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Syndrome d’anticorps antiphospholipides :

SAPL
Dr : Amar Belkhir
Introduction :
 Le syndrome des antiphospholipides (SAPL) est une maladie auto-immune systémique
regroupe l’ensemble des manifestations cliniques et biologiques secondaires à la
présence d’anticorps dirigés contre les phospholipides et ou leurs cofacteurs
 Il est aujourd’hui reconnu comme l’une des plus fréquentes causes de thrombophilie
acquise.
 Survenant le plus souvent dans le cadre d’un LES (SAPL associé) ou isolément (forme
primaire).
Historique :
 Soulier et Boffa 1980 : La première description : versant obstétrical et versant
thrombotique.
 En 2006 : Critères de SAPPORO révisés :
o Intégrant les anti-b2-GPI
o Exigent des taux élevé da positivité des APL
o Le caractère persistant plus de 12 semaines (il était à 6 semaines dans les critères
de 1998)
o Rendant l’existence d’accidents thrombotique nécessaire pour parler de SAPL (en
dehors de l’atteinte obstétricale).
Intérêt de la question :
 Pathologie rare.
 Diagnostic devenu facile grâce à la meilleure connaissance de la pathologie, il repose sur
des critères diagnostic.
 Devant une positivité des APL il faut éliminer les causes d’élévation transitoires qui ne
donne pas de thrombose ni d’accidents obstétricaux.
 Il peut mettre en jeux le pronostique vitale par ces atteintes grave.
 Le traitement dépend du type d’atteinte.
Epidémiologie :
 Prévalence :
o Associe : 20 à 30%
o Primaire : difficile à déterminé.
 L’age : tout âge mais un pic de 30 ans.
 Sexe :
o Associe : 7 femmes pour home.
o Primaire : 3,5 femmes pour home.
 10% des cas familiaux.
Physiopathologie :
 Complexe.
 Non complètement élucidé.
I- Les anticorps antiphospholipides :
 Ensemble hétérogène d’auto-anticorps dirigés contre :
o Les phospholipides membranaires
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o Les cofacteurs des phospholipides (protéines qui se liaient aux phospholipides,

cholesterol…)
o Complexes cofacteur-phospholipide.
 Il existe quatre groupes d’anticorps antiphospholipides :
1- Anticorps anticardiolipine (ACL)
o Retrouvés dans 80 à 90 % des patients atteints du SAPL.
o De type IgG, IgM ou IgA
o Les IgG sont les plus fréquemment positives, les plus sensibles et spécifiques
o Les seuils retenus avec les techniques standardisées
 ACL <15 UGPL : négatif ;
 ACL 15 - 30 UGPL : faiblement positif
 ACL 30- 80 UGPL : positif
 ACL > 80 UGPL : fortement positif
o Leurs cibles moléculaires sont les cardiolipides (en français) ou cardiolipines (en
anglais) qui sont des phospholipides anioniques situent sur la membrane interne
des mitochondries découvertes la première fois au niveau des mitochondries des
cellules cardiaques (leurs doit leurs nom).
o Ces anticorps exercent leur effet en présence d’un cofacteur qui est :
 B2 glycoprotéine.
 Apolipoprotéine H.
2- Anticoagulant circulant type lupique (ou anticoagulant lupique LA)
o C’est un inhibiteur endogène acquis de la coagulation.
o Hétérogénécité importante (plusieurs types d’AC)
o Cet inhibiteur est un anticorps dirigé contre un facteur de la coagulation qui est le
plus souvent la prothrombinase, VIII, IX, XI, et XI ou prothrombine (responsable
d’allongement de TCA in vitro).
o Les autres cibles antigéniques sont : B2 glycoprotéine+++, protéine C, S, Annexine
5 et kininogène et les phospholipides membranaires (responsable de
manifestation thrombotique in vivo).
o Ne sont pas spécifique du LES est retrouvés dans d’autres pathologie mais
nommés anticoagulant lupique LA.
o Soit IgG soit IgM soit les deux au même temps.
o Son activité thrombogène ou hémorragique est maximale à la présence de
cofacteurs présents dans le plasma normale (B2 glycoprotéine++++).
o La détection de la présence des anticoagulants lupiques passe par 4 étapes :
 Test de dépistage : allongement des tests phospholipides dépendantes :
TCA, TTPA, mais un TCA normale n’élimine pas la présence des LAs
 Effet inhibiteur : l’absence de la correction du TCA après adjonction d’un
plasma normale.
 Test de confirmation : correction du TCA après adjonction de
phospholipides (céphaline ou extrais plaquettaires).
 Exclusion d’autre coagulopathie : présence d’un inhibiteur anti VIII.
Cirrhose…
o In vivo le risque hémorragique des LAs dépondant des B2 GPI est nulle, par contre
les autres types d’LAs peuvent s’accompagner d’hémorragie (antithrombine, anti
facteur VIII).
o La présence des LAs ne contre indique pas les gestes invasive.
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3- Anti B2 glycoprotéine :
la B2 glycoprotéine :
o c’est un polypeptide formé d’une seule chaine.
o c’est un peptide circulant.
o Formé de 5 domaines dont un cite cationique sur le domaine 5 fixant les
phospholipides (phosphatidylsérine) vasculaires et trophoblastique.
o Rôle de la Beta2-GPI :
 Anticoagulantes
- Inhibition de la génération de Thrombine
- Inhibition de l’activation FX
- Inhibition de l’activation du FXI
- Inhibition de l’activation du FXII
- Inhibition de l’activation plaquettaire
- Inhibition de l’activité du TF (voie extrinsèque)
 Pro-coagulantes
- Inhibition de l’activation Prot C
- Inhibition de l’inactivation du FVa par Prot C activée
- Inhibition de Prot S
- Inhibition de la voie anticoagulante de Prot Z
- Inhibition de l’activité tPA
 Autres
- clairance des cellules apoptotiques
- régulation de l’activation du complément…
les anticorps anti B2 glycoprotéines :
o le mécanise de développement des antis B2GP est inconnue.
o Les antis domaine I sont les antis B2 GP pathogène et persistants (non Anti II ou III
ou IV ou V)
o Les antis B2GP fixent les B2GP (liés à la PS deux à deux) et empêche leurs liaison
avec l’Annexine A5
4- Les anticorps induisant une fausse sérologie syphilitique :
o Une sérologie syphilitique dissocie avec :
 TPHA négatif
 VDRL positif
o Témoin de la présence des APLs
o Le VDRL n’est pas spécifique au cours de la syphilis c’est un teste qui cherche un
anticorps anti cardiolipine qui est un antigène ubiquitaire, par contre il est utile
dans le suivi de la maladie car le seul à négativé après TRT et signe la guérison.
o La fausse sérologie syphilitique s’observe au cours de plusieurs affection
s’accompagnant de production d’ACL :
 Infection : lèpre, TBC, Lyme, HBV, HCV, VIH, MNI
 Grossesse
 Héroïne
 Cirrhose
 Myélome, Waldenström
 LES
 SAPL
 Cancer.
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II- Les cibles des anticorps antiphospholipides :

1- Les cibles moléculaires :
 Les phospholipides et leurs cofacteurs
 Les cibles sont très nombreuses
 Les principales cibles sont :

 Principales cibles des APL :

- Phospholipides anioniques (cardiolipines, phosphatidylsérine)
- Phospholipides zwitterioniques (phosphatidyléthanolamine)
- B2GP
- Prothrombine
- Annexine V
- Complexe phosphatidylsérine/prothrombine.
- Complexe antithrombine III/thrombine.
- Complexe facteur tissulaire/F VIIa
- Protéine C
- Protéine S
- Thrombomoduline
- Facteur XI
- Facteur XII
- Kininogène de haut poids moléculaire
- t-PA (activateur tissulaire du plasminogène).
- Plasmine
- PAF (facteur activateur des plaquettes)
- LDL oxydés
- HDL
- C4 du complément
- Facteur H du complément.

2- Les cibles cellulaires :

 Les APL activent soit directement soit par le bais de cofacteur-phospholipide les cellules
suivantes :
o Cellules endothéliales
o Plaquettes
o Monocytes
o Cellules trophoblastiques.
III- La spécificité des anticorps antiphospholipides :
 Les APL ne sont pas spécifique du SAPL et se voie dans plusieurs situations pathologiques
et physiologiques :
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 Les causes de production des APL :

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- Physiologique (VDRL et/ou LA)

- SAPL primitive
- SAPL associe
- Maladies auto-immune :
 LES, lupus like et lupus discoïde
 Connectivite mixte/indifférencie.
 PR
 Sclérodermie systémique.
 PTI
 Myasthénie
 Diabète type I
- Cancers :
 Leucémies
 Lymphomes
 Tumeurs solides : carcinomes et thymomes.
- Médicaments
 Chlorpromazine
 B bloquants
 Quinidine
 Interféron a
 Anti TNFa
 Contraception Oestroprogestatifs.
 Alcoolisme chronique.
 Procainamide
 Hydralazine
- Les infections :
 TBC
 HBV
 HIV
 HCV
 Lyme
 Lèpre
 Syphilis
 MNI et EBV.
- Autres :
 Vascularites primitives
 SPA
 MICI
 Sarcoidose
 IRCT
 Behçet
 Cirrhose
 Athérosclérose accéléré
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 En dehors du SAPL primaire ou associe les AC sont transitoire et non pathogène (ne
donnent pas de thromboses.
IV- Le rôle pathogène des APLs :
 On a 4 mécanismes d’action des APL :
o Diminution de l’activité des inhibiteurs de la coagulation.
o Inhibition de la fibrinolyse.
o Activation cellulaire
o Activation du complément.
1- Diminution de l’activité des inhibiteurs physiologiques de l’hémostase :
A- Inhibition du système protéine C–protéine S :
 A l’état physiologique:
 La protéine C : est une glycoprotéine dépendante de la vitamine K
 La protéine S est son cofacteur
 Ce système est un inhibiteur de la coagulation par inactivation des facteurs Va et
VIIIa
 En présence d’APL:
 Les APL empêchent l’activation de la protéine C
 Les anti-B2GPI, perturbent la formation du complexe entre protéine C activée et
facteurs Va et VIIIa
 Les anti-B2GPI peuvent induire un déficit fonctionnel en protéine S
B- Inhibition de l’effet anticoagulant de l’Annexine A5 :
 A l’état physiologique:
 L’Annexine : protéine intracellulaire, se lié au PL, par l’intermédiaire de calcium
 L’Annexine agirait en se liant à la phosphatidylsérine, formerait un bouclier
empêchant les facteurs de coagulation de se fixer à la membrane (action
anticoagulante)
 inhibe la fixation de facteur VIII a aux plaquettes
 En présence D’APL:
 La dimérisation de la B2GPI par Ac anti-B2GPI augmente son affinité pour les PL
anioniques
 empêchant ainsi la mise en place du bouclier protecteur d’Annexine A5 inhibant alors
ses propriétés anticoagulantes
 Ce blocage de l’Annexine A5 par les APL serait corrélé à des manifestations
thrombotiques et obstétricales + + +
 l’hydrochloroquine pouvait diminuer la fixation des anti-B2GPI à la bicouche
phospholipidique des membranes plasmiques et rétablir l’activité anticoagulante de
l’Annexine A5
C- Inhibition de l’inhibiteur du facteur tissulaire TFPI :
 Le FT est une protéine transmembranaire qui forme un complexe avec le facteur VII
activé pour déclencher la cascade de la voie exogène de la coagulation.
 Le TFPI: synthétisé par les cellules endothéliales, est un inhibiteur de l’activité catalytique
du complexe FT-FVII a
 Au cours du SAPL : AC anti B2GPI ont une activité inhibitrice sur le TFPI
2- Inhibition de la fibrinolyse :
 Des anticorps dirigés contre la plasmine.
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 SAPL : le complexe B2GPI/anti-B2GPI se fixe à l’Annexine A2 au niveau des cellules

endothéliales et empêche ainsi l’activation du plasminogène en plasmine par le tPA.
 la présence d’anticorps se fixant à l’Annexine A2 était significativement corrélée à un
risque accru de thromboses veineuses cérébrales + + +
3- Activation cellulaire:
A- plaquettes :
 Augmentation de thrmboxane A2 plaquettaire pro-agréagrégant
B- Cellules endothéliales :
 Induction d’un phénotype pro-adhésif, pro-coagulant et pro-inflammatoire
C- Monocytes :
 Induction d’un phénotype pro-coagulant
D- Les cellules trophoblastiques :
 Inhibition de leur prolifération; différenciation et inhibition de la synthèse de B-HCG
4- Activation du complément :
 C’est au travers d’un modèle murin de SAPL obstétrical
 Ils ont démontré le rôle prépondérant de la cascade du complément (activation du C3 et du
C5) à l’origine des lésions placentaires, des pertes fœtales et retard de croissance induit
par les anticorps anti phospholipides.
Diagnostic positif :
1- Critères de classifications :

Critères de classification de PAPORO 1998 révisé en 2006

Critères cliniques
1- Thrombose vasculaire
 Au moins un épisode de thrombose veineuse ou artérielle ou des petits vaisseaux dans n’importe quel organe.
 La thrombose doit être confirmée par des méthodes objectives validées (imagerie ou histologie).
 En cas de confirmation histologique, la thrombose doit être présente sans signe inflammatoire de la paroi
vasculaire+++++
2- Morbidité obstétricale
a- Une ou plusieurs pertes fœtales survenant à 10 semaines de grossesse ou plus, le fœtus étant
morphologiquement normal sur les données ultrasoniques ou lors de l’examen direct du fœtus. Ou
b- Une ou plusieurs naissances prématurées d’un nouveau-né morphologiquement normal avant la 37 ième semaine
de grossesse, suite à:
o Une éclampsie ou pré éclampsie sévère.
o Une insuffisance placentaire documentée. Ou
c- Trois avortements spontanés ou plus survenant avant 10 semaines de grossesse après exclusion de toutes causes
anatomique ou hormonales maternelles et de toutes causes chromosomiques d’origine parentale.
Critères biologiques :

1- Présence d’un anticoagulant circulant à type de LA à au moins 2 déterminations espacées d’au moins 12
semaines. Ou
2- Présence d’anticorps ACL de type IgG ou IgM dans le sérum ou dans le plasma à des titres
intermédiaires ou élevés (> 40 U GPL ou MPL, ou > 99e percentile), à 2 occasions au moins espacées
d’au moins 12 semaines, utilisant une méthode Elisa standardisée. Ou
3- Présence d’anticorps anti-B2-GPI IgG ou IgM dans le sérum ou dans le plasma (à un titre > 99e
percentile), à au moins 2 occasions espacées d’au moins 12 semaines, utilisant une méthode Elisa
standardisée.
Le SAPL est défini par la présence d’au moins d’un signe clinique et un critère biologique
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 Le diagnostic ne peut être retenu s’il y a moins de 12 semaines ou plus de 5 ans entre les
manifestations cliniques et la positivité des APL.
 La confirmation du caractère durable de leur positivité est indispensable pour le Dgc du
SAPL
 Le caractère B2-GPI dépendant est un argument fort pour distinguer les APL pathogènes
(auto-immuns) des APL épiphénomènes

Critères d’exclusion du SAPL primaire :

- Eruption malaire
- Lupus discoïde
- Ulcération orales ou pharyngés sauf ulcération ou perforation de la cloison nasale.
- Arthrite franche
- Pleurésie en l’absence d’embolie pulmonaire ou ICD
- Péricardite en l’absence IR ou d’IDM
- Protéinurie > 500mg/24h due à une GN à complexes immuns prouvée
histologiquement.
- Lymphopénie < 1000/mm3
- FAN
- Antigènes nucléaires solubles
- Traitement connue comme inducteur de production d’APL.
La présence de l’un de ces critères exclus le diagnostic de SAPL primaire

2- Clinique :
A- Manifestations obstétricales :
 Conséquence de l’ischémie placentaire, (infarctus localisé et thromboses) :
 Les principales manifestations:
 Avortements (ou mort fœtale) (aprés 12 SA et avant 20 SA)
 Avortements précoces (sup ou égale à 3 FCS avant 12 SA)
 Perte fœtale tardive (entre 20 et 37 SA)
 Prématurée (≤ 34s)
 Retard de croissance fœtale
 Hématome rétro-placentaire
 Préeclampsie
 Eclampsie
 Insuffisance placentaire
 Infertilité
 HELLP : (hémolyse, augmentation des enzymes hépatiques, thrombopénie) le
pronostic fœtal est sombre.
B- Manifestations thrombotiques :
 Les thromboses peuvent toucher tous les vaisseaux sanguins (artères, capillaires, et ou
veines), quelles que soit leur tailles et leurs topographies
 Phénomènes thrombotiques survenant sur une paroi vasculaire indemne de toute
inflammation.
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 Le premier accident thrombotique survient habituellement chez un sujet jeune et dans

des territoires inhabituels.
 Souvent lors de circonstances favorisantes : grossesse, post partum, association tabac +
contraception intervention chirurgicale.
 L’évolution spontanée est marquée par un risque très élevé de récidives.
Thromboses veineuses :
 Touche souvent les veines profondes : +++
o Membres supérieurs,
o VCI,
o VCS,
o veine rénale,
o mésentérique,
o sus hépatique,
o tronc porte,
o veine pulmonaire,
o rétiniennes,
 Deuxième cause de syndrome de Budd Chiari++++
 La présence d’APL est un facteur de risque de premier épisode thrombotique
veineux, et aussi de récidive + + + +
Thromboses artérielles :
 tous les territoires artériels quel que soit le calibre vasculaire, des gros
vaisseaux à la microcirculation
 Atteinte neurologiques au premier plan
 Membres, coronaires, rénales, mésentériques, hépatique, rétiniennes
C- Manifestations neurologiques
 SAPL- LES = 50%
 SAPL I aire = 20%
Vasculaires :
 manifestations cliniques très diverse.
 Accidents ischémique, souvent limités, avec séquelles modestes.
 Le territoire sylvien est le plus touché ou ses branches, puis le tronc cérébral,
cervelet, œil, moelle, et hypophyse
 Récidives fréquentes si ACL de classe IgG
 Etiologie dans les AVC de l’enfant
 L’imagerie :
o L’IRM couplée à l’angio IRM est l’examen de référence.
o TDM
o PET scan
Plus rarement de mécanisme incertain :
 Chorée :
o parfois révélatrice du LES (surtout chez l’enfant)
o peut survenir dans SAPL 1aire
 Comitialité :
o associée à la présence de SAPL dans le LES
o parfois lié à des séquelles d’infarctus cérébraux
o ou lié à un effet épileptogéne direct des APL
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 Myélite transverse :
o Surtout si SAPL associe au LES
Le syndrome de Sneddon :
 SAPL artériel/artériolaire
 Livédo pathologique racemosa
 Manifestations ischémiques cérébrales
 APL : cofacteur anti Kininogène de type IgM
 le risque de récidive est important en l’absence de traitement avec une
évolution possible vers la démence vasculaire.
D- Manifestations cardiaques
 L’atteinte cardiaque est fréquente
les valvulopathies :
 La plus fréquente des manifestations cardiaques ++
 SAPL primaire : 32 à 38 %
 SAPL secondaire au LES : 14 à 65%
 Assez similaires à celles observées au cours du LES
 Épaississement valvulaire mitrale ou aortique
 Significativement corrélées au titre des ACL +++
 L’endocardite « verruqueuse atypique » de Liebmann-Sachs, considérée
comme caractéristique du LES, est aujourd’hui plutôt assimilée à une atteinte
liée aux SAPL
 ET0 : technique plus sensible +++ : épaississement valvulaire, lésions
nodulaires irrégulières, végétations, fuite ou sténose.
 3 types de complications potentielles :
o Retentissement hémodynamique inconstant à de type de sténose ou
d’insuffisance
o Embolies systémiques notamment neurologiques parfois révélatrice
o Surinfection bactérienne
Plus rarement :
 Infarctus du myocarde :
 du sujet jeune, sur des coronaires saines
 Deux mécanismes principaux : la thrombose et l’athérosclérose accélérée.
 Titre élevé d’ACL est un FDR indépendant de survenue (IDM) ou de décès
d’origine cardiaque
 La persistance d’un titre élevé d’ACL constitue même un FDR indépendant de
récidive d’événement cardiaque conférant un RR équivalent à celui d’un
tabagisme actif ou d’un diabète.
 Corrélation entre le titre des ACL et les anticorps anti-LDL oxydés (marqueurs
d’athérosclérose)
 Myocardiopathie :
 Segmentaire ou totale lié à des thromboses de localisation variable
 Thrombose intra-cavitaire :
 parfois difficile de les différencier du myxome ou une grande végétation
(IRM) cardiaque +++
E- Manifestations pulmonaires :
Embolie pulmonaire :
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 Les migrations pulmonaires sont fréquentes dans le SAPL et sont parfois

révélatrices.
 4% de mortalité
HTAP primitive
HTP
 Post embolique
 Sur cardiopathie gauche
Epanchement pleural banal
 SAPL associé au LED
SDRA de l’adulte
 SAPL catastrophique
 hémorragies alvéolaires plus rarement
Plus rarement :
 fièvre,
 douleurs thoraciques,
 infiltrats pulmonaire…..
F- Manifestations dermatologiques :
 Parfois révélatrice, elles sont très diverses ;
 Livédo racemosa :
 Le plus fréquent
 Non infiltré touchant le tronc avec mailles irrégulières
 Ulcérations cutanées :
 circonscrites à type d’atrophie blanche (II à des thromboses veineuses itératives)
 Purpura nécrotique
 Nécroses distales
 Phlébites superficielles
 Hémorragies sous unguéales multiples :
 En flammèche,
 Contemporaine d’autres manifestations thrombotiques
 Exceptionnellement :
 Nécroses cutanées extensives manifestations classiques du SCAPL.
G- Manifestations rénales :
 Elles résultent de thromboses qui peuvent concerner tous les vaisseaux rénaux :
 Thrombose du tronc de l’artère rénale à l’origine d’infarctus (HTA rénovasculaire)
 Thrombose des veines rénales avec ou sans syndrome néphrotique
 Thrombose des artérioles intra-parenchymateuses et / ou capillaires
glomérulaires, observée surtout au cours du LES parfois à l’occasion d’une
grossesse, associée à une HTA parfois maligne et une IR de sévérité variable
 Aspect de microangiopathie thrombotique
H- Manifestations endocriniennes :
 l’insuffisance surrénale :
 aigue et basse
 par infarctus veineux bilatéral
 Le déficit hormonal est définitif
 Clinique :
o l’insuffisance surrénale aigue généralement en post opératoire
o Sd douloureux abdominal spontanément résolutif
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 TDM : hémorragie surrénale bilatérale

 Dysthyroïdies auto-immunes associées
 Cas exceptionnels : atteintes hypophysaires ou hypothalamiques

I- Manifestations hépatiques et digestives :

 Sont rares et diverses :
 Thrombose des veines sus-hépatiques
 Thrombose de la veine porte
 Infarctus (hépatique notamment dans le cadre de HELLP,)
 Infarctus splénique
 Ischémie intestinale par micro-thrombi disséminés (SCAPL)
 Cholécystite ischémique alithiasique
 Pancréatite aigüe (SCAPL), reste discutée (SAPL)
 Maladie veino-occlusive
J- Manifestations hématologiques
 Thrombopénie périphérique :
 Fréquence :
o s’accompagne de thrombopénie auto-immune dans 22 à 42 % des cas.
 Mécanisme
o Auto anticorps anti glycoprotéines plaquettaires (anti-GPIIb-IIIa) +++
o Consommation excessive liée à La présence des APL (CIVD ou PTT d’un
SCAPL)
o Mécanisme auto-immun (LES)
 Dans le SAPL 1aire : elle est modérée, durable, fluctuante, latente.
 Hémorragies : rares (même sous traitement anti ag plaquettaire ou anti
coagulant)
 AHAI : associé à la présence des APL dans LES, exceptionnelle dans le SAPL I aire ;
liée à la présence d’APL de classe IgM.
 Syndrome hypoprothrombinémie : exceptionnel, Syndrome hémorragique, (AC anti
PT)
K- Manifestations rares :
 D’autres atteintes sont simplement mentionnées :
 Occlusions vasculaires rétiniennes (A / V)
 Thrombose des veines ovariennes.
 Ostéonécrose aseptiques =APL+ LES
 Nécrose médullaire extensive (SCAPL)
 Perforation de la cloison nasale
 Thrombose des pavillons auriculaires
 Signes généraux au cours du LES, exceptionnelle dans le SAPL I aire
 Une fièvre durable doit faire rechercher une TVP, une greffe infectieuse sur des
lésions valvulaires spécifiques,…
3- Paraclinique :
A- Biologie :
 Bilan standard d’orientation :
 Hémogramme avec frottis (la thrombopénie modérée persistante)
 Fonction rénale (néphropathie glomérulaire si LES ou vasculaire lie au SAPL)
 VS, CRP (poussée lupique ou complication infectieuse)
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 Ionogramme (complication du TRT)

 Le dosage des APL :
 Le diagnostic de SAPL repose sur la mise en évidence des APLs :
 Les situations dans les quel une recherche d’APL est indiqué sont :

Les indications de dosage des APLs :

- Antécédents de thrombose artérielle ou veineuse

- Thrombose veineuse ou embolie pulmonaire récidivante
- 1ière épisode de thrombose veineuse de siège inhabituelle
- Accident vasculaire ischémique avant l’age de 45 ans
- Morts fœtale
- Plus de 3avertement spontané précoce
- Thrombopénie durable inexpliqué
- Sérologie syphilitique dissocie
- LES
- Préeclampsie, éclampsie, HELP
- Livedo racemosa

a- Les anticorps à dosé :

 les anticoagulants circulants lupiques LA 
 les antis B2 glycoprotéines IgG et IgM
 les anticardiolipine IgG et IgM.
 Il est nécessaire de refaire le dosage à 12 semaines d’intervalle
 Ce dosage permet de classé les malades en trois catégories.
Deux anticorps ou plus classe I

LA classe II a

ACL classe II b

Anti B2 GP Classe II c

b- les anticoagulants lupiques :

 la détection passe par 4 étapes
o Test de dépistage : allongement des tests phospholipides dépendantes : TCA,
TTPA, mais un TCA normale n’élimine pas la présence des LAs
o Effet inhibiteur : l’absence de la correction du TCA après adjonction d’un plasma
normale.
o Test de confirmation : correction du TCA après adjonction de phospholipides
(céphaline ou extrais plaquettaires).
o Exclusion d’autre coagulopathie : présence d’un inhibiteur anti VIII. Cirrhose…
c- Anticorps anticardiolipine et anti B2 glycoprotéines :
 Exprimés en unité d’isotype G phospholipide (UGPL) ou en unité isotype M
phospholipide (UMPL)
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 L’unité isotype phospholipide est définie comme l’activité générée par la liaison au
phospholipide de 1ug/ml d’antiphospholipide
 Les tests ELISA sont les tests utilisés mais ils ne sont pas standardisés, c’est pour ça il est
recommandé d’effectue les tests de confirmation de persistance et de suivi dans le même
laboratoire
 Les seilles de positivité retenues sont > 40 UGPL ou UMPL ou > 99 percentile
Formes cliniques :
 1-SAPL-LUPUS
 2-SCAP
 3-Sous-groupes de SAPL
 4-SAPL séronégatif
1- SAPL-LES :
 L’évolution du SAPL primaire vers LES et de 3% cas
 Le SAPL primaire se caractérise par l’association clinico-biologique, mais sans aucun
élément pouvant évoquer un lupus ou une autre affection auto-immune
 Il n’est pas rare que certains critères de LES établis par l’ACR soient présents au cours du
SAPL primaire (dgc abusif de LES).

Critères d’exclusion du SAPL primaire :

- Eruption malaire
- Lupus discoïde
- Ulcération orales ou pharyngés sauf ulcération ou perforation de la cloison nasale.
- Arthrite franche
- Pleurésie en l’absence d’embolie pulmonaire ou ICD
- Péricardite en l’absence IR ou d’IDM
- Protéinurie > 500mg/24h due à une GN à complexes immuns prouvée
histologiquement.
- Lymphopénie < 1000/mm3
- FAN
- Antigènes nucléaires solubles
- Traitement connue comme inducteur de production d’APL.
La présence de l’un de ces critères exclus le diagnostic de SAPL primaire

2- Syndrome catastrophique des antiphospholipides SCAPL ou CAPS :

Introduction/définition :
 C’est une forme rare grave et accéléré de SAPL
 Caractérisée survenue simultané de multiples thrombose prédominant sur la
microcirculation aboutissant à une défaillance multiviscérale mettant en jeux le pronostic
vitale
 A la différence du SAPL les thromboses des vaisseaux de moyen et petit calibre sont rares
Intérêt de la question :
 Pathologie rare
 Grave potentiellement mortelle
 16

 Urgence diagnostic et thérapeutique.

 Un facteur déclenchant et souvent retrouvé (infection, intervention chirurgical).
 Le diagnostic positif repose sur des critères diagnostic.
 Le Trt repose sur les mesures de réanimation
 Le pronostic est vital
Epidémiologie :
 Heureusement c’est une pathologie très rare
 Complique moins de 1% des SAPL eau même rares.
 Mais potentiellement mortel avec plus de 40% de mortalité.
 Age moyenne 37 ans
 Le sexe ratio 3
Etiopathogénie :
 Male étudie car rare.
 Une infection est le plus souvent le facteur déclenchant
 Par mimétisme entre antigène virale et cardiolipine de l’organisme
 Donc déclenchement d’une réaction immunitaire dépendante des Toll-like-réceptor TLR
 La stimulation des cellules endothéliales via le TLR-4 provoque la sécrétion de cytokines
inflammatoire avec :
o Réponse inflammatoire systémique
o Expression d’un phénotype pro-coagulant de la cellule endothéliale avec sur
expression du facteur tissulaire
 La thrombose en suite et auto-entretenu et généré avec inhibition de la fibrinolyse par
hypersécrétion de l’inhibiteur de l’activateur du plasminogène (t-PAI)
Diagnostique positif :

1- Critères de diagnostic :
Critères 2003 révisé en 2010 (inclusion de l’anti B2 GP) :

 Mise en évidence de l’atteinte d’au moins 3 organes, systèmes et/ou tissus

 Survenue simultanée des différentes atteintes en moins d’une semaine
 Confirmation histologique de l’occlusion des petits vaisseaux dans au moins un
organe ou tissu b
 Confirmation biologique de la présence d’anticorps antiphospholipides (le LA et/ou
ACL et/ou anti-b2GPI)
Syndrome catastrophique des antiphospholipides certain si :
 Les 4 critères sont présents
Syndrome catastrophique des antiphospholipides probable si
 Les 4 critères sont présents, mais seulement 2 organes, systèmes et/ou tissus sont
concernés
 Les 4 critères sont présents, mais la confirmation biologique de la persistance à 12
semaines des anticorps antiphospholipides n’a pu être réalisée du fait de la mort
précoce du patient ou de l’absence de test avant la survenue du SAPL
 1, 2 et 4
 1, 3 et 4 et survenue d’un 3ème événement plus d’une semaine, mais moins d’un mois,
après les premières manifestations, malgré le traitement anticoagulant

2- Facteurs déclenchants :
- Infection
 17

- Intervention chirurgicale
- Arrêt du traitement anticoagulant
- Sous dosage du traitement anticoagulant
- Complication obstétricale (hémorragie, hématome rétroplacentaire)
- Prise de médicament
- Poussée de la maladie lupique.
3- Clinique :
 Attente rénale :
- La plus fréquente 71%
- Insuffisance rénale aigu anurique
- HTA++++ sévère
 Atteinte pulmonaire
- La deuxième atteinte la plus fréquente.
- SDRA
- Embolie pulmonaire
 Atteinte cérébrale
- Encéphalopathie hypertensive
- Encéphalopathie par atteinte de la microcirculation cérébrale (céphalées,
obnubilation, confusion, coma parfois profond, crises comitiales)
- des signes déficitaires moteurs ou sensitifs ;
- Elle est caractérisée par son apparition brutale et sa fugacité, puisqu’elle peut
atteindre différents territoires de manière intermittente, à quelques heures
d’intervalle.
- L’imagerie par résonance magnétique peut mettre en évidence des signes
d’ischémie, Des lésions hémorragiques sont également possibles.
 Atteinte cardiaque :
- Insuffisance cardiaque aigue par microthrombus multiples du réseau distale
coronaire.
- IDM
- Troubles du rythme
- Valvulopathies : Libman-Sacks, souvent préalable
- TVP : 20% moins que le SAPL
- Thrombose artérielle 10%.
 Atteinte cutanée :
- Livedo reticularis,
- Des ulcères de jambes,
- Des lésions nécrotiques,
- Une gangrène digitale,
- Des hémorragies sous-unguéales,
- Des ecchymoses multiples.
 Autres atteintes plus rares :
- le foie (33%),
- l’estomac et
- l’intestin (25%),
- La rate (19%),
- les surrénales (13%)
- le pancréas (8%)
 18

4- biologie :
 Une thrombopénie (<100 G/l) consommation ou auto-immun
 Une anémie hémolytique mécanique.
 Une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD).
 Dosage des APL :
- ACL : le plus fréquent à retrouver
- Anti B2 GP et AL à rechercher si ils ne sont pas déjà dosés.
Diagnostic différentiel

Le traitement :
1- Mesures préventifs :
- Suppression de tout facteur déclenchant.
- Grande vigilance pour les interventions chirurgicales
- Exérèse de tout organe nécrosé
- Eduqué le patient de ne jamais arrêter le TRT anticoagulant.
- Surveiller correctement la dose des anticoagulants
2- Traitement médicale :
- Traitement anticoagulant héparine et AVK avec héparinémie entre 0,3-0,7
UI/ml et INR entre 2-3
- Echanges plasmatiques : au PFC
- Les immunoglobulines 
- Corticoïdes et Cyclophosphamide en cas de poussée lupique associe
Le pronostic :
 Le pronostic à court terme est mauvais 50% de mortalité.
 19

 Les causes de décès par ordre de fréquence sont :

- L’atteinte cérébrale : AVC et encéphalopathie
- Cardiaque : IC aigue et troubles du rythme
- Infectieuse
- Défaillance multiviscérale
 A long terme les récidives sont rares mais les séquelles sont fréquentes à type de :
- IC
- IRC
- Hémiplégie…..
Prévention :

 Care grave on doit prévenir le SCAPL chez des patient ont un SAPL déjà diagnostiqué.
 Les mesures préventives sont :
- Bien éduqué le patient pour les facteurs de risque de SCAPL
- N’arrêter ou modifie jamais un TRT anticoagulant sauf nécessité majeur
- Suivre les recommandations en cas d’intervention chirurgicale
 Evaluation préopératoire
 l’allongement du TCA dû au LA n’est pas une contre-indication à la chirurgie si il n’y pas
de coagulopathie surajoutée qui doit être systématiquement recherchée comme précisé
dans les recommandations de l’ISTH.
 la thrombopénie modérée du SAPL (> 100 G/L) ne nécessite pas de traitement spécifique
et ne protège pas de la thrombose
 la chirurgie ou autres procédures éffractives doivent reposer sur une indication formelle en
l’absence d’autre possibilité
 Précautions péri-opératoires
 réduire au minimum les manipulations intravasculaires (voies d’accès et surveillance)
 ne pas prendre la tension au brassard trop fréquemment pour réduire au minimum la stase
veineuse distale
 éviter les garrots pour la même raison
 tout événement anormal doit faire évoquer une thrombose artérielle ou veineuse
 un collapsus peut traduire une insuffisance surrénale aiguë parfois révélatrice du SCAPL
 Anticoagulation péri-opératoire
 Réduire les périodes sans anticoagulation au strict minimum
 Utiliser les moyens mécaniques de prévention des thromboses veineuses
 Reprendre le traitement anti-thrombotique en post-opératoire, le plus tôt possible
 Savoir que le patient peut développer une récidive de thrombose malgré un traitement
anticoagulant adapté
 Prendre en charge les patientes avec un SAPL exclusivement obstétrical comme si elles
avaient un antécédent thrombotique

3- Sous-groupes de SAPL :
 Le SAPL ne constitue pas une entité homogène
 Nombreux sous-groupes +++ : avec des particularités différentes selon le sexe, l’âge de
début, et l’origine ethnique/géographique :
Sexe :
 20

 Hommes ayant SAPL primaire se différencient des femmes par la fréquence des
complications gastro-intestinales graves
 Hommes ayant SAPL avec LES ont plus d’atteintes articulaire, cutanée et rénale que
chez les hommes ayant un SAPL primaire
Les formes à début pédiatrique :
 surtout connues en association à un LES

Variations ethniques :
 minimes
 prévalence d’ACL type IgG et des LAs plus basse dans les populations lupiques
noires, ainsi que le SAPL associé.
 Fréquence plus élevée d’ACL type IgA Chez les sujets noirs.
Selon la nature des vaisseaux atteints :
 SAPL veineux
 SAPL artériel/artériolaire (Sd de Sneddon)
4- SAPL séronégatif
 Tableau clinique d’un SAPL authentique où les 3 types de détection sont négatifs à
plusieurs reprises
 Recherche d’autres isotypes d’ACL (IgA, IgD), ou des autres types d’anticorps (anti-
Annexine…).
Diagnostic différentiel :

1- Devant les thromboses :

Les thromboses veineuses :
- Syndromes myéloprolifératifs
- HPN
- Maladie de Behçet
- MICI
- Le lupus lui-même est thrombogène
- Thrombophilies congénitale :
o Déficit en protéine C
o Déficit en protéine S
o Déficit en antithrombine III
o Résistance à la protéine C activé
o Déficit en facteur II
o Afibrinogénémie et dysfibrinogénémie
Les thromboses artérielles et atteintes ischémiques :
- Les syndromes myéloprolifératifs
- Syndrome d’embole de cristaux de cholestérol
- TIH
- Cardiopathies emboligènes
- Myxome de l’oriette gauche
- Calciphylaxie
- Athérosclérose+++++
- Vascularites de moyen et gros calibre :
o PAN
 21

o Buerger
o Takayasu
o Horton
2- Devant les avortements :
- Aberration chromosomique la cause la plus fréquente des fausses couche si pour ça
exigé plus de 3 FC
- Age avancé
- Tabagisme
- Médicament et toxiques :
o Cocaïne
o Alcool
- Toute maladie chronique :
o Diabète
o Cirrhose
o IC
o HTAP
o IRC
Pronostic :
1- Facteurs pronostic:
 la présence d’un LA : facteur de risque le plus puissant de la survenue d’une thrombose
(A/V) et une mortalité élevée.
 SAPL + LES est un facteur péjoratif du pronostic d’organe et de survie.
 Le pronostic serait plus grave en cas de lupus + SCAPL
 Le pronostic obstétrical (fertilité): est fonction du nombre de pertes fœtales, le post-
partum constituant une période critique
 Le risque d’IRC : est plus élevé au terme de 15 ans chez les lupiques avec SAPL.
 Seulement 14% des grossesses chez des femmes ayant un SAPL arrivent à terme.
 Autre:
- l’anémie hémolytique
- les thromboses V/A
- la thrombopénie.
2- Facteurs prédictifs d’une récidive:
 L’existence d’un antécédent de thrombose
 Un taux élevé d’IgG ACL (>40 UGPL)
Traitement du SAPL :

 Il n’est que partiellement codifié

 Buts :
 TRT des thromboses A/V, et des formes obstétricales
 Prévenir les complications, et les récidives thrombotiques,
 la correction des facteurs de risque vasculaires modifiables++++++
 Minimiser les effets secondaires du traitement.
 Moyens :
 Aspirine :
 A dose antiagrégante 75-300 mg/j
 La thrombopénie n’est pas une contre-indication et elle ne protège pas contre la
thrombose de même un TP bas ou autre trouble de l’hémostase.
 Héparine :
 22

 Préventif et curatif
 Héparine sodique
 Héparine calcique si IR
 HBPM : préféré pour minimiser le risque de TIH.
 AVK :
 Relie avec les héparines dès le 1ier jour pour minimiser le risque de TIH
 Permet un TRT anticoagulant au long cours
 Surveillance strique de l’INR car risque augmenté de SCAPL en cas de sous-dosage.
 Nouveaux anticoagulants : les inhibiteurs sélectifs du X a :
 Fondaparinux
 Rivaroxabon
 Nouveaux antiagrégants les antis GP II-b/III-a :
 Abciximab
 Tirofiban
 Moins d’effet secondaire
 Corticoïdes :
 Immunosuppresseurs :
 Plasmaphérèse. ou Ig IV :
 Moyens lourds (effets secondaires)
 Résultats biologiques et efficacité clinique inconstantes, et souvent transitoires
 TRT trop dangereux pour être employés à très long terme
 Traitement adjuvant: (proposé)
 les statines (Rosuvastatine): réduisaient significativement le risque thromboembolique
et les événements cardiovasculaires majeurs
 l’hydrochloroquine : des propriétés anti thrombotiques intéressantes, en particulier en
matière de thromboses artérielles
 Traitement de futur :
 Modulateurs des transcriptions et des kinas intracellulaires : SB 203580
 Inhibiteurs des récepteurs TLR-4
 Modulateurs du complément : anti C5 (éculizumab) ++++
 Indications :
1- Traitement des SAPL obstétricaux :
 APL positifs et antécédent de thrombose avec ou sans accidents obstétricaux :
 Durant la grossesse :
o Aspirine faible dose
o HNF ou HBPM à doses thérapeutiques
 Post-partum :
o Aspirine indéfiniment
o Poursuivre les HBPH
o Retour aux AVK une semaine en postpartum avec INR : 2-3 si thrombose V /INR:
3-4 si thrombose A
o Arrêt des HBPM si INR dans la zone
 Présence d’APL sans antécédents de pertes fœtales sans antécédents de thrombose :
 Durant la grossesse :
o Aspirine à faibles doses
 Postpartum :
o Aspirine indéfiniment
o HBPM dose préventive 4-6 semaines
 Présence d’APL avec antécédent obstétrical sans antécédent de thrombose :
 Durant la grossesse :
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oAspirine à faible doses

oHBPM à doses prophylactiques
oSi l’association Aspirine + héparine est inefficace on discute l’adjonction de
perfusion Ig à fortes doses, plasmaphérèses (situations rares).
 Post-partum :
o Continuer HBPM pendant 6 semaines
o Continuer aspirine à faible doses indéfiniment

 Si LES associe :
 Si pas de poussée :
o corticoïde seul à fable dose.
 Si poussée de la maladie lupique :
o Traitement selon la sévérité de la poussée.
 Surveillance multidisciplinaire:
o contrôles biologiques et imageries (échodoppler)
o lieu d’accouchement doit disposer d’une infrastructure adaptée.
 Contraception hormonale: est contre-indiquée.
 Stimulation de l’ovulation et (THS): est contre-indiquée en l’absence d’anti coagulation à
dose curative.
Facteurs de risque de complications obstétricales au cours du SAPL :
- Antécédent de complication obstétricale
- Antécédent de thrombose
- Association à un LES ou à une autre maladie auto-immune
- Présence LA
- Présence de triple positivité : ACL, B2 GP et LA
- Persistance des taux élevé des APL
- Anomalies au doppler utérin du 2ième trimestre

2- Traitement curatif des complications thrombotiques :

 Héparinothérapie
o Préférer les HBPM (TIH)
o A doses efficaces
o Relais par AVK dès le 1ier jour
o Si grossesse HBPM
o La thrombopénie (même < 50000) ne contre indique pas TRT par AVK et ne
protège pas contre les thromboses.
o INR cible dépond du siège de 1ière thrombose : 2-3 veine 3-4 artère
o La récidive est possible même sous anticoagulation efficace bien conduite
o En cas de récidive sous anticoagulation intensifie l’AC (INR 3-4) ajouter l’aspirine,
l’hydrochloroquine et/ou Fluvastatine (surtout en cas de LA.
 Fibrinolyse : exceptionnelles tentatives
 Gestes de revascularisations artérielle chirurgicales et les tentatives de stent sur les
coronaires comportent un risque élevée de récidive thrombotique
3- Traitement préventif des complications thrombotiques :
 Les FDR associés de thrombose doivent être supprimés (tabagisme, HTA, surpoids,
diabète, dyslipidémies, contraception OP …)
 PEC psychologique +++
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 Aspirine si :
 LES+ APL
 SAPL primaire + pertes embryonnaires ou fœtales
 LA durable de découverte fortuite chez sujet sain

Le niveau de risque thrombotique chez les patients porteurs des APL :

Risque élevé
Présence de LA
Triple positivité : LA, ACL et B2 GP
Tite persistant d’APL à un taux modéré ou élevé
Risque faible
Titre isolé des ACL ou anti B2 GP à un taux faible ou moyen

4- Thrombopénie du SAPL :
 Elle est respectée si elle est modeste
 Si thrombopénie sévère : CTC +++)
 Dans les formes résistantes :
o Ig IV situation d’urgence efficacité transitoire
o La splénectomie
Conclusion :

 Pathologie rare résulte de la présence d’APL.

 La clinique est dominée par des manifestations thrombotique et les accidents obstétricaux
 Le SCAPL forme grave heureusement rare du SAPL dont on doit éviter les facteurs
déclenchant.
 Le TRT n’est pas bien totalement codifie mais repose essentiellement sur
l’anticoagulation.
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