Conférence Nutrition 29 09

Conférence Nutrition 29/09
Une patiente de 78 ans se présente aux urgences pour douleur au niveau de la hanche droite
suite à une chute de sa hauteur. La radio de la hanche et pelvis montre une fracture
pertrochantérienne stable et une fracture ischio-pubienne stable.
Elle est opérée le soir même avec fixation de la fracture par clou gamma.
Elle est transférée dans le service d’orthopédie conventionnelle.
Ses antécédents principaux sont :
- Médicaux : hypertension artérielle, diabète sous traitement par antidiabétiques
oraux, hypercholestérolémie.
- Chirurgicaux : appendicite (à l’âge de 12 ans), cholécystectomie (à 56 ans). Elle vit avec
son mari, autonome pour des activités quotidiennes.
Le lendemain de la chirurgie (J1) : elle est en pleine conscience, apyrétique, commence à
boire, le contrôle de la douleur nécessite une perfusion de morphine en continu.
A l’examen clinique : Poids 98 kg, taille de 165 cm, IMC de 35,9 kg/m2, Température 36,5°C,
TA 138/87 mmHg, FC 82/min, sat O2 96% en air ambiant , douloureuse avec une à EVA 7/10
(sous PCA de morphine + paracétamol)
Apyrétique, eupnéique, absence de signes de décompensation cardiaque, ventre souple,
indolore, gaz+, selles -.
Question 1 : Est-il important d’évaluer l’état nutritionnel à ce moment de la prise en charge ?

A. Non, il n’y a aucun intérêt
B. Non, elle est obèse
C. Oui, mais plutôt à J7 car elle n’est pas à risque de la dénutrition
D. Oui, parce que la dénutrition augmente la morbidité et la mortalité
E. Il n’existe pas de moyen pour l’évaluation de l’état nutritionnel à ce stade
Question 2 : Quels paramètres recherchez- vous pour évaluer son état nutritionnel :
A. Perte de poids
B. Échelle visuelle analogique des ingestats
C. Composition corporelle par DEXA (absorptiométrie biphotonique à rayons X)
D. Dosage d’albuminémie
E. Elastométrie hépatique
La patiente n’a pas été pesée depuis la chirurgie. Elle mange 3/10 de la portion habituelle,
l’albuminémie est à 35g/l.
La patiente est à risque de dénutrition (chirurgie récente, trauma, ingestats < 5/10, âge > 70
ans).
D’après les recommandations vous proposez un régime hypercalorique et hyperprotidique et
1 complément nutritionnel oral par jour, avec réévaluation dans 7 jours.
Vous êtes appelé 4 jours après (J5), car la patiente ne s’alimente pas. Elle a fait, à J3 une
pneumonie d’inhalation sur confusion sur surdosage en morphine et insuffisance rénale aigue
fonctionnelle.
Elle est sous antibiothérapie Augmentin 1gx 3/j, O2 aux lunettes 2L /min, Ringer lactate 1500
ml/j, Morphine PCA à dose adaptée.
Poids 94kg, l’albumine est à 25 g/l, CRP 160 mg/l, Ingestats 2/10 (ne mange quasiment rien),
abdomen ballonné, souple, absence d’œdèmes des membres inférieurs, orientée dans le
temps et dans l'espace.
Question 3 : Est-elle dénutrie à ce stade ?

A. Non, car l’IMC reste > 30 kg/m2
B. Non, car elle continue à manger même si c’est peu
C. Oui, car elle a maigri > 5% de son poids de départ, en < 1mois
D. Oui, car son albumine est basse (<30g/l) à cause d’une infection aigue
E. Oui, car elle mange moins de 5/10 de sa portion habituelle depuis 7 jours
Question 4 : Quelle stratégie d’assistance nutritionnelle proposez-vous à ce moment ?

A. Continuer le régime hypercalorique / hyperprotidique et 1 complément nutritionnel oral
B. Proposition A et augmenter à 2 compléments nutritionnels oraux
C. Démarrer une nutrition parentérale périphérique sur une voie veineuse périphérique
D. Démarrer une nutrition entérale sur sonde nasogastrique fine (Charrier 8)
E. Proposition A et demander une pose de gastrostomie
Une sonde nasogastrique est posée le jour même.
Question 5 : Quelle est la façon recommandée de vérifier la position gastrique de la sonde ?

A. Auscultation au stéthoscope des bruits hydro-aériques au niveau d’épigastre
B. Radio thoracique et coupoles diaphragmatiques
C. Échographie abdominale
D. Test au bleu de méthylène
E. Le contrôle systématique de la position gastrique n’est pas recommandé
Question 6 : Est-il nécessaire de prendre de précautions pour éviter le syndrome de

renutrition inappropriée ?
A. Non, son IMC > 16 kg/m2
B. Non, elle n’était pas à jeun pendant 10 jours avant le démarrage
C. Non, elle n’a pas perdu plus de 15% de son poids sur le dernier mois
D. Oui, elle a plus de 70 ans
E. Oui, mais on peut commencer par administration d’eau le premier jour
Question 7 : Quel produit de nutrition entérale choisissez-vous pour démarrer la nutrition

entérale ?
A. Un soluté semi-élémentaire car il contient de peptides de petite taille (di, tri-péptide) mieux
absorbés chez les personnes âgées
B. Un soluté hyperprotéique qui contient 16% de protéines (des apports caloriques totaux)
C. Un soluté iso(normo) calorique qui contient 1,5 kcal/ml
D. Un soluté normocalorique, normoprotéique avec fibres
E. Un soluté sans fibres pour éviter la diarrhée
Question 8 : Quel schéma de démarrage de la nutrition entérale est le plus adapté à cette
situation clinique ?
A. Démarrage à 2000 ml = 2000 kcal sur 24 hs d’emblée pour obtenir le plus rapidement
l’objectif calorique
B. Démarrage progressif à 500 ml J1, 750 ml J2 , réévaluation de la tolérance et puis 1000 ml
sur 12 h la nuit
C. Démarrage progressif à 500 ml J1, 750 ml J2 , réévaluation de la tolérance et puis 1000 ml
sur 24 h (jour et nuit)
D. Démarrage avec de l’eau la première nuit et puis comme Proposition B à partir de
lendemain
E. Il faut attendre 2 jours avant de démarrer la nutrition entérale
La nutrition a été démarrée par 500 ml la nuit en position proclive, sur 12 h la nuit.
Elle a été arrêtée 4 heures après démarrage pour douleurs abdominales, nausées sans
vomissement, la patiente décrit une douleur abdominale (EVA 3/10) sous forme de coliques
toutes les 20-30 min.
Le matin à l’examen la patiente est apyrétique, l'abdomen est ballonné, souple, sensible à la
palpation en fosse iliaque gauche, sans défense, gaz+, selles -.
Question 9 : Quelle(s) pourrait(ent) être la ou les cause(s) de l’intolérance de la nutrition

entérale ?
A. Péritonite sur perforation gastrique
B. Gastroparésie diabétique
C. Fécalome lié au traitement par morphinique et alitement
D. Intolérance au lactose présente dans le soluté de la nutrition entérale
E. Intolérance à la nutrition entérale est fréquente chez la personne âgée
Le toucher rectal révèle un fécalome, qui est traité par lavements et laxatifs.
La tolérance de la nutrition entérale (NE) s’améliore et permet la progression jusqu’à 1000 ml
sur 12h.
14 jours après : L’état général de la patiente s’améliore, elle mange de mieux en mieux. Les
ingestats sont évalués à 6/10, le transit est régulier. La NE est bien tolérée. Le poids s’est
stabilisé. La préalbuminémie est de 0,25g/l.
Question 10 : Apportez-vous des modifications à la prise en charge nutritionnelle ?

A. Non, il faut continuer la NE au moins 8 semaines
B. Réponse A et je prévois la pose d’une gastrostomie
C. J’arrête la NE et je propose 2 compléments nutritionnels oraux à la place de la NE
D. Je relaie la NE par nutrition parentérale périphérique au même niveau d’apports que la NE
E. J’arrête la NE sans relais par complément nutritionnels oraux car la patiente mange assez
Questions isolées Nutrition
Question 1 : Le(s) carburant(s) principal(aux) de la majorité des organes dans la phase
initiale du jeûne chez un sujet sain est/sont :
A. Acides aminés
B. Acides aminés essentielles
C. Glucose
D. Corps cétoniques
E. Acides gras
Question 2 : Le(s) carburant(s) principal(aux) de la majorité des organes durant un jeûne

prolongé chez un sujet sain est/sont :
A. Glucose
B. Acides aminés
C. Corps cétoniques
D. Acides aminés essentielles
E. Acides gras
Question 3 : Pendant l’agression (infection, trauma…) la majorité de la production du

glucose de novo (la gluconéogenèse) est assurée :
A. Par le foie à partir des acides gras
B. Par le rein à partir du glycogène
C. Par le muscle à partir du glycogène
D. Par le rein à partir des acides gras
E. Par le foie à partir des acides aminés
Question 4 : Les causes principales d’amaigrissement sont :

A. Diminution des ingestats
B. Augmentation des dépenses énergétiques
C. Hyperphagie
D. Malabsorption
E. Vieillissement
Question 5 : La composition corporelle peut être évaluée par :

A. Elastométrie hépatique
B. Impédancemétrie
C. Absorption biphotonique à rayons x
D. Scanner (coupe au niveau de la vertèbre L3)
E. Electromyographie
Question 6 : L’amaigrissement chez un sujet atteint du cancer est :

A. Lié à des complications liées à la chimiothérapie
B. Plus fréquent pour les cancers des voies aéro-digestives hautes
C. Lié à des sécrétions endocrines par certaines tumeurs (Proteolysis Inducing Factor, Lipid
Mobilizing Factor)
D. Lié au fait que les dépenses énergétiques sont toujours (pour chaque tumeur et tous les
stades) élevées
E. Lié au régime hypocalorique qui est efficace pour limiter la croissance de la tumeur
Question 7 : La sarcopénie :
A. est définie comme un déficit de la masse et de la fonction musculaire
B. est définie comme un déficit de la masse musculaire
C. est plus prévalente chez le sujet âgé que chez l’adulte
D. peut être évaluée par un scanner
E. peut être évaluée par un handgrip test

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Question 1 : Est-il important d’évaluer l’état nutritionnel à ce moment de la prise en charge ?

Question 3 : Est-elle dénutrie à ce stade ?

Question 4 : Quelle stratégie d’assistance nutritionnelle proposez-vous à ce moment ?

Une sonde nasogastrique est posée le jour même.

Question 5 : Quelle est la façon recommandée de vérifier la position gastrique de la sonde ?

Question 6 : Est-il nécessaire de prendre de précautions pour éviter le syndrome de

Question 7 : Quel produit de nutrition entérale choisissez-vous pour démarrer la nutrition

Question 9 : Quelle(s) pourrait(ent) être la ou les cause(s) de l’intolérance de la nutrition

Question 10 : Apportez-vous des modifications à la prise en charge nutritionnelle ?

Question 2 : Le(s) carburant(s) principal(aux) de la majorité des organes durant un jeûne

Question 3 : Pendant l’agression (infection, trauma…) la majorité de la production du

Question 4 : Les causes principales d’amaigrissement sont :

Question 5 : La composition corporelle peut être évaluée par :

Question 6 : L’amaigrissement chez un sujet atteint du cancer est :

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