Rapport FINAL - CN-TCG

MINISTERE DU TOURISME,
‫وزارة السياحة والصناعة التقليدية‬

DE L’ARTISANAT, DU TRANSPORT
‫والنقل الجوي واالقتصاد االجتماعي‬
AERIEN ET DE L’ECONOMIE SOCIALE
Direction Générale de l’Aviation Civile ‫المديرية العامة للطيران المدني‬
BUREAU D’ENQUETES ET D’ANALYSES

D’ACCIDENTS D’AVIATION CIVILE
Rapport d’enquête technique

(Réf_BEAM20082020_01)
ACCIDENT
SURVENU A L’AVION CESSNA F150M,
IMMATRICULE CN-TCG, LE 20 AOUT 2020,
DANS LA RÉGION DE KENITRA
D.BEA.002.AIG/01 1
Immatriculation CN-TCG / Date : 20 Août 2020 / Lieu : Région Kenitra
Sommaire
Paragraphe Page
Avertissement. 3
Définitions et abréviations 4
Classification de l’évènement 5
Sources de renseignements 6
Synopsis 7
Résumé
1. Renseignements de base 8
1.1. Déroulement du vol. 8
1.2. Tués et blessés 10
1.3. Dommages à l’aéronef 10
1.4. Autres dommages 10
1.5 Renseignements sur le personnel 11
1.6. Renseignements sur l’aéronef 11
1.7 Conditions météorologiques 13
1.8 Aides à la navigation 13
1.9 Télécommunications 13
1.10 Renseignements sur l’aérodrome 13
1.11 Enregistreurs de bord 14
1.12 Renseignements sur l’épave et sur l’impact 14
1.13. Renseignements médicaux pathologiques 18
1.14. Incendie 18
1.15. Questions relatives à la survie des occupants 19
1.16. Essais et recherches 19
1.17 Renseignements sur les organismes et la gestion 22
1.18 Renseignements supplémentaires 23
2. Analyse 25
2.1. Maintenance et suivi de navigabilité de l’avion 25
2.2. Environnement 25
2.3. Environnement 26
2.4. Gestion du carburant 26
2.5. Procédures liées à la navigation aérienne selon les règles VFR 27
2.6. Évolution de l’avion dans la zone du crash 27
2.7. Supervision des activités de l’aéroclub par la Direction de 28
l’Aéronautique Civile
2.8. Gestion et suivi des dossiers au sein de l’ACRR 28
3. Conclusions 29
3.1. Faits établis 29
3.2. Causes probables 29
3.3. Facteurs contributifs 29
4. Recommandations de sécurité 30
4.1. Recommandations émises en cours d'enquête 30
4.2 Nouvelles recommandations de sécurité 30
5. Annexes 32
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AVERTISSEMENT
Ce rapport exprime les conclusions de la commission de l’enquête technique du Bureau

d’Enquêtes et d’Analyses d’Accidents d’aviation civile marocain (BEAM) sur les circonstances et
les causes de l’accident.
Conformément aux dispositions et exigences de :
• L’annexe 13 à la convention relative à l’aviation civile internationale ;

• La loi 40.13 du 16/06/2016, portant code de l’aviation civile ; et
• L’instruction technique N°2092 DGAC/BEA du 3 juillet 2013, relative aux enquêtes
techniques sur les accidents et incidents d’aviation civile.
L’enquête technique n’est pas conduite de façon à établir des fautes ou à évaluer des
responsabilités individuelles ou collectives, son seul objectif est de tirer des enseignements
susceptibles de prévenir de futurs incidents ou accidents (Article 244 de la loi 40.13).
En conséquence, l’utilisation de ce rapport à d’autres fins que la prévention pourrait conduire à

des interprétations erronées.
Toutes les heures indiquées dans ce rapport se réfèrent à l’heure universelle

coordonnées (UTC). Il convient d’y ajouter 1 heure pour obtenir l’heure au Maroc le jour
de l’accident.
D.BEA.002.AIG/01 3
DEFINITIONS ET ABREVIATIONS
ACRM : Aéroclub Royal de Marrakech

ACRR : Aéroclub Royal de Rabat
ANIBI : Le point du cheminement du vol à vue dans la zone de
l’aéroport de Rabat/Salé
BEAM : Bureau d’Enquêtes et d’Analyses d’Accidents d’aviation civile
Marocain
CCR : Centre de Contrôle Régional
CNDA : Centre National de Défense aérienne
COSPAS/SARSAT : Programme international d’aide à la recherche et au sauvetage
utilisant des satellites pour détecter et localiser des balises de
détresse
CRM : Compte Rendu de Matériel de l’avion
DAC : Direction de l’Aéronautique Civile
DGAC : Direction Générale de l’Aviation Civile
ELT : Emergency Locator Transmitter
(Radiobalise de signal de détresse d'avion)
GMME : Aéroport de Rabat/Salé
GMFF : Aéroport de Fès Saiss
GMFI : Aéroport d’Ifrane
INC : Inconnu
METAR : Meteorological Airport Report
(Rapport d'observation météorologique pour l'aviation)
OACI : Organisation de l’Aviation Civile Internationale
PPL : Licence de Pilote Privé Avion
QFU : Direction magnétique d'une piste d’aéroport
RPM : Indicateur du régime moteur tours par minute
SBI : Le point du cheminement du vol à vue dans la zone de
l’aéroport de Rabat/Salé
SEP : Single Engine Piston, Monomoteur à piston
TBA : Vol à très basse altitude
VFR : Visual Flight Rules, Conditions de vol à vue
UTC : Temps Universel Coordonné
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CLASSIFICATION DE L’EVENEMENT
Conformément aux dispositions de l’annexe 13 de l’Organisation de l’Aviation Civile

Internationale (OACI), de la loi 40.13 du 16/06/2016 portant code de l’aviation civile marocain
et de l’instruction technique N°2092 DGAC/BEA du 03 juillet 2013 relative aux enquêtes
techniques sur les accidents et incidents d’aviation civile, l’évènement objet de ce rapport, est
classé en tant qu’accident nécessitant l’ouverture d’une enquête technique par le BEA
marocain.
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SOURCES DE RENSEIGNEMENTS
Pour l’établissement de ce rapport, la commission d’enquête technique désignée par le

Directeur Général de l’Aviation Civile, s’est basée, entre autres, sur les éléments suivants :
✓ Renseignements factuels recueillis par la commission d’enquête technique ;

✓ Examen de l’épave de l’avion CN-TCG ;
✓ La transcription des radiocommunications effectuées entre l’avion et le sol durant le vol
en question ;
✓ Les tracés radar du vol en question ;
✓ Les essais et recherches sur l’état des éléments et des systèmes de l’avion CN-TCG ;
✓ Témoignages ;
✓ Rapports d’autopsies.
Aussi, dans le cadre de la coopération technique entre le BEA Maroc et le BEA France, la
commission d’enquête a été assistée par le BEA français durant le déroulement des
investigations.
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SYNOPSIS :
Date de l’accident Aéronef

20 août 2020 Type : CESSNA F 150 M
Immatriculation : CN-TCG
Lieu de l’accident Propriétaire

Région de Kenitra Aéroclub Royal de Rabat
Nature du vol Exploitant

Vol d’instruction Aéroclub Royal de Rabat
Personnes à bord
02 personnes à bord (pilote instructeur et
élève pilote)
Résumé :
Le jeudi 20 août 2020 à 09H35 UTC, l’avion de type CESSNA F150M, immatriculé CN-TCG,
appartenant à l’Aéroclub Royal de Rabat, décolle de l’aéroport de Rabat Salé, avec à son bord le
pilote instructeur et l’élève stagiaire. Le plan de vol, transmis à la Tour de contrôle de l’aéroport
de Rabat Salé, indique qu’il s’agit d’un vol d’instruction selon les règles de vol VFR, d’une
autonomie de 5 heures qui prévoit l’itinéraire VFR suivant « Aéroport Rabat/Salé vers
l’aéroport Fès-Sais et retour sur Rabat/Salé » avec une durée totale de vol estimée de 3h30min.
A son retour vers Rabat, l’avion percute un câble de haute tension (parafoudre) et le pilote perd
le contrôle de l’appareil qui s’écrase sur le site situé à environ 11 Km au nord de la ville de
Kénitra.
Conséquences
Personnes Matériel Tiers

Tuée(s) Blessée(s) Indemnes
Équipage 02 Nil Nil Destruction Clôture métallique de
totale de l’usine de fabrication
Passagers Nil Nil Nil l’appareil « PREFAB Industries »
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1. RENSEIGNEMENTS DE BASE
1.1.- Déroulement du vol.
Le jeudi 20 août 2020 à 09H35, l’avion CESSNA F150 M, immatriculé CN-TCG, appartenant à
l’Aéroclub Royal de Rabat, ayant à bord le pilote instructeur et l’élève stagiaire, décolle de
l’aéroport de Rabat /Salé pour effectuer un vol d’instruction selon l’itinéraire suivant : aéroport
Rabat/Salé vers l’aéroport Fès-Sais et retour sur Rabat/Salé, tel que mentionné sur le plan du
vol transmis à la tour de contrôle de l’aéroport Rabat/Salé.
A 10 h 51min, en s’approchant de l’aéroport de Fès Saïs, le pilote annonce à la tour de contrôle

qu’il y va effectuer une escale technique, non prévue, pour prendre un complément de l’huile
moteur ;
A 12 h 11min, après le décollage de l’aéroport de Fès Sais à destination de l’aéroport de Rabat

Salé, en projetant de passer la verticale d’Ifrane, le pilote instructeur décide de faire cap retour,
au niveau de la ville d’Imouzzer à cause des fortes turbulences, pour revenir sur rabat
(Aéroport de Rabat/Salé) ;
A 13 h 25min, au travers de Tiflet à destination de Rabat/Salé, le contrôleur de la circulation

aérienne de l’aéroport de Rabat/Salé demande au pilote d’effectuer une attente au niveau de
Tiflet pour lui permettre d’assurer la séparation des avions en évolution, y compris ceux
participant à une opération de lutte contre l’incendie près de l’aéroport de Rabat/Salé ;
A 13 h 31min, le contrôleur demande au pilote de l’avion CN-TCG de monter à l’altitude 2500

pieds et d’effectuer une attente au niveau du point ANIBI ;
A 13 h 32min, le contrôleur demande au pilote de monter à l’altitude 3000 pieds pour croiser
l’axe de piste de l’aéroport Rabat/Salé vers l’Ouest ;
A 13 h 33min, le pilote annonce être toujours à l’altitude de 1500 pieds et le contrôleur lui
redemande une deuxième fois de monter à l’altitude 3000 pieds et de rappeler une fois l’avion
stable à cette altitude au point ANIBI ;
A 13 h 34min, la tour de contrôle réitère l’instruction de maintenir l’altitude 3000 pieds et de se

diriger vers le point Whiskey, situé à l’ouest de l’aéroport Rabat/Salé, l’informant sur la
présence des avions Canadair évoluant à basse altitude ;
A 13 h 35min, le pilote annonce être à 1500 pieds et la tour de contrôle lui demande de monter
à l’altitude 3000 pieds et de rappeler une fois l’avion stable à cette altitude ;
A 13 h 38min28s, après quatre tentatives du contrôleur aérien pour rétablir le contact radio
avec l’avion, le pilote répond par le message :« position, on est encore éloigné … SBI » ;
A 13 h 38min32s : le contrôleur réitère l’instruction de monter à l’altitude 3000 pieds, de

maintenir cette altitude et de se diriger vers le point Whiskey ;
A 13 h 38min41s : le pilote répond : « on monte vers 3000 pieds » ;
A 13 h 42min13s : le contrôleur annonce : « CG, Rabat » ;
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A 13 h 42min15s, à la demande de la tour de contrôle, le pilote répond par le message « On
approche de SBI » ;
A 13 h 42min43s, le contrôleur demande la position de l’avion ;
A 13 h 42min 46s, le pilote répond par le message « En direction SBI » ;
A 13 h 42min49s, le contrôleur accuse réception par le message « CG bien reçu traversez les
axes vers l’Ouest » ;
A 13 h 45min08s, le contrôle perd le contact radio avec le pilote de l’avion CN-TCG ;
Après plusieurs infructueuses tentatives de la part du contrôleur aérien pour rétablir le contact
radio avec l’avion et après interrogation des services de la circulation aérienne concernés (CCR
et les aéroports), ainsi que les avions évoluant dans la zone au sujet dudit avion, la procédure
de recherche et sauvetage a été déclenchée par les services concernés.
Aucun signal de détresse n’a été émis par l’avion CN-TCG.

Les autorités locales ont notifié à la Direction Générale de l’Aviation Civile que l’avion CN-TCG
s’est écrasé à environ 11km au nord-est de la vile de Kénitra.
Itinéraire de l’avion avant l’accident
Coordonnées GPS de lieu de l’accident :
Lieu d’accident Coordonnées

34°17’16’’.29N/ 00°63'103’’.57W
Coordonnées GPS des points de cheminements :
Identificateur des points Coordonnées

de cheminement
SBI 34°10’35.06’’N 0 06°39’51.40’’W
ANIBI 34°12’00’’N 006°27’18’’W
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1.2.- Tués et blessés
Blessures Membres d’équipage

Mortelles 02
Graves Nil
Légères/Aucune Nil
1.3.- Dommages à l’aéronef.
L’avion est totalement détruit suite à l’impact avec le sol, causant ainsi les dégâts suivants :
➢ Le fuselage présente une forte déformation au niveau de la partie du cockpit ;

➢ Le cockpit est complètement endommagé ;
➢ L’aile gauche est complètement endommagée avec volets en position sortie ;
➢ L’aile droite présente des dommages au niveau de son extrémité ;
➢ L’empennage horizontal présente des dommages légers sur le saumon gauche ;
➢ Le moteur est totalement endommagé ;
➢ Les deux pales de l’hélice sont déformées, dont l’une en forme de moustache et l’autre
avec le bout cassé ;
➢ Le train principal gauche présente des dommages au niveau de la roue et la roulette du
nez est cassée.
État de l’avion CN-TCG après l’impact
1.4.- Autres dommages :
Dommage d’une partie de la clôture métallique de l’usine de fabrication du matériel de

construction, située à côté du point d’impact de l’avion avec le sol.
Dommage de la clôture métallique de l’usine PREFAB
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1.5.- Renseignements sur le personnel :
1.5.1.- Pilote instructeur

▪ Homme, 72 Ans
▪ Licence pilote privé d’avion (PPL)(II) n°549, délivrée par l’autorité de l’aviation
civile marocaine, le 12/08/1988 ;
▪ Qualification mono moteur (SEP) valide jusqu’au : 31/06/2020 ;
▪ Qualification d’instructeur valide jusqu’au : 28/02/2022
▪ Expérience aéronautique :
Selon les informations dont dispose la commission d’enquête technique, le pilote a
totalisé 11147h30min de vol.
▪ Contrôles les plus récents :

Date Validité
Médical 27/06/2020 27/12/2020
Contrôle de renouvellement 02/06/2018 31/06/2020
de la licence
Contrôle de renouvellement 22/02/2019 28/02/2022
de qualification instructeur
1.5.2.- Pilote stagiaire

▪ Homme, 37 Ans
▪ Carte stagiaire n°457/19, délivrée par l’autorité de l’aviation civile marocaine, le
12/12/2019 ;
▪ Expérience aéronautique :
Selon les informations dont dispose la commission d’enquête technique, l’élève
stagiaire a totalisé 24H25 min de vol.
▪ Contrôle le plus récent :
Date Validité
Médical 30/11/2019 30/11/2021
1.6.- Renseignements sur l’aéronef
1.6.1 Cellule, moteur et hélice
L’avion de type Cessna F150M, immatriculé CN-TCG, est un avion monomoteur à piston, à ailes
hautes et à trains fixes.
1.6.1.1. Cellule :
Constructeur CESSNA
Type F150M
N° de série 1329
Mise en service 3 Tr. 1976
Heures totales 11 134 H 40 min
D.BEA.002.AIG/01 11
1.6.1.2. Moteur :
L’avion est équipé d’un moteur à piston à 4 temps, dont les renseignements sont :
Constructeur TELEDYNE CONTINENTAL MOTORS

Type O-200-A
N° de série 285254-R
Puissance 100 ch
Heures totales depuis
INC
fabrication
Heures totales depuis sa
3 219 H 20 min
mise en service à ACRR
Heures depuis la dernière
1 430 H 30 min
révision générale
Date de 1 ère pose après
01/09/2009
Le moteur est un moteur à carburateur alimenté par deux réservoirs répartis sur les deux ailes.
La capacité maximale en carburant, selon le constructeur, est de 144 litres (dont 11,5 litres non
utilisables). Le carburant utilisé est l’essence AVGAS 100 LL.
Le carburant est canalisé par gravité jusqu’au robinet à deux positions (ON-OFF) et un filtre
avant l’alimentation du carburateur.
Schéma du circuit carburant
1.6.1.3. Hélice :
Constructeur PROPPELER MACCAULEY

Type 1A101/HCM6948
N° de série G10852
Heures totales INC
Heures depuis la dernière 456H25 min
D.BEA.002.AIG/01 12
1.6.2. Équipements de l’avion CN-TCG
L’avion est doté des équipements classiques nécessaires pour effectuer des vols VFR.
L’avion est équipé d’une balise de détresse « ELT » enregistrée dans la base de données COSPAS
SARSAT. Cette balise n’a pas été activée.
1.7.- Conditions météorologiques :
Aéroport Rabat/Salé. : Les METARS établis pour la journée du 20 août 2020 faisaient état des
conditions météorologiques qui régnaient à l’aéroport de Rabat/Salé entre 13h00 et 14h00 :
METAR : GMME 201300 Z 35009KT 310V020 8000 SCT020 26/20 Q 1010 NOSIG
Le METAR de 13h00 pour GMME faisait état des conditions suivantes : un vent avec une vitesse
de 9 nœuds et de direction Nοrd-Nord-Ouest (350°) avec une variation entre Ouest-Nord-Ouest
(310°) et Nord (20°), avec une visibilité minimum horizontale de 8000 m, Nuages fragmentés à
2000 pieds, température de 26°C, point de rosée de 20°C, le calage altimétrique de 1010 hpa et
aucun changement significatif.
METAR : GMME 201330 Z 010009KT 340V040 8000 SCT020 26/20 Q 1010 NOSIG
Le METAR de 13h30 pour GMME faisait état des conditions suivantes : un vent avec une vitesse
de 9 nœuds et de direction du Nοrd (10°) avec une variation entre Nord-Ouest (340°) et Nord-
Est (40°), avec une visibilité minimum horizontale de 8000 m, Nuages fragmentés à 2000 pieds,
température de 26°C, point de rosée de 20°C, le calage altimétrique de 1010 hpa et aucun
changement significatif.
L’examen de ces METARs indique que les conditions météorologiques étaient favorables pour
effectuer ce vol selon les règles de vol VFR.
1.8.- Aides à la navigation. NIL
1.9.- Télécommunications.
Les communications radio entre le pilote de l’avion CN-TCG et la tour de contrôle de l’aéroport
Rabat/ Salé ont été effectuées sur les fréquences correspondantes et aucun problème technique
relatif aux équipements de télécommunications n’a été relevé par la commission d’enquête
technique.
1.10.- Renseignements sur l’aérodrome.
Le jour de l’accident (20/08/2020) vers 13H30, des avions Canadair volaient à basse altitude
pour lutter contre l’incendie déclenchée à une distance d’environ 1300 mètres de l’axe de piste
de l’aéroport de Rabat-Salé au nord-est.
D’après les responsables de l’aéroport de Rabat-Salé, tous les avions légers ont été informés par
la Tour de contrôle sur l’incendie et les opérations de lutte effectuées par les avions Canadair. Il
est à souligner qu’aucun impact sur le trafic n’a été enregistré. L’incendie a été maitrisé vers
15H15min.
D.BEA.002.AIG/01 13
1.11. - Enregistreurs de bord.
L’avion CN-TCG ne dispose pas des enregistreurs de vol. La règlementation en vigueur n’exige
pas l’emport des enregistreurs de vol pour ce type d’appareil.
1.12.- Renseignements sur l’épave et sur le site
1.12.1 Examen du site de l’accident
L’avion s’est écrasé sur un terrain poussiéreux entre la clôture de l’usine (PREFAB Industries)
et la Route Nationale N1 (Kénitra – Tanger) au point kilométrique PK 07 (N34º17’16’’
W06º31’13’’). Située à une distance d’environ 737 mètres au nord de la station électrique de
FOUARATE, cette zone est parsemée de pylônes de lignes haute tension.
Position de l’épave
Site de l’accident (vue aérienne)
Le schéma ci-après illustre la position des lignes de hautes tensions et de la ligne parafoudre,
par rapport aux débris et le point d’impact de l’avion avec le sol.
Câble de haute tension

(parafoudre) de couleur grise
claire
(
Lignes de haute tension

de couleur grise foncée
Point d’impact
Débris de
l’aile gauche
D.BEA.002.AIG/01 14
L'examen du site, ainsi que l’examen de l’épave indiquent que l'avion a heurté, par l’aile
gauche, le câble de haute tension (parafoudre) situé à proximité des lignes à haute tension.
L'illustration ci-dessous montre la trajectoire suivie par l’avion, le point de contact de l’avion
avec le câble de haute tension (parafoudre), la position des débris sur le site de l’accident et
le point d’impact de l’avion avec le sol.
Lieu d impact de
l avion avec le sol
2 Trace sur le câble

parafoudre
Câble parafoudre
Câbles haute tension
Débris de l aile gauche
Route nationale
Le pylône de haute tension N°1, comprend quatre câbles, dont trois câbles de haute tension
de couleur grise foncée et un câble de haute tension (parafoudre) situé à l’extrémité
supérieure du pylône de couleur grise claire (à une hauteur d’environ 30 m par rapport au
sol), dont la section est inférieure à celle des câbles de haute tension.
1.12.2.- Examen des traces
L’examen du site a révélé la présence :
- De l’épave située à une distance d’environ 100 m à vol d’oiseau du point du contact de
l’aile gauche avec le câble de haute tension (parafoudre) (voir schéma ci-dessus) ;
- D’une trace blanche sur une longueur d’environ 1,5 m, due au contact de l’aile gauche
avec le câble de haute tension (parafoudre), situé à une hauteur d’environ 30 m (voir
schéma ci-dessus) ;
- Des débris du saumon de l’aile gauche sous le câble de haute tension et des parties de
tôle arrachées de la même aile et éparpillées dans un cercle de rayon moyen d’environ
25 m ;
- D’une quantité relativement importante de carburant et de l’huile sous le compartiment
moteur et sous les ailes ;
- Des traces du carburant sur les parties supérieures des ailes lors de l’enlèvement de
l’épave.
D.BEA.002.AIG/01 15
Traces carburant sur le sol
1.12.3 Examen de l'épave
L’examen de l’épave a révélé les constatations suivantes :
➢ L’arrière de l’appareil ainsi que les empennages y compris les gouvernes de la

direction et de la profondeur ne sont pas fortement endommagées ;
➢ La voilure est complétement endommagée sous l’effet du choc avec le sol avec
enfoncement sur le bord d’attaque gauche suite au contact avec le câble de haute
tension (parafoudre) et l’arrachement d’une partie du saumon de l’aile gauche ;
➢ Les commandes de vol (Ailerons, volets, gouvernes et câbles) n’étaient pas
endommagées ;
➢ Les ailerons : les deux ailerons solidaires à la voilure présentent des traces d’impact avec le
sol, notamment sur l’aileron gauche;
➢ L’acheminement des câbles ne présente aucune défaillance apparente et aucune trace du
blocage sur le système du gauchissement ;
➢ Les volets : en position intermédiaire « position décollage » et solidaires à la voilure et ils ne
présentent aucune anomalie ;
➢ Les trains d’atterrissages :
✓ Train avant : complètement endommagé suite à l’impact avec le sol ;
✓ Trains principaux : en bon état et pneumatique gauche endommagé.
➢ Compartiment moteur : totalement endommagé avec des traces du feu.
1.12.4.- Examen du poste de pilotage
L’examen du poste de pilotage a permis de relever ce qui suit :
❖ L’indicateur de virage montre la position d’une inclinaison maximale vers la gauche ;

❖ L’indicateur du régime moteur RPM indique un nombre de tours par minute de 2200 ;
❖ L’altimètre calé à 1034 hpa ;
❖ L’indicateur de vitesse indique 42 nœuds ;
❖ La clé du contact général est sur la position marche ;
❖ La manette des gaz est en position moteur tournant ;
❖ La manette de richesse du carburant est en position mélange plein riche ;
❖ Le robinet du carburant est sur la position « ON » ;
❖ Le sélecteur magnéto, clé sur place, est sur position « BOTH ».
D.BEA.002.AIG/01 16
RPM 2200
Position d’indicateur de virage
Indication du RPM Indicateurs de virage et de cap
Clé de contact général sur position marche Manette de richesse du carburant en position
mélange plein riche
1.12.5.- Examen du moteur et de l’hélice
Lors de l’examen du moteur, il a été observé qu’il était dans un état encrassé et disloqué sous
l’effet de l’impact avec le sol en présence des traces d’un léger feu localisé du côté gauche et de
la présence de la poudre d’un extincteur.
Aussi, il a été constaté qu’au niveau du carburateur, toutes les commandes moteur sont en
place dans une configuration de régime intermédiaire au moment de l’accident (RPM 2200).
Position de levier
carburateur indique la
position régime
intermédiaire
Quant à l’hélice, il a été constaté que :
- Une pâle est déformée sous forme de moustache ;
D.BEA.002.AIG/01 17
- Les pâles ne sont pas calées en drapeau.
1.12.6. Examen des trains d’atterrissage
Lors de l’examen des trains d’atterrissage, il a été constaté que :
- Les bras gauche et droit du train d’atterrissage principal ne sont pas endommagés ;
- Les pneumatiques du train d’atterrissage principal droit et celui de la roulette du nez
ne sont pas endommagées;
- La pneumatique et la jante du train d’atterrissage principal gauche ainsi que ses
composantes sont endommagées;
- La jante de la roue du train d’atterrissage principal droit et celle de la roulette du nez,
ainsi que leurs composantes ne sont pas endommagées;
- La roulette de nez s’est cassée et détachée du fuselage.
1.13.- Renseignements médicaux pathologiques.
D’après les résultats du rapport d’autopsie :
- Le pilote instructeur est décédé suite à une fracture des os faciaux et des cotes ainsi que
des lésions traumatiques des poumons et du foie temporal gauche avec hémorragie
cérébrale consécutives au choc ;
- Le pilote stagiaire est décédé suite à des lésions traumatiques des poumons, du cœur, du
foie et de la rate consécutives au choc.
1.14.- Incendie.
La présence des traces de brûlures dans le compartiment moteur et la présence de la poudre

d’extincteur, utilisée lors de l’intervention des premiers arrivants pour prêter secours aux
occupants, indiquent qu’un léger feu a eu lieu au niveau du compartiment moteur.
D.BEA.002.AIG/01 18
Traces de poudre
d’extincteur
Traces de
brûlure
Traces du feu au niveau du compartiment moteur
1.15.- Questions relatives à la survie des occupants
La violence de l’impact ne permettait pas la survie des occupants.
1.16.- Essais et recherches
1.16.1 Itinéraire de l’avion CN-TCG (vol retour)
Les données radar de l’avion, durant la dernière demi-heure avant le crash, montrent les points
de début puis de perte de contact radar de l’avion CN-TCG (Voir images ci-dessous).
Tracé radar de l’avion CN-TCG Points de contact et de perte radar
D.BEA.002.AIG/01 19
Les données radar et les coordonnées des points de cheminements ainsi que le lieu de
l’accident sont illustrés dans le schéma global ci-dessous :
Lieu de l’accident (341716.29N/
0063103.57W)
ANIBI (34°12’00’’N/
006°27’18’’W)
SBI (34°10’35.06’’N/ 0
06°39’51.40’’W)
Zones du contact radar avec l’avion
CN-TCG
Aéroport
Rabat/Salé
Dernier point Point de contact
d’apparition de l’avion radar
CN-TCG au radar (335727N/
(340119N/ 0061626W) 0054721W)
Point de perte contact

radar
(335433N/ 0055247W)
Point d’apparition Zone de perte contact

de l’avion CN-TCG radar avec l’avion CN-
au radar TCG
(335417N/
Trajectoire de l’avion, non captée par le radar
0055913W)
Trajectoire de l’avion, captée par le radar
Coordonnées GPS des points de contact radar
Points radar Coordonnées

1er point du contact radar 33°57’27N/ 00°54’721W
1er point de perte du contact radar 33°54’33N/ 00°55’247W
2ème point de reprise du contact radar 33°54’17N/ 00°55’913W
2ème et dernier point de perte du contact
34°01’19N/ 00°61’626W
radar
Le tracé de l’itinéraire de l’avion CN-TCG des vols aller et retour (GMME-GMFF-GMME) sur la
base des coordonnées GPS du téléphone mobile qui était à bord lors du vol en question.
« Itinéraire de l’avion CN-TCG des vols aller et retour (GMME-GMFF-GMME), selon les
coordonnées GPS du téléphone mobile de l’élève stagiaire se trouvant à bord de l’avion »
D.BEA.002.AIG/01 20
1.16.2 Réservoirs du carburant
La commission d’enquête technique a procédé au démontage des réservoirs, en vue de leurs

vérifications. Au cours de cette opération, il a été constaté :
- L’absence d’anomalie au niveau du réservoir droit, trouvé à l’envers sur le lieu du crash,
avec une quantité de carburant résiduelle d’environ 04 litres prélevés sur site ;
- Le réservoir gauche a été trouvé complètement vide sur le site du crash ;
- La présence des déformations au niveau du réservoir gauche, particulièrement au
niveau de la partie inférieure où loge la quantité de carburant inutilisable.
Réservoir Gauche Réservoir Droit
1.16.3 Système d’indication de quantité de carburant
La commission d’enquête technique a procédé aux vérifications du fonctionnement

électrique des jaugeurs et des indicateurs du carburant, conformément à la documentation
du constructeur, sans constater de défaillances dans ledit système.
1.16.4 Estimation de consommation de carburant durant le trajet du vol de CN-TCG
✓ Au départ du vol, la quantité du carburant était de : 144 litres ;

✓ La durée totale du vol est de : 2 heures 53 minutes ;
✓ La durée totale du roulage (Aéroports Rabat/Salé et Fes-Saiss) est de : 06 minutes ;
✓ La durée totale d’attente (Aéroports Rabat/Salé et Fes-Saiss) est de : 30 minutes.
Sachant que la consommation moyenne de carburant en vol est de 25 l/h, la quantité du

carburant consommée durant le vol était de : 2H53 x 25 l/h= 72 litres.
La consommation pendant l’attente est estimée à : 30 minutes x 5 l/h = 2.5 litres.
Pour la consommation pendant le roulage, le calcul a été effectué en majorant la

consommation à celle calculée en vol, soit 25 l/h. Elle est estimée à : 6 minutes x 25 l/h = 2.5
litres.
Le total du carburant qui devrait être consommé pendant tout le trajet est estimé à 77 litres
sans compter les 11.5 litres non utilisables.
D’après le plan de vol déposé par l’équipage, l’autonomie du vol était estimée à 5 heures.
D.BEA.002.AIG/01 21
1.17.- Renseignements sur les organismes et la gestion
1.17.1. Aéroclub Royal de Rabat (ACRR)
1.17.1.1. Organisation et domaines d’activités de l’ACRR

L’ACRR est une association aéronautique, créée en 1934. Le dernier comité a été élu lors de la
dernière assemblée générale ordinaire du 26 juillet 2020.
Elle est agréée par le Ministère du Tourisme, de l’Artisanat, du Transport Aérien et de

l’Économie Sociale en tant qu’association aéronautique pour exercer les activités de l’aviation
légère, notamment pour dispenser la formation des pilotes en vue de l’obtention de la licence
de pilote privé avion (PPL).
1.17.1.2. Gestion et suivi des activités de la formation des pilotes privés avion par l’ACRR
➢ Instructeurs
L’Aéroclub ACRR dispose de trois instructeurs qui font partie de son personnel pour assurer les
formations théoriques et pratiques en faveur des élèves stagiaires en vue de l’obtention des
licences PPL, néanmoins, l’ACRR fait appel à des instructeurs externes pour assurer des vols
d’instructions non déclarés dans son dossier administratif (Édition 01 rev 00 en date du 23
juillet 2018).
➢ Système qualité
Le dossier administratif de l’ACRR décrit bien le système d’assurance qualité qui est censé être
mis en place ainsi que la politique générale qui lui permettrait de s’assurer que les activités de
formation PPL et de suivi de navigabilité de ses appareils se déroulent conformément aux
normes règlementaires. Cependant, la commission d’enquête technique a relevé que l’ACRR n’a
pas encore désigné un responsable qualité pour faire respecter l’exécution des axes de la
politique qualité, et ce malgré le déroulement des activités de formations ainsi que
l’exploitation de l’appareil CN-TCG.
➢ Gestion et suivi des dossiers
Conformément aux dispositions du Manuel d’organisme de formation de l’ACRR (édition 01 en

date du 20.06.2018, paragraphe 1.4.5) déposé auprès de la DAC, l’ACRR devrait assurer, entre
autres, ce qui suit :
✓ Gérer les dossiers des instructeurs vol ;

✓ Veiller à la qualification et au maintien de compétences des instructeurs vol ;
✓ Assurer la conservation et l’archivage des dossiers de vol.
Dans ce cadre, la commission d’enquête technique a relevé que l’Aéroclub Royal de Rabat ne
détient pas :
✓ Les registres/dossiers des instructeurs et des stagiaires ;

✓ Les rapports périodiques de progrès préparés par les instructeurs sur la base des
évaluations au sol et en vol ;
✓ Les dossiers de suivi de qualifications et de maintiens de compétences des instructeurs ;
✓ Les dossiers de vol effectué par les avions de l’Aéroclub.
D.BEA.002.AIG/01 22
1.17.1.3 Maintenance de l’avion CN-TCG
La maintenance des avions de l’ACRR est assurée par l’organisme de maintenance des aéronefs
de l’aéroclub Royal de Marrakech agrée par la DAC, sous contrat signé entre les deux aéroclubs.
L’ACRM détient un agrément de maintenance des aéronefs en état de validité.
Les Visites Périodiques 50H et 200H ont été effectués dans les locaux de l’Aéroclub ACRR à
Rabat au lieu et place de l’ACRM à Marrakech comme stipulé dans le contrat susvisé, il s’agit de:
✓ La Visite Périodique 50H, dossier N° 18/20 du 03/08/2020 ;

✓ La Visite Périodique 200H dossier N°12/20 du 23/06/2020.
1.17.2. Autorité de l’aviation civile (DAC)
➢ Agrément de l’ACRR pour l’exercice des activités de l’aviation légère
L’ACRR détenait un agrément pour exercer les activités de l’aviation légère. L’agrément a été
renouvelé le 04 janvier 2019 (Agrément N°63DGAC/DAC/DEA/SSA/2018), et ce pour une
durée de validité de deux années durant laquelle les services compétents de l’autorité de
l’aviation civile devraient effectuer des contrôles réguliers destinés à vérifier que l’aéroclub
répond toujours aux conditions ayant permis la délivrance de cet agrément, et de s’assurer
aussi du respect des dispositions y afférentes.
En revanche, depuis le renouvellement dudit agrément, les services compétents de l’aviation

civile n’ont pas exercé le contrôle continu préconisé par la règlementation en vigueur pour
s’assurer que les conditions initiales qui ont mené à sa délivrance sont toujours maintenues.
➢ Agrément de l’organisme de maintenance des aéronefs ACRM
La Direction de l’Aéronautique Civile a délivré initialement l’agrément n° CN-MU02/08 en 2008

à l’organisme de maintenance des aéronefs de l’Aéroclub Royal de Marrakech et ce, pour une
durée de validité d’une année renouvelable durant laquelle l’autorité d’aviation civile devrait
effectuer des contrôles continus pour le maintien dudit agrément.
Le renouvellement de cet agrément peut être accordé suite à une inspection annuelle
concluante.
Depuis le renouvellement de l’agrément susvisé, en date du 09 août 2019 jusqu’au jour de

l’accident (20 août 2020), l’autorité compétente de l’aviation civile n’a pas effectué decontrôles
continus préconisés par la règlementation en vigueur pour s’assurer que les conditions initiales
qui ont mené à sa délivrance étaient toujours maintenues.
1.18.- Renseignements supplémentaires.

1.18.1.- Synthèse des témoignages
1.18.1.1 Personnes rencontrées sur le site de l’accident :
D’après la déclaration d’un témoin oculaire qui était présent sur la zone de l’évènement durant
la survenue du crash, l’avion en question venait du Nord-Ouest de Kenitra en descente, en
balançant les ailes et en émettant du bruit du moteur, avant de s’écraser avec le sol.
D.BEA.002.AIG/01 23
1.18.1.2 Synthèse d’entretien avec le Contrôleur de la circulation aérienne en service
Le contrôleur aérien en service le jour de l’évènement déclare avoir instruit ledit vol de retour
vers Rabat, à effectuer une attente au-dessus de Tiflet, avant de procéder au point significatif
ANIBI et d'y effectuer une autre attente, et ce en raison de la présence de plusieurs avions en
évolution dans la zone. Il a précisé que les avions qui évoluaient dans la zone de l’aéroport de
Rabat/Salé étaient des avions de transports commerciaux et des avions canadairs participant à
l’opération de lutte contre l’incendie, qui s’est déclenché dans la zone.
Ensuite, il a donné l’instruction au vol en question de procéder par l’Ouest du terrain projetant
de lui faire faire un circuit d’aérodrome main gauche piste 03.
Il a également déclaré que la communication a été interrompue entre la tour et l’avion, et n’a
pas pu être rétablie. De multiples appels ont été adressés à la fois directement sur la fréquence
118.3MHz ou à travers le relai d’autres vols évoluant dans la zone, n’ont pas abouti au
rétablissement du contact Radio avec ledit avion.
Enfin, Il a déclaré avoir déclenché progressivement les phases de détresse (ALERFA, INCERFA,
DETRSSEFA) et ce en respectant la procédure en vigueur.
1.18.1.3 Synthèses d’entretiens avec le personnel de l’aéroclub Royal de Rabat
Synthèse d’entretien avec le Président de l’ACRR (Dirigeant Responsable)
Le Dirigeant Responsable a déclaré ce qui suit :
✓ Avoir des difficultés à obtenir l’adhésion aux règles internes de la part de certains
membres ;
✓ L’aéroclub Royal de Rabat a communiqué à la DAC le rapport moral associatif,
comprenant une synthèse de son activité de formation, sans communiquer de rapport
exhaustif dédié à la formation. L’ACRR n’a jamais été sollicité pour fournir plus de
détails ;
✓ Les dossiers des vols ne sont pas archivés.
Synthèse d’entretien avec le Chef instructeur :
Le Chef instructeur déclare que :
✓ La programmation des vols s’effectue suite aux réservations formulées par les pilotes
stagiaires auprès de l’assistante affectée à cette mission ;
✓ L’élève stagiaire était en phase de navigation dans le cursus de sa formation ;
✓ Le suivi des dossiers des instructeurs est à la charge du responsable pédagogique ;
✓ La non validation des dossiers des stagiaires est due à des absences prolongées en
raison de mes autres occupations.
Synthèse d’entretien avec la personne ayant assistée au ravitaillement en carburant de l’aéronef

CN-TCG le jour de l’accident.
Cette personne déclare qu’en date de 20/08/2020, à 07H50 sur le parking E, l’avion
immatriculé CN-TCG a été ravitaillé par une quantité de 104 litres de carburant, atteignant ainsi
le plein des réservoirs (144 l).
D.BEA.002.AIG/01 24
2. ANALYSE
Conformément à la méthodologie de Reason relative à la détermination de la portée d’une

enquête technique, la commission d’enquête technique a opté pour l’analyse des aspects
pertinents ayant contribué directement ou indirectement à l’occurrence de cet accident et ce,
dans le seul objectif d’améliorer la sécurité aérienne. En effet, l’examen des données factuelles
recueillies aussi bien sur le site du crash, auprès des différents départements et organismes
concernés par cet évènement ainsi que l’examen de l’épave ont permis aux enquêteurs
techniques de se pencher sur l’analyse des volets ci-dessous.
2.1 Maintenance et suivi de navigabilité de l’avion
L’examen des documents relatifs à l’entretien et à la maintenance de l’avion CN-TCG n’a révélé
aucune anomalie technique qui aurait pu contribuer à l’occurrence de cet accident.
Parallèlement, les essais et les recherches entreprises par les enquêteurs techniques sur l’état
des éléments et des systèmes de l’avion, particulièrement les câbles des commandes de vol, les
volets et les gouvernes, n’ont révélé aucun dysfonctionnement qui aurait pu provoquer cet
accident.
Aussi, est-il opportun de souligner que l’état navigable de cet avion a été corroboré par le fait
que les enquêteurs techniques n’ont relevé aucune anomalie technique lors de la vérification de
l’historique des Comptes rendus de Matériels disponibles de cet avion (CRM) mis à la
disposition du BEAM par l’ACRR.
2.2 Télécommunications
L’examen de la transcription a relevé que le pilote ne collationnait pas certaines instructions du

contrôleur aérien tél que préconisé par la règlementation en vigueur, particulièrement depuis
le passage à la verticale de Tiflet jusqu’à la perte du contact radio :
- A 13h31min00s : le contrôleur demande au pilote de monter à 2500pieds et garder

ANIBI ;
- A 13h32min 59s : le contrôleur demande au pilote de Monter à 2500 pieds QNH 1010, et
le pilote communique 1000 pieds ;
- A 13h33min05s : le contrôleur répond : « Négatif Messieurs, ……, montez deux milles
cinq et gardez la position ANIBI » ;
- A 13h33min 49s : le contrôleur demande au pilote de monter à 3000 pieds pour faire la
traversée vers la côte ;
- A 13h35min 52s : le pilote indique qu’il maintient toujours 1500 pieds ;
- A 13h35min 54s : le contrôleur demande au pilote de monter à 3000 pieds : « monter
3000 vous me rappelez stable pour passer, gardez ANIBI » ;
- A 13h36min20s : le contrôleur demande à maintes repises la position de l’avion ;
- A 13h38min 28s : le pilote répond : « position on est encore éloigné… SBI » ;
- A 13h38min 32s : le contrôleur réplique « Bien reçu 3000 pieds vers Whiskey QNH 1010
et garder 3000 pieds » ;
- A 13h38min 41s : Le pilote signale qu’il monte vers l’altitude 3000 pieds ;
- A 13H42min15s : le pilote répond : « on approche de SBI » ;
- A 13h42min 43s : le contrôleur s’enquiert de la position du CN-TCG ;
- A 13h42min46s : le pilote répond : « en direction SBI » ;
- A 13h42min 49s : le contrôleur répond par le message : « bien reçu traversez les axes
vers l’Ouest ».
D.BEA.002.AIG/01 25
2.3. Environnement :
2.3.1. Conditions météorologiques
Les conditions météorologiques qui régnaient au niveau de l’aéroport de Rabat/Salé pendant la

journée de l’accident, et particulièrement entre 13H00 et 14H00 étaient favorables pour la
réalisation d’un vol à vue (VFR).
2.3.2. Activités au niveau de l’Aéroport de Rabat/Salé
Les données relatives au trafic dans l’environnement de l’aéroport Rabat-Salé, dont notamment
celui des avions canadairs ayant procédé aux opérations de lutte contre l’incendie dans une
zone loin de la piste, ainsi que les départs et les arrivées des avions de ligne n’ont eu aucun
impact apparent sur le déroulement du vol de l‘avion CN-TCG.
2. 4. Gestion du carburant
La commission de l’enquête technique s’est penchée sur l’examen d’une éventualité panne
sèche qui pourrait contribuer à la survenue de cet accident. Pour se faire, les enquêteurs
techniques ont procédé aux opérations de vérifications et de calculs suivants :
➢ Les calculs théoriques de la consommation du carburant depuis le décollage de l’avion

de l’Aéroport de Rabat/Salé jusqu’au moment du crash, sachant que les réservoirs ont
été remplis complètement au départ (144 litres) ;
➢ Les calculs empiriques de la consommation de carburant pour le même trajet en se
basant sur les consommations réelles en carburant durant les vols précédents ;
L’estimation de la quantité de carburant consommée durant le trajet devrait être de : 77

litres (voir paragraphe 16.3). Quant à la quantité de carburant restante après le crash,
était de : (144 l – 77 l – 11.5 l) = 55,5 litres.
144 l : Quantité de carburant au départ du vol ;
11.5 l : Quantité de carburant inutilisable dans la configuration normale de l’avion,
77 l : estimation du carburant qui devrait être consommée durant le vol
Aussi, même avec le calcul de la consommation carburant de 30 l/h (supérieure à 25 l/h), pour
tenir compte du vieillissement du moteur, de la basse altitude et des conditions
atmosphériques du vol, la quantité totale consommée aurait été de 92 litres en plus des 11,5
litres inutilisables, soit une autonomie supplémentaire d’environ 1h20 min (40,5 litres).
En somme, la quantité de carburant qui devrait être restée (55,5 litres) aurait permis
d’effectuer un vol d’une autonomie supplémentaire d’environ deux heures, ce qui élimine toute
éventualité d’une panne sèche.
Parallèlement à ces vérifications, la commission d’enquête technique a pu infirmer la possibilité

d’une éventuelle panne sèche à travers les indicateurs qui démontrent bien que le Moteur était
en fonctionnement normal avant l’impact, à savoir :
➢ La manette des gaz était en position moteur tournant en régime croisière ;

➢ La manette de richesse du carburant était en position mélange plein riche ;
➢ Les commandes moteur, au niveau du carburateur, étaient dans la configuration de régime
intermédiaire au moment de l’accident ;
➢ L’indicateur des tours moteur indiquait : (RPM 2200).
D.BEA.002.AIG/01 26
De surcroit, la grande expérience du pilote instructeur sur ce type d’avion (Plus de 11000
heures de vol) conjuguée à son habitude à effectuer ces vols dans les mêmes conditions, la
gestion du carburant semble être optimisée.
2.5. Procédures liées à la navigation aérienne selon les règles VFR
L’exploitation de la transcription des communications radiophoniques de la tour de contrôle

avec le pilote de l’avion CN-TCG, l’examen des informations recueillies lors de l’entretien avec le
contrôleur aérien en service ainsi que les réelles positions des points survolées par l’avion par
rapport au cheminement VFR autorisé ont révélé que le pilote ne se conformait pas à certaines
instructions du contrôleur particulièrement en termes de position (Altitude et cap) et
d’itinéraire.
En effet, malgré les différentes instructions du contrôleur aérien au pilote pour monter et
stabiliser l’avion à l’altitude 3000 pieds, l’avion a été maintenu à une altitude maximale de 1500
pieds annoncée par le pilote lui-même sur la fréquence radio.
Le pilote s’est beaucoup écarté de la trajectoire VFR autorisée par la tour de contrôle, en
prenant ainsi le cap Nord vers l’est de la ville de Kénitra au lieu du cap Ouest pour traverser la
piste en vue d’une étape de base main gauche pour l’atterrissage.
2.6. Évolution de l’avion dans la zone du crash
Suite à l’examen des débris de l’aile gauche et du lieu du crash caractérisé par le maillage de fils
électriques hautes tensions et d’autres fils parafoudres difficilement visibles, combiné à
l’analyse de la configuration de l’avion sur le site du crash, loin de la trajectoire planifiée dans le
plan de vol, d’environ 15 km, la commission d’enquête technique pourrait en déduit que le
pilote évoluait à très basse altitude, pour des raisons inconnues, et n'a pas pu détecter la
présence du câble de haute tension (parafoudre).
Le fil parafoudre a fait pivoter l’avion vers la gauche tout en le freinant dans sa trajectoire ce
qui l’a amené à s’écraser sur le dos. En témoigne la trace de la peinture blanche de l’aile laissée
sur le fil parafoudre, l’emplacement et la direction de l’éclat des débris du saumon et des tôles
de l’aile gauche sur le site du crash (Voir photo en paragraphe 1.12.2).
L’examen de la position des commandes moteur en configuration de régime intermédiaire et de

l’indicateur moteur RPM (2200 RPM) témoignent que l’avion évoluait en croisière à une vitesse
constante. De plus, la configuration de l’avion au passage dans la zone de crash, selon le
témoignage, les paramètres moteurs et la collision de l’avion avec le câble de haute tension
(parafoudre), situé à une hauteur d’environ 30 mètres, indiquaient que l’avion évoluait en
croisière à très basse altitude (TBA).
L'analyse de la trajectoire montre que la perte de contact radar a eu lieu à environ 20 NM du

lieu de l'accident. Ceci peut indiquer que le pilote a effectué cette portion de trajectoire à basse,
voire très basse altitude.
Par ailleurs, il est à souligner que le vol à basse altitude pourrait réduire le champ visuel du
pilote et la reconnaissance des objets et des obstacles tels que des câbles électriques. Par
conséquent, le pilote a moins de temps pour manœuvrer et éviter ces obstacles1.
1
BST Canada (Ref : A20Q0023) (Rapport d’enquête sur la collision avec des câbles (Avion Cessna 150M, C-GYEV du
17/02/2020)
D.BEA.002.AIG/01 27
Il s’avère ainsi qu’avec cette vitesse de croisière à TBA et à une puissance donnée, l’avion ne
pourrait percuter le sol sur le dos, à une distance d’environ 100 mètres dans le sens de
déplacement, que par la collision avec le fil parafoudre qui l’a fait renverser avant de percuter
le sol.
2.7. Supervision des activités de l’aéroclub par la Direction de l’Aéronautique Civile
A travers les investigations entreprises au sein de l’Aéroclub Royal de Rabat, la commission

d’enquête technique a constaté une insuffisance au niveau de la supervision de la sécurité
aérienne, notamment en ce qui concerne la gestion des activités liées essentiellement à la
formation PPL et à l’exploitation de l’avion CN-TCG.
2.8. Gestion et suivi des dossiers au sein de l’ACRR
Le dirigeant responsable de l’ACRR s’est engagé dans le Manuel d’Organisme de Formation

(édition 01 en date du 20.06.2018, paragraphe 1.4.5), déposé auprès de la DAC, et qui servait de
base pour la certification de l’ACRR, qu’il devrait veiller à la mise en application des
dispositions réglementaires en vigueur ainsi que celles mentionnées dans les documents
déposés auprès des services compétents de la DAC, à savoir :
✓ Gérer les dossiers des instructeurs chargés de dispenser la formation théorique et pratique ;
✓ Veiller à la qualification et au maintien de compétences des instructeurs ;
✓ Assurer la conservation et l’archivage des dossiers des vols effectués par ces avions.
Cependant, la commission d’enquête technique a relevé lors des investigations que l’Aéroclub
Royal de Rabat ne détient pas les documents suivants :
✓ Les registres/dossiers des instructeurs et des stagiaires ;

✓ Les rapports périodiques de progrès préparés par les instructeurs sur la base des
évaluations au sol et en vol ;
✓ Les dossiers de suivi de qualifications et de maintiens de compétences des instructeurs ;
✓ Les dossiers des vols effectués par les avions de l’Aéroclub.
Il en ressort que la gestion des activités de l’ACRR est caractérisée par des dysfonctionnements,
notamment en ce qui concerne l’exploitation de l’avion dédié à la formation PPL, le suivi de
registre de progressions des stagiaires, le suivi des qualifications et de maintien de compétence
des instructeurs.
D.BEA.002.AIG/01 28
3. CONCLUSION
3.1 Faits établis.
❖ Les conditions météorologiques étaient favorables pour effectuer le vol VFR ;

❖ Le Certificat d’homologation des programmes de formation de l’ACRR était valide
jusqu’au 31/05/2022 ;
❖ L’Agrément délivré à l’ACRR pour l’exercice des activités de l’aviation légère était valide
jusqu’au 03/01/2021 ;
❖ Le Certificat de navigabilité (CDN) de l’avion était valide jusqu’au 01/12/2020 ;
❖ L’assurance de l’avion était valide jusqu’au 20/03/2021 ;
❖ La licence radio de l’avion était valide jusqu’au 31/12/2020 ;
❖ La carte stagiaire de l’élève pilote était valide jusqu’au 30/11/2021 ;
❖ La qualification monomoteur du pilote instructeur était valide jusqu’au 31/06/2020 ;
❖ La qualification instructeur était valide jusqu’au 28/02/2022 ;
❖ A la date de l’accident, l’ACRM détenait un agrément d’organisme de maintenance des
aéronefs valide jusqu’au 25/08/2020 ;
❖ L’ACRR ne disposait pas de procédures qualité afférentes à la gestion des dossiers des
pilotes instructeurs, des élèves stagiaires et des dossiers de vol ;
❖ L’autonomie en carburant pour effectuer le vol était de 5 heures ;
❖ La durée totale de vol estimée était de 3h30min ;
❖ L’avion évoluait dans une zone éloignée de la trajectoire planifiée en VFR avant le crash ;
❖ L’avion était en configuration de croisière à basse altitude avant l’impact ;
❖ L’aile gauche de l’avion a percuté une ligne de haute tension (câble de haute tension
(parafoudre)) à hauteur d’environ 30métres ;
❖ Le choc avec le câble a provoqué un renversement de l'avion qui a percuté le sol sur le
dos, moteur tournant ;
❖ L'avion a été détruit ;
❖ Le décès des deux occupants de l’avion est dû au choc avec le sol ;
❖ La surveillance continue de la part de la DAC a été insuffisante.
3.2 Causes de l’accident
✓ Collision de l’avion avec un câble de haute tension (parafoudre);

✓ Evolution de l’avion en-dessous de l’altitude minimale de vol autorisée en VFR pour des
raisons inconnues.
3.3. Facteurs contributifs
✓ Évolution de l’appareil dans une zone éloignée du cheminement VFR instruit par la tour de
contrôle de l’aéroport de Rabat/Salé pour des raisons inconnues ;
✓ La gestion inappropriée des activités de l’ACRR liées à l’exploitation de l’avion, notamment
en ce qui concerne le suivi des titres aéronautiques.
D.BEA.002.AIG/01 29
4. RECOMMANDATIONS DE SÉCURITÉ
4.1. Recommandations émises en cours d'enquête
Vu les circonstances de cet accident et afin de pouvoir prévenir des futurs accidents similaires,
le BEA a adressé deux recommandations de sécurité immédiates à l’autorité de l’aviation civile,
à savoir :
Recommandation N°1 :
✓ Inviter la DAC à procéder à la suspension provisoire de toutes les activités aériennes de

l’aéroclub Royal de Rabat jusqu’à ce qu’il se conforme aux exigences règlementaires en
vigueur.
Recommandation N°2 :
✓ Inviter la DAC à procéder à la mise en application des dispositions de l’article 6 de

l’instruction technique N°1654 DAC/DSA concernant la supervision continue des
aéroclubs détenteurs des agréments délivrés par la DAC pour s’assurer que les
conditions qui ont conduit à la délivrance initiale et à leurs renouvellements sont
toujours maintenues.
Outre les recommandations de sécurité émises en cours d’enquête technique adressées à

l’autorité de l’aviation civile (DAC), le BEA recommande ce qui suit :
4.2 Nouvelles recommandations de sécurité :
4.2.1 Recommandations de sécurité adressées à l'Aéroclub Royal de Rabat
Le BEA recommande à l'Aéroclub Royal de Rabat de :
1. Mettre en place un système de gestion et de suivi des dossiers de formation des élèves
stagiaires ainsi que celui des instructeurs, et ce conformément à la règlementation en
vigueur ;
2. Assurer l’archivage des dossiers des vols effectués par les avions de l’aéroclub, et ce
conformément à la règlementation en vigueur ;
3. Veiller aux respects des dispositions règlementaires relatives à la préparation des vols et
s’assurer que les documents de vol sont renseignés d’une façon systématique ;
4. Veiller à la sensibilisation des élèves stagiaires et des instructeurs sur l’obligation du

respect des procédures liées à la navigation aérienne ;
5. Elaborer et mettre en œuvre une procédure relative à la maitrise des sous-traitants,

notamment en matière d’entretien et de maintenance de ces avions ;
6. Mettre en place un mécanisme permettant au Dirigeant Responsable de l'Aéroclub Royal

de Rabat de s’acquitter de ses missions et de son engagement vis-à-vis de l’autorité
d’aviation civile marocaine tel qu’exigé par la règlementation nationale en vigueur.
D.BEA.002.AIG/01 30
4.2.2 Recommandations de sécurité adressées à la DAC
Le BEA recommande à la Direction de l’Aéronautique Civile de :
1. Procéder à la re-certification de l’ACRR compte tenu des dysfonctionnements majeurs

enregistrés au niveau de la gestion de l’ACRR ;
2. Adopter un règlement et/ou une procédure pour la mise en place d’un mécanisme de
vérifications des titres aéronautiques aux départs et aux arrivées des aéroports
nationaux, notamment en ce qui concerne les aéronefs exploités en aviation générale.
3. Renforcer le système de supervision des sous-traitants notamment, en matière

d’entretien et de maintenance des aéronefs exploités par les aéroclubs.
4. Mener une étude de sécurité lui permettant de limiter l’âge pour l’octroi des
autorisations d’instructeur en vol en faveur des pilotes désirant exercés ce privilège au
sein des organismes de formations agrées pour l’obtention de la licence PPL.
5. Mettre en place un mécanisme de surveillance continue des activités des aéroclubs et ce,
durant la période de validité des documents délivrés par ses services compétents.
Cette surveillance permettrait à la DAC de s’assurer que les conditions initiales qui ont
permis la délivrance des certificats d’homologation des programmes de formation, des
agréments des organismes de maintenances des aéronefs ainsi que des agréments pour
l’exercice des activités de l’aviation légères, sont toujours maintenues.
D.BEA.002.AIG/01 31
5. Annexes :
- Annexe 1 : Transcription de communications radiotéléphoniques de l’avion avec la tour

de contrôle ;
- Annexe 2 : Plan de vol transmis à la tour de contrôle de l’aéroport de Rabat/Salé ;
- Annexe 3 : Plan de vol transmis à la tour de contrôle de l’aéroport Fès sais ;
- Annexe 4 : Carte de cheminement VFR.
D.BEA.002.AIG/01 32
Annexe 1 : Transcription de communications radiotéléphoniques de l’avion avec la tour
de contrôle
Station Station Heure UTC Observations

Communications
émettrice réceptrice (HHMMSS)
Vol retour (Fès – Rabat)
CNTCG Fès 12h08min31s Tour de Fès bonjour, CNTCG.
Fès CNTCG 35s CNTCG, re-bonjour.
Fès CNTCG 40s CNTCG re-bonjour
CNTCG Fès 44s Tour de Fès CNTCG
CNTCG Fès 48s CG vous recevez ?

Je vous reçois 5, demande autorisation de
Fès CNTCG 58s roulage pour un décollage à destination
verticale Ifrane puis Rabat.
CG, approuvé, roulez par Écho et
remontez la piste 27 et vous rappelez
CNTCG Fès 12h09min07s
pour les estimées Fès et destination. Euh..
Ifrane et destination.
Donc, OK pour rouler point Écho puis
Fès CNTCG 24s
piste 0 27.
C-CG au point d’arrêt piste 27 demandons
CNTCG Fès 12h11min04s autorisation de décollage à partir de
l’intersection.
CG approuvé, autorisé décollage piste 27
Fès CNTCG 13s
vent 340 degrés 4 nœuds.
CNTCG Fès 20s Autorisé au décollage C-CG Merci.
Fès CNTCG 12h13min20s TCG Fès !

TCG, piste dégagée, nous estimons notre
CNTCG Fès 23s arrivée verticale Ifrane à 12 h 35 et à
Rabat à 15 h 00, heure universelle.
Fès CNTCG 41s Bien reçu, et altitude ?
CNTCG Fès 45s FL 55, FL 45 pardon.
Fès CNTCG 46s Bien reçu.
D.BEA.002.AIG/01 33
• CCR : Allo
• Fès : Allo Salam alaykoum, wahed
trafic information.
• CCR : Oui, allez-y
• Fès : CNTCG
• CCR : CNTCG
• Fès : Oui Fès vers Rabat
• CCR : …
• Fès : décollage à 12 h 12
• CCR : …
Fès CCR 48s • Fès : Ghadi ydir Fès — Ifrane puis
Rabat
• CCR : à quelle heure Rabat ?
• Fès : Ifrane à 12 h 35 à midi 35,
• CCR : Eheh
• Fès : et Rabat à 15 h 00.
• CCR : D’accord, atih ydir le code
7003
• Fès : Chhal a lalla ?
• CCR : 7003.
• Fès : 7003 bien reçu.
Fès CNTCG 12h15min02s C-CG, Fès !
CNTCG Fès 04s C-CG, oui Fès.
Fès CNTCG 06s CG vous affichez 7003.
CNTCG Fès 09s Nous affichons 7003, C-CG.
Fès CNTCG 12h23min20s C-CG, position ?
CNTCG Fès 26s C-CG on vient de dépasser Imouzzer.
Fès CNTCG 30s Bien reçu, rappelez Ifrane.
CNTCG Fès 33s On rappelle Ifrane, C-CG.

CG pour Fès, cap retour sur Fès, beaucoup
de turbulences.
CG, confirmez-vous allez continuer vers
Fès CNTCG 48s
Rabat ?
52s CG, nous confirmons, nous continuons
CNTCG Fès
vers Rabat.
CG; vertical Imouzzer, nous prenons cap
direct vers nord de Meknès.
D.BEA.002.AIG/01 34
• Meknès : … tour de Meknès
• Fès : tahiati
• Meknès : labass alik
• Fès : andi wahel le VFR ghadi ydir
Mouzzer vers le nord de Meknès,
45, ndouzou maak ?
Fès Meknès 59s
• Mèknes : Ehheh
• Fès : 45 ndouzou maak wella
nkhellih maaya
• Mèknes : la khellih maak ma
endna walou daba
• Fès : allahoumma barik
CNTCG Fès 12h46min13s CG, sortie de zone, approchons Meknès
CG, bien reçu, contactez Casa sur 125 1,
Fès CNTCG 37s
maa salama.
Nous contactons Casa sur 125 1merci
CNTCG Fès 43s
beaucoup à la prochaine.. tbarkellah alik.
Fès CNTCG 46s À la prochaine, saa mabrouka.
• Fès : Allo
• CCR : oui afak hadak le CG
• Fès : Oui; .. allo
• CCR : Allo allo, katesmaani
• Fès : lansemaak daba
• CCR: dal le VFR CG, baqui maak ?
• Fès : La doueztou maak, rah kan
dar.. kan mcha ta l mouser mcha
ma bine Ifrane et mouzer tem
rajaa tani mcha dar cap nord
Meknès mouraha Tiffelt.
• CCR : D’accord, andak l’estimée
Tiffelt
• Fès : Laa ana nchouf wach maaya
?
CCR Fès 13h03min28s
• CNTCG, Fès !
• Fès : La macontactakoumch, rah
doueztou hadi wahed 15 minutes
wella 10 minutes.
• CCR: La madazch maaya w kan
kaybanlya f radar daba mabqach
kaybanly gaa
• Fès : d’accord
• CCR : Safi machi mouchkil, yak
guelti lia Rabat à 15h00 yak ?
• Fès : ayyih rabat à 15h00
• CCR : GMT ?
• Fès : naam , ? Zulu bien sur
• CCR : bien reçu
• CNDA : Allo
CCR CNDA 13h07min44s
• CCR : Allo, chouf a khouya t’
D.BEA.002.AIG/01 35
coordonner lia maa Meknès je
n’arrive pas à les avoir,
souhelhoum wach andhoum
wahed le VFR CNTCG,
• CNDA : khellik maaya
• CCR : wakha
• CNDA : awdi l’indicatif
• CCR : CNTCG
• CNDA : CNTCG
• CCR : ehheh
• CNDA : andhoul f la région
dialhoum ?
• CCR : Dayer Fès Rabat mabqach
kayban lia f radar bghit nchouf
wach maahoum wella la
• CNDA : wakha
• CCR : merci
• Rabat : Allo
• CCR : Hadak le VFR CNTCG daz
maakoum wella la ?
• Rabat : la mazal, atini smeitou
l’estimée 15h00
• CCR : à 15h00, w kabanou lia
andak des VFR ?
• Rabat : kayen andna l’intervention
CCR Rabat 13h08min54s
feux ; kayen a khti les canadairs,
taydourou hnaya
• CCR : ghadi yebqaw andek f la
TMA
• Rabat : ghir f la CTR
• CCR : d’accord, mnine ydouze
maak le VFR goulha lia
• Rabat : ok d’accord.
CNTCG Rabat 13h25min22s Rabat Salé bonjour, CNTCG.
Rabat CNTCG 26s CG à l’écoute allez-y !

.. Cessna 150, 2 personnes à bord en
CNTCG Rabat 30s provenance de Fès nous somme, nous
venons de traverser Tiflet cap vers Rabat.
Rabat CNTCG 40s CG, prévoyez attente Tiflet QNH 1010.
CG nous venons de dépasser Tiflet cap
CNTCG Rabat 42s
vers ANIBI !
Gardez, revenez sur Tiflet, intervention
Rabat CNTCG 46s
feu monsieur je vous rappelle.
CNTCG Rabat 49s Ok nous maintenons position.
Rabat CNTCG 13h27min34s CG, Rabat !

Changement
CNTCG Rabat 38s CG, 5 5.
de la voix
D.BEA.002.AIG/01 36
Rabat CNTCG 40s CG, altitude ?
illisible
CNTCG Rabat 44s …mille….
CNTCG Rabat 13h28min37s Rabat-Salé, C-CG, on maintient ?
Rabat CNTCG 42s C-CG, votre altitude ?
CNTCG Rabat 44s 1500 pieds.
Rabat CNTCG 46s 1500 pieds d’accord ça sera Tiflet.
CNTCG Rabat 13h30min56s CNTCG, instructions.

CG ça sera ANIBI montez 2500 pieds QNH
Rabat CNTCG 13h31min00s
1010 gardez ANIBI
CNTCG Rabat 54s CG, 30 secondes ANIBI.
Rabat CNTCG 59s 2500 pieds, QNH 1010.
CNTCG Rabat …1000 pieds…1000 pieds

Négatif messieurs, traversés des canadairs
pour traitement feu à basse altitude entre
Rabat CNTCG 13h33min05s mille cinq et la basse altitude, montez
deux mille cinq et gardez la position
ANIBI.
CNTCG Rabat 19s Ok, bien reçu.
CNTCG Rabat 47s CG

Montez à 3000 ..pieds pour faire la
Rabat CNTCG 49s
traversée vers la côte
CNTCG Rabat 55s Ah bien reçu.
Rabat CNTCG 13h35min50s CG Rabat, altitude?
CNTCG Rabat 52s Toujours 1500.

CG, montez 3000 pieds canadairs vers SBI
Rabat CNTCG 54s montez 3000 vous me rappelez stable
pour passer, gardez ANIBI.
Rabat CNTCG 13h36min20s CG, position ?
Rabat CNTCG 25s CG, Rabat ?
Rabat CNTCG 34s CG, Rabat ?
D.BEA.002.AIG/01 37
• Rabat : smaatini a khouya
• CCR : non
Rabat CCR 13h36min54s • Rabat : C-CG rah maana f la
fréquence.
• CCR : merci
Illisible
CNTCG Rabat 13h37min22s Rabat C-CG..
Rabat CNTCG 13h38min00s CG Rabat ?
Rabat CNTCG 08s CG Rabat ?
Rabat CNTCG 15s C-CG Rabat ?
Rabat CNTCG 22s C-CG Rabat ?
CNTCG Rabat 23s CG, 5.
Rabat CNTCG 26s Position ?

llisible
CNTCG Rabat 28s Position on est encore éloigné …SBI
Bien reçu 3000 pieds vers le point whisky
Rabat CNTCG 32s
QNH 1010 et gardez 3000 pieds
CNTCG Rabat 41s On monte vers 3000 pieds, 3 0 0 0 .
Rabat CNTCG 47s Correct.
Rabat CNTCG 13h42min13s CG, Rabat.
CNTCG Rabat 15s CG, on approche de SBI
CNTCG Rabat 18s C-CG, Rabat.
Rabat CNTCG 43s CG, position ?
CNTCG Rabat 46s CG, on direction d’SBI.

CG bien reçu traversez les axes vers
Rabat CNTCG 49s
l’Ouest.
Rabat CNTCG 13h45min08s CG, Rabat.
Rabat CNTCG 20s C-CG, Rabat.
Rabat CNTCG 13h46min15s C-CG, Rabat.
D.BEA.002.AIG/01 38
Rabat Sprayer45 18s Sprayer45 pour un relai
Sprayer45 Rabat 24s Sprayer45 allez-y Monsieur !
Rabat Sprayer45 26s Sprayer45 la position du CG si possible.
Sprayer45 CNTCG 28s CG de sprayer45.
Sprayer45 CNTCG 37s CG de Sprayer45.
Sprayer45 Rabat 45s Rabat de Sprayer45.
Rabat Sprayer45 47s Sprayer45 à l’écoute.
Sprayer45 Rabat 49s Pas de contact avec CG
Rabat CNTCG 53s C-CG, Rabat, pour essai radio.
Rabat CNTCG 38s C-CG si vous recevez affichez 7004.

C-CG, je répète, si vous me recez affichez
Rabat CNTCG 47s
7004.
D.BEA.002.AIG/01 39
Rabat CNTCG 28s C-CG, Rabat..recevez
CG CG si vous me recevez descendez à
l’Ouest du terrain, descendez à l’Ouest du
terrain ..milles pieds QNH 1010 et
Rabat CNTCG 33s rappelez étape de base gauche pour la 0
3, correction rappelez vent-arrière vous
faite le 360 j’aurais un départ airbus 320
..0 3
Rabat FRV1201 13h55min12s FRV1201 pour un relai avec le C-CG.
FRV1201 Rabat 16s Allez-y.

La position exacte du Traffic si contact
Rabat FRV1201 19s
effectué.
FRV1201 Rabat 23s Travail fait.
FRV1201 CNTCG 26s C-CG de FRV1201.
FRV1201 CNTCG 39s C-CG de FRV1201.
FRV1201 Rabat 51s C-CG de FRV1201 pour essai radio.
FRV1201 Rabat 13h56min07s Apparemment ils ne sont pas à l’écoute.
Rabat FRV1201 11s Bien reçu FRV1201.

AFR12CP, est ce que vous souhaitez qu’on
AFR12CP Rabat 14h14min27s fasse un relai radio pour l’appareil que
vous recherchez ?
Rabat AFR12CP 34s Si c’est possible Monsieur CNCG, CNTCG.
AFR12CP Rabat 39s CNTG et CN confirmez l’indicatif ?
Rabat AFR12CP 44s CNTCG.
D.BEA.002.AIG/01 40
AFR12CP Rabat 46s CNTCG et confirmez le type d’appareil ?
Rabat AFR12CP 48s C’est un Cessna 150.

Reçu et pour info on ne reçoit rien sur 121
AFR12CP Rabat 52s
5.
Rabat AFR12CP 56s Bien reçu.
D.BEA.002.AIG/01 41
Annexe 2 : Plan de vol transmis à la tour de contrôle de l’aéroport de
Rabat/Salé
D.BEA.002.AIG/01 42
Annexe 3 : Plan de vol transmis à la tour de contrôle de l’aéroport Fès saïs
D.BEA.002.AIG/01 43
Annexe 4: Carte de cheminement VFR_Région de Rabat
D.BEA.002.AIG/01 44

Rapport FINAL - CN-TCG

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MINISTERE DU TOURISME,

‫وزارة السياحة والصناعة التقليدية‬

BUREAU D’ENQUETES ET D’ANALYSES

Rapport d’enquête technique

Ce rapport exprime les conclusions de la commission de l’enquête technique du Bureau

Conformément aux dispositions et exigences de :

• L’annexe 13 à la convention relative à l’aviation civile internationale ;

En conséquence, l’utilisation de ce rapport à d’autres fins que la prévention pourrait conduire à

Toutes les heures indiquées dans ce rapport se réfèrent à l’heure universelle

ACRM : Aéroclub Royal de Marrakech

Conformément aux dispositions de l’annexe 13 de l’Organisation de l’Aviation Civile

Pour l’établissement de ce rapport, la commission d’enquête technique désignée par le

✓ Renseignements factuels recueillis par la commission d’enquête technique ;

Date de l’accident Aéronef

Lieu de l’accident Propriétaire

Nature du vol Exploitant

Personnes Matériel Tiers

1.1.- Déroulement du vol.

A 10 h 51min, en s’approchant de l’aéroport de Fès Saïs, le pilote annonce à la tour de contrôle

A 12 h 11min, après le décollage de l’aéroport de Fès Sais à destination de l’aéroport de Rabat

A 13 h 25min, au travers de Tiflet à destination de Rabat/Salé, le contrôleur de la circulation

A 13 h 31min, le contrôleur demande au pilote de l’avion CN-TCG de monter à l’altitude 2500

A 13 h 34min, la tour de contrôle réitère l’instruction de maintenir l’altitude 3000 pieds et de se

A 13 h 38min32s : le contrôleur réitère l’instruction de monter à l’altitude 3000 pieds, de

A 13 h 38min41s : le pilote répond : « on monte vers 3000 pieds » ;

A 13 h 42min13s : le contrôleur annonce : « CG, Rabat » ;

A 13 h 42min43s, le contrôleur demande la position de l’avion ;

A 13 h 42min 46s, le pilote répond par le message « En direction SBI » ;

A 13 h 45min08s, le contrôle perd le contact radio avec le pilote de l’avion CN-TCG ;

Aucun signal de détresse n’a été émis par l’avion CN-TCG.

Itinéraire de l’avion avant l’accident

Coordonnées GPS de lieu de l’accident :

Lieu d’accident Coordonnées

Coordonnées GPS des points de cheminements :

Identificateur des points Coordonnées

Blessures Membres d’équipage

1.3.- Dommages à l’aéronef.

➢ Le fuselage présente une forte déformation au niveau de la partie du cockpit ;

État de l’avion CN-TCG après l’impact

1.4.- Autres dommages :

Dommage d’une partie de la clôture métallique de l’usine de fabrication du matériel de

Dommage de la clôture métallique de l’usine PREFAB

1.5.1.- Pilote instructeur

▪ Contrôles les plus récents :

1.5.2.- Pilote stagiaire

1.6.- Renseignements sur l’aéronef

1.6.1 Cellule, moteur et hélice

Constructeur TELEDYNE CONTINENTAL MOTORS

Schéma du circuit carburant

Constructeur PROPPELER MACCAULEY

1.7.- Conditions météorologiques :

1.8.- Aides à la navigation. NIL

1.10.- Renseignements sur l’aérodrome.

1.12.- Renseignements sur l’épave et sur le site

1.12.1 Examen du site de l’accident

Site de l’accident (vue aérienne)

Câble de haute tension

Lignes de haute tension

2 Trace sur le câble