone de
sustentation n'est pas élargi. Les demi-tours se font toujours à petits pas. D'un point de vue
quantitatif, la vitesse de marche sur 10 m est augmentée, elle est de 0,33 m/s (soit 30 secondes).
La vitesse de marche en double tâche est elle aussi augmentée, elle est de 0,23 m/s (soit 43
secondes), tout comme le premier bilan, elle s'est arrêtée deux fois pour compter sur tout le trajet
ce qui montre encore un contrôle attentionnel de la marche. Son périmètre de marche est
d'environ 200 m. Si je demande de marcher avec les yeux fermés, j'observe une légère déviation
de la marche sans côté prédominant.

6. Évaluation du risque de chute.

Le Time Up and Go test est de 50 secondes, et le Test Moteur Minimum est de 18/20. Malgré
que le TUG soit supérieur à 30, je décide de suivre la seconde branche de l'arbre décisionnel,
c'est-à-dire de faire passer le test de Tinetti, il s'agit d'un test qui comprend deux parties, l’une
centrée sur l’équilibre statique (sur 16 points) et l’autre sur la marche (sur 12 points).

Le score de Mme A. est de 21/28 (13/16 et 8/12) ce qui signifie qu'elle est à risque de chute. La
seconde branche impose aussi de passer un test de marche de 6 minutes, il s'agit d'une épreuve
qui mesure de la tolérance à l’effort. Il consiste à mesurer la distance maximale qu’une personne

25
 Figure n°3 : Arbre décisionnel. [35]

TRANSFERTS Le 17/02/2011 Le 4/03/2011

Couché dos → couché côté 2 2
Couché → assis 1 2
Assis → couché 2 2
Réhaussement dans le lit 2 2
Assis → debout 1 avec les accoudoirs 1 avec les accoudoirs
Debout → assis 1 avec les accoudoirs 1 avec les accoudoirs

VIE COURANTE Le 17/02/2011 Le 4/03/2011

Faire sa toilette 2 2
Se coiffer 2 2
S'habiller 1 2
aller aux toilettes 2 2
Boire seul 2 2
Manger seul 2 2
Ramasser un objet au sol 0 2
Se relever du sol 0 1

Échelle d'appréciation 0 : non 1: oui partiellement ou avec aide 2 : oui sans aide
Tableaux n°18 et 19 : Evaluation de l'autonomie.
peut parcourir en marchant pendant 6 minutes. En pratique courante, une prise de pouls et/ou la
mesure de la fréquence respiratoire avant et après l’effort permet de doser l’exercice et de
détecter une inadéquation entre l’augmentation de la fréquence cardiaque et l’effort réalisé [37].
Mme A. fait 90 mètres (norme théorique à 80 ans est de 374m [41] ), son pouls pendant le test
est passé de 83 à 108.

7. Evaluation de l'autonomie ( tableaux n° 18 et n°19)

En quatre semaines, l'autonomie de Mme A. s'est améliorée les déplacements sont réalisés
totalement en autonomie, elle ne sollicite plus de l'aide pour venir aux séances de rééducation ou
pour aller manger au réfectoire. Même si les transferts sont toujours lents, ils sont maintenant
réalisés en autonomie. En ce qui concerne le passage assis-debout, il est amélioré par
l'augmentation de flexion du buste et un meilleur recul des pieds cependant elle utilise toujours
l'aide des bras. Au niveau du passage debout-assis, elle utilise toujours les mains pour ralentir la
descente.

8. Bilan Diagnostic Kinésithérapique

Mme A., âgée de 80 ans, prise en charge pour fracture pertrochantérienne du fémur droit à la
suite d'une chute par déséquilibre postérieur, a bénéficié d'un traitement chirurgical par la mise
en place d'un clou gamma. Après 3 semaines de rééducation, Mme A. présente toujours des
déficits de force musculaire au niveau des stabilisateurs de hanche, des douleurs au niveau du
genou droit. Le transfert assis-debout et la marche sont lents, est impossible sans aide technique.
Son périmètre est d'environ 200 mètres. Il en résulte une diminution de son autonomie
antérieure. Mme A. est autonome dans les transferts, l'habillage ainsi que pour sa toilette. Elle est
capable de marcher à l'extérieur et de ramasser un objet au sol. Néanmoins le relever du sol est
encore impossible sans aide. Mme A. retourne à son domicile rejoindre son mari âgé de 88 ans,
elle poursuivra sa réadaptation par des séances de masso-kinésithérapie libérales à son domicile.

26
 VI – DISCUSSION

La prise en charge de Mme A. s'inscrit dans une démarche de prévention secondaire et tertiaire.
La prévention secondaire a pour but de diminuer la durée de la maladie et sa gravité, la
prévention tertiaire cherche à en réduire les conséquences fonctionnelles.

La Haute Autorité en Santé (H.A.S.) a publié plusieurs recommandations concernant la prise en

charge, des personnes âgées faisant des chutes. D'après les critères de l'HAS, Mme A. a un risque
important de récidive de chute [18], c'est une femme de 80 ans, qui a eu une fracture
traumatique, elle est polymédicamentée, elle présente des troubles de la marche et de l'équilibre,
de l'arthrose au niveau des membres inférieurs et au rachis, elle présente des déformations au
niveau des orteils. Mme A. a aussi un risque de récidive de fracture, le dernier examen montre de
l'ostéoporose. Concernant l'évaluation, l'HAS recommande [18] une évaluation d'emblée
fonctionnelle pour mieux cibler secondairement certains aspects analytiques mis au jour au cours
du mouvement. Cette évaluation des capacités fonctionnelles d'équilibre et de marche se fait
systématiquement à l'aide du Timed-up and go (TUG) et du test moteur minimum (TMM). Ce
n'est qu'à partir des résultats que des tests complémentaires sont recommandés. Dans le cas de
cette patiente, la différence est qu'elle vient de subir une opération dans les suites de sa chute. Ce
qui dort et déjà nous indique que les tests fonctionnels ne seront pas bons. C'est pourquoi, j'ai
décidé de faire une évaluation d'abord analytique pour séparer les conséquences de la chute (ce
qui est de l'aigüe), et rechercher ce qui est plus ancien, c'est-à-dire les facteurs prédisposants et
précipitants pour pouvoir les améliorer dans le but de prévenir un nouvel incident. J'ai ensuite
utilisé les tests recommandés pour évaluer le risque de chute, ils m'ont servi de marqueur de
progression dans la prise en charge, pour pouvoir démontrer l'amélioration de l'état fonctionnel
de la patiente. Lors du bilan de sortie, les valeurs du TUG étaient de 50 secondes et celles du
TMM de 18, j'ai cependant emprunté la seconde branche même si le TUG était supérieur à 30
secondes. Car l'état de Mme A. était suffisant pour réaliser le test de tinetti et le test de marche de
6 minutes (TM6). Le test de Tinetti comprend 16 items pour l’équilibre statique et 12 items pour
l’équilibre dynamique. Le score permet de voir quelle partie de l'équilibre est la plus déficitaire.
Le score de Mme A. était de 21/ 28 avec un score d'équilibre statique de 13/16 et un score de
l'équilibre dynamique de 8/12. Le test permet une interprétation du risque de chute, ici entre 20
et 23, le risque est de chute est élevé, néanmoins certains auteurs [35] considèrent que sa validi-
té pour déterminer le risque de chute reste sujet à caution. Je pense que l'interprétation de cette

27
valeur doit être mise en relation avec le contexte, elle donne une idée sur le risque de chute,
cependant aucun écrit ne recommande une intervention à partir de ce chiffre. Ce test est
intéressant pour l'évaluation dans les suites d'une chute, il reprend des items permettant d'évaluer
la désadaptation psychomotrice, comme la rétropulsion en position assise ou debout. La seconde
branche permet aussi d'évaluer la capacité à l'effort par un test de marche de 6 minutes. J'ai
choisi de lui faire passer ce test, car elle était capable de marcher à la fois la distance attendue
mais surtout le temps demandé. Néanmoins, la valeur de la distance montre qu'elle est bien en
dessous d'un sujet sain de son âge ce qui est normal dans les suites d'une intervention, ce test
permet de voir aussi une inadaptation à l'effort hors dans ce cas, sa fréquence cardiaque a peu
augmenté et elle n'était pas essoufflée à la sortie du test. Sa valeur peut être augmentée avec
l'amélioration de la vitesse de marche, cependant elle ne reflètera pas l'amélioration de la
condition cardio-respiratoire. Les évaluations pour entamer un tel travail ne sont pas adaptées
dans les suites d'une intervention car la force musculaire, la douleur, le manque d'équilibre qui
entrainent un ralentissement de la marche forment des biais.

Pour évaluer l’état musculaire global du patient l'HAS recommande de compter le nombre de
transfert assis-debout en 30 secondes. Il évalue en particulier les muscles propulseurs
indispensables pour la marche. Mme A. n'a pas la capacité à se lever sans l'usage des mains. De
plus la douleur au genou ne nous a pas permis de faire un travail complet dans ce sens. J'ai donc
décidé de ne pas faire ce test, mais d'évaluer la force musculaire globale en mesurant la force des
fléchisseurs des doigts [35]. Cette valeur n'a pas évolué, elle ne permet pas dans les suites d'une
intervention de quantifier la récupération de la force musculaire global c'est pourquoi une
évaluation analytique a été préféré.

La rééducation de l'équilibre présenté est basé sur les connaissances physiologiques du système
d'équilibration. Le bilan a montré la supériorité des afférences visuelles dans le maintien de la
posture statique. C'est pourquoi les exercices proposés ont visé l'amélioration des entrées
vestibulaires, proprioceptives et extéroceptives. Le centre de rééducation ne possède pas de
plateforme d'équilibration, la prise en charge de Mme A. aurait pu être complétée par des
exercices associant le transfert du poids à l'équilibre. Certains auteurs [22], décrivent la
rééducation des instabilités à l'aide d'un générateur optocinétique. Il permet de diminuer le poids
de l'information visuelle et d'ainsi d'améliorer l'usage des afférences vestibulaires,
proprioceptives et extéroceptives. Il s'agit d'une rééducation vestibulaire, qui est tout à fait
adapté chez les personnes âgées, en cas d'omission vestibulaire et non de presbyvestibulie, car il
a était prouvé que l'altération du control postural du sujet âgé est corrélé au défaut d'utilisation de

28
l'information vestibulaire entre autres facteurs et non au vieillissement vestibulaire proprement
dit [47].

Le complexe du pied est un élément important dans le système d'équilibration [23], il est en
contact avec le sol, et exerce un double rôle: effecteur et capteur sensoriel. Avec l'âge, on observe
physiologiquement un vieillissement des structures du complexe du pied, auquel il peut s'ajouter
des affections. Ainsi, des études [5] montrent qu'avec l'âge, les afférences cutanées plantaires
sont diminuées, mais aussi que 54% des patients [39] chuteurs ont des problèmes de pieds. Cela
montre l'importance de la prise en charge de cet organe d'équilibration, une étude [56] montrent
une amélioration du contrôle bipédique dans les minutes qui suivent le massage et la
mobilisation du complexe du pied. L'amélioration de la mobilité du complexe du pied associé à
des stimulations extéroceptives, permet la réafférentation de cet organe majeur dans la stabilité
debout et aussi de diminuer le poids des afférences visuelles [59].

L'évaluation du domicile fait partie des recommandations de l'HAS, elle peut être réalisée par
les centres de rééducation lorsque l'habitat de la personne n'est plus adapté, ou part des masseurs-
kinésithérapeutes libéraux lors des premières séances au domicile. Dans le cas de Mme A., j'ai
fait cette évaluation lors d'une visite de courtoisie, dans les semaines qui ont suivi son retour au
domicile. J'ai proposé certaines modifications simples, comme une réorganisation des placards,
l'achat d'une planche de baignoire ou d'une chaise garde robe en pharmacie. Ces conseils ont été
bien accepté et réalisés par Mme A. et son mari. Néanmoins les conseils les plus difficiles à
réaliser comme la pause d'une seconde main courante ou d'une barre dans les toilettes n'ont pas
été réalisé car jugés comme non nécessaire par Mr, Mme A. et sa famille. Cependant la famille
de Mme A. lui conseille de ne pas descendre ni monter les escaliers sans la présence d'une tierce
personne. L'implication de la famille est un point capital dans les modifications du domicile.

29
 VII – CONCLUSION

Les interventions permettant la prévention secondaire et tertiaire des récidives de chutes

sont vastes. Elles associent des actes curatifs à des actes préventifs. Les médecins se penchent
sur les causes en éliminant la chute symptomatique d'une maladie plus grave.

Le traitement médical après discussion avec le médecin traitant est adapté pour limiter le risque
iatrogène. Des examens complémentaires sont entrepris, comme dans ce cas pour détecter une
ostéoporose.

Un bilan diagnostic masso-kinésithérapique des suites de l'intervention est complété par une
évaluation des différents facteurs pouvant entrainer une chute, comme l'évaluation du système
d'équilibration.

Le traitement masso-kinésithérapique, compte tenu de la bonne récupération analytique des

suites de l'opération a été accentué sur l'optimisation de l'équilibre statique et dynamique pour
prévenir la récidive et redonner confiance à la patiente.

L'évaluation du domicile est très importante dans un objectif de prévention secondaire. Elle
aboutit à des modifications qui vont permettre de réduire les risques de chutes. L'entourage doit
être impliqué, il ne doit pas surprotéger la personne âgée, ni la mettre en difficulté.

Le bilan de sortie permet de montrer à la patiente ses progrès, mais aussi de lui faire prendre
conscience du travail restant comme le relever du sol.

La prise de contact et la transmission du bilan de sortie et des objectifs restants au masseur-

kinésithérapeute libéral permet d'assurer la continuité des soins.

30
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 ANNEXES

ANNEXE 1 : évaluation de la peur de tomber.

ANNEXE 2 : vitesse de marche (Test de Wade).
 RESUME

Le vieillissement des systèmes sensoriels, participant au contrôle postural, induit une diminution
des capacités fonctionnelles pouvant conduire à la chute ainsi qu'à la fracture chez la personne
âgée. Les conséquences sur l'autonomie sont considérables pouvant aller jusqu'à l'institution-
nalisation. Cela justifie l’intérêt qui est porté aujourd’hui à leur prévention. L’objectif général de
ce travail de fin d'études rentre dans cette problématique, en se focalisant plus particulièrement
sur les interventions permettant de prévenir les récidives de chutes et leurs complications. Mme
A. 80 ans est victime d'une fracture du col du fémur occasionnée par une chute. Après avoir
réalisé une évaluation clinique des conséquences et des causes possibles de l'accident, j'ai d'une
part, entrepris une rééducation associant techniques sensorimotrices, et éducatives. D’autre part,
ces moyens sont complétés par une évaluation du domicile qui permet de limiter les risques de
chutes liés au lieu de vie, mais aussi de réadapter la personne âgée dans son environnement.

Mots clés :

Personne âgée

Chute

Peur de tomber

Prévention

Pied

Evaluation du domicile

Equilibre