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    Inscription Médiathèque 2022

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    Rabat

    Fiche d’inscription

    1ère inscription réinscription Madame Monsieur

    Nom ......................................................................................
    Autorisation pour les mineurs
    Prénom .................................................................................
    Je soussigné(e)
    Adresse ................................................................................. .........................................................................
    me déclare responsable des
    .............................................................................................. documents empruntés avec la carte
    de mon enfant, y compris en cas de
    Code postal ............................... Ville .............................. perte ou de vol de cette carte, et je
    m’engage à les rembourser s’ils sont
    perdus ou détériorés.
    e-mail ................................................................................... A la médiathèque, l’accès à
    internet est limité à une liste de
    Téléphone ............................................................................ sites sécurisés mais je reconnais
    que je reste responsable des
    documents consultés (dont internet)
    Date de naissance ................................................................ ou empruntés par mon enfant à la
    médiathèque.
    Nationalité .......................................................................... J’autorise l’institut français de Rabat
    à utiliser et à diffuser à titre gratuit
    et non exclusif les images représentant
    J’autorise l’institut français de Rabat à utiliser et à diffuser
    mon enfant.
    à titre gratuit et non exclusif les images me représentant.
    Oui Non
    Oui Non
    Signature

    Fait le ........................................ Signature ..............................................................................................

    Pièces à fournir
    Photocopie d’une pièce d’identité et d’un justificatif de domicile (quittance de téléphone, d’électricité…)

    Une photo d’identité (de petit format)

    Pour les tarifs réduits : justificatif de votre situation (ex : carte d’étudiant, certificat d’enseignant, structures
    partenaires...)

    Type d’adhésion

    Institution 600 dhs Adulte 450 dhs Enfant / Enseignant / + de 60 ans 350 dhs

    Étudiant / Groupe / Convention / Famille (3 personnes) 250 dhs CDL / Accés journée 30 dhs

    Duplicata 50 dhs Personnel Gratuit

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